UvA-DARE (Digital Academic Repository) Evidence-based diagnostiek Berkhout, E.W.R.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Berkhout, E.W.R. Published in: Quality Practice. Nascholingstijdschrift voor Tandartsen Link to publication Citation for published version (APA): Berkhout, W. E. R. (2011).. Quality Practice. Nascholingstijdschrift voor Tandartsen, 6(5), General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 31 Dec 2018

2 Evidence-based tandheelkunde Samenvatting als onderdeel van evidence-based tandheelkunde kent twee benaderingen. De eerste ( top-down ) gaat uit van de ontwikkeling van praktijkrichtlijnen die gebaseerd zijn op onderzoeksresultaten. De tweede ( bottom-up ) gaat uit van de individuele klinische vraagstelling van tandarts en patiënt, die met behulp van evidence wordt beantwoord. Een differentiaaldiagnose kan worden opgesteld of getoetst door evidence in de literatuur te zoeken, als voorbeeld van de bottom-up benadering. Ook cariësdiagnostiek is gestoeld op evidence betreffende het vóórkomen van cariës, maar ook de sensitiviteit en specificiteit van diagnostische tests voor cariës, zoals bitewings. Richtlijnen voor het bepalen van de frequentie van bitewingonderzoek, de rechtvaardiging van panoramaopnamen en de rechtvaardiging van conebeam-ct zijn voorbeelden van de top-downbenadering binnen de evidence-based diagnostiek. Inleiding Evidence-based werken is in de tandheelkunde tegenwoordig de norm. Er is tijdens de opleiding tot tandarts, maar ook tijdens nascholingscursussen en in de literatuur veel aandacht voor de evidence achter de geïntroduceerde behandeltechniek of materiaalkeuze. Wat betreft behandeltechniek of materiaalkeuze kan iedereen zich dan ook W.E.R. Berkhout, tandarts, sectie Tandheelkundige Radiologie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam e.berkhout@acta.nl Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: kent u de twee benaderingen binnen het evidence-based werken; kent u enkele voor- en nadelen van beide benaderingen; kent u de relatie tussen de differentiaaldiagnose en evidencebased diagnostiek; weet u wat de sensitiviteit en specificiteit zijn van röntgenologische cariësdiagnostiek; kent u drie richtlijnen voor evidence-based diagnostiek binnen de tandheelkundige radiologie. Trefwoorden evidence-based diagnostiek, richtlijnen, differentiaaldiagnose, sensitiviteit/specificiteit wat voorstellen bij het begrip evidence-based dentistry. Het begrip evidence-based diagnostiek is voor velen echter wat minder grijpbaar. Evidence-based tandheelkunde De moderne tandheelkunde wordt voor een belangrijk deel gedragen door de pijler(s) van de evidence. De toegepaste technieken en materialen worden, liefst voordat ze uitgebreid in de praktijk worden toegepast, onderzocht op hun eigenschappen, effectiviteit en ook doelmatigheid. Maar ook al lang(er) in de praktijk toegepaste materialen, methoden en technieken blijven onderwerp van wetenschappelijk onderzoek, zodat steeds meer evidence verzameld wordt en de techniek of het materiaal ook op de lange termijn goed kan worden vergeleken met andere, eventueel nieuw geïntroduceerde technieken of materialen. Toch is er ook tegenwoordig nog een discussie over wat verstaan moet worden onder evidence-based werken. Sommigen zijn van mening dat het verkrijgen van evidence een gecentraliseerd proces moet zijn, bijvoorbeeld op universiteiten, waarbij de onderzoekers de evidence leveren die als basis dient voor richtlijnen voor de (tandheelkundige) praktijk. Deze benadering wordt omschreven als top-down. Hoewel academisch onderzoek belangrijk is en meestal een goede basis voor evidence levert, zijn er anderen die evidence-based werken juist bottom-up benaderen. Volgens 34 QP Tandheelkunde jaargang 6 aflevering 5 mei 2011

3 deze benadering is evidence-based werken het integreren van evidence uit wetenschappelijk onderzoek met klinische ervaring en voorkeuren van patiënten. Op basis van individuele (klinische) vraagstellingen wordt informatie gezocht, tegenwoordig meestal via internet, met als doel de evidence uit wetenschappelijk onderzoek direct in de praktijk te brengen. De evidence uit wetenschappelijk onderzoek is bij deze benadering dus rechtstreeks voor de tandarts beschikbaar in bijvoorbeeld wetenschappelijke publicaties die via internet te vinden zijn. Dit in tegenstelling tot de top-downbenadering, waarbij de evidence eerst wordt vertaald in praktijkrichtlijnen. Beide benaderingen kennen voor- en nadelen. De directe link tussen een klinische vraagstelling en de beschikbaarheid van evidence-based hulp via internet is een voordeel van de bottom-up-benadering. Echter, hierbij kan als nadeel worden genoemd dat dit wel voldoende kennis en vaardigheid van de tandarts vergt om de juiste evidence te vinden, de waarde ervan in te schatten en deze vervolgens te vertalen naar een antwoord op de klinische vraag. Hierbij is vooral het op juiste waarde schatten van al de gevonden onderzoeksresultaten een lastige opgave. Hiertegenover kan het voordeel worden gezet van de praktijkrichtlijnen die via de top-downbenadering tot stand zijn gekomen. Deze praktijkrichtlijnen, mits afkomstig uit objectieve hoek, zijn samengesteld door mensen met ervaring in de beoordeling van wetenschappelijke literatuur, waardoor de richtlijnen zijn gebaseerd op de beste evidence. Als nadeel van deze richtlijnen kan dan weer worden opgemerkt dat ze geen antwoord geven op de specifieke vraagstelling bij de individuele patiënt, maar meer algemeen gesteld zijn om de zorg van de gemiddelde patiënt te optimaliseren. In de twee volgende paragrafen zullen beide benaderingen beschreven worden. Vanwege de achtergrond van de auteur zal het onderwerp daarbij worden besproken met de röntgendiagnostiek als uitgangspunt en voorbeeld. Uiteraard is de inhoud ook op andere vormen van tandheelkundige diagnostiek van toepassing. Evidence bij diagnostiek is een abstracter begrip dan evidence van technieken of materialen. Diagnostiek is toch gewoon diagnostiek? Een cariëslaesie op een bitewing is gewoon een cariëslaesie en een cervicale witte verkleuring een ontkalking of fluorose. En met die onzekerheid komt direct het begrip differentiaaldiagnose, gevolgd door evidence-based diagnostiek om de hoek kijken. Nog duidelijker wordt dat bij onduidelijke, meestal grotere afwijkingen op röntgenfoto s of veranderingen van het mondslijmvlies. Om uiteindelijk tot de juiste werkdiagnose te kunnen komen, is een differentiaaldiagnose die met evidence wordt opgebouwd en getoetst, van groot belang. Wetenschappelijke literatuur kan informatie verschaffen over het vóórkomen (de prevalentie) van een aandoening. De prevalentie speelt een rol bij de waarschijnlijkheid en dus de rangorde van aandoeningen in de differentiaaldiagnose. Ook de verschijningsvormen en eventuele cofactoren van een aandoening kunnen in de literatuur worden gevonden en daardoor bijdragen aan een juiste (werk)diagnose en de beslissing welk vervolgonderzoek moet worden gedaan of welke behandeling moet worden ingesteld. In de röntgenologische cariësdiagnostiek ligt het niet anders. Hoewel dit eenvoudige diagnostiek lijkt, wordt ook hier bij ieder approximaal vlak met de verdenking van een carieuze laesie de afweging gemaakt of het diepe of ondiepe dentinecariës, glazuurcariës, iatrogene schade of wellicht een artefact op de foto is. In veel gevallen lijkt die afweging eenvoudig, maar toch blijkt uit onderzoek dat de diagnose lang niet altijd correct wordt gesteld. Met de introductie van digitale radiologie in de tandartspraktijk en de daarmee gepaard gaande projectie van de digitale röntgenfoto op een computerbeeldscherm, werd en wordt nog steeds vaak de klacht gehoord dat, onder andere, cariës minder goed gediagnosticeerd kan worden op het digitale beeld. Omgekeerd blijken tandartsen die tijdens hun studie enkel met digitale radiologie zijn opgeleid de mening toegedaan, dat (cariës)diagnostiek op film lastiger is dan op een beeldscherm. Uiteraard betreft dit in beide situaties subjectieve gevoelens, wellicht veroorzaakt door het niet kunnen wennen aan de andere manier van werken, maar wellicht ook doordat er daadwerkelijk een verschil is in de kwaliteit van de cariësdiagnostiek tussen beide methoden. Evidence zal hierbij het subjectieve gevoel moeten onderbouwen of tegenspreken. Hierbij wordt dus volgens de bottom-up-benadering evidence gezocht om de kwaliteit van cariësdiagnostiek op digitale dan wel analoge röntgenfoto s te beoordelen. Kwaliteit kan vertaald worden in de sensitiviteit en specificiteit van cariësdiagnostiek. Met de sensitiviteit en QP Tandheelkunde jaargang 6 aflevering 5 mei

4 Evidence-based tandheelkunde Figuur 1 Voorbeeld van een histologische coupe als gouden standaard. Figuur 2 Voorbeeld van een micro-ct-doorsnede als gouden standaard. specificiteit kunnen vervolgens nog andere zogenoemde diagnostische maten worden berekend. Sensitiviteit is het vermogen van een diagnostische test (bijvoorbeeld bitewing-onderzoek) om in een groep van zieken een zieke op te sporen. Of, vertaald naar de röntgenologisch cariësdiagnostiek, om uit een set elementen die allemaal carieus zijn de carieuze elementen te selecteren. Dit lijkt eenvoudig, maar evidence uit zowel laboratorium- als klinisch onderzoek laat zien dat de sensitiviteit van cariësdiagnostiek op röntgenfoto s rond de 70% ligt. 30% van de cariës wordt dus niet herkend op de röntgenfoto! De specificiteit vertelt juist wat over het correct diagnosticeren van gave vlakken uit de gehele groep van cariësvrije vlakken. Gelukkig is de specificiteit aanzienlijk hoger: rond de 98%. Toch betekent deze uitkomst dat 2% van de cariësvrije vlakken op basis van een bitewing-röntgenfoto als carieus wordt beoordeeld. Dit lijkt niet veel, maar hierbij moet wel worden bedacht dat het merendeel van de approximale vlakken cariësvrij is. Er is ruimschoots evidence beschikbaar die aangeeft dat de gemiddelde prevalentie van cariës in de westerse populatie rond de 4% ligt. Bij een prevalentie van 4% heeft de specificiteit dus effect op de 96% gave vlakken en de sensitiviteit op de 4% aangedane vlakken. Hoewel het foutpercentage van de sensitiviteit veel hoger is dan van de specificiteit, heeft dit toch minder invloed op de totale populatie omdat het aantal aangedane vlakken (4%) klein is. Hoewel de sensitiviteit dus veel ongunstiger uitpakt dan de specificiteit, is de invloed op het totaal aantal onjuist gediagnosticeerde vlakken kleiner. De beste evidence voor de waarden van de sensitiviteit en specificiteit wordt verkregen door een onafhankelijke gouden standaard te gebruiken bij cariësonderzoek. De scores van de waarnemers in het onderzoek worden daarbij vergeleken met een gouden standaard, die op een andere wijze tot stand is gekomen, bijvoorbeeld histologische coupes van de elementen of micro-ct-doorsneden. De figuren 1 en 2 tonen voorbeelden van een carieus element en de respectievelijke histologische coupe en micro-ct-afbeelding. Er is veel onderzoek gedaan naar, en dus evidence beschikbaar over, de kwaliteit van digitale radiologie ten opzichte van die van film. Ondanks de subjectieve gevoelens hierover blijkt dat de kwaliteit van cariësdiagnostiek met digitale systemen niet onderdoet voor die van film. Maar ook is duidelijk dat de kwaliteit van cariësdiagnostiek met digitale systemen niet beter is dan met film, ondanks de 36 QP Tandheelkunde jaargang 6 aflevering 5 mei 2011

5 Figuur 3 Voorblad European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology. Figuur 4 Voorblad Selection Criteria for Dental Radiography (uk). mogelijkheden van beeldbewerking met bijvoorbeeld speciale cariësfilters. Er is wel evidence dat de omstandigheden waaronder de cariësdiagnostiek plaatsvindt invloed hebben op de kwaliteit van de diagnostiek. Zo blijken het correct instellen van het beeldscherm (juiste helderheid en contrastverhouding) en de hoeveelheid omgevingslicht wel invloed te hebben op de kwaliteit van de diagnostiek. Vooral dat omgevingslicht is in de tandartspraktijk problematisch omdat het beeldscherm vaak in de buurt van de behandelstoel staat opgesteld. Richtlijnen De resultaten uit cariësonderzoek, zowel laboratorium-, klinisch als bevolkingsonderzoek, kunnen zoals hierboven beschreven bottom-up door de tandarts worden gebruikt om evidence-based diagnostiek te bedrijven. Diezelfde resultaten worden ook gebruikt om richtlijnen mee te maken c.q. te onderbouwen, top-down dus. De European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology (2004) (figuur 3) en de Engelse Selection Criteria for Dental Radiography (figuur 4) geven met evidence onderbouwde adviezen over bijvoorbeeld de herhalingsfrequentie van bitewings. Deze adviezen gaan uit van de classificatie van een patiënt in een bepaalde cariësrisicogroep. De nmt-praktijkrichtlijn radiologie verwijst naar de hiervoor genoemde guidelines. Aanvullend stelt deze praktijkrichtlijn dat uit onderzoek is gebleken dat panoramaopnamen niet geschikt zijn voor cariësdiagnostiek en dat men zelfs in het algemeen beter af is met (meerdere) intraorale opnamen dan met een panoramaopname, vanwege de relatief slechte detailweergave van de laatste. Een Europese samenwerking van diverse universiteiten in het sedentexct-project heeft recentelijk ook een richtlijn voor het gebruik van conebeam-ct als diagnostisch hulpmiddel het licht doen zien. Hierbij zijn momenteel de belangrijkste speerpunten de afweging of de hogere dosis voor de patiënt opweegt tegen de diagnostische voordelen en de adviezen met betrekking tot het inhuren van specialistische kennis als het gescande volume buiten het diagnostisch kennisgebied van de tandarts valt. Referenties Referenties bij dit artikel zijn opvraagbaar bij de auteur. QP Tandheelkunde jaargang 6 aflevering 5 mei