Met beheerder wordt bedoeld: feitelijk leidinggevende in de onderneming

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN VERGUNNING TOT HET VESTIGEN VAN EEN SEKSINRICHTING 3:4 ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING HOORN 1. Gegevens exploiterende onderneming Naam onderneming : Postadres : Postcode : Telefoonnummer : Faxnummer : Vestigingsadres : Oppervlakte : adres : Rechtsvorm : Inschrijfnummer KvK : 2. Gegevens (vertegenwoordiging van de) exploitant Naam exploitant : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : BSN nummer : Nummer identiteitsbewijs : Woonadres : Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Faxnummer : adres : 3. Gegevens over de beheerder 1 (indien anders als bij 1 of 2) Naam beheerder : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : BSN nummer : Nummer identiteitsbewijs : 1 Met beheerder wordt bedoeld: feitelijk leidinggevende in de onderneming 1

2 Woonadres : Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Faxnummer : adres : 4. Inhoud van de aanvraag vestiging van een nieuwe seksinrichting vestiging van een bestaande seksinrichting overname van een bestaand seksinrichting optreden van een nieuwe beheerder andere omstandigheden, namelijk 5. Gegevens over de aard van de seksinrichting waarvoor een vergunning wordt aangevraagd seksbioscoop seksautomatenhal sekstheater prostitutiebedrijf (bordeel) erotische massagesalon anders, namelijk 6. Verstrekking van (alcoholhoudende) dranken en etenswaren a. Verstrekt u bedrijfsmatig alcoholhoudende dranken voor gebruik ter plaatse? Zo ja, dan dient u een vergunning aan te vragen op grond van de Drank- en Horecawet b. Verstrekt u tegen betaling alcoholvrije dranken en/of etenswaren? Zo ja, dan dient u een alcoholvrij verlof aan te vragen 7. Gegevens over personen die zich beschikbaar stellen tot het verrichten van seksuele handelingen met een ander tegen vergoeding. a. Wat is het maximale aantal personen dat voor uw seksinrichting werkzaam is voor het verrichten van seksuele diensten? :. b. Kunnen deze personen altijd veilige seks beoefenen door bijvoorbeeld condoomgebruik? c. Worden door u condooms verstrekt? d. Zijn deze personen verplicht om, als daar om wordt verzocht, zonder condoom te werken? e. Zijn deze personen ouder dan 18 jaar? f. Heeft u de leeftijd middels een geldig legitimatiebewijs gecontroleerd? g. Zijn er personen met een andere nationaliteit dan de Nederlandse? Zo ja, zijn deze personen afkomstig uit landen buiten de Europese Unie? Zo ja, hebben deze personen een geldige verblijfstitel? 2

3 h. Kunnen deze personen zelf de klant kiezen? i. Vindt er tenminste eenmaal per drie maanden een onderzoek plaats door de GGD of een arts naar de gezondheidssituatie van deze personen? Zo ja, is deze afspraak contractueel vastgelegd? j. Werken deze personen als zelfstandigen? Zo ja, welke kosten worden aan hen in rekening gebracht? k. Is er sprake van een dienstverband? l. Mogen deze personen weigeren om alcoholhoudende dranken te drinken? m. Mogen deze personen zelf de werktijden bepalen? Eventuele opmerkingen naar aanleiding van bovenstaande vragen: 8. Voorgenomen openingstijden Maandag : Dinsdag : Woensdag : Donderdag : Vrijdag : Zaterdag : Zondag : 9. Vragen voor exploitant(en) en/of beheerder(s) (indien meerdere exploitanten en/of beheerders zie bijlage 1) Exploitant Beheerder a. Naam exploitant en/of beheerder : b. Staat u onder curatele? Ja / Nee Ja / Nee c. Bent u ontzet uit de ouderlijke macht of voogdij? Ja / Nee Ja / Nee 3

4 Exploitant Beheerder d. Is u de maatregel TBS opgelegd? Ja / Nee Ja / Nee e. Bent u binnen de laatste vijf jaar onherroepelijk veroordeeld tot een onvoorwaardelijke vrijheidsstraf van zes maanden of meer dan wel voor een misdrijf waarvoor een bevel tot voorlopige hechtenis is toegelaten? Ja / Nee Ja / Nee f. Bent u binnen de laatste vijf jaar bij tenminste twee rechterlijke uitspraken onherroepelijk veroordeeld tot een onvoorwaardelijke boete van vijfhonderd euro of meer of tot een andere hoofdstraf voor strafbare feiten? Ja / Nee Ja / Nee g. Bent u in de afgelopen vijf jaar exploitant en/of beheerder van een seksinrichting of escortbedrijf geweest? Ja / Nee Ja / Nee h. Zo ja, in welke periode, in welke gemeente, welke seksinrichting of escortbedrijf en op welk adres? Eventuele opmerkingen naar aanleiding van bovenstaande vragen: 10. Bij deze aanvraag nader over te leggen gegevens Bij deze aanvraag dient u bij te sluiten: a. een recente verklaring omtrent het gedrag van de exploitant(en) en de beheerder(s) (aan te vragen bij uw gemeente); b. een uittreksel uit het Bevolkingsregister van de exploitant(en) en de beheerder(s) (aan te vragen bij uw gemeente); c. een origineel uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel van de inschrijving van de rechtspersoon; d. een verklaring waaruit blijkt dat de natuurlijk persoon bevoegd is tot vertegenwoordiging van die rechtspersoon; e. een bewijs van inschrijving bij de Belastingdienst met betrekking tot de loon-, inkomstenen/of omzetbelastingen met BTW-nummer; f. indien er meerdere beheerders aanwezig zijn, dient voor alle beheerders de gevraagde informatie te worden verstrekt. 4

5 11. Informatie ten behoeve van de aanvrager / exploitant en ondertekening De aanvrager / exploitant verklaart zich er mee bekend en stemt daar mee in dat de gemeente de gegevens opneemt in een persoonsregistratie en dat de gemeente deze gegevens zal verifiëren bij het Centrale Justitiële Documentatie Register, alsmede andere bronnen die duidelijkheid kunnen verschaffen. De aanvrager / exploitant is er mee bekend dat onjuiste en/of onvolledige invulling van deze aanvraag kan leiden tot weigering of intrekking van de gevraagde dan wel verleende vergunning. Het is de aanvrager / exploitant bekend dat het niet is toegestaan een seksinrichting te exploiteren met personen die niet in de vergunning zijn vermeld en dat wijzigingen die daarin optreden meteen moeten worden gemeld aan de gemeente. Aldus naar waarheid ingevuld Plaats en datum : Handtekening exploitant(en) : Dit formulier toezenden aan: Burgemeester en Wethouders van gemeente Hoorn Afdeling VVH/Team Veiligheid Postbus AR HOORN ATTENTIE Indien gegevens ontbreken kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. Nadere informatie kunt u verkrijgen bij de afdeling Veiligheid, Vergunningen en Handhaving, telefonisch bereikbaar onder nummer:

6 Bijlage 1 Vragen voor exploitant(en) en/of beheerder(s) die niet genoemd worden bij 9 Exploitant Beheerder a. Naam exploitant en/of beheerder : b. Staat u onder curatele? Ja / Nee Ja / Nee c. Bent u ontzet uit de ouderlijke macht of voogdij? Ja / Nee Ja / Nee d. Is u de maatregel TBS opgelegd? Ja / Nee Ja / Nee e. Bent u binnen de laatste vijf jaar onherroepelijk veroordeeld tot een onvoorwaardelijke vrijheidsstraf van zes maanden of meer dan wel voor een misdrijf waarvoor een bevel tot voorlopige hechtenis is toegelaten? Ja / Nee Ja / Nee f. Bent u binnen de laatste vijf jaar bij tenminste twee rechterlijke uitspraken onherroepelijk veroordeeld tot een onvoorwaardelijke boete van vijfhonderd euro of meer of tot een andere hoofdstraf voor strafbare feiten? Ja / Nee Ja / Nee g. Bent u in de afgelopen vijf jaar exploitant en/of beheerder van een seksinrichting of escortbedrijf geweest? Ja / Nee Ja / Nee h. Zo ja, in welke periode, in welke gemeente, welke seksinrichting of escortbedrijf en op welk adres? Eventuele opmerkingen naar aanleiding van bovenstaande vragen: 6