Naam onderneming (bedrijf/vestiging)... Bedrijfsactiviteiten/aard van de vestiging Vestigingsadres. Postcode plaats... Telefoonnummer...

Transcriptie

1 Aanvraag van een erkenning (artikel 17 Wet Explosieven voor civiel gebruik) MODEL EXPLO1 VERONA-nummer Aanvraag van een erkenning (persoon). (Voor elk persoon, onderneming uit de sector explosieven, als bedoeld in art. 1 Wecg, die handelingen verricht met explosieven dient afzonderlijk een erkenning aangevraagd te worden) Onderneming/bedrijf waar aanvrager voor werkzaam is; Naam onderneming (bedrijf/vestiging)... Bedrijfsactiviteiten/aard van de vestiging Vestigingsadres Postcode plaats... Telefoonnummer.... Websiteadres... adres... Gegevens van aanvrager; (persoon die erkenning aanvraag) Naam.(indien gehuwd eerst geboortenaam) Voornamen. Geboren op..te Nationaliteit Adres... Postcode woonplaats Telefoonnummer(privé)... / werk. adres(zakelijk)...(privé)... Ten behoeve van; 0 het vervaardigen van explosieven, 0 het opslaan van explosieven, 0 het gebruiken van explosieven, 0 het overbrengen van explosieven, 0 het verhandelen van explosieven.

2 Omschrijving van werkzaamheden ten behoeve van genoemde handelingen waartoe de erkenning wordt aangevraagd. 0 Seismisch onderzoek 0 Winnen van delfstoffen 0 Slopen van gebouwen, funderingen en andere civiele bouwwerken 0 Vervormen van metalen 0 Andere toepassing, namelijk: *Nadere - en meer specifieke toelichting ten aanzien van de omschrijving: De aanvraag wordt gedaan ten behoeve van de navolgende stof(fen), volgens ADR glossarium, welke op de bijlage worden aangegeven voor de stofbenaming d.m.v Bij de aanvraag ten behoeve van een persoon dient u te voegen; 1. Kopie van een op naam van betrokkene gesteld geldig identiteitsbewijs (paspoort/europese identiteitskaart); 2. twee goedgelijkende pasfoto's van betrokkene; 3. Bewijs van bekwaamheid/vaardigheid (zoals bijvoorbeeld certificaat springmeester) 4. Werkgeversverklaring. 5. Een gesloten en gewaarmerkte enveloppe inhoudende een door betrokkene geheel ingevuld en ondertekend inlichtingenformulier; Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats. Datum. Handtekening..(aanvrager) Indien de aanvraag niet volledig is, wordt deze teruggestuurd met een verzoek om de aanvraag, binnen een door mij gesteld termijn, aan te vullen (4:5 lid 1/2/3 Awb)

3 Inlichtingenformulier Behorende bij een aanvraag erkenning art. 17 WECG. In te vullen door de betrokkene waar erkenning voor wordt aangevraagd. In verband met de bescherming van uw privacy wordt u verzocht deze informatie aan te bieden in een gesloten gewaarmerkte enveloppe. Naam..(indien gehuwd eerst geboortenaam) Voornamen. Geboren op..te Nationaliteit Adres.. Postcode..woonplaats Telefoonnummer (privé).(werk) adres.. Naam van vestiging/bedrijf.... Functie binnen dit bedrijf... Omschrijving van werkzaamheden Is tegen u wel eens proces verbaal opgemaakt? Zo ja, wanneer, waar en voor welk feit? 2 Bent u door een rechter veroordeeld? Zo ja, tot welke straf? 3 Bent u wel eens een schikking met het openbaar ministerie aangegaan Ter zake van welk feit(en)? 4 Heeft u reeds eerder erkenning gekregen of aangevraagd? Zo ja, wanneer was dat?. 5 Is uw erkenning eerder ingetrokken of aan u onthouden? Zo ja, door wie, wanneer en om welke reden?.. 6 Heeft u te maken (gehad) met stressvolle omstandigheden (relatie, werk of schulden), waardoor u gedachten over zelfmoord heeft gehad of agressief gedrag heeft vertoond, waardoor u een gevaar kunt vormen voor uzelf, de openbare orde of de veiligheid van anderen? Zo ja kunt u dan aangeven wat die omstandigheden zijn?

4 7 Bent u binnen de afgelopen acht jaar, door middel van een bevel van de Officier van justitie, de burgemeester of een rechterlijke uitspraak, in een psychiatrisch (of een psychiatrische afdeling van een) ziekenhuis geplaatst dan wel ter beschikking gesteld? 8 Heeft u een traumatische ervaring gehad (bijvoorbeeld slachtoffer van een ernstig misdrijf) waardoor u onder stressvolle omstandigheden sterk emotioneel zou kunnen reageren, en waardoor u een gevaar kunt vormen voor uzelf, de openbare orde of veiligheid? 9 Gebruikt u regelmatig medicijnen die volgens de bijsluiter de handelingsvaardig-heid en daarmee de veilige omgang met explosieven/springstoffen kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen? 10 Maakt u misbruik, of hebt u misbruik gemaakt, van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? 11 Heeft u te maken met lichamelijke aandoeningen of andere beperkingen, die een veilige omgang met explosieven/springstoffen belemmeren? 12 Verkeren, voor zover u bekend, huisgenoten in criminele kringen of in de omstandigheden van vorenstaande vragen? O GEEN HUISGENOTEN 13 Bestaan er voor u (persoonlijke) omstandigheden waarmee rekening moet worden gehouden bij het beoordelen van deze aanvraag? 14 Wilt u nog een opmerking of verklaring toevoegen?

5 Referenten; Nader onderzoek politie: nader gesprek, referentenonderzoek, verklaring arts. Indien u één van de vragen van het vragenformulier niet naar waarheid heeft beantwoord, zult u reeds om die reden onbetrouwbaar worden geacht en zal de politie overgaan tot een weigering van de gevraagde erkenning. Indien in de eerste fase van het aanvraagproces blijkt van enige bezwaren of twijfel omtrent uw betrouwbaarheid dan zal de politie extra instrumenten inzetten. De politie zal u in dat geval allereerst uitnodigen voor een nader gesprek. In dit gesprek wordt dieper ingegaan op uw persoonlijke omstandigheden. Ook wordt contact opgenomen met referenten om het beeld over u aan te scherpen. Indien de politie twijfels blijft houden over uw mentale stabiliteit, dan zal de politie u, zoals dat thans ook in de praktijk gebeurt, vragen een verklaring van een arts te overleggen waarin deze vanuit medisch oogpunt beziet of er indicaties zijn waardoor door u handelingen met explosieven(springstoffen) al dan niet kan worden toevertrouwd. Mede op basis van deze verklaring zal de korpschef van politie vervolgens besluiten over het al dan niet verlenen van de erkenning. U verklaart hierbij dat de door u opgegeven referenten bereid zijn om een verklaring af te geven ter bevestiging van bovenstaande vragen en beantwoording van eventuele andere vragen die relevant kunnen zijn bij de beoordeling van uw aanvraag. Referenten moeten 18 jaar of ouder zijn. Referent 1 huisgenoot of familielid in de eerste graad, of vriend, buurman of collega (meer dan oppervlakkig contact vereist) Naam + voorletters:.. Adres + postcode Woonplaats:. Telefonisch bereikbaar onder nummer: adres:.. Relatie ten aanzien van aanvrager: Referent 2 Persoon op basis waarvan redelijk belang erkenning wordt aangetoond. Naam + voorletters:.. Adres + postcode Woonplaats:. Telefonisch bereikbaar onder nummer: adres:.. Relatie ten aanzien van aanvrager: Aldus naar waarheid ingevuld Datum: Handtekening aanvrager: Naar waarheid opgemaakt, Plaats.Datum Handtekening (zie toelichting) Behandelend ambtenaar:... Dienstnummer:... verklaart bovenstaande informatie te hebben onderzocht.

6 Toelichting inlichtingenformulier behorende bij aanvraag Een erkenning is vereist voor elk bedrijf en voor al het personeel dat handelingen verricht met explosieven. De erkenning wordt onthouden als de desbetreffende bestuurder(s) of persoon niet beschikt over de betrouwbaarheid en bekwaamheid die nodig zijn voor de te verrichten werkzaamheden. De erkenning aan personen wordt onthouden indien deze niet voldoet aan alle criteria uit artikel 19 van de Wet explosieven voor civiel gebruik. Artikel 19 luidt: 1. Een erkenning als bedoeld in artikel 17 wordt verleend, indien: a. de aanvrager de door Onze Minister vastgestelde gegevens heeft overgelegd; b. de aanvrager of, indien deze een rechtspersoon is, degene die onmiddellijk leiding geeft aan de onderneming, voldoet aan de door Onze Minister vastgestelde eisen met betrekking tot zedelijk gedrag; c. er geen reden is om te vermoeden dat van de erkenning dan wel van explosieven misbruik zal worden gemaakt en d. er geen reden is om te vermoeden dat aan de aanvrager of, indien deze een rechtspersoon is, degene die onmiddellijk leiding geeft aan het bedrijf, het onder zich hebben van explosieven niet kan worden toevertrouwd. 2. Met het oog op de beveiliging kan Onze Minister, in overeenstemming met Onze Ministers wie het mede aangaat, nadere regels stellen. Als onderdeel van de aanvraag van een erkenning dient u het inlichtingenformulier geheel in te vullen, te dateren en te ondertekenen. Het niet juist of onvolledig invullen van dit inlichtingenformulier, dat onderdeel uitmaakt van het aanvraagformulier, kan leiden tot vertraging en mogelijk zelfs tot het weigeren van de gevraagde erkenning. Na invulling kunt u het inlichtingenformulier, in een gesloten gewaarmerkte enveloppe (in verband met de bescherming van uw privacy), (via uw werkgever) ten behoeve van deze aanvraag aanbieden. U wordt persoonlijk (schriftelijk) op de hoogte gebracht van het besluit van de korpschef. De korpschef van politie.