De behandeling van selectief mutisme op school. Een verkennend onderzoek naar de behandeleffectiviteit van Praten op school, een kwestie van doen

Transcriptie

1 De behandeling van selectief mutisme op school Een verkennend onderzoek naar de behandeleffectiviteit van Praten op school, een kwestie van doen Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam C. Rodrigues Pereira Begeleiding: dr. P.H.O. Leijten en dr. P.J. Hoffenaar Amsterdam, juli 2016

2 The treatment of selective mutism at school An exploratory study of the treatment efficacy of Speaking at school, a matter of doing Abstract Selective mutism is a rare disorder that typically occurs in early and middle childhood. Selective mutism manifests itself by consistently not speaking in specific situations in which speaking is generally required of children (e.g., at school) despite being able to talk freely in other situations (e.g., at home). In this study, clinically referred children with selective mutism participated in the behavioral therapy Speaking at school, a matter of doing. Before and after treatment measures were conducted to examine the problems of the participating children. Before treatment data of 105 children were collected, and after treatment there were data of 26 children. In the end there were complete measures of 10 children on selective mutism specifically and of 14 children on general internalizing problems. Analysis of these data suggested that the treatment had a positive influence on the speaking behavior of children. There was no difference in overall internalizing problems before and after the treatment, which suggests that the treatment affects specific selective mutism specifically rather than potentially comorbid internalizing problems more broadly. There were no differential changes in selective mutism for younger and older children, and for boys and girls. Keywords: selective mutism, child anxiety, treatment efficacy, elective mutism, behavioral therapy 2

3 De behandeling van selectief mutisme op school Een verkennend onderzoek naar de behandeleffectiviteit van Praten op school, een kwestie van doen Samenvatting Selectief mutisme is een zeldzame stoornis die meestal voorkomt bij jonge kinderen. Selectief mutisme uit zich door het consequent niet spreken in specifieke situaties waarin dat gewoonlijk wel wordt verwacht van kinderen (zoals op school) terwijl het kind vrijelijk spreekt in andere situaties (in de meeste gevallen in de thuissituatie). Selectief mutisme bij klinisch doorverwezen kinderen werd individueel behandeld op school met het gedragstherapeutische protocol Praten op school, een kwestie van doen. Voor en na de behandeling werden onderzoeksmetingen uitgevoerd om de problematiek in kaart te brengen. Op de voormeting zijn er gegevens van 105 kinderen verzameld. Van 26 kinderen zijn er gegevens bekend van de nameting. Uiteindelijk waren er van 10 kinderen complete metingen over de selectief mutisme problematiek en van 14 kinderen complete metingen van de brede internaliserende problematiek. Analyse van deze gegevens impliceert dat de behandeling een positieve invloed heeft op het spreekgedrag van kinderen. Er was geen verschil in algemene internaliserende problematiek voor en na de behandeling, wat zou kunnen betekenen dat de therapie specifiek klachten van selectief mutisme behandelt in plaats van de bredere, mogelijk comorbide, problematiek. De behandeling leek even effectief te zijn voor jongere en oudere kinderen en voor jongens en meisjes. Zoektermen: selectief mutisme, angst bij kinderen, behandeleffectiviteit, electief mutisme, gedragstherapie 3

4 Inhoudsopgave Introductie p. 5 Methode p. 11 Procedure p. 11 Participanten p. 12 Maten p. 12 Selectief Mutisme Vragenlijst p. 12 Internaliserende symptomen p. 12 Data-analyse p. 12 Resultaten p. 13 Discussie p. 16 Literatuurlijst p. 22 4

5 Selectief mutisme is een zeldzame stoornis die vooral voorkomt bij jonge kinderen (Bergman, Piacentini & McCracken, 2002; Pionek Stone, Kratochwill, Sladezcek & Serlin, 2002). Het gaat hierbij om kinderen die consequent niet spreken in situaties waarin dat wel verwacht wordt, terwijl het kind in andere situaties wel spreekt (American Psychiatric Association, 2000). Selectief mutisme ontstaat vaak tijdens de peutertijd, maar komt meestal pas aan het licht wanneer het kind naar school gaat en het kind geacht wordt te spreken in grotere groepen (Keeton, 2013). Selectief mutisme wordt vaak niet direct herkend als zodanig, maar aangezien voor verlegenheid of sociale angst, omdat de stoornis relatief onbekend is (Keen, Fonseca & Wintgens, 2008). Wanneer selectief mutisme niet op tijd of accuraat wordt herkend door hulpverleners, kan dit negatieve gevolgen hebben voor het psychisch welzijn van kinderen met selectief mutisme (Bögels et al., 2010). Jonge kinderen met internaliserende problematiek hebben namelijk een grote kans op het ontwikkelen van chronische angst- en stemmingsklachten wanneer deze problematiek niet op tijd onderkend en behandeld wordt (Barterian et al., 2014). Selectief mutisme is belemmerend voor de sociale, academische, emotionele en taalontwikkeling van kinderen (Hua & Major, 2016). Op sociaal gebied zijn kinderen met selectief mutisme ertoe geneigd om zichzelf terug te trekken en te isoleren. Hierdoor hebben zij minder kans op het vormen van vriendschappen en het opdoen van sociale vaardigheden. Soms kan dit ertoe leiden dat kinderen gepest worden (Keeton, 2013). Op school lopen kinderen vast doordat zij niet verbaal deelnemen aan de les. Dit kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat leerkrachten besluiten een kind te laten doubleren (Standart & Le Couteur, 2003). Volwassenen met selectief mutisme, dat is ontstaan in de kindertijd en waarbij ogenschijnlijk werd gedacht dat de klachten spontaan verdwenen waren, hebben veelal last van sociale angst en problemen in communicatie en sociale aanpassing (Carbone et al., 2010). Selectief mutisme werd voor het eerst beschreven door Kussmaul in 1877 als aphasia voluntaria. In 1934 werd het fenomeen door Tramer aangeduid als electief mutisme. Beide benamingen duiden op een moedwillig zwijgen dat verband zou kunnen houden met oppositioneel gedrag bij het kind (Viana, Beidel & Rabian, 2009). Inmiddels is echter het idee verworpen dat kinderen als uiting van oppositioneel gedrag niet spreken (Cohan, Chavira & Stein, 2006). In plaats van externaliserend gedrag (zoals oppositioneel gedrag) wordt selectief mutisme juist gezien als internaliserend gedrag: selectief mutisme is in veel gevallen comorbide met sociale fobie en andere (sociale) angstklachten (Cunningham, McHolm & Boyle, 2006). Deze omslag in benadering wordt tevens geïllustreerd door de verandering in de classificatie van selectief mutisme in de Diagnostic and Statistical Manual 5

6 (DSM). Waar selectief mutisme eerst geclassificeerd werd als stoornis die zich manifesteert in de kindertijd, is selectief mutisme in de nieuwe DSM ingedeeld als angststoornis (American Psychiatric Association, 2013). Deze nieuwe classificatie sluit ook beter aan bij de behandeltechnieken die worden toegepast bij selectief mutisme. De behandeling maakt namelijk gebruik van gedragstherapeutische technieken die ook worden ingezet bij de behandeling van andere angststoornissen bij kinderen (Wippo & Güldner, 2003). Over de etiologie van selectief mutisme is nog veel onbekend. Er worden meerdere factoren genoemd die ten grondslag liggen aan het ontwikkelen van selectief mutisme, zoals sociale angst, het temperament van het kind en angstproblemen. Er lijkt sprake te zijn van erfelijke componenten en familiefactoren bij het overdragen en ontwikkelen van selectief mutisme en andere angst- en stemmingsklachten (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006; Chavira, Shipon-Blum, Hitchcock, Cohan & Stein, 2007). Bij onderzoek naar de families van kinderen met selectief mutisme werd gevonden dat (één van de) ouders in zo n 44% van de gevallen op enig moment in hun leven zwijgzaam of verlegen waren geweest. Ook andere vormen van internaliserend probleemgedrag kwamen vaker voor bij familieleden van kinderen met selectief mutisme (Viana, Beidel & Rabian, 2009). Deze gegevens doen de vraag rijzen in hoeverre er sprake is van een genetische factor die te maken heeft met selectief mutisme (Hua & Major, 2016). Er kan dus gesproken worden van een multifactoriële etiologie (Kumpulainen, 2002). De onduidelijkheid over de precieze etiologie van selectief mutisme maakt dat er veel onzekerheden bestaan over deze stoornis. Informatie over etiologie is nodig voor het bredere begrip van deze stoornis en inzicht in de verschillende aspecten ervan. Behalve onduidelijkheid over de etiologie van selectief mutisme, is er ook nog veel onduidelijk over de prevalentie van dit probleem. Dit komt onder andere doordat diverse publicaties die over selectief mutisme zijn verschenen andere classificatievormen van selectief mutisme hanteren en doordat de studies worden uitgevoerd in verschillende soorten populaties, zoals scholen en klinische situaties. Hierdoor is het discutabel in hoeverre de resultaten uit deze studies met elkaar te vergelijken zijn. Een ander knelpunt in onderzoek naar selectief mutisme en de behandeling van deze stoornis is dat selectief mutisme bij kinderen vaak niet als zodanig wordt opgemerkt (Standart & Le Couteur, 2003). Een van de redenen hiervoor is dat het mutisme niet optreedt in de thuissituatie waardoor het door ouders niet wordt opgemerkt. Soms duurt het ook lang voordat de leerkracht de ouders op de hoogte stelt van het zwijgen. Dit komt mogelijk doordat de leerkracht er weinig problemen van ondervindt als een leerling stelselmatig zwijgt in de klas. Internaliserende problemen zijn 6

7 voor leerkrachten doorgaans minder storend dan externaliserende problemen en worden daardoor minder snel opgemerkt (Tandon, Cardeli & Luby, 2009). Dat selectief mutisme vaak niet adequaat wordt opgemerkt en dus onbekend blijft, beïnvloedt ook de onduidelijkheid over de prevalentie van de stoornis. Het gebrek aan eenduidige theorie over etiologie, vaststelling en behandeling van selectief mutisme draagt bij aan onduidelijkheid over de prevalentie van deze stoornis. De cijfers over de prevalentie van selectief mutisme lopen uiteen van 0.18% tot 1.9% (Viana, Beidel & Rabian, 2009). De onduidelijkheid over selectief mutisme wordt daarnaast in stand gehouden doordat het merendeel van de wetenschappelijke literatuur over dit onderzoek bestaat uit casusbeschrijvingen, literatuuronderzoek en studies met kleine onderzoeksgroepen (Sharp, Sherman & Gross, 2007; Wong, 2010). Er is weinig bekend over wetenschappelijk onderbouwde behandelingen voor selectief mutisme. In 2006 is er voor het laatst een systematisch review-artikel verschenen van Cohan, Chavira en Stein, waarin behandelingen systematisch uiteengezet worden. De behandelingen zijn grotendeels gedragstherapeutisch van aard ofwel psychodynamisch ofwel een combinatie van beide technieken samen met ouderbegeleiding en begeleiding op school. Echter, het merendeel van de beschreven studies bestond uit casusbeschrijvingen en in totaal omvatten de 23 publicaties uit het review-artikel de gegevens van 72 kinderen met selectief mutisme (Cohan, Chavira & Stein, 2006; Muris & Ollendick, 2015). Het is belangrijk om de effectiviteit van behandeling te onderzoeken in een grotere groep kinderen, om meer te kunnen zeggen over de effecten. De eerste gerandomiseerde gecontroleerde pilotstudie naar therapie voor selectief mutisme is van Bergman et al. (2013). Hierin werden 21 kinderen met selectief mutisme gerandomiseerd en toegewezen aan geïntegreerde gedragstherapie voor selectief mutisme of een wachtlijstconditie. Uit deze studie bleek dat geïntegreerde gedragstherapie effectief was in het versterken van spreekgedrag en bijdroeg aan het verhelpen van selectief mutisme (Bergman et al., 2013). Aangezien dit de eerste gerandomiseerde studie is waarbij gebruik werd gemaakt van eenzelfde behandeling voor een dergelijke grote groep kinderen, kan dit onderzoek gezien worden als vernieuwing in het onderzoek naar selectief mutisme. In het huidige onderzoek wordt ook een behandelvorm van selectief mutisme geëvalueerd. De deelnemers in de huidige studie worden behandeld voor selectief mutisme met het protocol Praten op school, een kwestie van doen. Onderzocht wordt of er een verschil is in hun klachten wanneer er voorafgaand aan en na afloop van de behandeling een onderzoeksmeting wordt uitgevoerd. Een eerste verschil tussen het huidige onderzoek en de 7

8 studie van Bergman is dat in het huidige onderzoek geen gebruik is gemaakt van randomisatie, maar dat de metingen van alle kinderen die zijn aangemeld wegens selectief mutisme zijn meegenomen in het onderzoek en dat zij allemaal behandeld werden zodra er plaats was. Er is geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd omdat er geen controleconditie is opgezet bij dit onderzoek. Ook is het huidige onderzoek een studie naar gegevens die in voorgaande jaren verzameld zijn, waarbij niet van tevoren is besloten om het onderzoeksdesign te randomiseren en controleren. Een tweede verschil tussen de studie van Bergman et al. (2013) en het huidige onderzoek is dat de studie van Bergman et al. (2013) een therapie beschrijft die wordt uitgevoerd in de klinische setting en waar de ouders als cotherapeut fungeren en het contact met de school onderhouden. In het huidige onderzoek worden de kinderen voornamelijk op school behandeld en staat de therapeut in contact met zowel de ouders als de leerkracht. Voor deze behandelsetting is gekozen omdat de klachten van de kinderen zich vooral op school manifesteren en de situatie daar vaak het moeilijkst is voor de kinderen. Wanneer het spreekgedrag op school wordt verbeterd, is dit makkelijker te generaliseren naar de overige aspecten van het leven van het kind. In veel gevallen praten de kinderen wel tegen hun therapeut in de klinische instelling. Mogelijk heeft het een beter effect op kinderen wanneer zij worden behandeld in de situatie waar de klachten het meest voorkomen en het meest problematisch zijn. De leerkracht wordt als cotherapeut geïnstrueerd voor het inzetten van elementen uit de behandeling in de dagelijkse schoolse praktijk op de momenten dat de therapeut niet aanwezig is op school (Wippo & Güldner, 2003). Hoewel de interventie van Bergman et al. (2013) in veel opzichten lijkt op de behandeling van Wippo & Güldner (2003), zoals dat er in beide gevallen gebruik wordt gemaakt van gedragstherapie, wordt verwacht dat een behandeling effectiever is wanneer deze plaatsvindt op de plek waar de problematiek het meeste voorkomt en er rechtstreeks gecommuniceerd wordt met de leerkracht in plaats van via de ouders. Voor angstklachten wordt cognitieve gedragstherapie gezien als gouden standaard voor behandeling (Mohatt, Bennett & Walkup, 2014). Het behandelprotocol Praten op school, een kwestie van doen heeft echter geen cognitieve elementen, omdat de meeste kinderen met selectief mutisme te jong zijn (jonger dan 7 jaar) om te profiteren van cognitieve herstructurering (Bögels, 2001). Centraal in de behandeling staat graduele exposure in vivo om het vermijdingsgedrag te doen afnemen en te stimuleren dat het kind durft te praten. Er worden hiervoor als ondersteuning verschillende gedragstherapeutische technieken gebruikt, zoals shaping, het trainen van het kind om geleidelijk meer te praten in 8

9 specifieke situaties, en fading, het kind helpen om langzaamaan de hulpmiddelen af te bouwen zodat het meer gaat praten (Cohan, Chavira & Stein, 2006). Het doel is om het kind te leren om in bepaalde situaties verstaanbaar te praten waarna het leert om ook in andere situaties verstaanbaar te blijven praten. Dit gebeurt door het eerst te oefenen in een aparte ruimte met de therapeut en later stap voor stap wordt uitgebreid naar het klaslokaal. Naast deze technieken wordt ook modeling gebruikt: het voordoen van het gewenste gedrag (Wippo & Güldner, 2003). Het doel van de behandeling is dat kinderen leren om te durven praten op school met kinderen en de leerkracht. Wanneer een kind ook tijdens het kringgesprek durft te spreken, wordt de behandeling beëindigd (Wippo & Güldner, 2003). Door middel van oefeningen en angsthiërarchieën wordt getracht de angst om te spreken geleidelijk te verminderen in een één-op-één situatie met een behandelaar. Vervolgens wordt de stap gemaakt om angst om te spreken te overwinnen in de klassituatie. Hiervoor wordt gedurende de behandeling ook tijd besteed aan het oefenen samen met de leerkracht. De leerkracht wordt door de behandelaar ingelicht over de verschillende aspecten van de behandeling en ingezet als co-therapeut zodat het kind tussen de wekelijkse sessies door ook in de klas blijft oefenen (Güldner, Wippo, Tesselaar & Erkelens, 2010). Gebaseerd op de eerdere bevindingen van Güldner en Wippo (2003) wordt verwacht dat het behandelprotocol tot een grotere afname van symptomen leidt bij jongere kinderen dan bij oudere kinderen. In de literatuur wordt beschreven dat selectief mutisme beter te behandelen is bij jonge kinderen en dat de behandeluitkomsten gunstiger zijn naarmate het kind jonger is (Bögels et al., 2010). Deze verwachting wordt ondersteund door het onderzoek van Oerbeck et al. (2014), waaruit tevens blijkt dat de selectief mutisme behandeling tot grotere verbeteringen leidt bij jongere kinderen. Vermoed wordt dat dit komt doordat het selectief mutisme minder is ingeworteld in het doen en laten van het kind (Oerbeck et al., 2014). Selectief mutisme komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens (Carbone et al., 2010). De behandeling Praten op school, een kwestie van doen is daarom ontwikkeld tijdens de behandeling van een groep kinderen die voor een groter gedeelte uit meisjes bestond dan uit jongens (Güldner, Wippo, Tesselaar & Erkelens, 2010). Uit de literatuur is bekend dat meisjes meer last hebben van internaliserende psychopathologie (zoals angst- en stemmingsstoornissen) en jongens vaker externaliserende problematiek rapporteren, zoals gedragsstoornissen en oppositionaliteit (Roza, Hofstra, Van Den Ende & Verhulst, 2003; Zahn-Waxler, Shirtcliff & Marceau, 2008). Interessant is dat selectief mutisme tot voor kort 9

10 gezien werd als een uiting van oppositionaliteit en hiermee als voornamelijk een externaliserend probleem werd beschouwd, wat volgens het onderzoek van Zahn-Waxler et al. (2008) vaker voor zou moeten komen bij jongens. Bij de overgang naar de DSM-5 is selectief mutisme geclassificeerd als angststoornis, waarmee gehoor wordt gegeven aan de geluiden in de recente wetenschappelijke literatuur die bepleitten dat selectief mutisme een angststoornis is (Muris & Ollendick, 2015). Dat selectief mutisme uit de wetenschappelijke literatuur en uit de klinische praktijk vaker voorkomt bij meisjes sluit aan bij de bevindingen dat andere angst- en stemmingsproblemen vaker voorkomen bij meisjes. Omdat tijdens het ontwikkelen van het behandelprotocol meer is voortgeborduurd op klinische ervaring met meisjes en de behandeling hier mogelijk beter op is toegespitst, wordt verwacht dat de effectiviteit van het behandelprotocol bij meisjes groter is dan bij jongens. Hoewel naar andere vormen van angst- en stemmingsproblemen bij kinderen meer onderzoek is gedaan dan naar selectief mutisme, wordt ook in de bredere zin gesteld dat er onvoldoende onderzoek is geweest naar de mogelijke rol van geslacht in de behandeluitkomsten van stoornissen, terwijl er wel vermoedens zijn dat er verschillen hiertussen bestaan (Rapee, Schniering & Hudson, 2009). Aangezien er verschillen zijn in incidentie en symptomen van angststoornissen tussen beide geslachten, wordt verwacht dat deze verschillen tevens terug te zien zijn op het gebied van de behandeling. (Roza et al., 2003). Selectief mutisme is vaak comorbide met andere vormen van internaliserende problematiek, zoals sociale angst, gegeneraliseerde angst en andere angst- en stemmingsproblematiek (Chavira et al., 2007; Cunningham, McHolm & Boyle, 2006). We onderzoeken of de behandeling gericht op selectief mutisme ook effect heeft op de bredere internaliserende problematiek. Aangezien de symptomen van selectief mutisme en de comorbide klachten met name onder de internaliserende schaal van de Child Behavior Checklist (CBCL) vallen, wordt verwacht dat de effectiviteit van de behandeling terug te zien is in een afname op de score van deze schaal wanneer de voormeting en de nameting met elkaar vergeleken worden (Vecchio & Kearney, 2005). In dit onderzoek wordt de effectiviteit van een behandeling voor selectief mutisme onderzocht. Hierbij is de hoofdvraag van het onderzoek of selectief mutisme afneemt bij kinderen die deelnemen aan de behandeling Praten op school, een kwestie van doen. Aanvullende vragen zijn (1) of selectief mutisme sterker afneemt bij jongere kinderen dan bij oudere kinderen, (2) of selectief mutisme sterker afneemt bij meisjes dan bij jongens, (3) en of internaliserende gedragsproblemen afnemen bij de behandeling Praten op school, een kwestie van doen. 10

11 Methode Procedure In het huidige onderzoek wordt gebruik gemaakt van een pretest-posttest design. Gezinnen waarvan het kind tussen 2010 en 2015 bij de Bascule werd aangemeld met selectief mutisme werden uitgenodigd om deel te nemen. Bij aanmelding bij de Bascule ondertekenen alle ouders een formulier waarbij zij aangeven of de gegevens van hun kind die verzameld worden bij diagnostiek en behandeling gebruikt mogen worden voor onderzoek. Het is niet bekend hoeveel procent van de benaderde gezinnen toestemming heeft gegeven voor deelname aan het onderzoek en hoeveel gezinnen uiteindelijk hebben afgezien van behandeling binnen de Bascule, aangezien er in deze jaren geen administratie is bijgehouden voor het onderzoek. Onderzoeksmetingen zijn onderdeel van het diagnostiek- en behandeltraject bij de Bascule. Hierdoor hoefde er voor dit onderzoek geen aparte toestemming gevraagd te worden bij de ethische commissie. De deelnemers werden bij de Bascule gediagnosticeerd met selectief mutisme en behandeld volgens het behandelprotocol. Het protocol bestaat uit wekelijkse behandelsessies die op school worden uitgevoerd door therapeuten van de Bascule, die als orthopedagoog of psycholoog (veelal als werkervaringsplaats) werkzaam zijn bij de afdeling Emotionele Stoornissen. De behandelduur in de huidige onderzoeksgroep varieert sterk met een minimum van 3 maanden en een maximum van 22 maanden. De gemiddelde behandelduur in deze onderzoeksgroep is 9.44 maanden. Tijdens de behandeling was er supervisie op de behandelaars door de ontwikkelaars van het behandelprotocol. Er is geen zicht op hoeveel mensen zijn uitgevallen tijdens de behandeling. De verzameling van de gegevens van de deelnemers is in de afgelopen jaren door veel verschillende mensen gedaan. Er was geen coördinator voor dit onderzoek en er werd geen protocol gevolgd bij de dataverzameling en afname van de onderzoeksmetingen. Niet alle behandelaren waren geïnformeerd over het onderzoek. Hierdoor zijn slechts weinig deelnemers benaderd voor een nameting. Participanten Aan de voormeting van dit onderzoek namen 105 kinderen deel. De onderzoeksgroep bestond voor 67.9% uit meisjes en 32.1% uit jongens. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 6.35 (SD = 2.59). Het jongste deelnemende kind was 2.75 jaar oud, en het oudste deelnemende kind was jaar oud. Van 26 deelnemers (24% van de onderzoeksgroep) is tenminste een deel van de gegevens bekend op de nameting. Bij de overige deelnemers is het 11

12 mogelijk dat er wel onderdelen van de nameting zijn uitgevoerd, maar deze gegevens zijn niet beschikbaar. Maten Selectief Mutisme Vragenlijst. De Nederlandse vertaling van de symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst (Bergman, Keller, Piacentini & Bergman, 2008) wordt gebruikt om de selectief mutisme problematiek te meten. De vragenlijst is een ouderrapportage-vragenlijst. De diagnostiek wordt via de ouders uitgevoerd omdat de kinderen veelal te jong zijn voor zelfrapportage. De symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst bestaat uit 17 items, waarop de aanwezigheid en ernst van symptomen wordt gemeten door vragen over het spreekgedrag in bepaalde situaties te beantwoorden. Een voorbeeld van een item op de symptoomschaal is Als de leerkracht iets vraagt aan mijn kind geeft het antwoord. Ouders vullen op een vierpuntsschaal de frequentie in van het spreekgedrag van hun kind in verschillende situaties (zoals thuis, op school, in openbare situaties). De antwoordmogelijkheden zijn Altijd, Vaak, Soms en Nooit die respectievelijk met 3, 2, 1, 0 gescoord worden. Wanneer een kind minder spreekt is de score op de symptoomschaal lager. Hoe lager de score, hoe minder het kind spreekt en hoe groter de problematiek is. Dit betekent dat een kind een hogere score heeft naarmate het meer spreekt. De convergente en discriminante valididiteit van de Selectief Mutisme Vragenlijst is door Letamendi et al. (2008) beoordeeld als sterk. In de huidige studie was de interne consistentie van de symptoomschaal α =.82. Internaliserende symptomen. De internaliserende schaal van de CBCL voor de leeftijdscategorieën 1,5-5 en 6-18 (Achenbach & Rescorla, 2000; Achenbach & Rescorla, 2001) is gebruikt voor ouder-rapportage van de internaliserende problematiek van de deelnemers. De internaliserende schaal van de CBCL omvat problematiek op het gebied van emoties, angst en depressie, lichamelijke klachten en teruggetrokkenheid, en wordt gebruikt als indicator voor de algehele internaliserende problematiek van de deelnemers. De internaliserende schaal van de CBCL levert genormaliseerde t-scores op, heeft een uitstekende interne consistentie (α =.92) en is beoordeeld als betrouwbaar en valide door Achenbach et al. (2008). Data-analyse Aangezien er bij de overgrote meerderheid van de onderzoeksgroep geen nametingen zijn uitgevoerd, bleek het van belang om te onderzoeken of de groep kinderen met nameting verschilt van de groep kinderen die geen nameting hebben gehad. Hiervoor is een t-toets uitgevoerd om te bekijken of er verschillen zijn in de leeftijd en de totale selectief mutisme 12

13 problematiek van de kinderen met en zonder nameting. Er is daarnaast een Fisher s Exact Test uitgevoerd om te bekijken of er verschillen zijn in het geslacht en de nationaliteit van kinderen met en zonder nameting. Allereerst wordt in dit onderzoek als hoofdvraag onderzocht of selectief mutisme afneemt bij het inzetten van het behandelprotocol. Om dit te onderzoeken is een gepaarde t- toets uitgevoerd om te toetsen of de scores van kinderen op de symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst op de nameting anders zijn dan de scores op de voormeting. Daarnaast wordt een drietal aanvullende vragen onderzocht. De eerste aanvullende vraag is of selectief mutisme sterker afneemt bij jongere kinderen dan bij oudere kinderen. Hiervoor werd een covariantieanalyse uitgevoerd, met de nameting op de symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst als afhankelijke variabele, de leeftijdscategorie van de deelnemers als onafhankelijke variabele en de voormeting op de symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst als covariaat. De tweede aanvullende onderzoeksvraag, of selectief mutisme sterker afneemt bij meisjes dan bij jongens, werd tevens onderzocht door middel van een covariantieanalyse. Deze analyse bestond eveneens uit de nameting op de symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst als afhankelijke variabele, en de voormeting op de symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst als covariaat, maar hier werd het geslacht van de deelnemers meegenomen als onafhankelijke variabele. Tenslotte werd als laatste aanvullende onderzoeksvraag onderzocht of de totale internaliserende problematiek, gemeten met de internaliserende schaal van de CBCL, afneemt door gebruik van het behandelprotocol. Hiervoor werd een gepaarde t-toets uitgevoerd om scores op de voormeting en de nameting op de internaliserende schaal van de CBCL met elkaar te vergelijken. In eerste instantie werd deze gepaarde t-toets uitgevoerd op de gegevens van alle kinderen met een complete voor- en nameting op de CBCL, maar naderhand is de toets nogmaals uitgevoerd met alleen de complete CBCL metingen van kinderen waar ook een complete meting op de Selectief Mutisme Vragenlijst beschikbaar van was. Resultaten Voorbereidende analyses Gezien het geringe aantal complete onderzoeksmetingen binnen de onderzoeksgroep, is bekeken of kinderen met en zonder complete meting verschillen op demografische gegevens. Een t-toets vergeleek de leeftijd en de totaalscore aan selectief mutisme symptomen van kinderen die wel en geen nameting hebben gehad. De kinderen met en zonder nameting bleken niet significant te verschillen wat betreft hun leeftijd (t (64) = 1.80, p 13

14 =.076). De leeftijd van kinderen zonder nameting (M = 6.61, SD = 2.83) verschilde niet significant van de leeftijd van kinderen met nameting (M = 4.97, SD = 1.03). Er was wel sprake van een significant verschil op de totaalscore aan selectief mutisme symptomen (t (71) = 2.73, p =.008). De score op de voormeting van de Selectief Mutisme Vragenlijst van kinderen bij wie geen nameting is uitgevoerd was significant hoger (M = 18.43, SD = 7.54) dan van kinderen bij wie wel een nameting is uitgevoerd (M = 11.50, SD = 6.74). De kinderen zonder voormeting vertoonden dus meer spreekgedrag ten tijde van de voormeting. Wegens het kleine aantal onderzoeksmetingen is een Fisher s Exact Test uitgevoerd om te beoordelen of de kinderen met en zonder nameting verschilden wat betreft hun geslacht en nationaliteit (te weten Nederlands of niet-nederlands). Hieruit bleek dat er geen significant verschil was wat betreft het geslacht (p =.630) en de nationaliteit (p =.429) van kinderen met en zonder nameting. De frequenties binnen de groepen met en zonder nameting wat betreft geslacht en nationaliteit zijn te zien in Tabel 1. Tabel 1 Frequenties Geslacht en Nationaliteit bij Kinderen met en zonder Nameting Wel Nameting Geen Nameting Geslacht Jongen 2 32 Meisje 4 67 Nationaliteit Nederlands 5 77 Anders 1 6 Voor de analyse van scores op de voormeting en nameting van de Selectief Mutisme Vragenlijst waren er complete onderzoeksmetingen van 10 kinderen. In totaal zijn er 100 voormetingen en 26 nametingen uitgevoerd op de Selectief Mutisme Vragenlijst, maar deze zijn niet allemaal bij hetzelfde kind afgenomen waardoor ze niet met elkaar vergeleken kunnen worden. Wat betreft de analyses waarbij de CBCL is gebruikt is de analyse allereerst uitgevoerd op de complete onderzoeksmetingen van 14 kinderen. Daarna zijn is de analyse nogmaals uitgevoerd met de CBCL gegevens van de zes kinderen die ook complete metingen hadden op de Selectief Mutisme Vragenlijst. De correlatie tussen selectief mutisme, gemeten op de symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst, en de internaliserende problematiek op de CBCL is niet 14

15 significant (r =.06, p =.64). Dit betekent dat er geen betekenisvolle samenhang tussen beide maten was en dat een eventuele samenhang op toeval kan berusten. De gemiddelde score op de Selectief Mutisme Vragenlijst aan het begin van de behandeling was 11.5, op een schaal waar de minimale score 0 is en de maximale score 51. Van de Selectief Mutisme Vragenlijst zijn geen normscores bekend. Hoofdanalyses De beschrijvende gegevens van de analyse zijn te zien in Tabel 2. Er was een significant verschil tussen de voormeting en de nameting (t (9) = -5.57, p <.001). De score op de symptoomschaal van de Selectief Mutisme Vragenlijst was bij de nameting significant hoger dan bij de voormeting, wat betekende dat de kinderen significant meer spraken aan het einde van de behandeling dan aan het begin van de behandeling. De tweede gepaarde t-toets onderzocht het verschil tussen de voor- en nameting op de internaliserende schaal van de CBCL. Deze analyse is eerst uitgevoerd op het totale aantal complete CBCL onderzoeksmetingen. Vervolgens is de analyse nogmaals uitgevoerd met gebruik van de CBCL metingen van deelnemers die ook een complete voor- en nameting op de Selectief Mutisme Vragenlijst hadden. De beschrijvende statistieken van deze analyses zijn te zien in Tabel 2. Uit de eerste analyse blijkt geen significant verschil tussen de score op de internaliserende schaal van de CBCL bij de voormeting en de nameting (t (13) = 1.57, p =.141). Wanneer de analyse nogmaals wordt uitgevoerd met alleen de gegevens van kinderen met een complete meting op de Selectief Mutisme Vragenlijst, blijkt ook bij deze groep geen significant verschil tussen de score op de internaliserende schaal van de CBCL bij de voormeting en nameting (t (5) = 1.46, p =.204). Dit betekent dat er tijdens de behandeling geen significante verandering heeft plaatsgevonden in de internaliserende problematiek van de deelnemers. Tabel 2 Selectief mutisme scores en internaliserende scores op voormeting en nameting Vragenlijsten n M SD SMV voormeting SMV nameting CBCL voormeting CBCL nameting CBCL voormeting: complete SMV CBCL nameting: complete SMV

16 Om te bekijken of er verschil is in de effectiviteit van de behandeling tussen jongens en meisjes en tussen jongere en oudere kinderen is een tweetal covariantie-analyses uitgevoerd. De subgroepen in deze covariantie-analyses blijken echter te klein om statistisch met elkaar te kunnen vergelijken. In Tabel 3 en Tabel 4 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties te zien bij deze analyses. In Tabel 4 is te zien dat de gemiddelden van beide groepen weinig verschillen, maar vanwege de grootte van de subgroepen is het niet mogelijk om hier statistische betekenis aan te verlenen. Naar aanleiding van de uitgevoerde covariantie-analyses kan gesteld worden dat er in deze onderzoeksgroep geen uitspraak kan worden gedaan over verschil in de effectiviteit van de behandeling voor jongens en meisjes, noch voor kinderen boven en onder de 5 jaar. Tabel 3 Metingen Selectief Mutisme Vragenlijst naar Geslacht Voormeting Nameting SMV symptoomschaal n M SD M SD Jongen Meisje Tabel 4 Metingen Selectief Mutisme Vragenlijst naar Leeftijd Voormeting Nameting SMV symptoomschaal n M SD M SD Jonger dan 5 of Ouder dan Discussie Het doel van het huidige onderzoek was om meer kennis te verzamelen over de effectiviteit van een behandeling voor selectief mutisme. Er is nog maar weinig bekend over de effectiviteit van behandelingen voor selectief mutisme bij kinderen. Het huidige onderzoek heeft de effectiviteit van het behandelprotocol Praten op school, een kwestie van doen onderzocht. Kinderen die deelnamen aan de behandeling lieten een significante verbetering in hun spreekgedrag zien. Er waren hierbij geen significante verschillen tussen jongens en meisjes en tussen jongere en oudere kinderen. Er was geen sprake van een significante verandering op de algemene internaliserende problematiek. De overige angst- en stemmingsklachten van de deelnemers veranderden dus niet tijdens de behandeling. 16

17 Kinderen lieten na de behandeling significant meer spreekgedrag zien dan voorafgaand aan de behandeling. Dit komt overeen met de eerste hypothese die in dit onderzoek is gesteld dat het spreekgedrag van de deelnemers zal toenemen na toepassing van het behandelprotocol. De toename van spreekgedrag en afname van selectief mutisme is ook aangetoond in het onderzoek van Oerbeck et al. (2014) waarin net zoals in de huidige studie gebruik is gemaakt van graduele exposure. Ook de gedragstherapie gericht op selectief mutisme in het onderzoek van Bergman et al. (2013) bleek effectief te zijn voor de behandeling van selectief mutisme. Beide publicaties maken gebruik van gedragstherapeutische technieken die ook in het huidig onderzoek ingezet zijn. Ten tweede is gekeken of er sprake was van een verschil in toename van spreekgedrag tussen jongens en meisjes. Dit bleek niet beoordeeld te kunnen worden met een dusdanig kleine onderzoeksgroep. Verwacht werd dat de behandeling effectiever zou zijn voor meisjes, omdat er meer meisjes zijn met selectief mutisme en de behandeling dus ontwikkeld is op basis van de klinische ervaring die vooral is opgedaan bij meisjes. Echter bleek er aan deze analyse geen betekenis verleend te kunnen worden omdat de subgroepen te klein waren om deze statistisch betekenisvol te kunnen analyseren. Elk gevonden verschil zou op toeval kunnen berusten. Hierbij moet opgemerkt worden dat de scores van de meisjes op de voormetingen al hoger waren dan de scores van de jongens. Het is mogelijk dat meisjes een ander type klachten laten zien dan jongens. Daarnaast is er voor selectief mutisme in het bijzonder weinig onderzoek gedaan waarin is bekeken of er sekseverschillen zijn op het gebied van behandeleffectiviteit. Aangezien er in de bredere literatuur over angst- en stemmingsstoornissen wordt gesproken over sekseverschillen tussen jongens en meisjes op het gebied van klachten en type angsten, en deze verschillen als aanleiding worden gezien voor het vermoeden dat er ook verschillen bestaan op het gebied van behandeluitkomst, zou dit voor selectief mutisme in vervolgonderzoek bekeken kunnen worden om de kennis over deze problematiek in een breder kader te kunnen stellen (McLean & Anderson, 2009; Roza, Hofstra, Van Der Ende & Verhulst, 2003). Als derde onderzoeksvraag is onderzocht of de behandeling tot verschillende toename in spreekgedrag zou leiden voor jongere kinderen en oudere kinderen. Ook hier bleken de subgroepen te klein om statistische conclusies over te kunnen trekken en zouden verschillen op toeval kunnen berusten. De hypothese was dat de behandeling effectiever zou zijn voor jongere kinderen, omdat uit de literatuur bekend is dat de prognose voor jongere kinderen gunstiger is dan wanneer cliënten op oudere leeftijd behandeld worden voor selectief mutisme. Dit kan verklaard worden doordat het selectief mutisme op jongere leeftijd nog 17

18 minder is ingeworteld in het handelen en de persoonlijkheid van het kind en doordat de ontwikkeling op jongere leeftijd nog plastischer is en beter vatbaar voor behandeling (Bögels et al., 2010; Oerbeck et al., 2014; Schwartz, Freedy & Sheridan, 2006). Tenslotte is onderzocht of kinderen na de behandeling voor selectief mutisme ook een afname in internaliserende problematiek lieten zien. Aangezien selectief mutisme veel comorbiditeit vertoont met andere angst- en stemmingsklachten werd verwacht dat de behandeling ook verandering teweeg zou brengen in de comorbide problematiek (Bergman et al., 2013; Chavira et al., 2007). Dit was echter niet het geval. Er is geen significante verandering aangetoond in de internaliserende problematiek tussen de voormeting en de nameting, zowel bij de groep met en zonder complete onderzoeksmetingen op de Selectief Mutisme Vragenlijst. Aangezien er wel een significant verschil is gemeten op de specifieke maat voor selectief mutisme, zou dit erop kunnen duiden dat selectief mutisme een specifiek probleem is dat niet zonder meer ondervangen kan worden in de algemene internaliserende problematiek. Met andere woorden, bij selectief mutisme zou er alleen een probleem zijn op het gebied van spreken in sociale situaties, onafhankelijk van mogelijke bredere internaliserende problematiek. Belangrijk om hierbij op te merken is dat de gemiddelde schaalscore zowel bij de voormeting als bij de nameting in het normale gebied was. Het ontbreken van een klinische score op brede internaliserende problematiek bij een selectief mutisme diagnose illustreert de mogelijke specifieke aard van deze problematiek. Deze bevinding lijkt overeen te komen met de studie van Bergman et al. (2013) waarin ook een afname van selectief mutisme te zien was, maar geen verandering op het gebied van sociaal fobische klachten. Deze bevinding illustreert dat de relatie tussen selectief mutisme en sociale angst niet geheel eenduidig is. Het constant blijven van eventuele sociale angstklachten kan ermee te maken hebben dat selectief mutisme een succesvolle vorm van vermijding is waardoor de sociale angst beter hanteerbaar is. Wanneer het kind leert spreken in een sociale situatie, kan de sociale angst die dit al met zich mee bracht verder opspelen (Bergman et al., 2013). Vervolgonderzoek kan meer inzicht geven in de mogelijke comorbiditeit van selectief mutisme met bredere internaliserende problematiek, zodat in de behandeling beter gekeken kan worden hoe de behandeling ook verbetering kan faciliteren op het gehele klinische profiel. Een eerste belangrijke beperking van dit onderzoek is dat de analyses zijn uitgevoerd op de gegevens van een zeer kleine onderzoeksgroep. Dit heeft er mee te maken dat de gegevens zijn verzameld over een lange periode, waarin er geen onderzoeksprotocol werd gehanteerd en waarin de metingen niet werden gecoördineerd door een onderzoeksleider. 18

19 Vanwege het kleine aantal bruikbare gegevens voor de analyses is het onduidelijk in hoeverre de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar de gehele populatie van kinderen met selectief mutisme. Daarnaast is het mogelijk dat de deelnemers een selectieve groep cliënten vormen. Het is waarschijnlijk dat hun problematiek relatief ernstig is, omdat zij doorverwezen zijn naar een derdelijns GGZ-instelling. De resultaten moeten dus met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Anderzijds is het zo dat alle cliënten binnen de instelling dezelfde behandeling hebben gekregen en op dezelfde manier zijn benaderd voor het onderzoek. Binnen de groep was er geen sprake van een significant verschil tussen kinderen waarbij wel en geen nameting was uitgevoerd op het gebied van leeftijd, geslacht en nationaliteit. Daarentegen hadden de kinderen zonder nameting gemiddeld een hogere score op de voormeting van de Selectief Mutisme Vragenlijst dan de kinderen waarvan wel een nameting beschikbaar was, wat betekent dat zij meer spraken voorafgaand aan de behandeling. Hierdoor is het mogelijk dat er meer nametingen zijn uitgevoerd bij kinderen die meer klachten hadden bij aanmelding, wat de groep selectiever maakt. Een tweede limitatie van het onderzoek is dat er geen gebruik is gemaakt van een controlegroep. Alle kinderen die werden aangemeld wegens selectief mutisme werden uitgenodigd voor diagnostiek en behandeling zodra er plek was op de afdeling. Hierdoor is het niet duidelijk in hoeverre het natuurlijk tijdsverloop invloed had op de klachten van de deelnemers. Uit het onderzoek van Bergman et al. (2013) is bekend dat kinderen op de wachtlijstconditie geen vermindering van de klachten rapporteerden. Hierdoor kan vermoed worden dat het verloop van de tijd niet bijdraagt aan de afname van klachten door selectief mutisme. In het huidige onderzoek is dit echter niet onderzocht en kan het niet worden uitgesloten. Ten derde moet opgemerkt worden dat er in de jaren dat de gegevens verzameld zijn niet door behandelaars is geregistreerd hoeveel behandelsessies er nodig waren per cliënt. Dit maakt het moeilijk om de gegevens met elkaar te vergelijken aangezien dus niet bekend is hoeveel behandelsessies iedere cliënt heeft gehad. Het aantal behandelsessies zou invloed kunnen hebben op de behandeleffectiviteit. Naar behandelduur is op het gebied van selectief mutisme nog geen onderzoek gedaan, maar vanuit de bredere literatuur op het gebied van behandeleffectiviteit is bekend dat de lengte van de behandeling positief samenhangt met behandeluitkomst (Hansen, Lambert & Forman, 2002). In vervolgonderzoek zou dit beter geregistreerd moeten worden om hier eventuele verschillen in te kunnen beoordelen. Naast de beperkingen van dit onderzoek is er ook een aantal sterke aspecten te benoemen. Zo is het onderzoek uitgevoerd op een klinische populatie en is het geen individuele casusbeschrijving, wat in veel klinische publicaties over selectief mutisme wel 19

20 het geval is (Muris & Ollendick, 2015). Het huidige onderzoek is een van de eerste effectiviteitonderzoeken naar een gestructureerd behandelprotocol voor selectief mutisme. Daarnaast onderzocht deze studie de dagelijkse klinische praktijk doordat de diagnostiek en behandeling precies hetzelfde waren voor mensen die wel of geen goedkeuring hadden gegeven voor deelname aan het onderzoek. Dit betekent dat de effectiviteit van de klinische praktijk is onderzocht, in plaats van de werkzaamheid van een voor onderzoek opgezette interventie (Higa & Chorpita, 2008). Iedereen werd benaderd voor goedkeuring van het gebruik van gegevens die verkregen werden in de diagnostiek en behandeling voor onderzoeksdoeleinden, maar was er geen sprake van een actieve keuze voor deelname aan een onderzoek waar extra inspanningen verwacht werden en waar zij gemotiveerd voor hoefden te zijn. Hierdoor valt aan te nemen dat er geen extra effect is van deelname aan een onderzoek. Verder is er bij dit onderzoek gebruik gemaakt van gestructureerde meetinstrumenten, zoals vragenlijsten, waardoor er gekeken kon worden naar het specifieke effect op de stoornisspecifieke maat en het algemene effect op de bredere internaliserende problematiek. Hoewel er veel verschillen zijn tussen het aantal metingen dat er bij verschillende cliënten is uitgevoerd, is er wel consequent gebruik gemaakt van gestandaardiseerde instrumenten. Dit is een belemmering van veel gepubliceerde literatuur waarin louter het klinisch oordeel als uitkomstmaat wordt gebruikt. Het gebruik van gestandaardiseerde instrumenten maakt het makkelijker om literatuur met elkaar te vergelijken, onafhankelijk van welke persoon betrokken is geweest bij diagnostiek en behandeling bij alle verschillende studies. Dit is tevens een aanbeveling voor toekomstig onderzoek. Dit onderzoek biedt aanknopingspunten voor vervolgonderzoek. In dit onderzoek werd een Nederlandse vertaling van de Selectief Mutisme Vragenlijst gebruikt (Bergman et al., 2008). Wanneer deze vragenlijst gevalideerd en uitgegeven wordt zal dit de mogelijkheden voor de vroege signalering en identificatie van selectief mutisme vergroten. Muris, Hendriks en Bot (2016) hebben in hun onderzoek ook gebruik gemaakt van de Selectief Mutisme Vragenlijst, maar hierbij is geen gebruik gemaakt van een klinische populatie, wat in het huidige onderzoek wel het geval is. Verder kan er in vervolgonderzoek gekeken worden naar het klinisch profiel van kinderen met selectief mutisme. Hierover is momenteel nog weinig bekend. In het huidige onderzoek werd zowel naar verandering in selectief mutisme symptomen gekeken, als naar verandering in bredere internaliserende problematiek. Gezien de recente ontwikkelingen in de wetenschap, waar de verschuiving van selectief mutisme van de DSM-categorie Stoornissen 20

21 die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden naar de categorie Angststoornissen een actueel voorbeeld van is, kan vervolgonderzoek meer inzicht bieden in de symptomen en behandelmogelijkheden van selectief mutisme vanuit het nieuwe perspectief (Muris & Ollendick, 2015). Zo beschrijven verschillende publicaties de overlap tussen selectief mutisme en sociale angst (Bögels et al., 2010). Bögels et al. (2010) stellen dat selectief mutisme mogelijk een voorloper is van latere sociaal angstige problematiek, waar Mohatt, Bennett en Walkup selectief mutisme beschouwen als een extreme vorm van sociale angst (2014). In het huidige onderzoek lieten kinderen geen vermindering van bredere angst- en stemmingsproblematiek zien. Het eventuele effect van de behandeling is dus mogelijk stoornisspecifiek. Met het oog op de comorbiditeit van selectief mutisme met andere angstproblematiek kan in vervolgonderzoek gekeken worden naar het verschil van de algemene klinische klachten in vergelijking tot de specifieke klachten die voortkomen uit het selectief mutisme door een brede diagnostiek uit te voeren. Hiermee kan worden aangetoond of een kind voor en na de behandeling ook nog voldoet aan DSM-criteria voor andere angststoornissen. Uit de literatuur blijkt dat sommige van de beperkingen van het huidige onderzoek ook aanwezig waren in overige studies. Vaker wordt opgemerkt dat de onderzoeksgroepen klein waren of dat er geen controlegroep was binnen het onderzoek (Cohan, Chavira & Stein, 2006; Muris & Ollendick, 2015; Steinhausen et al., 2006). De eerste publicaties waarin er gerandomiseerd werd en gebruik werd gemaakt van wachtlijstcondities als controlegroep zijn in de laatste jaren verschenen (Bergman et al., 2013; Oerbeck et al., 2014). Deze veelbelovende ontwikkeling biedt aanknopingspunten voor een vervolg van het huidige onderzoek. Er kan in vervolgonderzoek zowel gebruik gemaakt worden van actieve controlegroepen die een alternatieve interventie aangeboden krijgen als van wachtlijstgroepen die geen interventie ondergaan. Op basis van dit onderzoek kan gesteld worden dat het protocol Praten op school, een kwestie van doen lijkt bij te dragen aan een vermindering van problemen met selectief mutisme. Er is echter meer onderzoek nodig om mogelijke effectiviteit met zekerheid vast te kunnen stellen en te kunnen bepalen voor wie het protocol een betere werking zou kunnen hebben. Aangezien selectief mutisme een stoornis is waarover nog veel vragen beantwoord moeten worden, draagt deze studie bij aan de groei van kennis over dit onderwerp. Door meer aandacht te besteden aan onderzoek naar selectief mutisme, kunnen kinderen in de toekomst mogelijk eerder en beter geholpen worden. 21

22 Literatuurlijst Achenbach, T. M., Becker, A., Döpfner, M., Heiervang, E., Roessner, V., Steinhausen, H., & Rothenberger, A. (2008). Multicultural assessment of child and adolescent psychopathology with ASEBA and SDQ instruments: Research findings, applications and future directions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. Manual for ASEBA preschool forms & profiles. University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families. Burlington, VT: Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. Manual for ASEBA school-age forms & profiles. University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families. Burlington, VT: American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) Washington DC: Author text revision. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5 th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association. Barterian, J. A., Rappuhn, E., Seif, E. L., Watson, G., Ham, H., & Carlson, J. S. (2014). Current state of evidence for medication treatment of preschool internalizing disorders. The Scientific World Journal, 2014, 1-8. Bergman, R. L., Gonzalez, A., Piacentini, J., & Keller, M. L. (2013). Integrated behaviour therapy for selective mutism: A randomized controlled pilot study. Behaviour Research and Therapy, 51, Bergman, R. L., Keller, M. L., Piacentini, J., & Bergman, A. J. (2008). The development and psychometric properties of the selective mutism questionnaire. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, Bergman, R. L., Piacentini, J., Mc.Cracken, J. T. (2002). Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, Bögels, S. M., (2001). Sociaal-fobische kinderen. In: E. de Haan, C. Dolman & A. Hansen, (Red.). Directieve therapie bij kinderen en adolescenten (pp ). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Bögels, S. M., Alden, L., Beidel, D. C., Clark, L. A., Pine, D. S., Stein, M. B., & Voncken, M. (2010). Social anxiety disorder: Questions and answers for the DSM-V. Depression and Anxiety, 27,