MILIEUSCHADE AANVRAAG ZAKELIJKE VERZEKERINGEN

Transcriptie

1 MILIEUSCHADE AANVRAAG ZAKELIJKE VERZEKERINGEN Aanvraag Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer en andere ondernemingen Bedrijfsnaam Beroep/bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode Plaats Telefoon adres KvK-nummer IBAN BIC* *Alleen invullen als IBAN niet begint met NL Andere, mede op te nemen natuurlijke of rechtspersonen Naam en voorletters Beroep/bedrijf Bedrijfsactiviteit a. Wilt u een nauwkeurige omschrijving van uw bedrijfsactiviteiten geven? b. Worden er nevenactiviteiten op de te verzekeren locatie uitgevoerd die niet samenhangen met de hoofdactiviteiten? Zo ja, welke? 3. Locatie ** a. Is het onder vraag 1 genoemde adres ook de te verzekeren locatie? Ja Nee, namelijk Adres Postcode Plaats b. Bent u eigenaar van de te verzekeren locatie? c. Verhuurt u (een gedeelte van) het risicoadres? d. Wat zijn de activiteiten van de huurders? Uitsluitend woon-, kantoor- of winkelactiviteiten Overige activiteiten, namelijk Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de Maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor: - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. ** Wilt u per te verzekeren locatie een aanvraagformulier invullen?

2 4. Gewenste verzekering(en); Milieuschadeverzekering Milieuschadeverzekering ondergrondse tank(s) Aanvraag Milieuschadeverzekering 5. Gewenst verzekerd bedrag locatie inclusief bij derden-dekking , , ,- Anders (veelvoud van ,-) 6. Vereniging van eigenaren a. Vraagt u verzekering aan voor een vereniging van eigenaren? b. Herbouwwaarde c. Waarvoor wordt de te verzekeren locatie van de VVE gebruikt? Uitsluitend woon-, kantoor- of winkelactiviteiten Overige activiteiten, namelijk 7. Opslag gevaarlijke stoffen in emballage Aanwezigheid vaste en/of vloeibare stoffen anders dan in bovengrondse, mobiele of ondergrondse tank(s). 0 tot en met kg of liter tot en met kg of liter tot en met kg of liter kg of liter 8. Opslag kunststoffen Hoeveel kunststof of rubber producten (kg) worden er opgeslagen? kg kg m2 kg 9. Asbest Wat is de oppervlakte van asbesthoudende dakbedekking en wandbeplating? 0 tot en met 200 m tot en met m2 201 tot en met m2 m2 10. Werkzaamheden bij derden a. Is er sprake van werkzaamheden bij derden? b. Zo ja, wat is het aandeel van deze werkzaamheden in het jaarloon? c. Hoeveel bedraagt de omzet? d. Wordt bij het uitvoeren van de werkzaamheden gebruik gemaakt van 11. Opslag in bovengrondse tank(s)/mobiele tank(s) a. Worden gevaarlijke stoffen opgeslagen in bovengrondse tank(s)/ mobiele tank(s)? b. Zo ja, s.v.p. hieronder specificeren. Soort stof Aantal tanks Totale inhoud Indien u meer dan 3 bovengrondse tanks/mobiele tanks wilt verzekeren dan kunt u de gegevens van die tank(s) als bovenstaand gevraagd als bijlage(n) meezenden. c. Worden motorbrandstoffen afgeleverd uit bovengrondse tanks? d. Wat is de jaarlijkse doorzet van motorbrandstoffen uit bovengrondse tanks (exclusief LPG)? 12. Meeverzekeren morsverlies* a. Dient bodemschade ontstaan door morsverlies bij het afleveren van motorbrandstoffen aan voertuigen te worden meeverzekerd. b. Vindt het afleveren van motorbrandstoffen plaats boven een vloeistofdichte verharding? c. Is er voor de aanwezige vloeistofdichte verharding een goedkeurend inspectie rapport afgegeven? d. Is voor de vloeistofdichte voorziening een Bewijs van aanleg onder certificaat (BAOC) of een Verklaring vloeistof dichte voorziening afgegeven (PBV-verklaring)? BAOC PBV-verklaring geen e. Is een bodemlucht-monitoringsysteem geplaatst onder de vloeistofdichte verharding? * (Bij het meeverzekeren van morsverlies de documenten als genoemd onder Checklist meeverzekeren van morsverlies meezenden met deze aanvraag) 13. Inkomende milieuschade Wilt u inkomende milieuschade meeverzekeren? Zo ja, wat is de bestemming van en de uitgevoerde activiteit op de belendende percelen? open vuur? e. Houdt u zich bezig met grondverzet? Zo ja, levert u ook grond af? 14. Opslag in ondergrondse tank(s) a. Vindt opslag plaats in ondergrondse tank(s)? Zo ja, wilt u dan het onderdeel Aanvraag Milieuschadeverzekering Ondergrondse tanks invullen?

3 Aanvraag Milieuschadeverzekering Ondergrondse tanks. Dit onderdeel alleen in vullen indien u (een) ondergrondse tank(s) wenst (mee) te verzekeren. 15. Ondergrondse tanks a. Betreft dit een of meerdere ondergrondse tank(s) in het kader van het activiteitenbesluit? b. Bent u aangesloten bij CoFiZe? 16. Gewenst verzekerd bedrag per tank , , ,- Anders (veelvoud van ,- met een minimum van ,-) 17. Informatie ondergrondse tank(s) 1. Tanknummer Bouwjaar KIWA-registratienr. Soort stof Inhoud m3 m 3 Jaardoorzet m3 m 3 2. Tanknummer Bouwjaar KIWA-registratienr. Soort stof Inhoud m3 m 3 Jaardoorzet m3 m 3 Indien u meer dan 2 ondergrondse tanks wilt verzekeren dan kunt u de gegevens van die ondergrondse tank(s) als bovenstaand gevraagd als bijlage(n) meezenden. a. Ligt een tank in een grondwaterwingebied? b. Is er een bodemonderzoek verricht conform het protocol, rondom de vulpunten, de ondergrondse tank(s) en de afleverinstallatie? c. Zijn er peilbuizen geplaatst voor periodiek onderzoek van het grondwater? d. Vindt het afleveren van motorbrandstoffen plaats boven een vloeistofdichte verharding? e. Is er voor de aanwezige vloeistofdichte verharding een goedkeurend inspectie rapport afgegeven? f. Is voor de vloeistofdichte voorziening een Bewijs van aanleg onder certificaat (BAOC) of een Verklaring vloeistof dichte voorziening afgegeven (PBV-verklaring)? Checklist mee te zenden documenten Bij het meeverzekeren van ondergrondse tanks graag tevens de volgende documenten meezenden. (Indien u bent aangesloten bij CoFiZe kunt u volstaan met het toezenden van het CoFiZe certificaat) - Tekening(en) met daarop aangegeven: Afleverzuilen, vloeistofdichte bestrating, tank(s), vulpunten, leidingen, appendages, peilbuizen voor grondwater-monitoring, riolering, slibvanger, olie-/benzine-afscheider en (indien van toepassing) bovendien filters en leidingen van het bodemlucht-monitoringsysteem. - Installatiecertificaten van de aanwezige tank(s) en leidingen of het Bewijs van Goedkeuring door KIWA (indien de stalen tank(s) ouder is dan 15 jaar).* - Het laatste analyserapport van grondwatermonsters genomen uit de aanwezige grondwaterpeilbuizen.** - Het laatste KIWA-controlerapport Kathodische Bescherming en op water/ bezinksel (sludge). - Recent rapport bodemonderzoek (maximaal 3 jaar oud) conform het protocol voor bodemonderzoek rond de (ondergrondse) tank en vloeistofafleverinstallatie(s). Het onderzoek dient zich uit te strekken tot en met de plaats van de afleverzuil of de plaats waar de leidingen bovengronds komen. * Voor Glasvezel Versterkte Kunststof-tanks of tanks voor de opslag van afgewerkte olie geldt een maximale ouderdom van respectievelijk 10 en 5 jaar. Voor tanks in een waterwingebied geldt altijd een maximale\ ouderdom van 10 jaar. ** Alleen van toepassing indien het grondwater zich niet dieper dan 5 meter onder het maaiveld bevindt. Checklist meeverzekeren van morsverlies; Bij het meeverzekeren van morsverlies graag tevens de volgende documenten meezenden: - Verklaring Vloeistofdichte Voorziening van de vloeistofdichte bestrating rondom afleverzuil(en). - Grondwateronderzoek (niet ouder dan 1 jaar) rond de tank(s)- en vloeistofafleverinstallatie(s). - Laatste controlerapport van de vloeistofdichte vloer rond de vloeistofafleverinstallatie(s), uitgevoerd conform CUR/PBV-Aanbeveling 44 (niet ouder dan 1 jaar). - Laatste controlerapport van het bodemlucht-monitoring systeem (mits dit systeem aanwezig is). BAOC PBV-verklaring geen g. Is een bodemlucht-monitoringsysteem geplaatst onder de vloeistofdichte verharding? 18. Meeverzekeren morsverlies* a. Vindt er aflevering plaats van motorbrandstoffen uit ondergrondse tank(s)? b. Dient bodemschade ontstaan door morsverlies bij het afleveren van motorbrandstoffen aan voertuigen te worden meeverzekerd. * (Bij het meeverzekeren van morsverlies de documenten als genoemd onder Checklist meeverzekeren van morsverlies meezenden met deze aanvraag).

4 Schadeverleden en slotvragen 19. Schade a. Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde verzekering(en) dekking zal (zullen)geven? b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden? Datum Oorzaak Schadebedrag c. Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schade te voorkomen? d. Zijn er thans omstandigheden bekend waaronder bodemverontreiniging kan zijn ontstaan? Indien met ja beantwoord dient een recent (maximaal 3 jaar oud) bodemonderzoekrapport met deze aanvraag te worden meegestuurd. b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. 20. Vroegere verzekeringen a. Lopen er elders voor de aangevraagde dekking(en) nog verzekeringen? Zo ja, bij welke maatschappij(en) en onder welk polisnummer? Ja Nee (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) 23. Verzekeringsvoorwaarden b. Heeft een maatschappij ooit met betrekking tot verzekeringen: - een verzekering geweigerd? - een verzekering opgezegd? - bijzondere voorwaarden gesteld? Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke verzekering? De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. 24. Regeling informatieverstrekking a. Nederlands recht 21. Andere verzekeringen Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering? Nee Ja, polisnummer(s) 22. Slotvraag a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke? Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling Klachten over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekering dienen in eerste instantie schriftelijk te worden voorgelegd aan de directie van de verzekeraar. c. Onafhankelijke klachtenbehandeling Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam. d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats Allianz Nederland Schadeverzekering, onderdeel van Allianz Benelux N.V. Statutair gevestigd te Brussel. Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering. AFM nummer Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Wet Financieel Toezicht en het Besluit Gedragstoezicht Financiële ondernemingen Wft.

5 25. Uw persoonsgegevens Om uw verzekering te kunnen uitvoeren is het noodzakelijk dat wij uw persoonsgegevens verwerken. Dit doen wij voor de volgende doelen: het afsluiten, uitvoeren en beheren van uw verzekering; om fraude te voorkomen en te bestrijden; het houden aan wet- en regelgeving. Door het aanvragen van deze verzekering gaat u akkoord met de verwerking van uw persoonsgegevens voor deze doelen. Voor meer informatie verwijzen wij u naar ons privacy statement op U geeft Allianz toestemming voor het verwerken van uw persoonsgegevens voor marketingactiviteiten. 26. Fraudepreventie en mededelingsplicht a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde ragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer). c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. 27. Ingangsdatum en opzegtermijn Nieuwe verzekering ingaande Wijziging polisnummer per (Zij wordt gesloten voor 12 maanden met automatische verlenging telkens voor dezelfde termijn. Als opzegtermijn geldt 2 maanden voor het aflopen van de contractperiode. 28. Premiebetaling Premiebetaling per jaar halfjaar kwartaal maand* * bij betaling per maand is automatische incasso verplicht Gaat u betalen door middel van automatische incasso? Kruis dan hieronder aan door wie de premie geïncasseerd moet worden. Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ Incasso door uw tussenpersoon: Naam Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Land Incassant ID Tussenpersoon Door ondertekening van dit formulier machtigt u bovengenoemde incassant om doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum.

6 29. Handtekening Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 26 van het aanvraagformulier. Heeft u gekozen voor automatische incasso? Dan verleent u door het ondertekenen van dit aanvraagformulier ook de machtiging tot automatische incasso van het bankrekeningnummer dat u heeft ingevuld. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Kandidaat-verzekeringnemer Een bevoegde vertegenwoordiger van de kandidaat-verzekeringnemer (naam en functie hieronder invullen) Naam Functie Plaats Datum Handtekening Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer In geval van collectiviteit: Naam werkgever Toelichting ondergrondse tankverzekering volgens het Activiteitenbesluit Inleiding Vloeibare brandstoffen zoals diesel, huisbrandolie, afgewerkte olie en benzine worden vaak opgeslagen in ondergrondse tanks. Hoewel voor ondergrondse tanks een uitgebreid stelsel van keuringen en controles plaatsvindt, biedt dit geen garantie dat verontreiniging van de bodem niet kan ontstaan. Lekkage van tanks of leidingen, of het optreden van een calamiteit bij het vullen van een tank kan een aanzienlijke bodemverontreiniging veroorzaken met vaak omvangrijke financiële gevolgen. Financiële zekerheid Om de zekerheid te hebben dat de eigenaar of gebruiker van een ondergrondse tank over voldoende financiële middelen beschikt om de gevolgen van een bodemverontreiniging te dragen, heeft de overheid in het zogenaamde Activiteitenbesluit een verplichte financiële zekerheidstelling opgenomen. De omvang van deze verplichting bedraagt ,- per tank. Hiervoor is de ondergrondse tankverzekering (verzekering voor ondergrondse tanks van staal of kunststof) ontwikkeld, die door het ministerie van VROM is goedgekeurd ter invulling van de verplichte financiële zekerheid.* Ondergrondse tankverzekering De eigenaar of gebruiker van één of meerdere ondergrondse tank(s) kan door het sluiten van een ondergrondse tankverzekering de risico s die samenhangen met de opslag verzekeren en daarmee voldoen aan de wettelijke plicht tot het stellen van een financiële zekerheid. Het verzekerd bedrag bedraagt ,- per tank. Welke schade is verzekerd? De ondergrondse tankverzekering biedt primair dekking voor de kosten van sanering, ongeacht of deze gemaakt worden op de eigen verzekerde locatie of op aangrenzende terreinen. Het begrip sanering wordt ruim opgevat en omvat alle fasen van een saneringsoperatie **. De verzekering biedt tevens dekking voor een groot aantal schade en/of kosten die direct of indirect samenhangen met een sanering. Voorbeelden hiervan zijn bereddingskosten, herinrichtingskosten na sanering en eventuele bedrijfsschade, welke optreedt als gevolg van het uitvoeren van en sanering. Welke schade is niet verzekerd? De polis kent een aantal uitsluitingen waarvan de belangrijkste zijn: - Personenschade Niet gedekt is schade van en aan personen. - Bestaande verontreiniging Niet gedekt is een verontreiniging die reeds aanwezig was op het oment van uitvoering van het zogenaamde nul-onderzoek. - Overtreding van overheidsvoorschriften Niet gedekt is schade die het gevolg is van het bewust niet nakomen van de verplichtingen uit het Activiteitenbesluit. Dit betekent onder meer dat de opslag in ondergrondse tanks moet voldoen aan de eisen van PGS 28. Hierin staan onder andere de verplichte periodieke controles en keuringen beschreven die door of namens de hiertoe bevoegde instanties dienen te worden uitgevoerd. * Zie voor informatie: ** Het ongedaan maken van een verontreiniging van de bodem, het oppervlaktewater of enig(e) al dan niet ondergronds(e) water(gang). Onder ongedaan maken wordt verstaan onderzoek, reiniging, opruiming, transport, opslag, vernietiging en vervanging van grond en/of (grond-)water en/of isolatie van een verontreiniging. Allianz Nederland Schadeverzekering is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 120, Postbus 761, 3000 AT Rotterdam Tel , AFM nummer , inschrijfnummer KvK S