Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Claims Department Pleinlaan, 11 1050 Brussel - België : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Banque de Luxembourg 14, boulevard Royal L-2449 Luxembourg Luxembourg Kaarthouder (naam en adres) : Nummer van de Kaart : ffff-ffxx-xxxx-ffff Type van de Kaart : Banque de Luxembourg Visa Classic Banque de Luxembourg Visa F Banque de Luxembourg Visa Premier Banque de Luxembourg Visa Infinite Banque de Luxembourg Visa Business Banque de Luxembourg MasterCard Blue Banque de Luxembourg MasterCard Gold Banque de Luxembourg MasterCard Silver Verzekerde : Naam en voornaam : Adres : Geboortedatum: ff / ff / ffff Telefoon privé / werk : E-mail : Land van domicilie : 1/5
Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 2 op 5) TERUGBETALING Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden), gelieve uw bankgegevens van uw rekening bij Banque de Luxembourg te vermelden. Banque de Luxembourg SWIFT (BIC) : BLUXLULL IBAN : LUff-ffff-ffff-ffff-ffff (International Banking Account Number) 2/5
Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 3 op 5) Datum van betaling met de kaart: ff / ff / ffff Schadedatum: ff / ff / ffff Plaats en omstandigheden van de schade : Omschrijving : SCHADE (in te vullen door de kaarthouder) Mogelijkheden om compensatie te bekomen : Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij? Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting? 3/5
Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 4 op 5) Bescherming van de persoonsgegevens: Persoonsgegevens (hierna «Gegevens»), die aan de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico s, het beheer en de uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude, alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België, maar, in deze hypothese heeft de verzekeraar alle noodzakelijke maatregelen genomen en zal deze blijven nemen (door middel van een conventie) teneinde een adequaat niveau van bescherming te garanderen, en een juridische zekerheid te bieden aan de Verzekeringsnemer. In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risico-analysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op www.aig.be/be-privacy-policy. Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens. Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel. Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid). Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de onkostennota's en de nodige bewijsstukken. Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder. 4/5
Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 5 op 5) BEWIJSDOCUMENTEN AANKOOPBEVEILIGING Gedetailleerde omstandigheden In geval van diefstal: Datum van aangifte van de diefstal bij de bevoegde autoriteiten: ff / ff / ffff Adres van de bevoegde autoriteiten Volgnummer van het proces-verbaal: Aankoopprijs van het gestolen / beschadigde goed: f.fff,ff Aankoop of leveringsdatum van het goed: ff / ff / ffff Bij te voegen documenten: het politieverslag; elk stuk dat het Verzekerd Goed identificeert, alsook zijn aankoopprijs en datum, zoals een factuur of kasticket. het kaartafschrift dat de betaling van het Verzekerd Goed met zijn Kaart bewijst, bij Diefstal met Geweld: elk bewijs zoals een medisch attest, getuigenis, of een schriftelijke, gedateerde en ondertekende verklaring van de getuige met vermelding van zijn naam, voornaam, geboortedatum en plaats, adres en beroep, bij Diefstal met Braak: elk document dat de braak bewijst zoals het bestek of de factuur voor de herstelling van het sluitingsmechanisme of een kopie van de aangifte die de Verzekerde heeft gedaan bij zijn Verzekeraar multirisico woning of voertuig, bij Onvrijwillige Schade moet de Verzekerde bovendien volgende documenten meedelen: het kopie van het bestek of de factuur voor de herstelling, of het attest van de verkoper met verduidelijking van de aard van de schade en bevestiging dat het Verzekerd Goed onherstelbaar is. bij onvrijwillige schade, origineel bestek of factuur van de herstelling met attest van de verkoper vermeldend de aard van de schade en bevestigend dat er geen mogelijkheid was tot reparatie. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de onkostennota's en de nodige bewijsstukken. Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder. 5/5