De rubrieken A tot en met F moeten de aanvragers zelf invullen in hoofdletters. Naam en adres van de werkgever:

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Dossiernummer: Directie Wonen, Mondiale Solidariteit en Data&Analyse Dienst Wonen BE Aanvraag aanvullende lening op afbetaling De rubrieken A tot en met F moeten de aanvragers zelf invullen in hoofdletters A. Aanvrager(s) 1. Naam en voornaam: Plaats en datum van geboorte: Rijksregisternummer: Beroep: Naam en adres van de werkgever: 2. Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner: Plaats en datum van geboorte: Rijksregisternummer: Beroep: Naam en adres van de werkgever: 3. Huidig adres: 4. Adres woning, waarvoor de aanvullende lening wordt aangevraagd: 5. Telefoonnummer(s): 6. adres: 7. Naam en geboortedatum van de inwonende kinderen waarvoor u of uw inwonende partner kinderbijslag ontvangt:: PROVINCIAAL ADMINISTRATIEF CENTRUM HET ZUID W. Wilsonplein Gent Tel BRIEFWISSELING Aan de deputatie van de provincie Oost-Vlaanderen PAC Het Zuid OPENINGSUREN Administratieve diensten: elke dinsdag, woensdag en donderdag voormiddag 9 12 uur W. Wilsonplein 2 woensdagnamiddag uur 9000 Gent

2 B. Inlichtingen over de woning waarvoor u de aanvullende lening aanvraagt Aankoopprijs van de woning: Registratiekosten: Geraamde kostprijs van de werken: C. Inlichtingen over de hoofdlening Naam en adres van de kredietinstelling: Nettobedrag van de hoofdlening: Bedrag van de premie van de schuldsaldoverzekering: (maandelijks, trimestrieel, semestrieel, jaarlijks of enige premie) 1 Aantal jaren: Duur van de lening: Rentevoet: Bedrag van de afbetaling: Datum waarop u de akte van de lening ondertekende: D. Aanvullende lening van de Provincie 1. Gewenst bedrag: (maximum ,00 EUR) 2. Gewenste duur van de aanvullende lening: (aankruisen wat past) 5 jaar 10 jaar 15 jaar 20 jaar 3. De aanvullende lening mag op volgend rekeningnummer uitbetaald worden: Bank: Rekeningnummer: BE Op naam van: 1 Schrappen wat niet past

3 E. Andere leningen dan de hoofdlening maatschappij bedrag afbetaling looptijd einddatum (indien er geen andere leningen zijn, nihil invullen) F. Verklaring op eer De aanvrager, zijn echtgenoot of de persoon met wie hij (zij) wettelijk of feitelijk samenwoont; VERKLAREN OP EREWOORD: Dat hij (zij) en de leden van het gezin zoals in het aanvraagformulier opgegeven, op datum van de ondertekening van deze verklaring op eer, geen andere onroerende goederen (zowel in binnenland als in buitenland) bezitten dan deze hierna vermeld: Gemeente land: Straat, nr. of plaatsnaam: Aard van het goed 2 : Aard van het recht 3 : Deze verklaring op eer wordt gecontroleerd bij de bevoegde overheidsdienst. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) op eer dat bovenvermelde gegevens oprecht en volledig zijn. Ik (Wij) verklaar (verklaren) akkoord te zijn met het reglement van 25 april 2018, raadpleegbaar op Uw gegevens worden opgenomen in onze interne bestanden met het oog op het onderzoek van uw financiële toestand van kredietwaardigheid, overeenkomstig het wetboek economisch recht en het koninklijk besluit van 20 november U heeft het recht van mededeling van deze gegevens en van verbetering. Daartoe stuurt u een eenvoudig verzoek aan de informatieveiligheidsconsulent van de provincie, met vermelding van uw dossiernummer. Plaats datum handtekening van de aanvrager(s) 2 Woning, appartement, gebouw, perceel grond,.; 3 Volle eigendom, vruchtgebruik, blote eigendom, gebruik of bewoning, erfpacht, opstal;

4 Rubriek G vult de kredietmaatschappij in. Indien uw kredietmaatschappij de VMSW is moet u dit niet laten invullen. G. Rubriek in te vullen door de kredietinstelling waar de hypothecaire lening werd bekomen Ondergetekende (naam, voornaam en functie): van de kredietinstelling (naam en adres): verklaart kennis genomen te hebben van de aanvraag, tot het bekomen van een provinciale lening op afbetaling, op naam van: Ondergetekende verklaart vastgesteld te hebben dat de inlichtingen, opgegeven door de aanvrager(s), overeenstemmen met de gegevens in zijn bezit. De totale verkoopwaarde in gedwongen verkoop (inclusief grond, exclusief BTW) werd door de expert geschat op (bij verbouwingswerken, de waarde vóór de verbouwing): Is de hypothecaire lening volledig opgenomen: ja / neen 1 Eventuele bijkomende inlichtingen: Bedrag van de premie van de schuldsaldoverzekering (maandelijks, trimestrieel, semestrieel, jaarlijks of enige premie) 4 Aantal jaren: Gedaan te stempel van de kredietinstelling handtekening op 4 Schrappen wat niet past

5