Refractiechirurgie: meest gebruikte technieken, resultaten en complicaties

Transcriptie

1 abstract The Dutch College of General Practitioners practice guideline Examination of the neonate ; response from the perspective of general practice medicine. With the publication of the Dutch College of General Practitioners practice guideline Examination of the neonate, a discussion which has lasted several decades has been brought to an end. Up to now a second neonatal examination by the general practitioner on the third, fourth or fifth day after a midwife-assisted birth was recommended. The arguments in support of this recommendation were based on the following: (a) the limited expertise of midwives in the past, (b) the experience that general practitioners had in examining children, although this experience was not specifically related to the defects for which neonates should be checked, and (c) the government bodies wish to restrict the number of hospital deliveries by giving greater structure to the organisation of midwife care, which, in practice, did not lead to large changes. Based on three studies, the practice guideline recommends that a second examination is of no added value. literatuur 1 Aarnhem AMS van, Bemmel MD van, Crone-Kraaijeveld E, Merkx JAM, Renckens ALJM, Somford RG, et al. NHG-standaard Onderzoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 2001;44: Gill K, Boer-Fleischer A de. Hoe kijkt de huisarts naar de pasgeborene? Huisarts Wet 1983;26: Springer MP. Over de triomftocht van de huisartsgeneeskunde [oratie]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden; Springer MP. Devaluatie taak huisarts bij verloskundige zorg. Med Contact 1980;35: Medische ethiek en gedragsleer. 3e dr. Amsterdam: KNMG; Sikkel A. De verloskundige organisatie in Nederland. Leidschendam: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne; Kloosterman GJ. Verloskundige organisatie in Nederland: uniek, bewonderd en verguisd. Eindrapport van de Adviescommissie Verloskunde. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur; Oldenziel JH, Flikweert S, Giesen PHJ, Harmsen-Lo Fo Wong SH, Vissers GWM, Morshuis RHL, et al. NHG-standaard Zwangerschap en kraambed. Huisarts Wet 1993;36: Riteco JA, Hingstman L. Evaluatie invoering verloskundige indicatielijst. Utrecht: NIVEL; Springer MP, redacteur. Basistakenpakket van de huisarts. Bijlage bij Medisch Contact Utrecht: Landelijke Huisartsen Vereniging; Boerma WGM. Verloskunde in gezondheidscentra en groepspraktijken. Utrecht: Nederlands Huisartsen Instituut; p Glazener CMA, Ramsay CR, Campbell MK, Booth P, Duffty P, Lloyd DJ, et al. Neonatal examination and screening trial (NEST): a randomised, controlled, switchback trial of alternative policies for low risk infants. BMJ 1999;318: Moss GD, Cartlidge PHT, Speidel BD, Chambers TL. Routine examination in the neonatal period. BMJ 1991;302: Hugenholtz M. De eerste visite. Het onderzoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 1994;37: Aanvaard op 9 september 2002 Capita selecta Refractiechirurgie: meest gebruikte technieken, resultaten en complicaties r.m.m.a.nuijts en w.h.beekhuis Sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw neemt de populariteit van refractiechirurgie, een vorm van cosmetische chirurgie om brekingsafwijkingen van het oog te corrigeren, in Nederland toe, evenals de variatie aan chirurgische technieken die beschikbaar zijn. Meestal bestaat er een combinatie van bijziendheid (myopie) of verziendheid (hypermetropie) met een cilinderafwijking (astigmatisme). Lage myopie tot 5 dioptrieën (D) komt voor bij ongeveer 43% van de bevolking en hoge ( 5,0 tot 10,0 D) en extreme (> 10,0 D) myopie bij respectievelijk 3,2 en 0,2%. 1 In geval van ametropie is een nadeel van brilcorrecties dat ze vaak optische aberraties en beeldverkleining veroorzaken. Ook contactlenzen kunnen bij langdurig gebruik leiden tot problemen, zoals papillaire conjunctivitis door allergische reactie op lenzen of contactlensvloeistof, infectie en vascularisatie van de cornea. 2 samenvatting De populariteit van refractiechirurgie neemt in Nederland enorm toe. Naar schatting werd in 2001 bij 1 op de 8000 inwoners in Nederland refractiechirurgie verricht. Voor myopie tot 10,0 D en hypermetropie tot +4,5 D zijn fotorefractieve keratectomie en laser-in-situkeratomileusis effectief en voorspelbaar met betrekking tot de refractieverandering en treedt slechts zelden aanzienlijk verlies van de best gecorrigeerde visus op. Ter correctie van myopie 10,0 D en hypermetropie +4,5 D worden phake intra-oculaire kunstlenzen geïmplanteerd in de voorste of achterste oogkamer, dus vóór de eigen ooglens. Bij hogere myopie leidt dit vaak tot een verbetering van de visus door de beeldvergroting van de implantlens. Een goede preoperatieve selectie van kandidaten voor refractiechirurgie is essentieel en patiënten dienen adequate voorlichting te ontvangen over de resultaten en mogelijke complicaties en bijwerkingen van de betreffende technieken. Academisch Ziekenhuis, afd. Oogheelkunde, P.Debyelaan 25, 6202 AZ Maastricht. Dr.R.M.M.A.Nuijts, oogarts. Het Oogziekenhuis, Rotterdam. W.H.Beekhuis, oogarts. Correspondentieadres: dr.r.m.m.a.nuijts (rnu@soog.azm.nl). De keuze van de chirurgische techniek wordt bepaald door het type en de mate van brekingsafwijking, door de anatomie van het oog, door de ervaring van de chirurg met de specifieke technieken en door de wens van de patiënt. Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap heeft 2134 Ned Tijdschr Geneeskd november;146(45)

2 Refractiechirurgietechnieken bij myopie en hypermetropie volgens de richtlijnen van de Werkgroep Refractiechirurgie techniek beschrijving indicatiegebied (in D) myopie hypermetropie fotorefractieve keratectomie foto-ablatie van het oppervlak 6,0 à 8,0 +4,5 laser epithelial keratomileusis foto-ablatie onder epitheliale flap 6,0 à 8,0 +4,5 laser-in-situkeratomileusis foto-ablatie onder corneale flap 10,0 +5,0 intracorneale ring 2 ringsegmenten in corneale tunnels 4,0 niet bruikbaar phake intra-oculaire kunstlens in voorste oogkamer irisgefixeerde lens 3,0-23,5 +1, ,0 phake intra-oculaire kunstlens in achterste oogkamer steunende lens 3,0-20,0 +3, ,0 phake intra-oculaire kunstlens in voorste oogkamer in kamerhoek gesteunde lens 6,0-20,0 +10,0 laserthermokeratoplastiek focale stromacoagulaten in midperifere cornea niet bruikbaar +2,5 heldere-lensextractie verwijderen van heldere ooglens met implantatie van kunstlens in lenszak > 14,0; leef- > +3,0; leeftijd > 40 jaar tijd > 50 jaar voorgesteld om tot consensus te komen ten aanzien van de uitgangspunten bij het uitvoeren van refractiechirurgische behandelingen. Wij geven hier een overzicht van de meest gebruikte huidige technieken (tabel) in de refractiechirurgie met hun indicatiestelling, resultaten en complicaties. lasertechnieken De excimerlaser, die met submicronprecisie (0,25 µm hoornvliesdikte per laserpuls) hoornvliesweefsel verdampt door middel van foto-ablatie met een 193-nmargonfluoridelaser, heeft de radiaire keratotomie, het maken van radiaire insneden in de cornea om bij myopie het centrum af te vlakken, vrijwel volledig verdrongen. De excimerlaserablatie kan zowel toegepast worden op het corneaoppervlak nadat het epitheel manueel verwijderd is, de zogenaamde fotorefractieve keratectomie (PRK), als in het corneastroma, nadat eerst een flap van µm dikte van het oppervlakkige hoornvlies is gesneden met een microkeratoom, de zogenaamde laser-in-situkeratomileusis (LASIK). Bij LASIK wordt onder druppelverdoving een suctiering op het oog geplaatst, waarna de oogdruk oploopt tot 65 mmhg. De hoge oogdruk is noodzakelijk om met de microkeratoom een lamellaire keratotomie uit te voeren, waarna achtereenvolgens de corneale lamel (flap) wordt opgetild, het onderliggende corneaweefsel met de excimerlaser wordt verdampt en de flap weer wordt teruggelegd (figuur 1). De flap fungeert als bandage van het corneale wondbed, waardoor binnen enkele dagen een snel visueel herstel optreedt. De populariteit van LASIK is met name te danken aan dit vlotte visuele herstel en heeft ertoe geleid dat in Amerika in 2001 jaarlijks bij ongeveer 1 op de 400 inwoners een bilaterale behandeling wordt verricht en in Nederland bij 1 op de 8000 inwoners. Andere potentiële voordelen van LASIK boven PRK zijn een sneller visueel herstel, een mogelijk betere voorspelbaarheid van de refractieverandering en stabiliteit van het bereikte effect in de groepen met hogere myopie. Aanvankelijk werd LASIK vooral toegepast bij myopie boven 6,0 D en PRK van 1,0 tot 6,0 D. Echter, door het pijnloze en vlotte visuele herstel wordt LASIK nu toegepast vanaf 1,0 D tot de bovengrens van 8,0 tot 10,0 D. De grenzen aan de mate van correctie worden bepaald door de corneadikte en door de grootte van de pupil in de schemertoestand. De diameter van de laserablatie, de zogenaamde optische zone, is bij voorkeur even groot als de pupildiameter in de schemertoestand. Bij een kleinere optische zone kan breking van de lichtstralen optreden door zowel het gelaserde deel als door het onbehandelde perifere deel van de cornea met het optreden van lichtkransen (halo s), lichtverstrooiing ( glare ) en een verminderd contrastzien tot gevolg. 34 De exclusiecriteria voor excimerlaserchirurgie zoals vastgesteld door de Werkgroep Refractiechirurgie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap zijn: blefaritis, conjunctivitis, keratitis, keratoconus, en drogeogensyndroom, die risicofactoren vormen voor postoperatieve infecties of wondgenezingsproblemen, en niet-stabiele refractie, leeftijd < 18 jaar, eenzijdig slechte visus < 0,25, en systeemafwijkingen als niet-gereguleerde diabetes mellitus en auto-immuunziekten. figuur 1. Schematische dwarsdoorsnede van een laser-in-situkeratomileusis (LASIK)-procedure ter correctie van brekingsafwijkingen van het oog: achtereenvolgens lamellaire keratotomie, excimerlaserablatie en terugleggen van de flap op het afgevlakte corneastroma. Ned Tijdschr Geneeskd november;146(45) 2135

3 Resultaten. De resultaten van refractiechirurgie worden besproken aan de hand van de voorspelbaarheid van de gewenste refractieverandering (meestal postoperatieve emmetropie), en de effectiviteit en veiligheid van de betreffende refractiechirurgische techniek. De voorspelbaarheid van de refractieverandering wordt uitgedrukt als het percentage ogen dat postoperatief een sferisch equivalent (de som van het aantal sferische D + 0,5 aantal cilindrische D) tussen 0,5 en +0,5 D heeft en het percentage ogen dat tussen 1,0 en +1,0 D uitkomt. De effectiviteit wordt bepaald door de percentages ogen met een postoperatieve ongecorrigeerde visus van 0,5 en van 1,0, en de veiligheid door het percentage ogen met een significant verlies van best gecorrigeerde visus van 2 regels op de Snellen-letterkaart. Voor lage tot matige myopie 6,0 D met een gering astigmatisme 2,0 D is aangetoond dat LASIK effectief en voorspelbaar is, er een goede postoperatieve ongecorrigeerde visus verkregen wordt en dat slechts zelden aanzienlijk verlies van de best gecorrigeerde visus optreedt.5 Het percentage ogen met een sferisch equivalent tussen 0,5 en +0,5 D varieert van 78 tot 90% en het percentage ogen tussen 1,0 en +1,0 D van 93 tot 100%.6-8 Een ongecorrigeerde visus van 0,5 (rijbewijseis) of beter wordt bereikt bij % en een ongecorrigeerde visus van 1,0 bij 45-80%. Verlies van 2 of meer regels van best gecorrigeerde visus treedt op bij 0-1,4%. Voor hoge myopie boven 6,0 D zijn de resultaten wisselender.9-12 In gerandomiseerde studies waarbij PRK en LASIK vergeleken werden bij zowel lage tot matige myopie ( 2,0 D tot 8,0 D)6 8 als hoge myopie ( 6,0 tot 15,0 D),11 13 waren visus en refractie na 6 maanden en 1 jaar postoperatief niet verschillend. Wel was er een sneller herstel van de ongecorrigeerde visus tot 1,0 na LASIK.11 Bij myopiecorrectie boven 6,0 D kunnen de PRKresultaten nadelig beïnvloed worden door wondgenezingsproblemen en geeft LASIK betere resultaten met betrekking tot voorspelbaarheid, effectiviteit en stabiliteit van de refractie Tevredenheid met de PRK- en LASIK-behandeling wordt door meer dan 90% van de patiënten uitgedrukt als goed tot uitstekend Na behandeling met LASIK of PRK van hypermetropie tot +4,5 D zijn de resultaten minder goed en zijn er meer problemen met nachtelijke glare en halo s en regressie (afname van het initiële refractieve effect) Een matige voorspelbaarheid en regressie worden eveneens gezien bij laserthermokeratoplastiek (hierbij wordt met een holmium:yttrium-aluminium-granaat(ho:yag)laser door middel van hitteapplicatie focale schrompeling van collageenvezels in de cornea veroorzaakt, waarna de corneakromming toeneemt).20 Complicaties. Bij LASIK treden in 1-4% van de gevallen complicaties op, zoals een te dunne of incomplete flap, postoperatieve plooien in de flap (figuur 2) of dislocatie van de flap ten opzichte van het wondbed ten gevolge van bijvoorbeeld wrijven in het oog Bijwerkingen als droge ogen en een verminderd contrastzien in het donker treden veel vaker op Een droog oog met een wisselende visus en het beeld van een 2136 Ned Tijdschr Geneeskd november;146(45) figuur 2. Spleetlampopname: plooien in de corneaflap na een laser-in-situkeratomileusis (LASIK)-procedure. keratitis punctata kan ontstaan ten gevolge van een verminderde corneasensibiliteit als reactie op het doorsnijden van een deel van de corneale zenuwvezels bij de lamellaire keratotomie (neurotrofische keratopathie), een verminderde traanproductie en een verminderde adhesie van de traanfilm aan een veranderde corneacurvatuur Een lage score op de Schirmer-traantest vóór de behandeling verhoogt de kans op klachten van droge ogen na LASIK. Optische vervormingen met glare en halo s treden met name op in de schemering bij vergroting van de pupil en zijn storender na LASIK dan na PRK.32 In 9 tot 30% van de gevallen worden moeilijkheden gerapporteerd met rijden in het donker die het gevolg kunnen zijn van een verminderd contrastzien, van optische aberraties door te kleine ablatiezones in relatie tot de pupilgrootte in het donker, of van irregulair astigmatisme en gedecentreerde ablaties Laserablatiezones van 6 mm of groter geven minder kans op nachtzienstoornissen.34 Corneale ectasie, een uitbochting van de cornea, is een zeldzame complicatie, die ontstaat doordat bij hoge correcties teveel weefsel van de cornea verdampt wordt met een verzwakking van de collagene structuur van het stroma tot gevolg.35 Een typische LASIK-gerelateerde complicatie is diffuse lamellaire keratitis, een aspecifieke keratitis van de interface onder de flap die met frequente corticosteroïdedruppels behandeld wordt (figuur 3). De frequentie varieert van 0 tot maximaal 5% en het ontstaan is multifactorieel bepaald Ernstige complicaties die leiden tot een permanent visusverlies, zoals bacteriële corneainfecties, komen bij minder dan 1:5000 gevallen voor na LASIK Na PRK kunnen wondgenezingsproblemen optreden die leiden tot subepitheliale troebeling, een vermindering van de transparantie van de cornea, ook wel haze

4 figuur 3. Spleetlampopname: diffuse lamellaire keratitis, een fijnvlekkige keratitis onder de corneaflap na een laser-in-situkeratomileusis (LASIK)-procedure. genoemd, en regressie van het effect, die beide toenemen met de hoogte van de correctie.38 Subepitheliale troebeling is meestal van voorbijgaande aard gedurende het eerste jaar, maar kan bij 5% van alle PRK-patiënten een afname van de gezichtsscherpte met meer dan 1 regel op de Snellen-letterkaart geven niet-lasertechnieken Intracorneale ringsegmenten. Een andere mogelijkheid voor correctie van myopie is het implanteren van intracorneale ringsegmenten in het corneale stroma die een afvlakking veroorzaken van het centrum van de cornea. Deze zijn geschikt voor correctie van myopie tot 4,0 D. Een potentieel voordeel van ringsegmenten is dat deze verwijderd kunnen worden, waarna de oorspronkelijke myopie weer terugkeert. Een bijwerking van deze techniek is de inductie van astigmatisme en de technische moeilijkheid bij de implantatie. Door gebrek aan belangstelling van refractiechirurgen en patiënten wordt deze techniek weinig toegepast.41 Op beperkte schaal vinden de intracorneale ringsegmenten toepassing bij de behandeling van matige keratoconus bij patiënten met een uitgesproken contactlensintolerantie. Phake intra-oculaire lenzen. Phake intra-oculaire lenzen (PIOL) zijn kunstlenzen die geïmplanteerd worden in de voorste of achterste oogkamer, dus vóór de eigen ooglens, en gebruikt worden voor correctie van hogere refractieafwijkingen (meestal > 8,0 D of > +4,0 D). Het meest toegepaste type PIOL in Nederland is de phake intra-oculaire kunstlens die aan de iris gefixeerd wordt (figuur 4). De kamerhoekgesteunde lenzen waarvan de lenspoten in de kamerhoek steunen en de intraoculaire contactlens (ICL) die in de achterste oogkamer wordt geplaatst en steunt in de achterste oogkamer, worden veel minder toegepast. De voordelen van PIOL s zijn de beeldvergroting met visusverbetering, die optreedt door de plaats van de lens in het oog, en de mogelijkheid tot verwijdering van de PIOL. De resultaten na PIOL-implantatie zijn met betrekking tot voorspelbaarheid en effectiviteit minder dan na LASIK, hetgeen verband houdt met de hogere preoperatieve refractieafwijking. Voor myopie van 5,0 tot 29,0 D varieert het percentage ogen met een sferisch equivalent tussen plus of min 1,0 D van 10 tot 82% en het percentage ogen met een ongecorrigeerde visus van 0,5 of beter van 41 tot 77% Verlies van 2 of meer re- fixatie figuur 4. Spleetlampopname: een geïmplanteerde myopia- phake -kunstlens, dat wil zeggen vóór de eigen ooglens, met irisfixatie van de lenspoten ter correctie van hoge myopie. Ned Tijdschr Geneeskd november;146(45) 2137

5 gels van best gecorrigeerde visus treedt op in 0-4,5% van de gevallen. Na implantatie van de Artisan-myopialens bij myopie > 15,0 D verbeterde bij 63% de gecorrigeerde visus met meer dan 2 Snellen-regels. 48 Nadelen van PIOL s zijn de potentiële risico s van een intra-oculaire operatie, zoals de kans op een endoftalmitis (0,1-0,3% van alle intra-oculaire ingrepen) en astigmatisme als gevolg van de intra-oculaire incisie. Daarnaast kunnen PIOL s complicaties veroorzaken, zoals peroperatieve beschadiging van het cornea-endotheel, vervorming van de pupil door irisischemie ten gevolge van de lenspoten (kamerhoekgesteunde lenzen), chronische uveïtis, pupilblokglaucoom en het optreden van cataract. Glare en halo s ontstaan doordat in de schemering de pupil groter wordt dan de diameter van de optiek van de PIOL en komen relatief frequent voor. Na implantatie van de ICL is progressieve cataractformatie gerapporteerd, doordat de kunstlens in de achterste oogkamer contact maakt met de natuurlijke ooglens (figuur 5). 45 Het contact van de lens met de achterkant van de iris kan leiden tot het optreden van een pupilblokglaucoom doordat de natuurlijke route van kamerwater van achterste naar voorste oogkamer geblokkeerd wordt Gezien deze complicaties lijkt het niet raadzaam de ICL te implanteren. Heldere-lensextractie. Het verwijderen van de heldere ooglens en correctie van de refractieafwijking door aanpassing van de sterkte van de intra-oculaire lens in de kapselzak wordt bij voorkeur toegepast bij de oudere populatie die al een verminderd accommodatievermogen (presbyopie) heeft en aangewezen is op een leesbril. Bij patiënten met hoge myopie die deze extractie ondergaan, is echter het risico op een netvliesloslating toegenomen tot ongeveer 8%, hetgeen 2 maal zo hoog is als het natuurlijke beloop in een hoogmyope populatie. 49 nieuwe ontwikkelingen Recent bestaat er veel aandacht voor een nieuwe meetmethode, waarbij de refractieafwijking en de aberraties van het oog op tientallen punten binnen de pupil objectief worden vastgesteld door middel van aberrometrie. 50 Door de koppeling van deze informatie aan het ablatieprofiel van de excimerlaser ( wavefront -geleide of customized ablatie) wordt het mogelijk minder optische aberraties te induceren, waardoor het contrastzien na LASIK waarschijnlijk zal verbeteren. 51 Laser epithelial keratomileusis (LASEK) is een techniek waarbij door middel van alcoholapplicatie alleen het epitheel als flap aan de kant geschoven wordt, waarna laserablatie plaatsvindt en het epitheel weer teruggelegd wordt. De voorstanders van deze methode menen dat er minder pijn in vergelijking met PRK optreedt, omdat het epitheelflapje als bandage functioneert, en dat er minder transparantie van de cornea verloren gaat doordat de wondgenezing minder agressief verloopt. 52 conclusie Door de technologische vooruitgang en de goede resultaten van nieuwe technieken in de refractiechirurgie, zoals LASIK, PRK en PIOL-implantatie, heeft refractiechirurgie zich een vaste plaats verworven binnen de Nederlandse oogheelkunde. Voor de behandeling van lage en hoge myopie zijn LASIK en PRK veilige en effectieve technieken, die met weinig complicaties gepaard gaan. Bij hogere myopie leidt PIOL-implantatie tot een goede voorspelbaarheid met vaak een verbetering van de visus. De potentiële complicaties van PIOL zijn afhankelijk van het lenstype. Een goede preoperatieve selectie van kandidaten voor refractiechirurgie is essentieel en patiënten dienen adequate voorlichting te ontvangen over de resultaten en mogelijke complicaties figuur 5. Spleetlampopname: cataractvorming in de voorste lensschors na implantatie van een intra-oculaire contactlens in de achterste oogkamer Ned Tijdschr Geneeskd november;146(45)

6 en bijwerkingen van de betreffende technieken. In Nederland stelt de Werkgroep Refractiechirurgie zich ten doel de kwaliteitseisen waaraan refractiechirurgen dienen te voldoen, te formuleren en te waarborgen. De resultaten van refractiechirurgie dienen beschikbaar te zijn voor de oogheelkundige beroepsgroep, zodat verantwoorde keuzen bij de indicatiestelling gemaakt kunnen worden. abstract Refractive surgery: most commonly-used techniques, results and complications Refractive surgery is gaining enormous popularity. It is estimated that in 2001, refractive surgery was performed on 1 in 8000 persons in the Netherlands. Photorefractive keratectomy and laser in-situ keratomileusis are effective and predictable for the correction of myopia up to 10.0 D and hypermetropia up to +4.5 D. There is rarely any significant loss of best-corrected visual acuity postoperatively. For the correction of higher levels of myopia and hypermetropia, phakic intraocular lenses can be implanted in the anterior or posterior eye chamber, in other words in front of the natural lens. The magnification effect of these lenses often results in improved vision at higher levels of myopia. Good preoperative selection of refractive surgery candidates is essential and patients should be properly informed about the results, potential complications and adverse effects of refractive surgery techniques. literatuur 1 McCarty CA, Livingston PM, Taylor HR. Prevalence of myopia in adults: implications for refractive surgeons. J Refract Surg 1997;13: Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet 1999;354: Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S, Navarro R, Llorente L, Barbero S. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42: Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare testing, and corneal topography. J Cataract Refract Surg 1999;25: Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, Huang D, Varley GA, Agapitos PJ, et al. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2002;109: El Danasoury MA, el Maghraby A, Klyce SD, Mehrez K. Comparison of photorefractive keratectomy with excimer laser in situ keratomileusis in correcting low myopia (from 2.00 to 5.50 diopters). A randomized study. Ophthalmology 1999;106: Tole DM, McCarty DJ, Couper T, Taylor HR. Comparison of laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for the correction of myopia of 6.00 diopters or less. Melbourne Excimer Laser Group. J Refract Surg 2001;17: El-Maghraby A, Salah T, Waring 3rd GO, Klyce S, Ibrahim O. Randomized bilateral comparison of excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for 2.50 to 8.00 diopters of myopia. Ophthalmology 1999;106: McDonald MB, Carr JD, Frantz JM, Kozarsky AM, Maguen E, Nesburn AB, et al. Laser in situ keratomileusis for myopia up to 11 diopters with up to 5 diopters of astigmatism with the summit autonomous LADARVision excimer laser system. Ophthalmology 2001;108: Perez-Santonja JJ, Bellot J, Claramonte P, Ismail MM, Alio JL. Laser in situ keratomileusis to correct high myopia. J Cataract Refract Surg 1997;23: Hersh PS, Brint SF, Maloney RK, Durrie DS, Gordon M, Michelson MA, et al. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis for moderate to high myopia. A randomized prospective study. Ophthalmology 1998;105: Kawesch GM, Kezirian GM. Laser in situ keratomileusis for high myopia with the VISX star laser. Ophthalmology 2000;107: Steinert RF, Hersh PS. Spherical and aspherical photorefractive keratectomy and laser in-situ keratomileusis for moderate to high myopia: two prospective, randomized clinical trials. Summit technology PRK-LASIK study group. Trans Am Ophthalmol Soc 1998; 96: Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract Corneal Surg 1994;10: Helmy SA, Salah A, Badawy TT, Sidky AN. Photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for myopia between 6.00 and diopters. J Refract Surg 1996;12: Brunette I, Gresset J, Boivin JF, Pop M, Thompson P, Lafond GP, et al. Functional outcome and satisfaction after photorefractive keratectomy. Part 2: survey of 690 patients. Ophthalmology 2000; 107: McGhee CN, Craig JP, Sachdev N, Weed KH, Brown AD. Functional, psychological, and satisfaction outcomes of laser in situ keratomileusis for high myopia. J Cataract Refract Surg 2000;26: Arbelaez MC, Knorz MC. Laser in situ keratomileusis for hyperopia and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1999;15: Reviglio VE, Luna JD, Rodriguez ML, Garcia FE, Juarez CP. Laser in situ keratomileus using the LaserSight 200 laser: results of 950 consecutive cases. J Cataract Refract Surg 1999;25: Eggink CA, Meurs P, Bardak Y, Deutman AF. Holmium laser thermal keratoplasty for hyperopia and astigmatism after photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2000;16: Gimbel HV, Penno EE, Westenbrugge JA van, Ferensowicz M, Furlong MT. Incidence and management of intraoperative and early postoperative complications in 1000 consecutive laser in situ keratomileusis cases. Ophthalmology 1998;105: Tham VM, Maloney RK. Microkeratome complications of laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2000;107: Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring 3rd GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology 1999;106: Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol 1999;127: Ambrosio jr R, Wilson SE. Complications of laser in situ keratomileusis: etiology, prevention, and treatment. J Refract Surg 2001; 17: Melki SA, Azar DT. LASIK complications: etiology, management, and prevention. Surv Ophthalmol 2001;46: Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Alio JL. Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1998;24: Nakamura K, Bissen-Miyajima H, Toda I, Hori Y, Tsubota K. Effect of laser in situ keratomileusis correction on contrast visual acuity. J Cataract Refract Surg 2001;27: Wilson SE. Laser in situ keratomileusis-induced (presumed) neurotrophic epitheliopathy. Ophthalmology 2001;108: Benitez-del-Castillo JM, del Rio T, Iradier T, Hernandez JL, Castillo A, Garcia-Sanchez J. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea 2001;20: Yu EYW, Leung A, Rao S, Lam DSC. Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability. Ophthalmology 2000;107: Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland HC, El Danasoury MA. Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999;127: Farah SG, Azar DT, Gurdal C, Wong J. Laser in situ keratomileusis: literature review of a developing technique. J Cataract Refract Surg 1998;24: Martinez CE, Applegate RA, Klyce SD, McDonald MB, Medina JP, Howland HC. Effect of pupillary dilation on corneal optical aberrations after photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol 1998;116: Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998;24: Ned Tijdschr Geneeskd november;146(45) 2139

7 36 Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: identification and management. Int Ophthalmol Clin 2000;40: Holland SP, Mathias RG, Morck DW, Chiu J, Slade SG. Diffuse lamellar keratitis related to endotoxins released from sterilizer reservoir biofilms. Ophthalmology 2000;107: American Academy of Ophthalmology. Excimer laser photorefractive keratectomy (PRK) for myopia and astigmatism. Ophthalmology 1999;106: Hersh PS, Stulting RD, Steinert RF, Waring 3rd GO, Thompson KP, O Connell M, et al. Results of phase III excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. The Summit PRK Study Group. Ophthalmology 1997;104: Kremer I, Kaplan A, Novikov I, Blumenthal M. Patterns of late corneal scarring after photorefractive keratectomy in high and severe myopia. Ophthalmology 1999;106: Rapuano CJ, Sugar A, Koch DD, Agapitos PJ, Culbertson WW, de Luise VP, et al. Intrastromal corneal ring segments for low myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108: Allemann N, Chamon W, Tanaka HM, Mori ES, Campos M, Schor P, et al. Myopic angle-supported intraocular lenses: two-year followup. Ophthalmology 2000;107: Landesz M, Worst JG, Rij G van. Long-term results of correction of high myopia with an iris claw phakic intraocular lens. J Refract Surg 2000;16: Landesz M, Rij G van, Luyten G. Iris-claw phakic intraocular lens for high myopia. J Refract Surg 2001;17: Jimenez-Alfaro I, Benitez del Castillo JM, Garcia-Feijoo J, Gil de Bernabe JG, Serrano de La Iglesia JM. Safety of posterior chamber phakic intraocular lenses for the correction of high myopia: anterior segment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. Ophthalmology 2001;108: Uusitalo RJ, Aine E, Sen NH, Laatikainen L. Implantable contact lens for high myopia. J Cataract Refract Surg 2002;28: Perez-Santonja JJ, Alio JL, Jimenez-Alfaro I, Zato MA. Surgical correction of severe myopia with an angle-supported phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;26: Budo C, Hessloehl JC, Izak M, Luyten GP, Menezo JL, Sener BA, et al. Multicenter study of the Artisan phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;26: Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up. Ophthalmology 1999;106: Hament WJ, Nabar VA, Nuijts RMMA. Repeatability and validity of Zywave aberrometer measurements. J Cataract Refract Surg 2002;28 [ter perse]. 51 Nuijts RMMA, Nabar VA, Hament WJ, Eggink FAGJ. Wavefrontguided LASIK versus standard LASIK for correction of low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg 2002;28 [ter perse]. 52 Azar DT, Ang RT, Lee JB, Kato T, Chen CC, Jain S, et al. Laser subepithelial keratomileusis: electron microscopy and visual outcomes of flap photorefractive keratectomy. Curr Opin Ophthalmol 2001;12: Aanvaard op 8 augustus 2002 Voor de praktijk Samenvatting van de standaard Onderzoek van de pasgeborene van het Nederlands Huisartsen Genootschap s.flikweert, l.pijnenborg en w.j.j.assendelft De standaard Onderzoek van de pasgeborene van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft de huisarts die een bevalling heeft begeleid, richtlijnen voor het routinematig onderzoek van de pasgeborene direct na de bevalling. Tevens geeft de standaard aan dat als het eerste onderzoek juist wordt uitgevoerd, een tweede routineonderzoek tijdens het kraambezoek geen aangetoonde meerwaarde heeft; dit is met name van belang voor de huisarts die de bevalling niet heeft begeleid. In dit artikel geven wij de hoofdpunten uit de standaard weer. Voor de volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap. 1 Het gerichte onderzoek van de pasgeborene door de huisarts naar aanleiding van vragen, opmerkingen of zorgen van de ouders, de (kraam)verzorg(st)ers, de verloskundige of de gynaecoloog valt buiten het bestek van deze standaard. Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. S.Flikweert, huisarts; mw.dr.l.pijnenborg en dr.w.j.j.assendelft, huisartsen-epidemiologen. Correspondentieadres: S.Flikweert (renw@nhg-nl.org). Zie ook de artikelen op bl en Samenvatting: zie volgende bladzijde. eerste routineonderzoek direct na de bevalling Het eerste lichamelijk onderzoek van de pasgeborene geeft een eerste indruk van de toestand en de vitaliteit van de pasgeborene, levert uitgangswaarden die bij eventueel later ontstane ziekten of problemen relevant zijn, en is een eerste oriëntatie op congenitale afwijkingen. Op het samenvattingskaartje (figuur 1 en 2) staat een overzicht van het onderzoek van de pasgeborene direct post partum. In de standaard wordt de nadruk gelegd op de inspectie van de pasgeborene. Palpatie en auscultatie hoeven alleen plaats te vinden indien daar aanleiding toe is. Vier afwijkingen krijgen in de standaard speciale aandacht omdat vroege opsporing ervan belangrijk wordt geacht: congenitale hartafwijkingen, dysplastische heupontwikkeling, niet-ingedaalde testes en congenitale oogafwijkingen Ned Tijdschr Geneeskd november;146(45)