Algemene uitgangspunten productstructuur

Transcriptie

1 Beleidsregel BR/CU-2145 Toetsingskader productstructuur en tarieven DBCsystematiek Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. Artikel 1. Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), die wordt bekostigd op basis van de DBC-systematiek, en op forensische zorg als omschreven bij of krachtens artikel 2 juncto artikel 13 van het Interimbesluit forensische zorg. 1 Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen 2 of werkzaamheden 3 op het terrein van zorg die wordt bekostigd op basis van de DBCsystematiek, geleverd door of onder verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 dan wel 34 van de Wet BIG. Artikel 2. Doel van de beleidsregel Het doel van deze beleidsregel is om op een eenduidige en transparante wijze voor alle betrokken partijen vast te leggen welke (beleidsmatige) uitgangspunten de NZa hanteert bij de beoordeling van de prestaties en de tarieven van medisch specialistische zorg (MSZ) (inclusief geriatrische revalidatiezorg (GRZ)), gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en forensische zorg (FZ). Deze beleidsregel wordt ook gebruikt voor de beoordeling van individuele prestatie- en/of tariefaanvragen. Over de toepassing van kostprijs- en tariefprincipes verantwoordt de NZa zich in de beleidsregels Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, Prestaties en tarieven gespecialiseerde Geestelijke gezondheidszorg en Prestaties en tarieven DBBC's forensische zorg. Artikel 3. Algemene uitgangspunten productstructuur In dit onderdeel zijn de uitgangspunten beschreven op basis waarvan de NZa een productstructuur (en al haar onderdelen, zoals zorgactiviteiten en diagnosen) beoordeelt. De beoordeling van de productstructuur zal in beginsel een kwalitatieve beoordeling zijn, waarbij de uitgangspunten 1 Interimbesluit forensische zorg (Stb. 2010, nr. 875), laatstelijk gewijzigd met Besluit van 27 maart 2012 tot wijziging van het Interimbesluit forensische zorg (Stb. 2012, nr. 134) 2 Het betreft hier de handelingen bedoeld in artikel 1, onderdeel b, nr. 2o, van de Wmg. 3 Het betreft hier de werkzaamheden bedoeld in artikel 2, aanhef, en onderdeel d, van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg.

2 onderling worden afgewogen. De uitgangspunten kennen onderling geen rangschikking en wegen in beginsel even zwaar Hanteerbaarheid 2 van 15 Binnen de productstructuur dient een beperkt en overzichtelijk aantal zorgproducten aanwezig te zijn ten behoeve van registratie, declaratie en onderhandeling tussen zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. Het aantal huidige zorgproducten binnen een productstructuur dient niet substantieel te stijgen. De NZa streeft er hierbij naar om de productstructuur zo eenvoudig mogelijk te houden. Een wijziging van de productstructuur dient niet te leiden tot een overbodige toename van complexiteit. 3.2 Herkenbaarheid (medisch) Onder herkenbaarheid wordt verstaan dat zorgproducten vanuit geneeskundig perspectief identificeerbaar en functioneel omschreven zijn. Binnen de productstructuur dienen zorgproducten voldoende medisch herkenbaar te zijn en de omschrijving dient bruikbaar te zijn voor onderhandelingen. Het uitgangspunt is dat zorgproducten functioneel omschreven zijn. Het functioneel omschrijven van zorgproducten maakt het mogelijk dat dezelfde zorg onder een zelfde zorgproduct valt, ongeacht wie (specialisme of beroepsgroep) deze zorg levert (specialisme-overstijgendheid). 3.3 Homogeniteit (kosten) Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten (kosten)homogeen te zijn. De mate van (kosten)homogeniteit van zorgproducten wordt bepaald op basis van de spreiding van kosten gemeten middels de coëfficiënt van de variantie (CV waarde). Hierbij is zowel de (kosten)homogeniteit ten algemene, als de wijziging van de (kosten)homogeniteit ten gevolge van doorvoeren van een wijziging in de productstructuur van belang. 3.4 Volledigheid Bij volledigheid wordt gekeken of redelijkerwijs alle zorg in de zin van de Wmg declarabel is. 3.5 Stabiliteit Het uitgangspunt is dat de NZa geen wijziging in de productstructuur doorvoert als zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars binnen de bestaande productstructuur voldoende mogelijkheden hebben om bekostiging te realiseren. Als er overgegaan wordt op een wijziging in de productstructuur wordt een impactanalyse opgesteld naar de (financiële) effecten. Indien noodzakelijk worden informatieproducten beschikbaar gesteld om de implementatie van een wijziging te faciliteren. 3.6 Administratieve lasten Onder administratieve lasten worden verstaan de lasten die gepaard gaan met het werken met en onderhandelen over zorgproducten. Ook 4 De bestaande productstructuur voldoet mogelijk nog niet optimaal aan deze algemene uitgangspunten. Nieuwe aanvragen zullen echter aan deze uitgangspunten worden getoetst.

3 wordt de administratieve inspanning die nodig is om het systeem van registratie en declaratie van zorgproducten te implementeren of up to date te houden en om relevante kosteninformatie te verzamelen hierin meegenomen. 3 van 15 De administratieve lasten dienen zoveel als mogelijk beperkt te worden. Hierbij wordt gekeken naar de mate waarin op lange termijn de administratieve lasten structureel verminderd worden. Om administratieve lasten van zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars en de NZa te beperken worden de aanpassingen in productstructuur en tarieven zoveel mogelijk verwerkt in één jaarlijkse uitlevering. 3.7 Controleerbaarheid Onder controleerbaarheid wordt verstaan de mate waarin de productstructuur en al haar onderdelen, zoals zorgactiviteiten, prestatiebeschrijving en diagnosen, helder en concreet afgebakend zijn en de NZa in staat stellen zijn toezichtstaken op een effectieve wijze uit te voeren. Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten voor één uitleg vatbaar te zijn. Op deze wijze kan de regelgeving effectief worden uitgevoerd door zorgaanbieders en kunnen ziektekostenverzekeraars op effectieve wijze (materiële en formele) controles uitvoeren op de declaraties van zorgaanbieders Herkenbaarheid patiënt Onder herkenbaarheid patiënt wordt verstaan de herkenbaarheid van de productstructuur (inclusief zorgactiviteiten en zorgproducten) die beschreven zijn vanuit het perspectief van patiënt. Hiermee kan de patiënt verifiëren of de gedeclareerde zorg overeenkomt met de geleverde zorg. 3.9 Beperken onbedoelde prikkels De productstructuur dient zo min mogelijk handvatten te bevatten voor strategisch registratie- en declaratiegedrag, die leiden tot substantiële ongewenste effecten. Ongewenste effecten kunnen bijvoorbeeld bestaan uit ondoelmatig gebruik van de zorgmiddelen of incorrecte declaraties van zorgproducten Aansluiten bij aanspraak De NZa stelt zorgproducten vast voor zorg die onder het basispakket van de Zvw valt en zorg die niet onder het basispakket van de Zvw valt en die al dan niet deel uitmaakt van een aanvullende verzekering, behoudens eventuele uitzonderingen in de Wmg of het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg. Binnen de productstructuur dient zorg die onder het basispakket valt en zorg die niet onder het basispakket valt waar mogelijk onderscheidbaar te zijn Toekomstbestendigheid De productstructuur dient geschikt te zijn om ontwikkelingen in de zorg flexibel te kunnen verwerken. De productstructuur dient zo veel mogelijk ruimte te laten aan zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars voor innovatie.

4 Artikel Kostprijsprincipes Algemene uitgangspunten tarieven De aanlevering van kostprijzen voor de medisch specialistische zorg vindt plaats zoals in de beleidsregel Kostprijsmodel zorgproducten medisch specialistische zorg staat beschreven en op basis van de nadere regel Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg. Voor de geriatrische revalidatiezorg vindt de aanlevering van kostprijzen plaats zoals in de beleidsregel Kostprijsberekening geriatrische revalidatiezorg staat beschreven en op basis van de nadere regel Registratie en aanlevering kostprijzen geriatrische revalidatiezorg. De aanlevering van kostprijzen voor de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg vindt plaats zoals in de beleidsregel Kostprijsberekening gespecialiseerde GGZ staat beschreven en op basis van de nadere regel Verplichte accountantscontrole kostprijzen gespecialiseerde GGZ. De aanlevering van de kostprijzen voor de forensische zorg vindt plaats zoals in de beleidsregel beleidsregel Kostprijsberekening forensische zorg staat beschreven en op basis van de nadere regel Verplichte accountantscontrole kostprijzen forensische zorg. 4 van Tariefprincipes De tariefprincipes die de NZa kan hanteren in de medisch specialistische zorg, gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg staan beschreven in de beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg. 4.3 Toepassing kostprijs- en tariefprincipes De toepassing van de kostprijs- en tariefprincipes vindt plaats zoals in de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, beleidsregel Prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg en beleidsregel Prestaties en tarieven DBBC s forensische zorg staat beschreven. 4.4 Tariefverzoeken Bij het beoordelen van tariefverzoeken hanteert de NZa het uitgangspunt dat het toewijzen van de aanvraag per saldo de consumentenbelangen moet dienen. De aanvraag dient de toegankelijkheid van de zorg niet te verkleinen. Indien er sprake is van een gereguleerd tarief toetst de NZa daarbij de tariefaanvraag op onder meer de redelijkheid van het tarief. Indien de NZa geen tarief vaststelt omdat er sprake is van vrije prijzen, wordt geen afweging gemaakt ten aanzien van het tarief dat minimaal noodzakelijk is om het toegankelijkheidsprobleem op te lossen en is er geen kostenonderbouwing benodigd voor de beoordeling van de aanvraag. Voor wat betreft de tariefsoort is de aanwijzing van de minister van VWS leidend. Voor het wijzigen van een tariefsoort (bijvoorbeeld van een maximumtarief naar vrij tarief), is een voorafgaande aanwijzing nodig. Artikel 5. Beoordeling aanvragen prestaties en tarieven 5.1 Bevoegdheid tot het doen van een aanvraag Op grond van de Wmg is de NZa belast met het vaststellen van prestatiebeschrijvingen en tarieven. Partijen kunnen een aanvraag voor een prestatiebeschrijving

5 of een tarief indienen op grond van artikel 52 Wmg of artikel 53 Wmg. 5 De aanvraag dient ingediend te zijn door: A) Een zorgaanbieder of organisatie die hiertoe door een zorgaanbieder gemachtigd is; en/of B) Een ziektekostenverzekeraar of organisatie die hiertoe door een ziektekostenverzekeraar gemachtigd is. 5 van Formele vereisten voor een aanvraag Partijen hebben de mogelijkheid om bij de NZa aanvragen voor nieuwe en/of wijzigingen van prestatiebeschrijvingen en/of tarieven in te dienen. De beleidsregel Toetsingskader productstructuur en tarieven DBCsystematiek bevat het beleid van de NZa ten aanzien van reguliere prestatie- en tariefaanvragen binnen de medisch specialistische zorg, gespecialiseerde GGZ en FZ. Aanvragen moeten via het daarvoor bestemde formulier worden ingediend. Indienen kan zowel elektronisch als op andere wijze 6. De beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties beschrijft het beleid van de NZa ten aanzien van de beoordeling van prestatie- en tariefaanvragen voor kortdurende kleinschalige experimenten. De reguliere aanvraag dient te voldoen aan de vereisten zoals gesteld in artikel 52 tot en met 54 van de Wmg. Indien de aanvraag niet voldoet aan de hiervoor gestelde eisen, zal de NZa de aanvrager eerst een redelijke termijn geven om de aanvraag aan te vullen. De aanvraag dient betrekking te hebben op zorg in de zin van artikel 1 van de Wmg. Dan wel betrekking te hebben op zorg of een dienst welke door middel van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg als zorg onder de werkingssfeer Wmg is gebracht. 5.3 Afwijzingsgronden voor een aanvraag van een prestatiebeschrijving De NZa kent een aanvraag van een prestatiebeschrijving toe, tenzij een van de in artikel 55 lid 2 van de Wmg genoemde afwijzingsgronden zich voordoet. Deze afwijzingsgronden uit de Wmg worden hieronder nader toegelicht Afwijzingsgrond 1: de aanvraag is in strijd met het recht Onder strijd met het recht wordt verstaan in strijd met de wettelijke doelstellingen van Wmg en de bestaande beleidsregels van de NZa 7. De aanvraag dient eveneens te voldoen aan de kaders zoals opgenomen in dit toetsingskader en bijbehorende bijlagen. Voorts dient het toewijzen van de aanvraag er niet toe te leiden dat wordt gehandeld in strijd te met hogere regelgeving Afwijzingsgrond 2: de aanvraag is niet in het belang van de volksgezondheid 5 Het kan daarbij gaan om een verzoek om een nieuwe prestatiebeschrijving en/of een nieuw tarief vast te stellen, of om een verzoek tot wijziging van een al vastgestelde prestatiebeschrijving en/of al vastgesteld tarief. 6 Het formulier voor de ziekenhuiszorg en GRZ is te vinden op: Het formulier voor de GGZ en FZ is te vinden op: 7 Op grond van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan evenwel, binnen de in dat artikel gestelde kaders, worden afgeweken van de beleidsregels van de NZa.

6 Onder het belang van de volksgezondheid wordt verstaan dat het toewijzen van de aanvraag per saldo de consumentenbelangen moet dienen. Daarbij zijn de volgende uitgangspunten van belang: A. De aanvraag dient de toegankelijkheid van de zorg niet te verkleinen. B. De aanvraag dient te resulteren in zorg op of boven de minimale kwaliteitseisen. De NZa kan de aanvraag daarvoor ter advies voorleggen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) en/of het Zorginstituut Nederland. De NZa neemt het advies van de IGZ en/of het Zorginstituut mee in de uiteindelijke beoordeling van de aanvraag. C. De aanvraag dient aan te sluiten bij de algemene uitgangspunten, genoemd in artikel 3 en de bijlagen bij deze beleidsregel. 6 van Afwijzingsgrond 3: de aanvraag dient niet in strijd te zijn met het bepaalde bij of krachtens paragraaf 4.4 van de Wmg. Dit betekent onder meer dat de aanvraag wordt afgewezen als deze niet voldoet aan de in artikel 5.2 van deze beleidsregel genoemde formele vereisten(zie voor de te hanteren formulieren artikel 5.5 van deze beleidsregel). 5.4 Afwijzingsgronden voor een aanvraag van een tarief De NZa kent een aanvraag toe, tenzij een van de in artikel 55 lid 1 van de Wmg genoemde afwijzingsgrond zich voordoet. Deze afwijzingsgronden uit de Wmg worden hieronder nader toegelicht Afwijzingsgrond 1: de aanvraag is in strijd met de beleidsregels De aanvraag wordt afgewezen indien de voorstellen in de aanvraag in strijd zijn met het bepaalde in de beleidsregels, bedoeld in artikel Dat wil zeggen, in strijd zijn met de beleidsregels die de NZa voor tariefregulering heeft vastgesteld. Dit betekent onder meer dat de tariefaanvraag wordt afgewezen als deze niet aansluit bij de algemene uitgangspunten genoemd in artikel 4 en de bijlagen bij deze beleidsregel Afwijzingsgrond 2: de aanvraag dient niet in strijd te zijn met het bepaalde bij of krachtens paragraaf 4.4 van de Wmg. Dit betekent onder meer dat de aanvraag wordt afgewezen als deze niet voldoet aan de in artikel 5.2 van deze beleidsregel genoemde formele vereisten (zie voor de te hanteren formulieren artikel 5.5 van deze beleidsregel). 5.5 Niet hanteren formulieren Als de aanvraag voor een prestatiebeschrijving en/of tarief niet via het daarvoor bestemde formulier is ingediend, wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. De NZa zal de aanvrager eerst een redelijke termijn geven om de aanvraag alsnog via het daarvoor bestemde formulier in te dienen Indien de aanvraag betrekking heeft op een tarief en een prestatiebeschrijving, gelden de afwijzingsgronden genoemd in paragraaf 5.3 (voor wat het tarief betreft) en de afwijzingsgronden genoemd in deze paragraaf (voor wat de prestatiebeschrijving betreft). 9 Op grond van artikel 4:84 Awb kan evenwel, binnen de in dat artikel gestelde kaders, worden afgeweken van de beleidsregels van de NZa. 10 Zie artikel 5.2 van deze beleidsregel voor de te hanteren formulieren.

7 Artikel 6. Beoordeling verwerking aanvraag in DBC-pakket Indien de aanvraag toegekend wordt, wordt gekeken op welke wijze de aanvraag ingepast kan worden in de productstructuur. Dit is afhankelijk van de bestaande productstructuur die van toepassing is binnen een sector. Omdat de productstructuur binnen medisch specialistische zorg een andere basis kent dan de gespecialiseerde GGZ en de FZ, wordt de wijze waarop een aanvraag wordt doorgevoerd specifiek uitgewerkt voor beide sectoren. 7 van Verwerken van een aanvraag in de productstructuur medisch specialistische zorg De NZa definieert de individuele zorgprestaties binnen de medisch specialistische zorg op het niveau van de zorgactiviteit, omdat dit de basis vormt voor de registratie, validatie en afleiding van zorgproducten. De zorgactiviteiten vormen (eventueel in combinatie met de diagnose) de bouwstenen voor het zorgproduct. De in deze paragraaf opgenomen overwegingen geven weer hoe een aanvraag verwerkt wordt binnen de productstructuur. Deze overwegingen vormen een nadere uitwerking van de algemene uitgangspunten van de productstructuur (zie artikel 3) Soorten wijzigingen Een wijziging kan leiden tot aanpassingen bij meerdere onderdelen van het DBC-systeem. De volgende onderdelen (niet limitatief) van het DBCsysteem kunnen worden onderscheiden met mogelijke aanpassingen: A. De zorgactiviteit toevoegen aan een bestaand knooppunt in de DOT productstructuur (ter vervanging of ter aanvulling); B. De zorgactiviteit toevoegen als een nieuw knooppunt in de DOT productstructuur; C. De zorgactiviteit op te nemen als een overig zorgproduct naast een DBC zorgproduct, als supplementair product, in het kader van eerstelijnsdiagnostiek, paramedische behandeling en onderzoek of als zijnde overige verrichting. De bovenstaande overwegingen zijn opgenomen in een stroomschema (zie: figuur 1 in bijlage) dat weergeeft in welke volgorde de NZa deze overwegingen maakt Mogelijkheid om een zorgactiviteit toe te voegen aan bestaand knooppunt De NZa bepaalt aan de hand van de volgende overwegingen of een zorgactiviteit toegevoegd kan worden aan een bestaand knooppunt: A. De mate waarin de zorgactiviteit voldoende onderscheidend is ten opzichte van bestaande zorgproductgroepen en op grond van medisch inhoudelijke criteria ondergebracht kan worden onder een reeds bestaand knooppunt dat medisch identiek of gelijkwaardig is. B. De mate waarin sprake is van eenzelfde diagnose of behandeling. C. De mate waarin sprake is van een soortgelijke behandelsetting (waarbij enkel de organisatie, maar niet de inhoud van de zorg verandert) die niet leidt tot substantiële kostenverschillen (kostenhomogeniteit).

8 6.1.3 Mogelijkheid om een zorgactiviteit toe te voegen door het aanmaken van een nieuw knooppunt. De NZa bepaalt aan de hand van de volgende overwegingen of een zorgactiviteit toegevoegd kan worden aan een nieuw knooppunt: A. De zorgactiviteit is op basis van medisch inhoudelijke criteria onderscheidend ten opzichte van bestaande zorgproductgroepen, en kan worden gekenmerkt als een producttyperende handeling. B. De mate waarin sprake is van een andere diagnose of behandeling. C. De mate waarin sprake is van een andere behandelsetting (andere organisatie van zorg) of zorgactiviteit welke leidt tot substantiële kostenverschillen (kostenhomogeniteit). 8 van Overige zorgproducten Het uitgangspunt van de DBC productstructuur is dat er voor de behandeling van een patiënt één integraal zorgproduct gedeclareerd wordt. Opname als een overig zorgproduct (los declarabele prestatie), niet zijnde een DBC zorgproduct, kan plaatsvinden op grond van de volgende uitgangspunten: A. Indien de zorgactiviteit betrekking heeft op intensive care of geneesmiddelen, kan de zorgactiviteit als supplementair product (subcategorie: add on) apart declarabel worden gemaakt. 11 B. Indien de zorgactiviteit een aaneengesloten traject betreft, waarvoor de declaratie eenheid een dag is en waarvoor niet (langer) een ziekenhuisindicatie bestaat, kan deze als supplementair product (subcategorie: overig traject) apart declarabel worden gemaakt. C. Indien het een zorgactiviteit betreft geleverd op verzoek van de eerstelijn waarbij dit overige zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag of op verzoek van een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC systematiek niet geldt, kan deze als overig zorgproduct (hoofdcategorie: eerstelijnsdiagnostiek) apart declarabel worden gemaakt. D. Indien het een zorgactiviteit betreft voor paramedische zorg, die niet wordt uitgevoerd in het kader van een DBCzorgproduct, kan deze als overig zorgproduct (hoofdcategorie: paramedische behandeling en onderzoek) apart declarabel worden gemaakt. 12 E. Indien het een los declarabele verrichting betreft die niet te definiëren is als supplementair product, eerstelijnsdiagnostiek of paramedische behandeling en onderzoek, kan deze verrichting als een overige verrichting apart declarabel worden gemaakt. Dit geldt in ieder geval voor zorgactiviteiten voor kaakchirurgie, bijzondere tandheelkunde en klinisch genetisch onderzoek ten behoeve van erfelijkheidsadvisering. 6.2 Verwerken van een aanvraag in de productstructuur GGZ en FZ Indien de NZa tot een positieve beslissing komt ten aanzien van aanvraag in de DBC productstructuur, besluit zij verder op welke wijze 11 Hiervoor wordt verder verwezen naar Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. 12 Hiervoor wordt verder verwezen naar de specifieke beleidsregels voor paramedische zorg (beleidsregel Extramurale dieetadvisering, beleidsregel Prestatiebeschrijvingen voor fysiotherapie, beleidsregel Logopedie en beleidsregel Prestatiebeschrijvingen voor oefentherapie ).

9 de aanvraag verwerkt wordt in de productstructuur. Deze overwegingen vormen een nadere uitwerking van de algemene uitgangspunten van de productstructuur (zie artikel 3) Soorten wijzigingen Een wijziging kan op de volgende manieren (niet limitatief) plaatsvinden: A. De prestatie opnemen als een zorgactiviteit in de bestaande DBC-systematiek. B. Een beroepsgroep als tijdschrijvende beroepsgroep opnemen in de DBC-productstructuur.. C. De mogelijkheid scheppen een prestatie los naast de DBCte declareren. 9 van 15 Deze soorten wijzigingen zijn verder uitgewerkt in het stroomschema dat als figuur 2 in de bijlage is opgenomen Opname van beroep als tijdschrijvend beroep in DBCproductstructuur De NZa kan overwegen om een beroep op te nemen als tijdschrijvend beroep in de DBC productstructuur: 1. Als een beroepsgroep een beroep wil toevoegen aan beroepentabel (bijlage VI van de nadere regel Gespecialiseerde Geestelijke gezondheidszorg ), dan kan de beroepsgroep een verzoek indienen bij de NZa; 2. Verzoeken die de NZa voor 1 september ontvangt, zullen beoordeeld worden met het oog op de release van jaar t+2. Verzoeken die daarna binnenkomen, worden beoordeeld met het oog op de release van jaar t+3; 3. De NZa legt het verzoek eerst ter advies voor aan het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ; 4. De NZa legt het verzoek en het advies van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ daarna voor aan het Technisch Brancheoverleg (TBO), opnieuw ter advies; 5. Hierna zal de NZa beslissen en de aanvrager berichten wat de uitkomst is van het verzoek. Er zijn vier mogelijkheden: A. Het is toegestaan tijd te schrijven onder een beroep dat reeds op de beroepentabel staat; B. Het is niet toegestaan om tijd te schrijven; C. Het is toegestaan tijd te schrijven, waarbij de geschreven tijd over jaar t niet afleidt naar een DBC. Er wordt later besloten wanneer dit wel gebeurt; D. Het is toegestaan tijd te schrijven, waarbij de geschreven tijd over jaar t wel afleidt naar een DBC Opname van de prestatie als aparte declaratie naast de DBC- Het uitgangspunt van de DBC-systematiek is dat er voor de behandeling van een patiënt één integraal zorgproduct gedeclareerd wordt. Indien de prestatie geen onderdeel uitmaakt van een DBC, bestaat de uitzondering om deze activiteit op te nemen in de vorm van een aparte declaratie naast een DBC in de vorm van een overig product (OVP). 6.3 Verwerken van een aanvraag in de tarieven van het DBC-pakket Werkelijke kosten In de beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg staan de uitgangspunten die de NZa hanteert bij het onderbouwen van tarieven. De NZa hanteert als uitgangspunt dat tariefverzoeken onderbouwd worden op basis van de werkelijke historische kosten uit het meest

10 recente beschikbare volledige boekjaar van een (geselecteerde groep) zorgaanbieder(s). Het totaal van de kosten per kostendrager dient aan te sluiten op de in de jaarrekening verantwoorde kosten. In de beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg staan alternatieve tariefgrondslagen benoemd wanneer werkelijke historische kosten ontbreken of niet voldoende betrouwbaar meetbaar blijken. 10 van Representativiteit Tarieven worden bij voorkeur gebaseerd op een representatieve groep zorgaanbieders. Wanneer een tariefverzoek wordt gedaan door een enkele zorgaanbieder zal de NZa mogelijk zelf aanvullende kostprijzen opvragen bij andere zorgaanbieders. Wanneer steekproeven getrokken worden dient er sprake te zijn van een aselecte steekproef (per stratum) Juistheid en betrouwbaarheid De juistheid van de kostprijsinformatie is bij voorkeur door middel van een audit vastgesteld. Op aangeven van de NZa kan ook een externe audit worden gevraagd. De accountant dient dan zijn controle zodanig in te richten dat een redelijke mate van zekerheid wordt bereikt over de juistheid en betrouwbaarheid van de gegevens Causale relaties De instelling baseert verdelingen en toewijzingen van kosten aan kostendragers op causale relaties. De instelling rekent indirecte kosten toe aan de betreffende kostencategorieën naar rato van causale parameters (zoals aantal FTE s, vierkante meters, productieparameters en dergelijke) Methodiek Op basis van de aangeleverde kostprijsonderbouwing voert de NZa een onderzoek uit volgens algemeen aanvaarde statistische methoden. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van de kostprijsmethode zoals opgenomen in de beleidsregels van de NZa. In de verantwoordingsinformatie wordt hierover gerapporteerd Inzichtelijkheid De kostprijzen dienen altijd afzonderlijk van elkaar aan de NZa te worden aangeleverd zodat voldaan wordt aan de vigerende regels van de ACM, maar ook zodat de NZa bij de te maken keuzen over tariefprincipes niet gehinderd wordt Verantwoording De zorgaanbieder geeft een deugdelijke verantwoording richting de NZa over de in artikel 5 genoemde elementen. Daarin bevindt zich ook detailinformatie over het aantal waarnemingen, spreiding en de statistische betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. Artikel 7. Beoordeling DBC-pakket 7.1 Wijze van verantwoording Het is van belang dat op een transparante manier duidelijk wordt gemaakt hoe het DBC-pakket tot stand is gekomen. In de verantwoordingsinformatie wordt hierover gerapporteerd. In ieder geval worden de volgende onderwerpen toegelicht: Verantwoording productstructuur

11 A. In de verantwoordingsinformatie maakt de NZa transparant welke wijzigingen in de productstructuur hebben plaatsgevonden ten opzichte van het vorige DBC-pakket. B. De NZa geeft haar beoordeling van de productstructuur weer aan de hand van de algemene uitgangspunten van de productstructuur (zie artikel 3). Hierin motiveert de NZa hoe de weging van deze uitgangspunten heeft plaatsgevonden. 11 van Verantwoording kostprijzen, productprijzen en tarieven A. In de verantwoordingsinformatie maakt de NZa transparant met welke informatie is gestart, welke berekeningen en bewerkingen zijn uitgevoerd, welke keuzes en aannames zijn gemaakt en via welke tussenresultaten het eindresultaat is bereikt. B. Indien de NZa gebruik maakt van bepaalde normen en criteria in de totstandkoming van de productprijzen, wordt hierover gerapporteerd en verantwoord. C. Indien specifieke methodieken zijn gebruikt bij statistische analyses, wordt de gehanteerde methodiek uiteengezet. D. De NZa rapporteert over de representativiteit van het kostprijsonderzoek. Bij representativiteit gaat het om de vraag of de steekproef een goede afspiegeling is van de totale populatie. In het verantwoordingsdocument wordt beschreven in hoeverre de opzet van het onderzoek de uiteindelijke netto respons tot een goede afspiegeling van de populatie heeft geleid. E. Voor elke kostendrager rapporteert de NZa (waar nodig ook per stratum) de volgende informatie: de mediaan, de gewogen gemiddelde kostprijs, het aantal waarnemingen, spreiding en de statistische betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. F. Voor zorgproducten in het gereguleerde segment rapporteert de NZa over: gemiddelde productprijs (ongeïndexeerd) en spreiding van de productprijs. G. De NZa voert een impactanalyse uit naar de financiële effecten van de productprijzen en rapporteert daarover bij de beoordeling van de tarieven. De NZa zal deze impact meewegen in haar besluitvorming over de productprijzen. In verantwoordingsdocumentatie geeft de NZa een samenvatting van de belangrijkste bevindingen van de impactanalyse. Daarbij worden ook eventuele risico s voor de sector aangekaart. H. De NZa geeft haar beoordeling van de tarieven weer aan de hand van de algemene uitgangspunten van de tarieven (zie artikel 4). Bij beperkte aanpassingen of minder omvangrijke uitleveringen van het DBC-pakket kan de NZa besluiten om een deel van bovenstaande verantwoording niet uit te leveren Verantwoording proces Bij de totstandkoming van de productstructuur en productprijzen dienen de belanghebbende partijen in de gelegenheid te zijn gesteld hun standpunt kenbaar te maken. De definitieve standpunten van belanghebbende partijen en de wijze van afstemming legt de NZa vast in de verantwoordingsinformatie. 7.2 Proces audit

12 De transparantie en kwaliteit van het proces waarop de totstandkoming van de release verloopt (inclusief uitgevoerde interne controles) is van belang in het kader van zorgvuldige besluitvorming door de NZa en als verantwoording richting zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. Om deze reden dient de procesgang door een onafhankelijke organisatie geauditeerd te worden. Bij beperkte aanpassingen of minder omvangrijke uitleveringen van het DBC-pakket kan besloten worden om de procesaudit niet uit te voeren. De auditor geeft een oordeel over de besluitvorming, gegevensverwerking en controles bij de totstandkoming van de productstructuur en/of tarieven. 12 van 15 De auditor beoordeelt of de NZa de dossiervorming voldoende op orde heeft. Het gaat hierbij minimaal om: A. Keuzes in berekeningen en achterliggende argumentatie moeten zijn vastgelegd. B. Tussenstappen, keuzes en aannames in de berekeningen moeten zijn vastgelegd en beoordeeld. C. De eindresultaten moeten door de onderzoekers zelf in voldoende mate zijn gecontroleerd. D. De mate waarin eventuele knelpunten die naar voren zijn gekomen in audits van voorgaande jaren zijn verbeterd. Het oordeel van de auditor publiceert de NZa als onderdeel van de verantwoordingsinformatie bij het DBC-pakket. 7.3 Publicatie De definitieve publicatie van het DBC-pakket op de website van de NZa bestaat in ieder geval uit de volgende documenten: A. Prestatietabel(len) B. Tarieventabel(len) C. Regelgeving: nadere regel, beleidsregel en tariefbeschikking D. Verantwoordingsdocument met daarin minimaal alle punten die in dit kader beschreven staan onder wijze van verantwoording E. Rapport van de procesaudit Bij beperkte aanpassingen of minder omvangrijke uitleveringen van het DBC-pakket kan de NZa besluiten om een deel van bovenstaande documenten niet uit te leveren. De hier boven genoemde nadere regel (inclusief bijlages), beleidsregel (inclusief bijlages) en de tariefbeschikking worden tevens in de Staatscourant gepubliceerd. Artikel 8. Intrekking oude beleidsregel Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de beleidsregel Toetsingskader beoordeling productstructuur DBCsystematiek, met kenmerk BR/CU-5084 ingetrokken. Artikel 9. Overgangsbepaling De beleidsregel 'Toetsingskader beoordeling productstructuur DBCsystematiek, met kenmerk BR/CU-5084, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold. Artikel 10. Inwerkingtreding

13 Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), wordt geplaatst en werkt terug tot 1 september Deze beleidsregel kan worden aangehaald als: Toetsingskader productstructuur en tarieven DBC-systematiek. 13 van 15

14 Figuur 1: Beslisboom medisch specialistische zorg 14 van 15

15 Figuur 2: Beslisboom GGZ 15 van 15