Belangenverkiaring. Persoonlijke gegevens. PrEP. Prof. dr. R.A. Coutinho

Transcriptie

1 Belangenverkiaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die LI ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( raad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Iet op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie Naam lid PrEP Prof. dr. R.A. Coutinho Hoc fdfu n ctie (s) Gracigfimctienaain en werkgever vermelden en hij meerdere functies de omvang per functie 1. hoogleraar Universiteit Utrecht 1.5 dagen per week 2. medisch adviseur PharmAccess Amsterdam 1 dag per week Neven werkzaamheden Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn 1. redacteur tijdschrift AIDS (betaald) 2. voorzitter commissie monitoring Gezondheidsdienst voor Dieren Deventer (betaald) 3. Lid bestuur Stichting Diergeneesmiddelen Auroriteit (vacatiegeld en reisgeld) 4. voorzitter evaluatie commissie prospectieve studies Agence National de Recherche sur le Sida et les Hepatites Virales (ANRS) (reiskosten) 5. Commissie Advies en Bijstand voor de samenwerking Internationale Gezondheidsregeling tussen Nederland, Aruba, Curaçao en Sint Maarten (vacatiegeld en reiskosten) 6. Adviesraad biomedische interventies GGD Amsterdam, lid (onbetaald) 1

2 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie. geen 2

3 geen financier belangen kon hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de geen uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, Overige belangen geen Eigendom van een patent van een product. zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die Voorbeeld en: Kennisvalorisatie Extern gefinancierd onderzoek 3

4 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Handtekening beoogd lid S1wtA Datum 17mei2017 Insturen U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per e-mai) te sturen naar verklaringen@gr.nl. Bewaar het ingevulde exemplaar noi voor uw geri archief (het originele bestand bewaart u door te klikken op bestand/opsiaar pdf). Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het formulir c.!woudig aanpassen en opnieuw mailen naar de Gezondheidsraad. 4

5 Oordeel leiding Gezondheidsraad Naam beoogd VY?+4c4 Commissie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en besluitvorming van dossier Inaam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum / ocp / 24 / 1,Z2 1 Paraaf Toelichting (optioneel) 5

6 6 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)

7 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de websile van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6., Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie PrEP (054) Naam lid Dr. P.H.M. van Baai Hoofdfunctie[s] Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perfunctie Universitair hoofddocent gezondheidseconomie Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Editorial board PLoS One (onbetaald) 1

8 2 het advies ofde richtlijn zich op richt. Geen Geen Geen Voorbeelden: werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Voorbeeld: Deelname aan een (onbetaalde3 commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de Reputatiemanagernent Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collegas3 die baat Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties). kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Persoonlijke financiële belangen Persoonlijke relaties van de Code. Voorbeelden: Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar Boeg beeldfunctie bij een pa tiën ten - beroepsorgan isatie. of Beschrijving van relaties en belangen

9 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoekgejmnancierd door (semf-overheid,fondseii ofindustrie, waarbij de financier belangen kun hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek, Geen Kennisvalorisatie Voorbeeld e ii: Bijzondere en unielce expertise op (deel)gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product. Geen Overige belangen Zijn er voor liet overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Geen 3

10 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorlcoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Veridaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Handtekening beoogd lid Datum 5j Insturen ii wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand bewaartu door te klikken op bestand/opslaan pdfj. Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw niailen naar de Gezondheidsraad. 4

11 Oordeel leiding Gezondheidsraad Naam beoogd lid Commissie ttw. AM&i.t geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijic door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie 4. ( ((j1uu o4 Datum U Oij. /1f / (9/ o } Paraaf Toelichting (optioneel) 5

13 1 Persoonlijke gegevens Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht Zijn er geen insturen. In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door Belangenverklaring ihkv van deze functie soms wel betaald) Huisartsen Genootschap: richtlijnontwikkeling /update van richtlijn - vacatiegeld onbetaald (alleen reiskostenvergoeding) reiskostenvergoeding *Vertrouwenscontactpersoon Groningen Atletiek: preventie van en begeleiding bij grensoverschrijdend gedrag in de sport -onbetaald verzorgen, consultatie verlenen aan huisartsen- onbetaald (nascholingen voor huisartsen *Lid van de huisartsen-expertgroep Urogynaecologie: onderwijs geven, nascholing van fondsen voor het ondersteunen van onderzoek in de huisartsgeneeskundige selling - voor huisartsen ihkv van deze functie soms wel betaald) nascholing verzorgen, consultatie verlenen aan huisartsen- onbetaald (nascholingen *Lid van de Medische Commissie van Groningen Atletiek: advisering van het bestuur van *Lid van de huisartsen-expertgroep SOA, HIV en seksuele gezondheid: onderwijs geven, Groningen Atletiek mbt gezonde sportbeoefening en preventie van blessures - onbetaald *Lid van de werkgroep Standaard Pelvic Infiammatory Disease van het Nederlands *Lid van het bestuur (secretaris) van de Stichting Fonds Alledaagse Klachten: werving Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Nevenwerkzaamheden Afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, UMCG Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerderefuncties de omvang perfunctie Hoofdfunctie(s) Naam lid Dr. J.H. Dekker Commissie PrEP (054) retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij

14 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op hetgebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties). Geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen ofom erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bi] een patiënten - ofberoepsorganisatie. Lid van het bestuur van de Stichting Fonds Alledaagse Ziekten, opgericht door het Nederlands Hulartsen Genootschap, maar als Stichting zelfstandig. Doel is het verwerven fondsen om (kleinschalig) onderzoek in de huisartsgeneeskundige setting te faciliteren. 2

15 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kun hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Ik ben lid van de projectgroep / projectleider van een aantal door ZonMw gefinancierde onderzoeksprojecten op het gebied van de urogynaecologie in de huisartspraktijk: Incontinentie voor urine bij vrouwen, plaskiachten bij mannen, bekkenbodemproblemen bij mannen en vrouwen. Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, uw omgeving of de Organisatie lfl verlegenheid kunnen brengen? nee 3

16 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; 111. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Handtekening beoogd lid Datum 19mei2017 Insturen U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar verklaringen@gr.nl. Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf). Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw maden naar de Gezondheidsraad. 4

17 5 deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en Paraaf Functie geen belemmengen voor deelname aan commissie. Commissie Uw. Naam beoogd lid Toelichting (optioneel Datum (fl / ) /,c Naam fj C fl C mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie oneigenlijke beïnvloeding. LI geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt. Oordeel leiding Gezondheidsraad

19 1 Voorzitter Adviescommissie Expertisefunctie Zintuiglijk gehandicapten Voorzitter Werkgroep Zorgstandaard Alcohol, Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ Voorzitter erkenningscommissie ouderenzorg, Vilans Voorzitter Bestuur Stichting Reinout Pfeiffer Lid Raad van Toezicht Trimbos-instituut Lid Bestuur Nationaal Regleorgaan Praktijkgericht Onderzoek (vanuit NWO) Lid Beraadsgroep Volksgezondheid, Gezondheidsraad. Voorzitter Fontvs Onderzoeksoriis Lid Commissie lnnovatiefonds CZ Honorary Visiting Professor University of Stavanger Lid Taskforce Preventie NFU en ZonMw - Member Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt Hoofdfunctie(s) Scientific Coordinator European Research Area Network on luidt Drugs Hoogleraar gezondheidszorgbeleid Tilburg University, Tranzo Naam lid Prof, dr. H.F.L, Garretsen Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen Commissie PrEP (054) Graag functienaam en werkgever vermelden en hij meerdere functies de omvang perfunctie Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te Voorzitter Raad van Toezicht Netherlands School of Public and Occupational Health Voorzittererkenningscommissie gehandicaptenzorg, Vilans Addiction, Lisbon GGZ Voorzitter Werkgroep Zorgstandaard Opiaatverslaving, Netwerk Kwaliteitsontwikkeling de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij insturen. Persoonlijke gegevens belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag Nevenwerkzaamheden Scientific Committee European Monitoring Centre for Drugs and Drug In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke benvloeding door Lid editorial Board Alcohol and Alcoholism Belangenverklaring

20 2 Geen Geen Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de Boegbeeldfitnctie bij een patiënten ofberoepsorganisatfe. Voorbeelden: werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Reputatiernanagement kuflnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat Persoonlijke relaties Geen Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen of opties) Voorbeeld: het advies ofde richtlijn zich op richt Voorbeelden: Persoonlijke financiële belangen van de Code. Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar Beschrijving van relaties en belangen

21 3 Geen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als Overige belangen Eigendom van een patent van een product. en logistiek. zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie Voorbeelden: Kennisvalorisatie financier belangen kun hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Geen Geen Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Extern gefinancierd onderzoek ze bekend worden -

22 4 naar de Gezondheidsraad. wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf. Indien er in de toekomst Insturen (7oS_2o.7 Datum of vergrote belangen relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle beïnvloeding door belangenverstrengeling; beschouwen; Handtekening beoogd lid Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand en het document vervolgens per te sturen naar verklaringencgr.nl. 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke 11. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen, Ondertekening

23 5 Paraaf Commissie geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich hij behandeling en diw. itft. Naam beoogd lid Datum 2-i ôj. 19- / Û / Functie Oordeel leiding Gezondheidsraad Toelichting (optioneel) Naam W4 L/ m c geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

25 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4. zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, flnanciile of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. 1-let formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie PrEP (054) en Vaccinaties (066) Naam lid Prof dr C.J.P.A Hoebe Hoofd functie(s) Graag functienaain en werkgever vermelden en bij meerdere functies de oinvangperfiinctie Hoogleraar Infectious Disease Control -Medische Microbiologie, Maastricht UMC en tevens afdelingshoofd GGD Zuid Limburg, afdeling Seksuele Gezondheid, Infectieziekten en Milieu Nevenwerkzaamheden Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn geen

26 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke ftnanciële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het ebied waar het advies of de richtlijn ic/i op richt. Directe financiële belangen iii een bedijjf (aandelen of opties,). geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen hit directe omgeving ftoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste colle&a) die baat kiennen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde commissie om de ezen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Boegbeel/unctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. geen 2

27 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onclergoek gefinancierd door (se,m)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij definancier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onde,oek. Betrokken bij onderzoekers geïnitieerde wetenschappelijke studie HOTSPOT (combinatie van public health (GGD) en huisarts interventie) om hepatitis C gevallen op te sporen in de open populatie. Dit project is deels gefinancierd door farmaceutisch bedrijf AbbVie. Betrokken bij onderzoekers geïnitieerde wetenschappelijke studie RESPONS (open-label multicentre blinded randomized controled trial; NTR3159) naar beste revaccinatie strategie bij hepatitis B vaccinatie non-responders. Vaccinfabrikanten GSK en MSD hebben de gebruikte vaccins voor deze studie om niet verstrekt. Betrokken bij onderzoekers geïnitieerd MC Zuyderland en GGD hepatitis C heropsporings project om mensen met positieve hepatitis C serologie her op te sporen voor een behandelings beoordeling. Dit project is deels gefinancierd door farmaceutische bedrijven Gilead en MSD. Kennis val o ri s a ti e Voorbeelden: Bijçondere en,e,ueke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor ver,narkting: Dit kan een medisch product, procedure of interventie maar ook een nieiew theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak c an o!zanisatie en /ogistiek. Eegendoni vnu een pnte)it van een product. geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen? geen 3

28 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; IE. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen 1-landtekening beoogd lid Datum 6 december 2017 Insturen U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar lii uci, LuL Bewaar het Ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pd. Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen naar de Gezondheidsraad. 4

29 geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam 14C(c Functie. 4 Datum &(. - 1 Paraaf Toelichting (optioneel] 6-k 3 C3 / / Vo v& //U41 cs& /A 5 S

31 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie PrEP (054) Naam lid Dr. MA. van den Hoven Hoofdfunctie(sJ Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perfunctie Universitair Hoofddocent bij het Ethiek Instituut, onderdeel van het Departement Filosofie en Religiewetenschappen, faculteit Geesteswetenschappen, Universiteit Utrecht. Omvang 1.Ofte Nevenwerkzaaniheden Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Bestuurslid Stichting Biowetenschap en Maatschappij: onbetaald Member Ethical Board Myasterix, EU project naar vaccinontwikkeling voor myastenia gravis: onbetaald 1

32 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedriff opereert op het gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedri jf (aandelen of opties). geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies. geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bi] een patiënten- of beroepsorganisatie. geen 2

33 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kon hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. geen Kennisvalori satje Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deeijgebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kon een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. niet van toepassing Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? geen 3

34 Insturen relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle beschouwen; Ondertekening 4 naar de Gezundheidsraad. wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf, Indien er in de toekomst flewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand en het document vervolgens per e-mall te sturen naar verklaringen@gr.nl. Datum cpjlft14 2/). Handtekening beoogd Lid of vergrote belangen beïnvloeding door belangenverstrengeling, 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde Ii wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen,

35 Oordeel leiding Gezondheidsraad Naam beoogd lid Commissie t4 M-4 t c 1 cvl e.t 6fo e een belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam fl C Functie - Datum Paraaf (\:?4c:::.. Toelichting (optioneel) S

36 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) Hoofdfunctie(s) Universitair Hoofddocent hij het Ethiek Instituut, onderdeel van het Departement Filosofie en Religie wetenschappen, faculteit Geesteswetenschappen, Universiteit Utrecht. Omvang 1.Ofte Onderwijsdirecteur (voor 0.4 fte van de aanstelling) van het departement, School Filosofie en Religiewetenschappen. 6

37 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie Naam lid PrEP Menno de Jong Hoofdfunctie(s) Graag functienaam en werkgever vermelden en bi] meerderefuncties de omvang perfunctie Hoogleraar/afdelingshoofd Medische Microbiologie, Academisch Medisch Centrum Nevenwerkzaaniheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Geen 1

38 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). Ik ben huidig of recent voormalig lid van wetenschappelijke adviescommissies voor een aantal bedrijven, t.w. Shionogi, Medimmune, Janssen, AIMM gericht op ontwikkeling van nieuwe griepmiddelen, niet op het gebied waarde huidige adviescommissie zich op richt. Financiele vergoedingen voor bovenstaande commissies worden overigens uitgekeerd aan mijn instituutlafdeling, niet aan mij persoonlijk. Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagernent Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen ofom erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie hij een patiënten- ofberoepsorganisatie. Geen 2

39 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi.joverheid,fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kun hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek Geen Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product. Geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Geen 3

40 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. lv. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Handtekening beoogd lid Datum // 18juli2017 Insturen Ii wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf). Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen naar de Gezondheidsraad. 4

41 Oordeel leiding Gezondheidsraad Naam beoogd lid Commissie c t4. cfcr geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam t4j 4. J4 Functie Datum J2 cqy / 22 / / OI Paraaf Toelichting (optioneel) 5

43 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruitnte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie PrEP (054) Naam lid Prof. dr. M. Lage Hoofdfunctie(s) Graag functienaam en werkgever vermelden en b(j meerdere functies de omvang perfunctie Hoogleraar, Departement Volksgezondheid Insituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vennelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn geen 1.

44 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s.) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positi positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen ofom erkenninte verwerven Boeg beeldflinctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie. geen 2

45 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (setni-joverheid, fondsen ofindustrie, waarbij de fincincierbelangeri kon hebben bij bepaalde resultaten van hetonderzoelc. Coordineert demonstratie onderzoek over PrEP bij 200 MSM in Antwerpen; financiering door FWO-IWT, medicatie voor de studie werd gedoneerd door Gilead Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deeljgebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor verrnarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of rnode, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. expertise in HIV preventie in algemeen, en specifiek ivm PrEP in Belgie en internationaal Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? geen 3

46 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV, Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Handtekening beoogd lid DaWm 9juni Insturen U wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar verklaringen@gr.nl. Bewaar het ingevulde exemplaar nok voor uw eigen archief (het originele bestand bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf]. Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen naar de Gezondheidsraad. 4

47 Oordeel leiding Gezondheidsraad Naam beoogd lid frt/tlal frt4 arc# Commissie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadslaging teriigtrekt geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam frj C Functie Datum J2, LD 1 Paraaf Toelichting (optioneel) 5

49 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie PrEP (054) Naam lid Prof. dr. J. de Wit Hoofdfunctie(s) Graag functienaam en werkgever vermelden en bi] meerdere functies de omvang perfunctie Hoogleraar, Algemene SocialeWetenschappen: Public Health; Universiteit Utrecht Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Professor, Social Research in Health; UNSW Australia (The University of New South Wales), Sydney (bezoldigd, 0.1 5fte). 1

50 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)f opereert op het gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bi] een bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Geen 2

51 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overh eid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Ik ben vanuit UNSW Australia als co-pl (behavioural science) betrokken bij het V1cPrEP Demonstration Project, een PrEP implementatieproject in Melbourne, Australie (zie VicPrEP wordt geleid door Associate Professor Edwina Wright, Monash University, The Alfred Hospital, en Burnet Institute, Melbourne (zie Dit project wordt uitgevoerd op verzoek van en gefinancieerd door de regering van de Australische deelstaat Victoria. Gilead heeft gratis Truvada beschikbaar gesteld voor 115 deelnemers voor een periode van 30 maanden. Aan financiering zijn geen beperkingen verbonden en de sponsors hebben geen invloed op de opzet, uitvoering, data analyse en rapportage van het nnrr7nl( Kennisvalorisatie Voo rh e cl den: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar liet ad vies of de richtlijn zich op richt die moçjelijkh eden biedt voor verm arkting Dit kan een medisch product, procedure of in terven tie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Ik ben sinds de oprichting in 2007 lid van het Steering Committee van het HIV in Europe initiative (zie een Europees platform voor ken nisuit wisseling en activiteiten met als doel de vroegtijdige diagnose en start van de behandeling van HIV in Europa te bevorderen. Het HIV in Europe initiative bestaat uit een grote groep onafhankelijke experts uit diverse disciplines en werkzaam in uiteenlopende sectoren, waaronder vertegenwoordigers van civil society, beleidsmakers, gezondheidszorgprofessionals, en vertegenwoordigers van de Europese public health organisaties. Activiteiten van het HIV in Europe initiative worden financieel gesteund door ondermeer farmaceutische bedrijven, waaronder Gilead, de producent van Truvada. fljzr finnrii cfi in i 7nndr n rir1rir hhhn irihni ir1iiik 3

52 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Handtekening beoogd Ii Datum Insturen Ii wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenei en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdf). Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen naar de Gezondheidsraad. 4

53 Oordeel leiding Gezondheidsraad Naam beoogd lid ti- f. Commissie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene zich bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam WZ4L t, fl ( Functie ctq /) Ci Datum Q /. / / cl Paraaf Toelichting (optioneel) 5

54 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) Extern gefinancierd onderzoek Ik ben vanuit UNSWAustralia als co-pi (behavioural science) betrokken bij het VicPrEP Demonstration Project, een PrEP implementatieproject in Melbourne, Australie (zie VicPrEP wordt geleid door Associate Professor Edwina Wright, Monash University, The Alfred Hospital, en Burnet Institute, Melbourne (zie burnet. edu. au/people/108_edwina_wright). Dit project wordt uitgevoerd op verzoek van en gefinancieerd door de regering van de Australische deelstaat Victoria. Gilead heeft gratis Truvada beschikbaar gesteld voor 115 deelnemers voor een periode van 30 maanden. Aan financiering zijn geen beperkingen verbonden en de sponsors hebben geen invloed op de opzet, uitvoering, data analyse en rapportage van het onderzoek. Vanuit UNSWAustralia ben ik ook als onderzoeker (behavioural science) betrokken bij het PrEPX project, een grootschalig PrEP implementatie project in Melbourne, Australie, waarin onderzocht wordt wat het effect is van de toename in het gebruik van PrEP op nieuwe hiv-infecties in de Australische deelstaat Victoria (zie alfredhealth. org. au/research/research-areas/infectious-diseases-research/pr epx-study). Dit project wordt eveneens geleid Associate Professor Edwina Wright, en uitgevoerd op verzoek van en gefinancieerd door de regering van de Australische deelstaat Victoria en Victorian AIDS Council (zie Aan financiering zijn geen beperkingen verbonden en de sponsors hebben geen invloed op de opzet, uitvoering, data analyse en rapportage van het onderzoek. Verder ben ik, eveneens vanuit UNSWAustralie, als externe onderzoeker op afstand betrokken bij de Prelude study, een PrEP demonstratie project in Sydney, Australie (zie https.//prelude. org. au/). Dit project wordt uitgevoerd op verzoek van en gefinancieerd door de regering van de Australische deelstaat New South Wales. Gilead heeft gratis Truvada beschikbaar gesteld voor 300 deelnemers voor een periode van 30 maanden. Prelude wordt geleid door Associate Professor lîyna Zablotska-Manos, Kirby Institute, UNSW A ustralia (zie https.llkirby. unsw. edu. au/people/dr-iryna-zablotska-manos). Aan financiering zijn geen beperkingen verbonden en de sponsors hebben geen invloed op de opzet, uitvoering, data analyse en rapportage van het onderzoek. Overige belangen Ik ben sinds de oprichting in 2007 lid van het Steering Committee van het HIV in Europe initiative (zie hiveurope. eu/), een Europees plafform voor kennisuit wisseling en activiteiten met als doel de vroegtijdige diagnose en start van de behandeling van HIV in Europa te bevorderen. Het HIV in Europe initiative bestaat uit een grote groep onafhankelijke experts uit diverse disciplines en werkzaam in uiteenlopende sectoren, waaronder vertegenwoordigers van civil society, beleidsmakers, gezondheidszorgprofessionals, en vertegenwoordigers van de Europese public health organisaties. Activiteiten van het HIV in Europe initiative worden financieel gesteund door ondermeer farmaceutische bedrijven, waaronder Gilead, de producent van Truvada. Deze financiele steun is zonder restricties en de sponsors hebben geen inhoudelijke invloed op de activiteiten die het HIV in Europe initiative organiseert. 6

55 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, tot en niet pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie Naam lid PrEP Roos E Barth Hoofdfunctie[s) Graag functienoam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perfunctie Kapitein Ter Zee Arts, Internist Infectioloog, bij het Centraal Militair Hospitaal en Universitair Medisch Centrum Utrecht. Nevenwerkzaamheden Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetuuld zijn Lid Stafbestuur Centraal Militair Hospitaal, onbetaald Lid Stafconvent Universitair Medisch Centrum Utrecht, onbetaald 1

56 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van dc Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt Directe financible belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Ik heb geen persoonlijke financiele belangen ten aanzien van PrEP Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partnel; vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Ik heb geen persoonlijke relaties met mensen die baat hebben bij een bepaalde uitkomst ten aanzien van het PrEP advies. Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Boegbeeldfiinctie hij een patiën ten- of beroepsorganisatie. Ik bekleed geen functies binnen patienten- of beroepsorganisaties of andere belangenorganisaties 2

57 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-3overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Ik participeer niet in onderzoek dat gefinancierd wordt door instanties die belangen hebben bij specifieke resultaten van het op te stellen advies Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke epertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor verrnarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, muur ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Er is geen sprake van mogelijke commerciele voordelen voor mij bij specifieke resultaten van het op te stellen advies. Ik heb geen patent op enig product of idee. Overige belangen Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Er is geen sprake van overige belangen die mij of mijn omgeving in verlegenheid kunnen brengen. 3

58 0 nciertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door helangenverstrengeling; II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; 111. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Handtekening beoogd lid Datum 7juli 2017, Utrecht Insturen U wordt verzocht het digitaal ingevulde formutier te printen, te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar verklaringen@gr.nl. Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand bewaart u door te klikken op bestand/opslaan pdfj. Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen naar de Gezondheidsraad. 4

59 geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam t4j 4. L/ c C Functie CLLj7 CC( Datum i6. ed. / (5) 2o - Paraaf Toelichting (optioneel) 5 deelname aan commissie oir voorwparde dot bpi&n 7jch E flrlrn Hn in.z4.4i.-4e b-addsldgi11g tui-ti -l4t.

61 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht. Zijn er geen nevenwerkzaaniheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie PrEP (054) Naam lid Prof. dr. J.A.M. van Bergen Floofdfunctie(s) Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang per functie 3/5 Bijzonder hoogleraar hiv en soa in de 1 e lijn Huisartsgeneeskunde AMC-UVA, tevens programmaleider Soa Aids Nederland 2/5 Huisarts gezondheidscentrum Venserpolder Amsterdam Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn geen nevenfuncties 1

62 of Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt. Directe fin an ciële belangen in een bedrijf (aan delen of opties). geen/nvt Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. geen/nvt Reputatiernanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Boegbeeldfun ctie bij een patiënten - beroepsorganisatie. Werkzaam als programmaleider Soa Aids Nederland die ook de leerstoel financiert. Soa Aids Nederland ontvangt gelden voor de uitvoering van haar taken van het RIVM en in beperkte mate van private ondernemingen en diverse farma-bedrijven, waarvoor stricte Corporate Partnership guidelines zijn opgesteld. 2

63 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overh eid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Voorheen fondsen voor onerzoek geacquireerd bij ZonMW oa voor Project Chiamydia Sa eening. Voor ondersteuning implementatie ontvangt Soa Aids Nederland financiering van RIVM en pnvate partijen waaronder larma. zie eerder, Ik ben werkzaam als projectleider van werkpakket 2 van het HTEAM. (WVVW.HTEAM.nl) Dit werkpakket handelt over het actiever opsporen van mensen met hiv (Werkpakket actiever testen). Ik heb geen deel aan het werkpakket 1 dat gaat over het demonstratieproject-implemenetatiestudie PREP (AMPREP) dat door de GGD wordt uitgevoerd en waarvoor ook separate fondsen zijn verkregen van GILEAD. Ik ben lid van het kernteam en DB van het HTEAM. Het HTEAM is een samenwerkingsverband van nrtiin in rica hi,_hç friirlini, r1fiid in hf nrr nn Hnnr Prnfnr Irwn 1 nn Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - als ze bekend worden - u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? geen 3

64 o n de rte ken i n g ïerk!a-rr ker :s te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke e!nvioedr.g door belangerwerstrerigeling; 11. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen o esch ouwe n; III. IV. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Handtekening beoogd lid Insturen (ÇE U wordt verzocht digitaal ingevulde formulier te printen, te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar verklaringen@gr.nl Bewaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand bewaart u door te kii.kken op bestand/opslaan pdfl. Indien er in de toekomst wijzigingen zijn. dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw nilen naar de Gezondheidsraad. 4

65 geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure hij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam (j Functie Datum Q-i ai2 12z Paraaf Toelichting (optioneel) 5 vn dqssier[nni 0JL 9. J(4r 4 2CrCr J\ c CLLu-

66 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) Extern gefinancierd onderzoek Voorheen fondsen voor onerzoek geacquireerd bij ZonMW oa voor Project Chiamydia Sa eening. Voor ondersteuning implementatie ontvangt Soa Aids Nederland financiering van RIVM en pnvate partijen waaronder larma. zie eerder, Ik ben werkzaam als projectleider van werkpakket 2 van het HTEAM. (WV /VV.HTEAM.nl) Dit werkpakket handelt over het actiever opsporen van mensen met hiv (Werkpakket actiever testen). Ik heb geen deel aan het werkpakket 1 dat gaat over het demonstretieproject-implemenetatiestudie PREP (AMPREP) dat door de GGD wordt uitgevoerd en waarvoor ook separate fondsen zijn verkregen van GILEAD. Ik ben lid van het kernteam en D8 van het HTEAM. Het HTEAM is een samenwerkingsverband van partijen in de hiv-bestrjding destijds in het leven geroepen door Professor Joep Lange ten dienste van hiv-eliminatie Amsterdam. Het HTEAM is gestart met financiering van het Aidsfonds, maar ontvangt nu ook bijdragen vanuit het Amsterdam Dinner, Janssen, VIIV, BMS Gilead, MAC Aids fund, en gemeente Amsterdam. 6

Nog meer weergeven