Richtlijn RDOG HOLLANDS MIDDEN

Transcriptie

1 Richtlijn RDOG HOLLANDS MIDDEN

2 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 2

3 Kijk voor heel Midden-Holland op: Voor alle up-to date informatie, de richtlijn, de scholingen en de regio-informatie! 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 3

4 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 4

5 Werkwijze en samenwerkingsafspraken voor zorgcoördinatoren en betrokkenen in de regio Midden Holland 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 5

6 Colofon Uitgever: Ontwikkeling: Met bijdragen van: RDOG Hollands Midden Petra de Jong, Paula van Ommen, Marjo Jansen en Nathalie Sie. De volgende organisaties en personen hebben een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van deze richtlijn: Ad Astra, Agathos-Leliezorggroep, Brijder, Centrum voor Jeugd en Gezin Gouda, De Buitenwereld, De Jutters, De Waag, Gemeente Gouda, Gemiva-SVG Groep, GGD Hollands Midden, GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen, GGZ Midden-Holland, Horizon Jeugdzorg en Onderwijs, Jeugdbeschermingstafel Midden-Holland,, Kern Kinderopvang, Kwadraad, Kwintes, MEE Midden-Holland, OnderwijsAdvies, Parnasia Groep, Raad voor Kinderbescherming, Samenwerkingsverband VO/VSO Midden- Holland & Rijnstreek, Siriz, Sociaal Team Bodegraven-Reeuwijk, Sociaal Team Gouda, Sociaal Team Jeugd Gouda, Sociaal Team Zuidplas, STEK jeugdhulp, Veiligheidshuis Hollands Midden, Veilig Thuis Hollands Midden en William Schrikker Groep. Daarnaast hebben de volgende personen en leden van de werkgroep 1Gezin1Plan een substantiële bijdrage geleverd: Petra de Jong en Paula van Ommen (GGD Hollands Midden), Marjo Jansen (Jeugdbeschermingstafel Midden-Holland), Jolanda Moleman (Gemiva-SVG Groep), Sjoukje Alma-Pols (STEK Jeugdhulp), Nathalie van der Vlugt (GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen), Rianne Cosijn (MEE Midden-Holland), Maartje Jumelet (Sociaal Team Jeugd Gouda), Mieke Veen en Florence Van Wijngaarden (GGD Hollands Midden Jeugdgezondheidszorg). Uitgave: Januari 2017 Contact: Petra de Jong, Paula van Ommen, Nathalie Sie, Liane Jansen, Gebruik door derden: Met bronvermelding mogen uit deze handleiding teksten en formats vrij worden gebruikt en aangepast. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 6

7 Inhoudsopgave 1. Inleiding Uitgangspunten Houding van de professional Werkproces 1Gezin1Plan Aanvullende acties bij onvoldoende basiszorg, onveiligheid en geweld Licht als 't kan, zwaar als 't moet Op- en afschalen & Waakvlam Zorgcoördinatie Taakomschrijving zorgcoördinator Privacy & Informatie delen Privacy & Informatie verwerken Kwaliteitscriteria voor het ontwikkelen van een plan Format Ondersteuningsplan Format Veilig Verder Plan In gesprek over onvoldoende basiszorg, onveiligheid en/of geweld Voorbeelden van (on)voldoende basiszorg en (on) veiligheid op de items van de GIZ Tools en instrumenten Folders voor klanten en professionals Uitnodigingen en agenda s Evaluatie Begrippenlijst Bronnen , RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 7

8 1. Inleiding Ieder mens voert zelf de regie over zijn eigen leven en daarbij ook de coördinatie over zijn of haar eigen huishouden. Zorgcoördinatie is hetzelfde als het draaiend houden van een huishouden, maar dan rondom zorg en hulpverlening. Wanneer er ook gezinsleden aanwezig zijn, wordt dit meestal gezamenlijk door de gezinsleden gedaan. Wanneer er meerdere hulp- en dienstverleners, familie of vrienden inspringen om een persoon of gezin te ondersteunen raakt het overzicht soms zoek. Het is fijn dat mensen helpen, maar deze hulp moet dan wel worden gecoördineerd. Sommige mensen kunnen dat heel goed en behouden zelf het overzicht. Zij zijn sterk in organiseren en plannen. Anderen hebben ondersteuning nodig in het plannen en organiseren. Het kan gebeuren dat op een gegeven moment mensen door de bomen het bos niet meer zien. Betrokkenen hebben dan geen overzicht meer over wie, wat, wanneer gaat doen. Dan is 1Gezin1Plan zinvol. Deze richtlijn geeft informatie over het effectief uitvoeren van 1Gezin1Plan. Onder 1Gezin1Plan verstaan we ook 1Huishouden1Plan en is dus ook van toepassing op volwassenen met meerdere hulpverleningsvragen en samenlevingsvormen zonder kinderen. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 8

9 2. Uitgangspunten Binnen 1Gezin1Plan: 1. Werken we systeemgericht en holistisch De klant leeft (meestal) binnen een huishouden of een gezin. Dit systeem is een netwerk van relaties die elkaar continu beïnvloeden. Het gehele systeem wordt meegenomen in de coördinatie van zorg. Alle leden van het systeem zijn klanten, niet alleen de klant waar financiering voor is. Daarbij gaan we uit van de mens als geheel. Er is aandacht voor krachten en zorgen op alle leefgebieden. 2. Staat de klant(en) centraal en versterken we zelfregie, eigen kracht en zelfverantwoordelijkheid De klant(en) geeft richting aan het traject, de ondersteuning en het plan. We stellen de klant(en) centraal en stimuleren de klant (en) actief in het nemen van zelfregie. We versterken het vermogen van een persoon om eigen mogelijkheden te gebruiken en zelf oplossingen te bedenken voor problemen en deze oplossingen eventueel met anderen uit te voeren. We versterken het vermogen van een persoon om rekenschap te geven over de gevolgen van zijn keuzes. 3. Versterken we het sociaal netwerk, samenredzaamheid en participatie We versterken het netwerk in de eigen omgeving door het in kaart brengen van het netwerk en de leden van het netwerk met elkaar te verbinden. Het gaat hierbij om familie, vrienden, buurtbewoners en vrijwilligers. We versterken het vermogen om van de ondersteunende elementen uit dat netwerk gebruik te maken. We versterken ook het vermogen van een persoon om samen met anderen voorzieningen te treffen die deelname aan het maatschappelijke verkeer mogelijk maken. We vergroten de mogelijkheden (werk, school, dagbesteding) waardoor een persoon deelneemt aan de samenleving. 4. Bieden we ondersteuning binnen een samenhangend systeem We werken samen en zorgen voor verantwoorde verbinding van de ondersteuning. Betrokken professionals zien dat problemen van ouders hun weerslag hebben op kinderen en zij oog hebben voor alle gezinsleden. De veiligheid van kinderen moet voldoende worden geborgd. De zorgcoördinator heeft het totaalplaatje van alle problematiek. Bij het beoordelen van de veiligheid van kinderen moet niet (alleen) gekeken worden naar de zogenaamde kindsignalen, maar wordt uitgegaan dat volwassenproblematiek altijd ook kindproblematiek is, met of zonder kindsignalen. Datzelfde geldt voor kwetsbare ouderen. Ook bij hen is het van belang te onderzoeken in hoeverre de problemen van verzorgers hun weerslag hebben op de oudere. We streven naar duurzame veiligheid binnen de ondersteuning die we bieden. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 9

10 5. Maken we samenhangende afspraken, ook over op- en afschalen Als er zorgen bestaan over de veiligheid van kinderen of andere gezinsleden, kan zorg en ondersteuning wel vrijwillig, maar niet vrijblijvend zijn. We communiceren hierover helder naar klant(en). Tevens moeten er goede afspraken worden gemaakt onder welke omstandigheden de zorg en ondersteuning vrijwillig kan blijven en in welke gevallen er opgeschaald zal worden naar het gedwongen kader. We streven naar continuïteit binnen de afspraken die we maken. 6. Bieden we samenhangende zorg We hebben oog voor chronische problematiek bij kwetsbare huishoudens/gezinnen. We herkennen chronische problematiek en handelen daarnaar. Deze problematiek staat niet op zichzelf, maar naast elkaar en versterkt elkaar. Bij het inschatten van de zelfredzaamheid wordt rekening gehouden met de implicaties van eventuele chroniciteit voor de draagkracht van huishoudens/gezinnen. Chroniciteit geeft blijvende veiligheidsrisico s voor jeugdigen, kwetsbare ouderen en hun gezinsleden, ook als het acute probleem van een crisis bedwongen is. Kwetsbaarheid en chroniciteit betekent dat de intensiteit van de zorg van wisselende aard kan zijn. We streven naar duurzaamheid binnen de zorg die we bieden en in het steunsysteem om het huishouden/gezin heen. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 10

11 3. Houding van de professional Wat gij niet wilt dat u geschiedt, doe dat ook de ander niet. Behandel anderen zoals je door hen behandeld wilt worden. De professional heeft een open, eerlijke en positieve houding: Wees nieuwsgierig naar het verhaal van de klant(en). Beschouw de klant als ervaringsdeskundige en expert op zijn/haar leven. Ga uit van krachten en mogelijkheden. Sluit zoveel mogelijk aan bij de motivatie van de klant(en). Oordeel vanuit deskundigheid én veroordeel niet. Benoem de zorgen die je ziet of hoort concreet. De professional is duidelijk en transparant: Zeg wat je doet en doe wat je zegt. Deel zorgen met de klant(en) voor aanvang van het overleg. Kom afspraken na. Voer overleg met andere professionals na toestemming van de klant(en) en koppel terug. De professional is doel- en resultaatgericht: Werk systeemgericht. Betrek informeel en formeel netwerk effectief. Benoem doelen en resultaten zo concreet mogelijk. Wees bewust dat veiligheidsissues zich op elk moment kunnen aandienen en dat doelgericht handelen van belang is. De professional is samenwerkingsgericht: Erken het perspectief van de klant(en) en toon empathie. Erken de eigenheid van de klant(en). Werk niet voor je klant(en) maar met je klant(en). Wees meervoudig (on)partijdig. Benoem de gezamenlijke belangen in de samenwerking. Vraag de klant(en) om feedback over de samenwerking en sta open voor suggesties. De professional bevordert eigen kracht en zelfregie: Stel de klant(en) centraal. Geef de klant(en) ruimte en keuzevrijheid om zijn eigen weg te zoeken. Moedig de klant(en) aan om wensen en ideeën te uiten. Moedig de klant(en) aan te onderzoeken wat hij/zij nodig heeft. Moedig de klant(en) aan zelf initiatief te nemen. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 11

12 4. Werkproces 1Gezin1Plan Het werkproces is een algemeen werkproces. Er zijn geen instrumenten en methoden in beschreven, zodat elke organisatie het eigen specialisme kan inzetten. Dit kader zorgt ervoor dat elke organisatie de zorgcoördinatie binnen het eigen primair werkproces kan invoeren. De werkwijze is praktisch uitgewerkt in zes fases. Hierdoor kan worden gecheckt of alle belangrijke stappen zijn gezet om de zorgcoördinatie effectief uit te voeren. De routes zijn richtinggevend en niet dwingend. Elke klant is anders en vraagt specifieke ondersteuning. De routes zijn bedoeld om de kwaliteit van werken te vergroten en ervoor te zorgen dat elke klant dezelfde kwaliteit van ondersteuning krijgt. Voor het effectief uitvoeren van zorgcoördinatie wordt een appèl gedaan op de beroepscompetenties van de medewerkers. Wanneer er meerdere vragen en doelen zijn waarbij meerdere gezinsleden en/of organisaties betrokken zijn, wordt gestart met de afweging om zorgcoördinatie in te zetten. Vanaf dat moment speelt de uitwerking in de fases die nu volgt. De zes fases worden op de volgende pagina s uitgewerkt. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 12

13 Fase 1. Aanmelding Acties 1. Verhelder de vraag van de klant(en). 2. Check basiszorg en veiligheid: (acute) onveiligheid of onvoldoende basiszorg? Ga naar Meldcode huiselijk geweld bij onvoldoende basiszorg, onveiligheid of geweld en start altijd 1Gezin1Plan. 3. Schat in overige situaties in of 1Gezin1Plan een effectieve interventie is voor de klant(en). 4. Leg de werkwijze uit. 5. Geef de klant(en) de folder mee. 6. Indien de klant(en) besluit tot deelname, ga door naar fase 2. Zijn er signalen van (acute) onveiligheid of onvoldoende basiszorg? Ga naar Meldcode huiselijk geweld bij onvoldoende basiszorg, onveiligheid of geweld en integreer deze acties in 1Gezin1Plan. Toelichting Iedereen die een aanmelding verwerkt, kan 1Gezin1Plan starten. Dat betekent niet per definitie dat je ook de zorgcoördinator bent. Dat wordt in onderling overleg bij de start van 1Gezin1Plan vastgesteld. (Zie ook intake.) Het uitgangspunt is altijd om de zelfregie van de klant(en) te versterken. Hierbij worden de belangen van alle gezinsleden betrokken. Ondersteun de klant(en) om zo zelfstandig mogelijk de zorgcoördinatie te voeren. Indien mogelijk beheert de klant(en) het eigen plan met ondersteuning van het netwerk. Verhelder de vraag met aandacht voor alle levensgebieden. Vraag door naar factoren die van invloed kunnen zijn om zo de eerste inschatting te kunnen maken of 1Gezin1Plan een effectieve interventie is bij deze klant(en). 1Gezin1Plan wordt geadviseerd wanneer er ondersteuning is gewenst bij het coördineren van de zorg. Dit kan het geval zijn wanneer enkele of meerdere personen uit het formeel en informeel netwerk betrokken zijn en de klant(en) hierbij ondersteuning wenst. 1Gezin1Plan wordt altijd ingezet bij situaties van onvoldoende basiszorg en onveiligheid, huiselijk geweld, kindermishandeling, ouderenmishandeling of vermoedens hiervan. Huiselijk geweld stopt niet vanzelf en coördinatie en monitoring is noodzakelijk om de situatie te verbeteren. Vraag aan klant hoe hij/zij met partner en eventuele kinderen omgaan met conflicten om laagdrempelig (on)veiligheid bespreekbaar te maken. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 13

14 Is er twijfel of 1Gezin1Plan een effectieve interventie is voor de klant(en)? Overleg met een collega, aandachtsfunctionaris, medewerker van het Centrum voor Jeugd en Gezin of Sociaal (Jeugd)Team. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 14

15 Fase 2. Intake Acties 1. Bereid samen met de klant(en) het plan voor. 2. Vul persoons- en contactgegevens in. 3. Inventariseer betrokkenen uit het informeel netwerk. 4. Inventariseer betrokkenen uit het formeel netwerk. 5. Vraag de klant(en) of er een voorkeur voor de zorgcoördinator is. 6. Indien minderjarig(en): geef aan dat jeugdigen(n) in JeugdMATCH worden gesignaleerd. 7. Voor zover gewenst: vul samen met de klant(en) het conceptplan in. 8. Geef de klant(en) aan dat het plan tijdens het overleg met betrokkenen wordt vastgesteld. 9. Geef de klant(en) bij een digitaal plan toegang tot het plan; stel samen met de klant(en) vast welke betrokkenen worden uitgenodigd. 10. Stel samen met de klant(en) vast wie zeker bij het overleg aanwezig moeten zijn. 11. Stel met de klant(en) een aantal data + tijden vast. 12. Stel een datum en tijd met de klant(en) en degenen die aanwezig moeten zijn. 13. Ga naar fase 3a. Zijn er signalen van (acute) onveiligheid of onvoldoende basiszorg? Ga naar Meldcode huiselijk geweld bij onvoldoende basiszorg, onveiligheid of geweld en integreer deze acties in 1Gezin1Plan. Toelichting Zorg voor een actueel overzicht van contactgegevens van betrokkenen. Bespreek altijd de rol van de life-time betrokkenen. Dat zijn de huisarts, langdurige behandelaars of begeleiders, de jeugdgezondheidszorg en het onderwijs vanuit het formele netwerk. Vanuit het informele netwerk kunnen dat familieleden en/of vrienden zijn. Dit zijn belangrijke betrokkenen, die een groot verschil kunnen maken in de effectiviteit van de zorgcoördinatie. Breng het netwerk in kaart met hulpmiddelen als genogram, ecogram of bolletjesschema. Vraag door! Neem geen genoegen met alleen opa s en oma s, welke mensen zijn er nog meer? Denk aan: vrienden, buren, ouders van vriendjes/vriendinnetjes van de jeugdig(en), vroegere buren of vrienden, familieleden, mensen van de kerk, sportclub, collega s en leerkrachten. Behulpzame vraag: Wie vinden het belangrijk dat het goed gaat met jou/jullie (kind(eren)? 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 15

16 Inventariseer welk type steun deze mensen bieden: praktisch, emotioneel, financieel? De bijdrage kan ook bestaan uit denkkracht en getoonde betrokkenheid. Krijg helder welke steun mensen in het netwerk kunnen/willen bieden om de situatie in het gezin te verbeteren. Wees vasthoudend en zet door, ook als het netwerk niet meteen toehapt op de uitnodiging of eigenlijk niet meteen iets praktisch wil doen, denkkracht is ook van belang. Wanneer de klant(en) weinig of geen netwerk kunnen benoemen, kan ook het versterken van het sociaal netwerk een doel zijn. De interventie Sociale Netwerk Versterking (SNV) kan daarbij behulpzaam zijn. Tijdens het traject wordt vraaggericht gewerkt. Dat betekent dat de klant(en) zelf een voorkeur kan uitspreken voor een zorgcoördinator. Wanneer de klant(en) een voorkeur heeft uitgesproken, wordt besproken of dit mogelijk is. Indien dit niet mogelijk is, wordt gezamenlijk door betrokkenen een zorgcoördinator vastgesteld. Als er een maatwerkvoorziening nodig lijkt wordt het Sociaal Team (Jeugd) gevraagd aan te sluiten. Bij stagnatie wordt opgeschaald (zie hoofdstuk Opschaling). JeugdMATCH is een hulpmiddel bij de zorgcoördinatie: het brengt betrokken zorgverleners in contact zodat afstemming kan plaatsvinden. Indien de organisatie aangesloten is bij JeugdMATCH, wordt bij de start van 1Gezin1Plan, waar jeugdigen bij betrokken zijn, gesignaleerd in JeugdMATCH. In de acties wordt een onderscheid gemaakt in betrokkenen die zeker aanwezig moeten zijn en andere betrokkenen. Zo zorg je ervoor dat de betrokkenen die er zeker bij moeten zijn ook aanwezig zullen zijn. Voor het startoverleg kun je eventueel gebruik maken van een digitale planner, zoals datumprikker. Dit is eenmalig, omdat aan het eind van elk overleg direct een nieuwe datum wordt gepland voor het volgende overleg. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 16

17 Fase 3a. Startoverleg voorbereiden Acties 1. Zorg voor locatie, beamer, laptop, koffie en thee. 2. Stuur de betrokkenen een uitnodiging. 3. Vul zoveel mogelijk van tevoren de praktische gegevens in het ondersteuningsplan in: - Dossiernummer - Contactgegevens gezin/huishouden - Gegevens gezinsleden - Gegevens zorgcoördinator - Gegevens betrokken familie en vrienden - Gegevens betrokken professionals - Overige gegevens (toestemming, signaal JeugdMATCH, eventueel gegevens beschikking) 4. Indien gewenst: vraag secretariële ondersteuning aan collega of betrokkenen. 5. Indien voorzitter: bereid jezelf op het voorzitterschap voor. 6. Richt een half uur voor aanvang de locatie in, zodat je rustig kunt starten. 7. Indien betrokkene: bereid jezelf voor op het overleg. 8. Ga naar fase 3b. Toelichting Een goede voorbereiding is het halve werk. Reserveer tijdig een locatie. Zorg ervoor dat de locatie rustig is en er weinig inkijk van buitenstaanders mogelijk is. Reserveer tijdig een beamer, laptop en indien gewenst een flap-over. Neem voldoende tijd om jezelf voor te breiden. Als betrokkene zorg je er voor de krachten en zorgen van tevoren met de klant(en) te hebben besproken. Dit is prettig voor de klant(en). Zij kunnen zich zo beter voorbereiden en kunnen vertrouwen op een transparante en heldere communicatie. Hierdoor kunnen zij zich focussen op het overleg en hoeven niet bang te zijn dat er onverwachte zaken aan de orde worden gesteld. Zorg dat betrokkenen op de hoogte zijn van de bedoeling van het overleg. Zoveel mogelijk doet de klant(en) dat zelf. Als voorzitter bedenk je op welke manier je het voorzitterschap gaat vormgeven: ga je zowel voorzitten als het plan invullen? Vraag je een collega of secretarieel medewerker om het plan in te vullen tijdens het overleg? Bedenk hoe je het overleg gaat voorzitten: - Bereid jezelf voor op mogelijke dilemma s en reacties hierop. - Hoe leid je in? 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 17

18 - Hoe zit je voor? - Hoe zorg je ervoor dat de klant(en) echt centraal staat? - Hoe zorg je ervoor dat de klant(en) regie voert op inhoud? - Hoe voer je regie op het proces? - Hoe zorg je ervoor dat de agenda wordt gevolgd en dat binnen de vastgestelde tijd een plan wordt gemaakt? - Hoe ga je om met dilemma s en weerstanden? Dit zijn een aantal aandachtspunten. Denk erover na en wees duidelijk als voorzitter. Pak je rol! 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 18

19 Fase 3b. Startoverleg uitvoeren Acties 1. Verwelkom een kwartier voor aanvang de klant(en) en informeel netwerk. 2. Leg nogmaals de werkwijze uit. 3. Verwelkom de andere betrokkenen en schenk koffie en thee. 4. Stel jezelf kort voor en laat iedereen zich kort voorstellen met naam, organisatie en functie, indien professional en relatie tot klant(en). 5. Nodig de klant(en) uit om te vertellen wat de aanleiding en doel van het overleg is en vul eventueel aan. Noteer dit in het ondersteuningsplan. 6. Geef de agenda en tijdsduur aan en vraag commitment. 7. Geef informatie over de verantwoordelijkheden bij uitvoering en coördinatie. 8. Inventariseer de krachten en de zorgen op alle levensgebieden en noteer deze in het ondersteuningsplan, start bij de klant(en) en vervolg met de betrokkenen. Gebruik hierbij de GIZ-methodiek of Zelfredzaamheidsmatrix. 9. Inventariseer of er relevante eerdere hulpverlening is gegeven aan de klant(en) en noteer dit in het ondersteuningsplan. 10. Reflecteer over de gehele situatie en maak een integrale analyse. Bespreek samenhang van de krachten en zorgen, patronen en gevolgen. 11. Bespreek het gewenste resultaat. 12. Inventariseer of er zorgen zijn rondom onvoldoende basiszorg onveiligheid of geweld. 13. Indien er ernstige of aanhoudende zorgen zijn over onvoldoende basiszorg, onveiligheid of geweld wordt het Veilig Verder Plan ingevuld. 14. Indien het Veilig Verder Plan wordt ingevuld: - Inventariseer de krachten en zorgen specifiek gericht op (on) veiligheid en noteer deze in het Veilig Verder Plan. - Voer de Veiligheidsschaal uit en noteer de uitkomsten in het Veilig Verder Plan. - Maak veiligheidsafspraken en noteer deze in het Veilig Verder Plan. 15. Vraag de klant(en) vervolgens welke (overige) zorgen prioriteit hebben. 16. Stel gezamenlijk doelen vast en noteer deze in het ondersteuningsplan. 17. Leg gezamenlijk per doel actie(s) vast en noteer deze in het ondersteuningsplan. 18. Indien er wordt gewerkt met het Veilig Verder Plan: - Vul de Doelencheck in het Veilig Verder Plan in. - Laat de klant(en) het Veilig Verder plan ondertekenen. 19. Stel gezamenlijk een nieuwe datum en tijd vast voor het volgende overleg. 20. Vraag klant(en) hoe zij het overleg hebben ervaren. 21. Doe een rondje rondvraag. 22. Bedank alle betrokkenen voor hun aandacht en inzet. 23. Geef na afloop de gelegenheid om vervolgafspraken te maken voor het uitvoeren van acties. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 19

20 24. Ga naar fase 4. Toelichting Bij een overleg zijn meestal meerdere partijen aanwezig: klant(en), familie, vrienden, hulp- en dienstverleners, jeugd- en volwassenzorg en uzelf als zorgcoördinator. Al deze partijen hebben hetzelfde belang: iedereen streeft ernaar dat het goed gaat met de klant(en). Maar dan... de invulling van wat goed is, wat eenieder in het belang van de klant(en) acht, de omstandigheden die dit mogelijk of onmogelijk maken, de organisatorische, inhoudelijke en persoonlijke dilemma s, visies op opvoeden, welzijn, basiszorg Allerlei factoren zorgen ervoor dat de invulling het gaat goed met de klant(en) door eenieder op een andere wijze kan worden uitgelegd. Als voorzitter is het jouw taak daar leidend in te zijn en structuur in aan te brengen. Houvast aan de agenda en de tijd. Laat een overleg niet uitlopen. Geef klant(en) een centrale positie in het overleg. Het gaat om de invulling van hun leven. Start telkens bij de klant(en) bij een nieuw item (krachten, zorgen, doelen, acties). Vraag vervolgens het informeel netwerk en daarna het formeel netwerk naar hun mening. Dit versterkt zelfregie en samenredzaamheid. Voer de krachten- en zorgenanalyse systeemgericht uit. Gebruik voor gezinnen, kinderen en / of jongeren de GIZ-methodiek en voor volwassenen de Zelfredzaamheidsmatrix. Gebruik bij signalen van onvoldoende basiszorg, onveiligheid of geweld voor gezinnen de LIRIK of CARE-nl. Zet in het plan duidelijke en concrete tekst. Gebruik geen vakjargon, schrijf in gewone mensentaal, citeer degene die verwoord. Vul het ondersteuningsplan en eventueel het Veilig Verder Plan samen met de klant(en) en betrokkenen en zorg dat deze voldoet aan de kwaliteitscriteria. Benoem een zorgcoördinator, sluit zoveel mogelijk aan bij de wens van klant(en) hierin. Verantwoordelijk is: - Voor het uitvoeren van de acties en afspraken op inhoudsniveau: klant(en), familie, vrienden, betrokken professionals; - Voor de coördinatie van zorg op procesniveau en een integraal zicht op de inhoud van het ondersteuningsplan: de zorgcoördinator. - Voor oplossen van stagnatie in de uitvoering van het ondersteuningsplan: de zorgcoördinator. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 20

21 Fase 4. Voortgang Actie 1. Indien de klant(en)geen toegang heeft tot een digitaal plan: Stuur de klant(en) een pdf van het ondersteuningsplan. 2. Indien de professionals geen toegang hebben tot een digitaal plan: Stuur de professionals een pdf van het plan. 3. Monitor het traject: - Wees bereikbaar voor signalen. - Behandel tussentijdse signalen over uitvoering, coördinatie en stagnatie. - Schaal indien nodig op. 4. Communiceer transparant en duidelijk naar betrokkenen. 5. Vervolg met fase 5a. Zijn er signalen van (acute) onveiligheid of onvoldoende basiszorg? Ga naar Meldcode huiselijk geweld bij onvoldoende basiszorg, onveiligheid of geweld en integreer deze acties in 1Gezin1Plan. Toelichting Draag met uw acties concreet bij aan het herstel van het gewone leven. Werk planmatig en resultaatgericht. Zorg voor continuïteit. Zeg wat je doet en doe wat je zegt. Voer hetgeen afgesproken is altijd uit. Er is niets zo frustrerend als deelnemen aan een overleg en om doelen en acties vast te stellen als daar vervolgens niet voldoende mee gebeurt. Voer alle besproken acties uit. Ondersteun en spreek elkaar ook aan op de afspraken en de uitvoering. Streef steeds naar samenhang in zorg en ondersteuning en maak daar goede afspraken over. Verantwoordelijk is: - Voor het uitvoeren van de acties en afspraken op inhoudsniveau: klant(en), familie, vrienden, betrokken professionals. - Voor de coördinatie van zorg op procesniveau en een integraal zicht op de inhoud van het ondersteuningsplan: de zorgcoördinator. - Voor oplossen van stagnatie in de uitvoering van het ondersteuningsplan: de zorgcoördinator. Schaal op indien nodig en schaal af indien mogelijk. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 21

22 Fase 5a. Voortgangsoverleg voorbereiden Acties 1. Zorg voor locatie, beamer, laptop, koffie en thee. 2. Stuur de betrokkenen een herinnering. 3. Bereid indien nodig het plan op praktische punten verder voor. 4. Indien gewenst: vraag secretariële ondersteuning aan collega of betrokkenen. 5. Indien voorzitter: bereid jezelf op het voorzitterschap voor. 6. Bereid de agenda, tijdsduur en structuur van het overleg voor. 7. Bereid houding en wijze van interactie voor. 8. Bereid jezelf voor op mogelijke dilemma s en reacties hierop. 9. Richt een half uur voor aanvang de locatie in, zodat je rustig kunt starten. 10. Indien betrokkene: bereid jezelf voor op het overleg. 11. Ga naar fase 5b. Toelichting Een goede voorbereiding is het halve werk. Reserveer tijdig een locatie. Zorg ervoor dat de locatie rustig is en er weinig inkijk van buitenstaanders mogelijk is. Reserveer tijdig een beamer, laptop en indien gewenst een flap-over. Stuur van tevoren de klant(en) en betrokkenen een herinnering. Neem voldoende tijd om jezelf voor te breiden. Als betrokkene zorg je er voor de krachten en zorgen van tevoren met de klant(en) te hebben besproken. Dit is prettig voor de klant(en), deze/ kan zich zo beter voorbereiden en kan vertrouwen op een transparante en heldere communicatie. Hierdoor kan deze zich focussen op het overleg en hoeven niet bang te zijn dat er onverwachte zaken aan de orde worden gesteld. Als zorgcoördinator bedenk je op welke manier je het voorzitterschap gaat vormgeven. Zie verder toelichting Fase 3b. Startoverleg uitvoeren. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 22

23 Fase 5b. Voortgangsoverleg uitvoeren Acties 1. Verwelkom de klant(en) en betrokkenen en schenk koffie en thee. 2. Indien er nieuwe betrokkenen zijn: stel jezelf kort voor en laat iedereen zich kort voorstellen met naam, organisatie en functie, indien betrokkene de relatie tot klant(en). 3. Geef de agenda en tijdsduur aan een vraag commitment. 4. Nodig de klant(en) uit om kort te vertellen hoe het nu gaat. 5. Indien het Veilig Verder Plan is ingevuld: - Bespreek of de veiligheidsafspraken zijn behaald. - Inventariseer de actuele krachten en zorgen specifiek gericht op (on)veiligheid en noteer deze in het Veilig Verder Plan. - Voer opnieuw de Veiligheidsschaal uit en noteer de uitkomsten in het Veilig Verder Plan. - Indien nodig: maak opnieuw veiligheidsafspraken en noteer deze in het Veilig Verder Plan. 6. Inventariseer de actuele krachten en zorgen en noteer deze in het plan, start bij de klant(en) en vervolg met de betrokkenen. 7. Bespreek welke doelen en acties zijn gehaald. 8. Reflecteer over de gehele situatie en maak opnieuw een integrale analyse. Bespreek samenhang van de krachten en zorgen, patronen en gevolgen. 9. Bespreek het gewenste resultaat. 10. Inventariseer of er zorgen zijn rondom onvoldoende basiszorg onveiligheid of geweld. 11. Indien er ernstige of aanhoudende zorgen zijn over onvoldoende basiszorg, onveiligheid of geweld wordt het Veilig Verder Plan ingevuld. 12. Indien nodig: vraag de klant(en) vervolgens welke (overige) zorgen prioriteit hebben. 13. Indien nodig: stel gezamenlijk doelen vast en noteer deze in het ondersteuningsplan. 14. Indien nodig: leg gezamenlijk per doel actie(s) vast en noteer deze in het ondersteuningsplan. 15. Indien er wordt gewerkt met het Veilig Verder Plan: - Vul de Doelencheck in het Veilig Verder Plan in. - Laat de klant(en) het Veilig Verder plan ondertekenen. 16. Indien nodig: stel gezamenlijk een nieuwe datum en tijd vast voor het volgende overleg. 17. Vraag klant(en) hoe zij het overleg hebben ervaren. 18. Doe een rondje rondvraag. 19. Bedank alle betrokkenen voor hun aandacht en inzet. 20. Geef na afloop de gelegenheid om vervolgafspraken te maken voor het uitvoeren van acties. 21. Ga naar fase 4 of fase 6b. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 23

24 Toelichting Zie toelichting Fase 3b. Startoverleg uitvoeren. Hoe het met de klant(en) gaat is een moment opname, vraag elk overleg naar de actuele krachten en zorgen. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 24

25 Fase 6a. Overdragen of afsluiten en nazorg van een professional Acties 1. Bij overdracht, op- of afschalen van de zorgcoördinatie: - Stel vast wie de zorgcoördinatie overneemt. - Draag de zorgcoördinatie zorgvuldig en verantwoord over. 2. Bij overdracht betrokkenheid: - Communiceer overdracht naar de klant(en), betrokkenen en zorgcoördinator. - Draag de betrokkenheid zorgvuldig en verantwoord over. 3. Bij afsluiten betrokkenheid: - Stel vast of er nog ondersteuning gewenst is op het leefgebied. - Bespreek wie kan ondersteunen bij eventuele vragen of restproblematiek. - Maak hierover afspraken. - Sluit de betrokkenheid zorgvuldig en verantwoord af. Toelichting Indien u als betrokkene moet stoppen en de hulp wordt vervolgd, zorgt u zelf voor vervanging. Draag uw werkzaamheden zorgvuldig over. Indien u als zorgcoördinator moet stoppen en 1Gezin1Plan wordt vervolgd, zorgt u samen met de klant(en) zelf voor een nieuwe zorgcoördinator. Draag uw werkzaamheden zorgvuldig over. Lukt het niet een opvolger te vinden, dan neemt u contact op met uw manager voor overleg of schakel het Sociaal Team (Jeugd) in als de voortgang stagneert. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 25

26 6b. Afsluiten en nazorg klant(en) Acties 1. Overleg met de klant(en) of 1Gezin1Plan kan worden afgesloten. 2. Overleg of een waakvlamfunctie wenselijk is. 3. Zo ja, bespreek met de klant(en) en diens netwerk de waakvlamfunctie. 4. Leg vast wie, wat, wanneer en hoe vaak de waakvlamfunctie wordt ingezet. 5. Indien geen waakvlamfunctie: bespreek wie kan ondersteunen bij vragen. 6. Stel vast wanneer wordt afgesloten. 7. Evalueer het traject en de resultaten tijdens het laatste overleg. 8. Bedank de klant(en) en betrokkenen voor hun inzet en betrokkenheid. 9. Sluit af. 10. Zijn er signalen van (acute) onveiligheid of onvoldoende basiszorg? Sluit 1Gezin1Plan niet af. Ga naar Fase 5b. Voortgangsoverleg uitvoeren en Meldcode huiselijk geweld bij onvoldoende basiszorg, onveiligheid of geweld en integreer deze acties in 1Gezin1Plan. Toelichting Maak duidelijke afspraken over de eventuele ondersteuning die nog nodig is (afschalen). Geef aan klant(en) aan waar deze terecht kan bij nieuwe vragen, mocht er behoefte zijn aan ondersteuning. Bij waakvlam; bepaal samen met klant(en) en diens formeel/informeel netwerk wie dit gaat doen en waaruit dit precies bestaat, dus ook in welke situaties met wie contact moet worden opgenomen. Als de waakvlam zich specifiek richt op het checken van veiligheid in het gezin; maak expliciete afspraken of hierbij ook informatie van derden wordt gevraagd, wie dat zijn en hoe hierover met de gezinsleden wordt gecommuniceerd. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 26

27 5. Aanvullende acties bij onvoldoende basiszorg, onveiligheid en geweld De wet Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling is een stappenplan om huiselijk geweld te voorkomen of te stoppen. De Meldcode verbetert de kwaliteit en stuurt aan op handelen van professionals bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. De stappen van de Meldcode zijn wettelijk vastgelegd en voor iedere organisatie gelijk en toegespitst per functie. Dit geeft voldoende mogelijkheden om in gezamenlijkheid met de Meldcode te werken indien dit nodig is. De stappen van de Meldcode worden ingezet bij signalen en zorgen over onvoldoende basiszorg, onveiligheid, huiselijk geweld, kindermishandeling of ouderenmishandeling. Deze acties kunnen op ieder moment en tijdens elke fase van 1Gezin1Plan worden ingezet, omdat onvoldoende basiszorg, onveiligheid en geweld zich op ieder moment kan voordoen. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 27

28 Stappen bij acuut gevaar Acties 1. Blijkt uit waarneming of informatie dat er acuut gevaar dreigt: 2. Bij geweld of onveiligheid: contact politie op telefoonnummer Bij geweld, onveiligheid of onvoldoende basiszorg: contact het Crisis Interventieteam. 4. Bij onveiligheid door psychiatrische problematiek: contact de GGZ Crisisdienst. 5. Bij zorgen over jeugdige (of broer/zus) die een beschermingsmaatregel heeft: de Gecertificeerde Instelling. 6. Voor advies en onderzoek: Veilig Thuis. 7. Ga door naar stap , RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 28

29 Stap 0. Overweeg of er signalen zijn van onvoldoende basiszorg, onveiligheid en/of geweld Acties 1. Indien er mogelijke signalen zijn die kunnen wijzen op: - Huiselijk geweld en - partnergeweld en/of - kindermishandeling en/of - ouderenmishandeling en/of - eergerelateerd geweld en/of - meisjesbesnijdenis. 2. Ga door naar stap , RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 29

30 Stap 1. Breng signalen in kaart Acties 1. Constateer de (mogelijke) signalen. 2. Toets of onderbuikgevoelens onderbouwd kunnen worden door feiten die zijn gezien, gehoord of geroken. 3. Stel vast welke feiten je hebt geconstateerd. 4. Bedenk welke informatie nog nodig is om een inschatting te maken. 5. Bedenk wie er betrokken dienen te worden (let op gezaghebbende ouder). 6. Voer tijdens het gesprek een kindcheck uit bij adolescenten en volwassenen die in een (medische) situatie verkeren die minderjarige kinderen (ernstige) schade kan berokkenen. 7. Ga in gesprek met de klant(en): - Deel deze feiten en vraag naar herkenning. - Verhelder de situatie en stel verdiepingsvragen en maak hierbij eventueel gebruik van verdiepingsinstrumenten. - Vat de kernpunten samen en stel vervolgacties vast: collegiale consultatie, consultatie met expert, inzetten 1Gezin1Plan en/of (spoed)hulpverlening en concrete tijdsafspraken over terugkoppeling en vervolg. 8. Weeg intern: toets, oordeel en maak hierbij eventueel gebruik van instrumenten. 9. Ga door naar stap , RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 30

31 Stap 2. Overleg met deskundige professional(s) en/of Veilig Thuis Acties 1. Overleg met een deskundige collega: - Bespreek feitelijke signalen, krachten en zorgen ten aanzien van het vermoeden van partnergeweld, kindermishandeling of ouderenmishandeling. - Toets de interne weging uit stap 1. - Bedenk welke vervolgacties nodig zijn. - Overweeg consultatie bij een expert. - Stel bodemeisen vast vanuit de organisatie. - Stel vast wat vervolgstappen zijn als resultaat uitblijft. 2. En/of consulteer een expert over: - Partnergeweld, kindermishandeling of ouderenmishandeling: aandachtsfunctionaris huiselijk geweld, kindermishandeling of ouderenmishandeling, Sociaal Team (Jeugd), Veilig Thuis of andere deskundige interne of externe collega. - Eergerelateerd geweld (EEG): aandachtsfunctionaris EEG bij de politie of Veilig Thuis. - Vrouwelijke genitale verminking (VGV): aandachtsfunctionaris VGV bij de GGD of Veilig Thuis. - Fysiek letsel bij een vermoeden van mishandeling: Vertrouwensarts bij Veilig Thuis of forensisch- of kinderarts in het ziekenhuis. 3. En/of overleg en stem af met de politie: - Indien sprake is van een (mogelijk) strafbaar feit, ernstige vormen van lichamelijke mishandeling of verwaarlozing, seksueel misbruik, eergerelateerd geweld, vrouwelijke genitale verminking of huwelijksdwang. - Om mede de dreiging in te schatten. - Als alleen door aangifte mishandeling kan stoppen. 4. Je kunt altijd anoniem advies vragen bij een deskundige collega, aandachtsfunctionaris of expert. Dat wil zeggen dat je bij het advies vragen de persoonsgegevens niet deelt. 5. Ga door naar stap , RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 31

32 Stap 3. Ga in gesprek met de klant(en) Acties 1. Bereid het gesprek voor: - Stel het doel vast. - Bedenk welke feiten je gaat benoemen. - Neem ter voorbereiding het Veilig Verder plan door en bedenk per kopje wat er minimaal moet gebeuren. - Stel vast wie er betrokken dienen te worden (let op gezaghebbende ouder). 2. Ga in gesprek met de klant(en): - Deel feitelijke signalen, krachten en zorgen. - Verhelder de situatie. - Bespreek en vul het ondersteuningsplan en Veilig Verder Plan zoals beschreven in het werkproces in fase 3. Startoverleg uitvoeren. Het ondersteuningsplan en Veilig Verder Plan samen kunnen worden gebruikt als hulpverlenings-, herstel- en veiligheidsplan in één. Deze structuur kan ook worden gebruikt indien er alleen met de klant(en) wordt gesproken, bijvoorbeeld omdat er één hulpverlener betrokken is en er (nog) geen informeel netwerk is betrokken. - Inventariseer de krachten en zorgen specifiek gericht op (on) veiligheid en noteer deze in het Veilig Verder Plan. - Voer de Veiligheidsschaal uit en noteer de uitkomsten in het Veilig Verder Plan. - Maak veiligheidsafspraken en noteer deze in het Veilig Verder Plan. 3. Ga door naar stap , RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 32

33 Stap 4. Weeg het geweld, onvoldoende basiszorg en/of onveiligheid Acties 1. Voor organisaties: - Weeg met een risicotaxatie-instrument uitgevoerd door een geschoolde professional of - door een telefonische consultatie met Veilig Thuis. 2. Voor Sociale (Jeugd) Teams: - Weeg met een risicotaxatie-instrument uitgevoerd door een geschoolde professional of - door een telefonische consultatie met Veilig Thuis of - door een telefonische consultatie met de Raad voor de Kinderbescherming. 3. Ga door naar stap , RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 33

34 Stap 5. Beslis: Zelf hulp organiseren en/of melden bij Veilig Thuis Acties 1. Beslis en voer, zoveel mogelijk, in samenspraak met de klant(en) en betrokken professionals uit. 2. U gaat melden bij Veilig Thuis: - Overleg en meld bij Veilig Thuis. 3. U gaat zelf hulp organiseren: - Zet in of vervolg 1Gezin1Plan, eventueel met betrokkenheid van Sociaal (Jeugd) Team of Veilig Thuis. - Blijf veiligheidsafspraken uit het Veilig Verder Plan monitoren en bijstellen. - Zet passende interventies in en voer uit. 4. U twijfelt over effectief en haalbaarheid: - Betrek bij jeugdigen het Sociaal Team (Jeugd) en/of Veilig Thuis en/of indien betrokken een beschermingsmaatregel heeft, een Gecertificeerde instelling. - Betrek bij volwassenen het Sociaal Team en/of Veilig Thuis en bij acuut gevaar overweeg huisverbod. 5. Houd in het dossier zorgvuldig verslag bij van vermoedens en feiten, overleg en overwegingen, besluiten en handelen. 6. Zorg voor ondersteuning en nazorg aan de klant(en). 7. Ga indien nodig door naar de stap 'Als zorgen blijven'. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 34

35 Als zorgen blijven Acties 1. Als zorgen blijven nadat u de klant(en) heeft toegeleid naar hulpverlening: - Wanneer de klant(en) is toegeleid naar hulp, dan is het van belang om de klant(en) te blijven volgen. Als de signalen en zorgen blijven bestaan of zich opnieuw voordoen, kom je opnieuw in actie. Je checkt of de gemaakte afspraken zijn nagekomen en wat het resultaat daarvan is. Je doorloopt de Meldcode nogmaals en indien de signalen en zorgen blijven bestaan, besluit je bij stap 5 nogmaals om opnieuw toe te leiden naar hulp of een melding bij Veilig Thuis te doen. Indien je opnieuw toeleid naar hulp, is het van belang dat de afspraken die worden gemaakt zo duidelijk zijn dat de klant(en) ook daadwerkelijk bij de hulp aankomen en deze aanvaarden. Als je hierover twijfelt, neem je altijd contact op met Veilig Thuis. - Wanneer de (reeds bestaande) hulp niet voldoende blijkt te zijn, dan bespreek je dit met de klant(en). Je kunt dan met Veilig Thuis contact opnemen om de signalen te wegen en te besluiten of een melding gewenst is. Indien je een melding gaat doen, kun je bij de klant(en) aangeven dat de zorgen blijven bestaan en je kondigt aan dat je een melding bij Veilig Thuis gaat doen. 2. Indien zorgen blijven na een melding bij Veilig Thuis: - Als het goed is neemt Veilig Thuis na enige tijd contact met de melder op om te laten weten welke actie er is genomen en welke afspraken er zijn gemaakt. Wees hier ook proactief in en neem zelf contact met hen op wanneer je wacht op terugkoppeling. - Ook nadat je gemeld hebt, blijf je de klant(en) volgen. Wanneer zorgen blijven bestaan of wanneer er zich opnieuw signalen van huiselijk geweld voordoen, dan kom je opnieuw in actie. Je neemt zo spoedig mogelijk contact op met Veilig Thuis en bespreekt dat er (nog altijd / opnieuw) signalen zijn. Je kunt het advies krijgen nogmaals een melding te doen. Als dit het geval is, geef je bij de klant(en) aan dat je nogmaals een melding doet. 3. Indien de klant(en) hulp weigert: - Wanneer je signalen van huiselijk geweld waarneemt en de klant(en) weigert iedere hulp, dan doe je altijd een melding bij Veilig Thuis. Je geeft bij de klant(en) aan dat je een melding doet. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 35

36 4. Indien de klant(en) verhuist naar een andere woonplaats: - Wanneer je signalen van huiselijk geweld waarneemt en de klant(en) verhuist naar een andere gemeente, dan kun je met toestemming van de klant(en) en/of samen met de klant(en) contact opnemen met de collega (organisatie) in de nieuwe woonplaats om de hulp warm over te dragen. - Wanneer de klant(en) geen toestemming geeft voor overdracht, dan doe je een melding bij Veilig Thuis. - Indien de klant(en) al bij Veilig Thuis bekend is, dan neemt Veilig Thuis contact op met Veilig Thuis in de nieuwe woonplaats en draagt de informatie over. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 36

37 6. Licht als 't kan, zwaar als 't moet 1Gezin1Plan wordt ingezet voor: Het coördineren van zorg Het monitoren van het proces Het bewaken van de kwaliteit van de zorg en ondersteuning Deze aspecten zijn tijdens elk ondersteuningstraject belangrijk. Daardoor is 1Gezin1Plan altijd in te zetten, vanaf de preventieve activiteiten tot en met de gedwongen- en beschermingstrajecten. Lichte variant Bij de basisversie worden de volgende items ingezet in het ondersteuningsplan: 1. Contactgegevens klant(en) 2. Gezinsleden (indien aanwezig) 3. Betrokken familie en vrienden (indien gewenst) 4. Betrokken professionals (indien aanwezig) 5. Krachten- en zorgen 6. Eerdere hulpverlening (indien relevant) 7. Doelen en acties Hou bij de lichte variant wel rekening dat er mogelijk extra informatie moet worden opgenomen indien een beschikking wordt aangevraagd. De gemeente kan hiervoor om aanvullende informatie vragen. De monitoringscyclus waarbinnen de overleggen plaatsvinden is bij de basisversie (veel) minder frequent. Overleggen die na zes tot tien maanden worden gepland zijn geen uitzondering. Het doel is monitoring en coördinatie, indien de coördinatie voorspoedig verloopt, is het voldoende op deze basis een voortgangsoverleg te plannen. Het aantal deelnemers tijdens een overleg is uiteraard afgestemd op de betrokkenen en in de meest minimale variant zitten de klant(en) en de professional of informeel netwerk samen aan tafel. Zware variant De meest zware variant van 1Gezin1Plan is het volledige traject zoals beschreven in het werkproces (werkwijze in fasen) en het volledige format ondersteuningsplan. Indien er signalen zijn van onvoldoende basiszorg, onveiligheid en/of geweld wordt daarbij de Meldcode huiselijk geweld ingezet en het Veilig Verder Plan als aanvulling op het ondersteuningsplan opgesteld met klant(en). De meeste trajecten zullen tussen deze twee uitersten in worden vormgegeven. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 37

38 7. Op- en afschalen & Waakvlam Opschalen Het werken volgens het opgestelde plan kan om verschillende redenen stagneren. Het is belangrijk om hierin onderscheid te maken tussen: 1. De ingezette hulp blijkt ontoereikend: Als blijkt dat de ingezette hulp niet leidt tot het bereik van gestelde doelen dan wordt gezocht naar een partner die hierin kan helpen. Deze schuift dan bij het overleg aan en denkt mee of deze zelf of een andere partner de aangewezen zorgverlener is. Dit kan een nieuwe zorgverlener zijn, een medewerker van het Sociaal Team (Jeugd) (als die eerder nog niet betrokken was) of een collega uit het gedwongen kader als blijkt dat vrijwillige hulp niet voldoende is om de veiligheid van het kind te waarborgen. 2. Er zijn buiten de paden oplossingen nodig: Soms kan een doel alleen behaald worden door buiten de reguliere paden te treden. Hiervoor is vaak toestemming nodig van leidinggevenden/ gemeenten die een doorbraak kunnen forceren. 3. De samenwerking tussen de betrokkenen loopt niet: Het plan kan stagneren doordat de onderlinge samenwerking onvoldoende oplevert. Dan is het nodig dat de zorgcoördinator opschaalt op procesregie. Dit kan volgens de volgende samenwerkingsafspraken: Sociaal (jeugd-)team, Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) Wanneer er sprake is van stagnatie in de zorgcoördinatie en/of de inhoudelijke hulp, wordt opgeschaald met de manager of de aandachtsfunctionaris 1Gezin1Plan van de eigen organisatie, het Sociaal Team en/of de CJG-coördinator. Dit hangt af van de context van de casus en de betrokken partijen. In deze samenwerking wordt gezamenlijk overleg gevoerd over de mogelijkheden om de zorgcoördinatie effectief te laten verlopen. Meldpunt Zorg en Overlast Wanneer de klant(en) zich in een zorgelijke situatie bevindt en zich aan de afgesproken zorg onttrekt, wordt bij (dreigende) uitval uit zorg contact opgenomen met het Meldpunt Zorg en Overlast. Daarbij wordt besproken of advies en consultatie vanuit het Meldpunt voldoende is of dat de klant(en) bij het Meldpunt Zorg en Overlast wordt (her)aangemeld. Ook als het een melding bij het Meldpunt gaat worden, blijft de zorgcoördinator betrokken bij de klant(en). Zodra mogelijk, wordt zorgcoördinatie weer bij de zorgcoördinator teruggelegd of er wordt een andere zorgcoördinator aangewezen. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 38

39 Afschalen Als na evaluatie blijkt dat bepaalde zorg kan worden afgebouwd, dan wordt samen met degene die deze zorg leverde, gezamenlijk bepaald of de overige ondersteuning dan volstaat of dat er een andere vorm van ondersteuning voor in de plaats moet worden opgestart. Denk hierbij aan het actief betrekken van het eigen netwerk, huisarts, jeugdgezondheidszorg en/of school. Waakvlam Als zorgcoördinatie niet langer nodig is en het is wenselijk om te volgen of de positieve ontwikkeling zich voldoende voortzet wordt er een waakvlam afspraak gemaakt. Dit houdt in dat er wordt afgesproken in het ondersteuningsplan wie regulier contact houdt met de gezinsleden en in welke frequentie dit gebeurt. Als de waakvlam zich specifiek richt op het checken van veiligheid in het gezin dan worden expliciete afspraken gemaakt of hierbij ook informatie van derden wordt gevraagd, wie dat zijn en hoe hierover met de gezinsleden wordt gecommuniceerd. 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 39

40 8. Zorgcoördinatie Ieder mens voert zelf de regie over zijn eigen leven en daarbij ook de coördinatie over zijn of haar eigen huishouden. Zorgcoördinatie is hetzelfde als het draaiend houden van een huishouden, maar dan rondom zorg en hulpverlening. Wanneer er ook gezinsleden aanwezig zijn, wordt dit meestal gezamenlijk door de gezinsleden gedaan. Wanneer er meerdere hulp- en dienstverleners, familie of vrienden inspringen om een persoon of gezin te ondersteunen raakt het overzicht soms zoek. Het is fijn dat mensen helpen, maar deze hulp moet dan wel worden gecoördineerd. Systeemgericht werken Sommige mensen kunnen dat heel goed en behouden zelf het overzicht, zij zijn sterk in organiseren en plannen. Anderen hebben ondersteuning nodig in het plannen en organiseren. Het kan gebeuren dat op een gegeven moment mensen door de bomen het bos niet meer zien. En betrokkenen geen overzicht meer hebben over wie, wat, wanneer gaat doen. Dan is 1Gezin1Plan zinvol. Onder 1Gezin1Plan verstaan we ook 1 Huishouden1Plan en is dus ook van toepassing op volwassenen met meerdere hulpverleningsvragen en samenlevingsvormen zonder kinderen. Een mens is naast volwassene soms ook partner en/of ouder van een kind. Een jeugdige is ook altijd het kind van een ouder. Zorgcoördinatie kan in verschillende situaties aan de orde zijn en vraagt om een gedeelde visie hierop. Dat is de reden waarom bij voorkeur de zorgcoördinatie in een regio voor alle burgers op dezelfde wijze wordt uitgevoerd. Op casusniveau is het mogelijk dat zowel volwassen- als jeugdhulp, hulp- en dienstverleners, formeel en informeel netwerk het gezin ondersteunen. Wanneer zij allen dezelfde taal spreken en dezelfde uitgangspunten in de coördinatie van zorg hanteren, wordt de effectiviteit van de ondersteuning vergroot. Het meeste effect wordt bewerkstelligd wanneer het jeugd- en volwassendomein hierin naadloos samenwerken en gebruik maken van elkaars expertise. Basisvaardigheden en voorwaarden Werken volgens 1Gezin1Plan vergt bepaalde basisvaardigheden voor iedereen die werkzaam is in het sociaal domein: de wijze waarop een bijeenkomst wordt geleid, de uitvoering van de zorgcoördinatie, de verdeling van taken en het effectief met elkaar samenwerken vragen om een goede implementatie van 1Gezin1Plan in het werkproces. De gemeenten verwachten van de organisaties dat zij werken conform 1Gezin1Plan en hebben dit opgenomen in het contract Toegang en Maatwerk Jeugdhulp. Om de kwaliteit en 2017, RDOG Hollands Midden, Richtlijn 1Gezin1Plan/1Huishouden1Plan. 40