Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking: - ouder schapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

Transcriptie

1 Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking: - ouder schapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof U wilt uw loopbaan gedeeltelijk of volledig onderbreken: - om meer tijd door te brengen met uw kind of; - om bijstand te verlenen aan een ernstig ziek gezins- of familielid of; - om te zorgen voor een persoon die ongeneeslijk ziek is en zich in een terminale fase bevindt. U wilt daarbij een financiële tussenkomst van de RVA ontvangen. Met dit formulier kunt u de onderbrekingsuitkeringen aanvragen. Wie moet dit formulier gebruiken? Alle werknemers behalve zij die tewerkgesteld zijn in de autonome overheidsbedrijven. Wie moet dit formulier invullen? De werknemer moet deel I invullen en de werkgever deel II. In geval van medische bijstand of palliatief verlof moet de behandelende geneesheer het attest op blz. 5 invullen. Alle delen van dit formulier moeten samen aan de RVA worden bezorgd. Links van de vragen vindt u bijkomende informatie die u helpt bij het invullen van het formulier. Stuur het ingevulde formulier terug: Hoe? Via een aangetekende brief. Wanneer? Ten laatste binnen de twee maanden die volgen op het begin van de loopbaanonderbreking. Er is geen indieningstermijn in de onderwijssector. Waar? Naar het RVA-kantoor van uw woonplaats (zie adressenlijst op de laatste bladzijde). En verder? U ontvangt van het RVA-kantoor een document C62 met daarop de beslissing. Hebt u bijkomende informatie nodig? Indien u de voorwaarden wilt kennen om onderbrekingsuitkeringen te bekomen of indien u andere inlichtingen wenst, raadpleeg het infoblad dat beschikbaar is in de RVA-kantoren of op de website van de RVA ( U kunt uw dossier eveneens online raadplegen op de portaalsite van de sociale zekerheid indien u over een burgertoken of een elek tro nische identiteitskaart beschikt. Informatie over het burgertoken en over de elektronische identiteitskaart vindt u eveneens op deze site.

2 DEEL I: in te vullen door de werknemer Uw identiteit Naam... Voornaam... Straat en nummer... Postcode... Gemeente... Land... Dit nummer staat in de rechterbovenhoek van de SIS-kaart. Nationaliteit... INSZ-nummer - _ - Telefoon ... U bent: Arbeider Bediende U bent: Statutair Contractueel Tijdelijk U bent medewerker van een erkende politieke fractie of administratief medewerker van de leden van de Kamer van Volksvertegenwoordigers: Neen 2/9

3 Uw loopbaanonderbreking en de duur U vraagt (slechts één mogelijkheid aankruisen): 1. ouderschapsverlof Naam, voornaam en geboortedatum van het kind waarvoor u ouderschapsverlof vraagt:... / / (In geval van adoptie, een uittreksel uit het bevolkings- of vreemdelingenregister en een attest betreffende de adoptie bijvoegen; in geval van ongeschiktheid, een attest dat een ongeschiktheid van 66 % aantoont of een aandoening waardoor ten minste 4 punten toegekend worden in pijler 1 van de medischsociale schaal in de regelgeving van de kinderbijslag) 2. medische bijstand Opgelet. U en de behandelende geneesheer van de persoon voor wie u medische bijstand aanvraagt, moeten de attesten op pagina 5 en 6 invullen. 3. palliatief verlof Opgelet. U moet het attest op pagina 6 laten invullen door de behandelende geneesheer. U kunt ouderschapsverlof bekomen: - halftijds indien u voltijds tewerkgesteld bent; - 1/5 indien u voltijds tewerkgesteld bent. De medische bijstand laat u toe bijstand te verlenen aan een ernstig ziek familie- of gezinslid. Met palliatief verlof kunt u zorgen voor een ongeneeslijk ziek persoon in een terminale fase. U kunt medische bijstand of palliatief verlof bekomen: - halftijds indien u minstens 3/4 tewerkgesteld bent; - 1/5 indien u voltijds tewerkgesteld bent. Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen U kiest het volgende type loopbaanonderbreking (slechts één mogelijkheid aankruisen): volledige loopbaanonderbreking vermindering van de arbeidsprestaties tot 1/2 vermindering van de arbeidsprestaties met 1/5 U werkt in de privé-sector en u wil onmiddellijk overstappen van een halftijds tijdskrediet of van een 1/5 loopbaanvermindering naar een halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof. U bevestigt dat u bij uw werkgever nog steeds verbonden bent met respectievelijk een 3/4 of een voltijdse arbeidsregeling. Neen (In dit geval mag de werkgever de halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof niet toestaan) De minimum- en maximumpe rio de varieert per type van loopbaanonderbreking en per sector. Indien u deze minimumperiode niet respecteert, is het mogelijk dat u de reeds ontvangen uitkeringen moet terugbetalen. Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen. U vraagt uitkeringen voor de periode: van / / tot en met / /. 3/9

4 Uw persoonlijke situatie De nevenactiviteit als loontrekkende is een activiteit in loondienst waarvan het gemiddeld aantal arbeidsuren niet meer bedraagt dan deze in de betrekking die u onderbreekt. De cumulatie is enkel toegelaten als u deze nevenactiviteit minstens 3 maanden vóór het begin van uw loopbaanonderbreking hebt uitgeoefend. U wordt beschouwd als zelfstandige of als helper van een zelfstandige indien u zich verplicht moet inschrijven bij een sociale kas voor zelfstandigen. Om te weten of u zich moet inschrijven als zelfstandige of als zelfstandig helpen, neemt u contact op met het RSVZ (Rijksinstituut voor Sociale Ver zekering der Zelfstandigen). Cumulatie met uitkeringen is enkel toegelaten: - indien u voor volledige loopbaanonderbreking hebt gekozen EN - gedurende een periode van maximum 12 maanden. Oefent u een nevenactiviteit in loondienst uit tijdens uw loopbaanonderbreking? Neen (een kopie van het contract bijvoegen) Aanvangsdatum: / / Aantal uren per week: u min Opgelet. U verliest het recht op uitkeringen zodra u een activiteit als loontrekkende aanvat of uitbreidt tijdens de loopbaanonderbreking. Indien u deze activiteit aanvat of uitbreidt, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u de onderbrekings uitkeringen die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit of van de uitbreiding ervan terugbetalen. Oefent u een zelfstandige activiteit uit tijdens de loopbaanonderbreking als zelfstandige of als helper van een zelfstandige? Neen Aanvangsdatum: / / Opgelet. Indien u deze activiteit aanvat, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u de onderbrekingsuitkeringen die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit terugbetalen. De onderbrekingsuitkeringen zijn in principe niet cumuleerbaar met een pensioen ten laste van de Belgische Staat. Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen. Ontvangt u een pensioen? Neen Betreft het een overlevingspensioen van de privé-sector? Neen (Voeg een kopie toe van de beslissing van de Pensioendienst voor de Overheidssector die u het pensioen toekent wanneer u als statutair personeelslid in de openbare sector - met uitsluiting van het onderwijs en de plaatselijke en provinciale besturen - een pensioen geniet van de openbare sector. Dan hebt u recht op onderbrekingsuitkeringen). (dan hebt u recht op loopbaanonderbreking zonder uitkeringen). Aanvangsdatum: / / Enkel invullen in geval van vermindering met 1/5: Alleenstaand betekent dat u uitsluitend samenwoont met één of meerdere kinderen waar van er minstens één ten laste is van u. Bent u alleenstaande? Neen U hebt recht op een verhoging van de onderbrekingsuitkering als u alleenstaande bent. 4/9

5 Bent u een Franse grensarbeider? Neen (Voeg hierbij een kopie van het formulier 276 FRONT./GRENS., afgeleverd door de Federale Overheidsdienst Financiën om zo een vrijstelling te bekomen van bedrijfsvoorheffing op de onderbrekingsuitkering.) Opgelet. U verliest het recht op deze vrijstelling zodra u geen Franse grensarbeider meer bent tijdens de loopbaanonderbreking. U moet dit onmiddellijk melden aan het RVA-kantoor. Bent u een Franse fiscale inwoner met uitsluitend de Franse nationaliteit en uw loon wordt betaald door een Belgische openbare werkgever? Neen Ja (voeg een kopie toe van uw Franse identiteitskaart en van het laatste aanslagbiljet in Frankrijk) BETALING Welke wijze van betaling wenst u? U vindt het IBAN op uw rekeninguittreksels. Het IBAN van een Belgisch rekeningnummer telt 16 karakters en begint met BE, gevolgd door 2 cijfers en uw huidig rekeningnummer. * Enkel in te vullen indien het IBAN niet met BE begint. Via overschrijving op mijn IBAN-rekeningnummer Huidig rekeningnummer / / / / / / / / * BIC / / _ Via overschrijving op het IBAN-rekeningnummer Huidig rekeningnummer / / / / / / / / * BIC / / _ op naam van... Per circulaire cheque Attest Attest in te vullen door DE WERKNEMER DIE HET VERLOF VOOR MEDISCHE BIJSTAND WENST TE GENIETEN Naam en voornaam van de persoon voor wie u de medische bijstand aanvraagt:... Is deze persoon een gezinslid? Neen Ja (Gelieve een attest toe te voegen van het gemeentebestuur met betrekking tot uw gezinssamenstelling indien u uitsluitend samenwoont met uw kind(eren) ten laste en u medische bijstand aanvraagt voor één van deze kinderen van maximum 16 jaar) Is deze persoon een familielid (bloed- of aanverwant) tot de 2 de graad? Neen Ja (Gelieve te vermelden welke band van verwantschap u hebt met de persoon voor wie u de medische bijstand aanvraagt)... HANDTEKENING Uw verklaringen worden bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u in de brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, beschikbaar in de RVA-kantoren. Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier juist zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van mijn woonplaats. Datum / / Handtekening van de werknemer 5/9

6 Attest Attest in te vullen door de behandelende geneesheer van de patiënt die palliatieve zorgen of medische bijstand behoeft In geval van palliatief verlof De bovengenoemde werknemer verklaart palliatieve zorgen te willen verstrekken aan de patiënt bij wie ik heb vastgesteld dat zij/hij zich in een terminale fase bevindt. In geval van medische bijstand De bovengenoemde werknemer verklaart bijstand of verzorging te willen verlenen aan een familie lid (bloed- of aanverwant) tot de tweede graad of een gezinslid bij wie ik heb vastgesteld dat zij/hij aan een ernstige ziekte lijdt (zie attest ingevuld door de werknemer op pagina 6). Datum / / Handtekening en stempel van de behandelende geneesheer 6/9

7 DEEL II: in te vullen door de werkgever Als werkgever moet u de gewest-, gemeenschaps-, en sectoriële reglemente ring over loopbaanonderbreking naleven. Via de ondertekening van dit formulier, verklaart u dat u deze reglementering naleeft. De werkgever Naam... Adres Telefoon ... Inschrijvingsnummer RSZ of RSZ-PPO _ Ondernemingsnummer Nummer van het Paritair Comité Bedrijfstak... Sector (duid slechts 1 mogelijkheid aan): Privé-sector Federale openbare diensten Gewest- of Gemeenschapsdiensten Lokale en provinciale besturen Onderwijs en CLB-centra Parketten en Rechtbanken Gemeenschapsuniversiteiten Federale en lokale politie Kamer van Volksvertegenwoordigers 7/9

8 De werknemer Naam... Voornaam... Enkel in te vullen in geval van een ouderschapsverlof toegestaan door een werkgever uit de privé-sector of de lokale en provinciale besturen. De werknemer was minstens 12 maanden in de loop van de 15 maanden vóór zijn schriftelijke kennisgeving verbonden door een arbeidsovereenkomst in mijn onderneming/bestuur. Neen (in dit geval mag het ouderschapsverlof niet worden toegestaan) Ik sta toe aan de werknemer zijn loopbaan als volgt te onderbreken: volledig tot 1/2 met 1/5 voor de periode: Deze periode moet samenvallen met de periode die de werknemer vraagt (zie deel I). Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen van / / tot en met / / De werknemer werkt in de privé-sector en wil onmiddellijk overstappen van een halftijds tijdskrediet of van een 1/5 loopbaanvermindering naar een halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof. U bevestigt dat de werknemer nog steeds verbonden is met respectievelijk een 3/4 of een voltijdse arbeidsregeling. Neen (In dit geval mag de halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof niet worden toegestaan) KENMERKEN VAN DE ONDERBREKING Alle sectoren behalve scholen en CLB-centra: Vóór de aanvang van deze loopbaanonderbreking had de werknemer een arbeidsovereenkomst of was hij benoemd voor u min per week. Een voltijds uurrooster bedraagt u min per week. Scholen en CLB-centra: Een voltijdse opdracht omvat De opdracht van de aanvrager vóór de onderbreking was De opdracht van de aanvrager gedurende de onderbreking is u min per week. u min per week. u min per week. Het aantal onderbroken uren bedraagt = u min per week. handtekening Ik bevestig dat de gegevens ingevuld op dit formulier juist zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van de woonplaats van mijn werknemer. Datum / / Handtekening en stempel van de werkgever 8/9

9 ADRESSEN RVA-KANTOREN Vlaams Gewest 9300 Aalst St-Jobstraat Antwerpen Lentestraat Boom Kapelstraat Brugge E. de Neckerestraat Dendermonde Geldroplaan Gent Jan Samijnstraat Hasselt Bampslaan Ieper Grachtstraat 11 - bus 2 A Kortrijk Marksesteenweg Leuven Vaartkom 31 - bus 3 en Mechelen Populierendreef Oostende Kaaistraat Oudenaarde Bergstraat Roeselare Jan Mahieustraat Sint-Niklaas Plezantstraat Tongeren Hondsstraat 25 - bus Turnhout Spoorwegstraat Vilvoorde Leopoldstraat 25 A Waals Gewest 6700 Aarlen Rue Gén. Ph. Molitor 8 A Bergen Place des Archers Charleroi Rue du Pont-Neuf Doornik Rue du Crampon Hoei Avenue des Fossés 9 D La Louvière Rue G. Boël Luik Rue Natalis Moeskroen Bilemontstraat Namen (Jambes) Chaussée de Liège Nijvel Rue St-Georges Verviers Galerie des 2 Places Place Verte Brussels Hoofdstedelijk Gewest 1060 Brussel Charleroisesteenweg Vanaf eind september 2011: Marcel Broodthaersplein 4 9/9