Energieprestatiepeil 200 tot 4 100 euro

Vergelijkbare documenten
Energieprestatiepeil 200 tot euro

Energieprestatiepeil vanaf 200 euro

Energieprestatiepeil vanaf 200 euro

Energieprestatiepeil vanaf 200 euro

Energieprestatiepeil vanaf 200 euro

REG. Energieprestatiepeil. REG-premieaanvraag 2013 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid. Afhandeling premie

REG. Energieprestatiepeil. REG-premieaanvraag 2013 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid

REG-premieaanvraag 2015 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid Energieprestatiepeil REG 2015

REG-premieaanvraag 2016 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid Energieprestatiepeil REG 2016

REG. Energieprestatiepeil. REG-premieaanvraag 2012 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid

Energieprestatiepeil 200 tot euro

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2012 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

Aanvraagformulier laag energieprestatiepeil

REG. Energieprestatiepeil. REG-premieaanvraag 2014 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid

Premie van 200 euro tot euro

Online aangevraagd is sneller uitbetaald! Lees aandachtig alle voorwaarden op de premieformulieren.

REG. Aanvraag van een premie voor laag energieprestatiepeil. voor bouwaanvragen t.e.m WELKE DOCUMENTEN MOET JE BIJ DIT FORMULIER VOEGEN?

Aanvraagformulier laag energieprestatiepeil

550/m 2 - max. 2750, tot 50% van het factuurbedrag Voor beschermde afnemers: 825/m 2 - max. 4125, tot 75% van het factuurbedrag

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG-premieaanvraag 2017 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid Energieprestatiepeil REG 2017

Nieuwe beglazing met een Ug-waarde van maximaal 1,1 W/m²K

REG. Hoogrendementsbeglazing. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie.

Warmtepomp. geplaatst door aannemer. tot euro. Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

Warmtepomp. geplaatst door aannemer. Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

Art.nr : REGpremie hoogrendementsbeglazing2013 REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw Hoogrendementsglas

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen (nieuwe en bestaande gebouwen) Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Individuele condensatieketel op aardgas, propaan of stookolie. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning of wooneenheid

REG. Individuele condensatieketel. op aardgas, propaan of stookolie. enkel voor beschermde klanten

REG. Vloerisolatie of kelderisolatie. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Vloerisolatie of kelderisolatie. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

REG. Dakisolatie of zoldervloerisolatie. REG-premieaanvraag 2012 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Dakisolatie of zoldervloerisolatie. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

REG. Dakisolatie of zoldervloerisolatie. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG-premie voor woningen/appartementen vanaf 1 januari 2010 met een verlaagd E peil met zonneboiler (max. E 60) Aanvraagformulier

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2012 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

Niet-woongebouwen Relighting

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

Niet-woongebouwen Dakisolatie of zoldervloerisolatie

Plaatsing zonneboiler REG 2017

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen. Afhandeling premie. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG Dakisolatie of zoldervloerisolatie. REG-premieaanvraag 2015 (*) Niet-woongebouwen

REG. Plaatsing warmtepomp. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

REG-premie voor ZONNEBOILERS (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG. Plaatsing warmtepomp. REG-premieaanvraag 2012 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Buitenmuurisolatie

Plaatsing warmtepomp REG 2015

REG. Plaatsing warmtepomp. REG-premieaanvraag 2014 (*) Nieuwe en bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

Premieaanvraag 2017 Niet-woongebouwen

Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

Plaatsing warmtepomp REG 2016

Energiepremies 2012 Gemeente Dilbeek

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Buitenmuurisolatie

REG Ventilatiesysteem geplaatst door aannemer BENO PASS. REG-aanmeldingsformulier 2017 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

REG-premie voor HOOGRENDEMENTSBEGLAZING (huishoudelijk) Aanvraagformulier

Vloerisolatie of kelderisolatie REG 2017

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

Uitvoeringsadres (Indien verschillend van adres aanvrager) Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:...

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

REG. Plaatsing warmtepomp. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen (nieuwe en bestaande gebouwen) Een premie aanvragen in 5 stappen

REG Dakisolatie of zoldervloerisolatie BENO PASS. REG-premieaanvraag 2017 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

REG Nieuw geplaatste beglazing met een warmtedoorgangscoëfficiënt U g van maximum 1,1 W/m²K BENO PASS

Info gids. Infogids zonneboiler. Info gids. Zonneboiler 1

REG-premie voor DAKISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG REG-premieaanvraag 2015 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie

Infogids zonneboiler

REG-premie voor ventilatiesysteem met warmterecuperatie (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor HOOGRENDEMENTSBEGLAZING (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG REG-premieaanvraag 2016 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie

Informatieblad Warmtepomp

REG-premie voor CONDENSATIEKETEL OP AARDGAS (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor BUITENZONWERING (huishoudelijk) Aanvraagformulier

Plaatsing warmtepomp REG 2017

Premie voor de plaatsing van dakisolatie Maatschappelijk kwetsbare doelgroepen AANVRAAGFORMULIER PREMIE

REG-premie voor SUPERISOLERENDE BEGLAZING (niet-huishoudelijk) Aanvraagformulier

Premie voor de plaatsing van muurisolatie Maatschappelijk kwetsbare doelgroepen AANVRAAGFORMULIER PREMIE

REG REG-premieaanvraag 2016 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie

REG-premie voor VLOERISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor WARMTEPOMPEN (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG. Informatieblad Buitenmuurisolatie. Welke premies kun je krijgen? BENOVATIEPREMIES. sorry, geen premie 5,00/m 2 tot 15,00/m 2

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET VERKRIJGEN VAN EEN GEMEENTELIJKE PREMIE VOOR HET PLAATSEN VAN EEN CONDENSATIEKETEL OP STOOKOLIE

REG REG-premieaanvraag 2017 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

Rationeel EnergieGebruik

REG Isolatie van spouwmuren 2 Isolatie van buitenmuren langs de buitenzijde 3 Isolatie van buitenmuren langs de binnenzijde BENO PASS

Informatieblad Buitenmuurisolatie

Informatieblad Warmtepomp

Rationeel EnergieGebruik

Subsidiedossier Dakisolatie

Vlaamse premie voor energiebesparende investeringen. folder niet-belastingbetalers vo1 1

Aanvraagformulier premie

Subsidiedossier dakisolatie

Cleantech subsidiereglement goedgekeurd door de gemeenteraad in zitting van 25/11/2010

Het ABC van EPB: REG-actieplan 2012 Patrick Steurbaut

Subsidiereglement voor rationeel energiegebruik

Transcriptie:

REG-premieaanvraag 2013 Nieuwbouw woning, wooneenheid of woongebouw Energieprestatiepeil 200 tot 4 100 euro Een premie aanvragen in 5 stappen ➀ Lees aandachtig de algemene voorwaarden en de actievoorwaarden. ➁ Vul het aanvraagformulier duidelijk en volledig in en onderteken het. ➂ Laat, indien gevraagd, de aannemer of verkoper het attest op de premieaanvraag invullen, ondertekenen en afstempelen. ➃ Voeg een kopie van de factuur of facturen bij de aanvraag, met vermelding van de gegevens gevraagd in de actievoorwaarden. Indien de gevraagde gegevens niet worden vermeld, kan Eandis niet overgaan tot de uitbetaling van de premie. ➄ Bezorg alles tijdig aan Eandis: online via www.eandis.be via mail : reg@eandis.be via post: Eandis REG-afdeling Postbus 10020, 2800 Mechelen dien de aanvraag in bij een van onze klantenkantoren via fax : 09 263 48 56 Afhandeling premie De REG-afdeling van Eandis verwerkt de aanvraag. Indien dit niet kan gebeuren binnen de 60 kalenderdagen na ontvangst van de premieaanvraag, stuurt Eandis een ontvangstbewijs naar de aanvrager. Indien binnen diezelfde termijn bijkomende informatie wordt opgevraagd, hoeft Eandis geen afzonderlijk ontvangstbewijs te sturen. Online aangevraagd is sneller uitbetaald! Verstuur de premieaanvraag bij voorkeur via de website, met ingescande facturen en attest: www.eandis.be > Energie besparen > Premies > Vraag je premie online aan. Zo kunnen we uw premie sneller uitbetalen. Indien de aanvraag wordt goedgekeurd, ontvangt u een brief of e-mail met de mededeling dat de premie wordt toegekend, hoe groot het bedrag ervan is en op welke rekening deze premie wordt gestort. Indien Eandis de premie niet kan uitbetalen, ontvangt u een brief of e-mail met de reden waarom de aanvraag werd geweigerd of welke gegevens ontbreken. Meer informatie Algemeen nummer 078 35 35 34 reg@eandis.be www.eandis.be

Algemene voorwaarden De REG-premie is enkel geldig voor woningen gelegen in het Vlaamse gewest en aangesloten op het elektriciteitsdistributienet van Eandis. Enkel volledig ingevulde aanvraagformulieren komen in aanmerking voor de premie. De premie is strikt gebonden aan het uitvoeringsadres en wordt uitbetaald door overschrijving op uw bankrekening. Indien een zonneboiler deel uitmaakt van een E-peil berekening, is een extra premie van 300 euro enkel geldig met een bijgevoegde factuur van de zonneboiler (extra premie is niet van toepassing indien aanvraagdatum van stedenbouwkundige vergunning vanaf 01/01/2012). De premieaanvraag is geldig voor energieprestatiecertificaten- Bouw die maximum 1 jaar oud zijn. De aanvraagformulieren dienen ons te bereiken uiterlijk 12 maanden na uitreiking van het energieprestatiecertificaat-bouw en kunnen 6 maanden na de aanvraag worden uitbetaald. De premie kan slechts 1 keer per woning worden aangevraagd. De premies zijn aan wijzigingen onderhevig. Gebruik steeds het meest recente aanvraagformulier. Raadpleeg hiervoor onze website of contacteer ons. Publicatiedatum: december 2012. Eandis behoudt het recht om zich - in elke fase van het project - ter plaatse te komen vergewissen van de situatie en indien nodig contact te nemen met de firma en/of aannemer die de installatie levert en/of plaatst of die advies verstrekt. Indien de installatie niet overeenstemt met de beschrijving in de aanvraag, behoudt Eandis het recht uitbetaalde premies terug te vorderen. De toekenning van de premie betekent niet dat de netbeheerder verantwoordelijkheid opneemt wat betreft de toestellen, materialen en/of resultaten. De premieaanvraag geldt enkel voor nieuw aangekochte en geplaatste materialen. Premiebedrag Het premiebedrag wordt als volgt berekend: - Nieuwbouw woning E80 tot E61: 400 euro + 30 euro x (E80 - E-peil van de woning) E60 tot E41: 1 000 euro + 40 euro x (E60 - E-peil van de woning) E40 tot E0: 1 800 euro + 50 euro x (E40 - E-peil van de woning) - Nieuwbouw wooneenheden (appartement) E80 tot E61: 200 euro + 10 euro x (E80 - E-peil van de wooneenheid) E60 tot E41: 400 euro + 20 euro x (E60 - E-peil van de wooneenheid) E40 tot E0: 800 euro + 30 euro x (E40 - E-peil van de wooneenheid) Als de nieuwe woning of het woongebouw het gevolg is van een volledige afbraak en heropbouw van een bestaande woning of woongebouw, zonder wijziging van de aard en de bestemming van de woning of het woongebouw, worden de premies, verdubbeld. De extra premie voor zonneboiler wordt niet verdubbeld. Indien de aanvraag van de stedenbouwkundige vergunning dateert van voor 01/01/2010 is de premie van toepassing voor een E-peil 80 of lager. Indien de aanvraag van de stedenbouwkundige vergunning dateert vanaf 01/01/2010 tot en met 31/12/2011 is de premie enkel van toepassing voor een E-peil 60 of lager. Indien de aanvraag van de stedenbouwkundige vergunning dateert vanaf 01/01/2012 is de premie enkel van toepassing voor een E-peil 50 of lager. Indien een zonneboiler werd geplaatst wordt het premiebedrag verhoogd met 300 euro, zowel voor woning als voor een wooneenheid. De zonneboiler werd in rekening gebracht bij de berekening van het E-peil. Dit is enkel van toepassing voor woningen of wooneenheden met een aanvraag van de stedenbouwkundige vergunning uiterlijk op 31/12/2011. De datum van aanvraag van stedenbouwkundige vergunning vindt u terug op de EPB aangifte (Aangifte v/d energieprestatie en het binnenklimaat v/e gebouw) onder punt A.2.Data. In geval van een collectieve zonneboiler voor meerdere wooneenheden, kan iedereen die is aangesloten op de collectieve zonneboiler afzonderlijk genieten van de extra premie van 300 euro als aan de E-peil premie-eis is voldaan. Voor beschermde afnemers wordt het premiebedrag met 20 % verhoogd. De beschermde afnemers zijn de personen die recht hebben op de sociale maximumprijzen voor elektriciteit en aardgas. Zij voegen een bewijsstuk toe aan hun aanvraag (zie overzichtstabel onderaan op pagina 5). 2

Actievoorwaarden zonder zonneboiler De premie is enkel geldig indien vergezeld van een ondertekend energieprestatiecertificaat en de ondertekende EPB-aangifte (aangifte van de energieprestatie en het binnenklimaat van een gebouw). De premie is enkel geldig voor nieuwbouwwoningen en nieuwbouwwooneenheden. Indien de verbouwing volgens de EPB-regelgeving aan de E-peil-eisen moet voldoen, dan beschouwen we dit als een nieuwbouw (zie www.energiesparen.be) (volledige herbouw en ontmanteling). Gedeeltelijke herbouw en uitbreidingen komen niet in aanmerking voor de premie. Nieuwbouwwoningen of wooneenheden waarvoor één of meerdere premies werden toegekend voor maatregelen die in het E-peil worden verrekend (verwarming, sanitair warm water, zonneboiler, isolatie, beglazing, ventilatie, zonwering) komen niet in aanmerking. De premie komt toe aan de EPB-aangifteplichtige. Deze kan de premie evenwel overdragen aan de aanvrager van de premie die geen EPB-aangifteplichtige is. Informatie in verband met de energieprestatieregelgeving en de EPB-procedure is terug te vinden op de website www.energiesparen.be. Extra actievoorwaarden met zonneboiler De premieaanvraag is alleen geldig samen met een kopie van alle aankoopfacturen (geen offerte, leveringsbon, kasticket of pro-forma factuur) voor de levering en plaatsing van de zonneboiler met vermelding van merk, type en aantal m² collectoroppervlakte en aantal liter opslagvat. De premie geldt enkel voor een zonneboiler voor de aanmaak van sanitair warm tapwater, eventueel in combinatie met woningverwarming (geen zwembadverwarming). De collector heeft een systeemtest (volgens EN 12976 of volgens EN/TS 12977) ondergaan of bezit een Solar KeyMark. Het systeem is gemarkeerd conform EN 12976-1 en de markering van de collectoren is conform EN 12975. De plaatsing dient te gebeuren door een aannemer. De aanvraag is enkel geldig indien vergezeld van een attest van de aannemer. Er is aan de eindgebruiker een aparte handleiding in het Nederlands overhandigd die conform is met EN 12976-1. Aan de eindgebruiker is een onderhoudschecklist in het Nederlands overhandigd. De producten hebben een waarborg: minstens 10 jaar op de werking van de collector, 5 jaar op de boiler en 2 jaar op de andere onderdelen. De aanvraag is enkel geldig indien vergezeld van een kopie van de schriftelijke rapportering van de technische controle die door het installatiebedrijf bij de indienstname van de installatie werd uitgevoerd en een kopie van de opbrengstberekeningen van het installatiebedrijf. De inhoud van het boilervat moet minstens 40 liter per vierkante meter apertuuroppervlakte bedragen ingeval van vlakkeplaat collectoren en minstens 55 liter per vierkante meter apertuuroppervlakte bedragen ingeval van buiscollectoren. Enkel nieuw aangekochte materialen komen in aanmerking. 3

Dossiernummer: REG-premieaanvraag 2013 Energieprestatiepeil Dit document volledig in BLOKLETTERS invullen, ondertekenen en terugsturen naar Eandis REG-afdeling, Postbus 10020, 2800 Mechelen. Uitvoeringsadres EAN-code van de elektriciteitsaansluiting op het uitvoeringsadres (terug te vinden op de elektriciteitsfactuur). 5 4 1 4 4 Postcode : (Deel-)gemeente : Straat : Nr : Busnr : Woning aangesloten op het distributienet elektriciteit: vóór 1 januari 2006 Specifieer: vóór 1946 1946-1970 1971-1990 1991-2006 na 1 januari 2006 Type : eengezinswoning appartement Huidige hoofdverwarming woning (één keuze aankruisen): aardgas stookolie hout elektriciteit warmtepomp andere... Gegevens aanvrager Naam :.. Voornaam : Postcode : (Deel-)gemeente : Straat : Nr : Busnr : Telefoon : Gsm : E-mail : Wij houden u op de hoogte van het verdere verloop van uw aanvraag per e-mail. Wenst u toch per brief geïnformeerd te worden, vink dan dit vakje aan. De premie mag gestort worden op onderstaand bankrekeningnummer: IBAN: B E - - - Ik ben: eigenaar vruchtgebruiker huurder syndicus vereniging van mede-eigenaars Beschermde afnemer: neen ja (zie overzichtstabel hieronder - bewijsstukken bijvoegen) 4 Beschermde afnemer: iedereen die van het sociaal tarief voor elektriciteit en aardgas kan genieten (Enkel attesten gedateerd 2012/2013 komen in aanmerking) Personen aan wie een inkomen van de sociale integratie (leefloon) wordt toegekend door het OCMW van hun gemeente - Attest: OCMW Personen aan wie een financiële maatschappelijke dienstverlening gelijkwaardig aan het leefloon wordt toegekend door het OCMW van hun gemeente - Attest: OCMW Personen die een voorschot op het gewaarborgde inkomen voor bejaarden, op een tegemoetkoming voor personen met een handicap of op een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden genieten van het OCMW van hun gemeente - Attest: OCMW Personen die genieten van een tegemoetkoming aan personen met een handicap ingevolge een blijvende arbeidsongeschiktheid van ten minste 65 % - Attest: FOD Sociale Zekerheid of RVP Personen die genieten van een inkomensvervangende tegemoetkoming aan personen met een handicap - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van een integratietegemoetkoming aan personen met een handicap - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van een tegemoetkoming voor hulp van derden - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van een bijkomende kinderbijslag voor kinderen die getroffen zijn door een lichamelijke of geestelijke ongeschiktheid van minstens 66 % - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van het gewaarborgde inkomen voor bejaarden - Attest: RVP Personen die genieten van de inkomensgarantie voor ouderen - Attest: RVP Huurders van een appartement in een appartementsgebouw waarvan de verwarming op aardgas wordt verzekerd door een gemeenschappelijke installatie en waarbij de woningen verhuurd worden voor sociale doeleinden door een sociale huisvestingsmaatschappij - Attest van de sociale huisvestingsmaatschappij vereist. RVP: Rijksdienst voor Pensioenen; FOD: Federale Overheidsdienst VERVOLG ZIE KEERZIJDE!

Gegevens E-peil van de woning (verplicht in te vullen) Datum aanvraag stedenbouwkundige vergunning: Vóór 01/01/2010 Tussen 01/01/2010 tot 31/12/2011 Na 01/01/2012 Soort woning: Nieuwbouw woning Nieuwbouw wooneenheid E-peil: Handtekening van de aanvrager Ik verklaar hierbij dat ik een energieprestatiecertificaat heb laten opmaken voor onderstaand uitvoeringsadres: Straat : Nr : Busnr : Postcode : (Deel-)gemeente : Ik verklaar hierbij akkoord te gaan met alle opgesomde algemene voorwaarden en actievoorwaarden en voeg hierbij het ondertekend energieprestatiecertificaat en de ondertekende EPB-aangifte Aangifte van de energieprestatie en het binnenklimaat van het gebouw toe. Indien de verhoogde premie voor plaatsing zonneboiler wordt gevraagd (bij aanvraag stedenbouwkundige vergunning uiterlijk op 31/12/2011), hecht ik de factuur van de zonneboiler aan deze aanvraag. Ik ga er mee akkoord dat Eandis de gegevens met betrekking tot deze premieaanvraag kan overmaken aan de gemeente, de provincie of de Vlaamse overheid in het kader van hun energiebeleid. Datum : / / Handtekening: In te vullen indien de aanvrager van de premie niet de aangifteplichtige is die vermeld wordt op de EPB-aangifte: Toelating tot uitbetaling van de premie aan de aanvrager Hierbij geeft (naam aangifteplichtige) toestemming aan Eandis om de premie uit te betalen aan (naam aanvrager) 9021038 - v1 - December 2012 - v.u. : Luc Desomer, Communicatie en Public affairs Eandis - Brusselsesteenweg 199, 9090 Melle - Gedrukt op milieuvriendelijk papier Handtekening aangifteplichtige, eventueel met vermelding van functieomschrijving, ondernemingsnummer en stempel van de firma: BTW nummer : BE 0 Functie : Handtekening + stempel firma: ATTEST VAN DE AANNEMER (enkel in te vullen indien er een zonneboiler werd geplaatst) BTW nummer : BE 0 Bedrijf : Ik verklaar hierbij een zonneboiler te hebben geplaatst op bovenstaand uitvoeringsadres. De geplaatste zonneboiler voldoet aan de normen en eisen zoals vermeld in de actievoorwaarden. Gegevens zonneboiler Merk collector : Type collector: Inhoud opslagvat zonneboiler: liter Totale collectoroppervlakte (apertuuroppervlakte):, m 2 Type collector: Vlakke plaat aantal collectoren: Buis Enkel voor sanitair warm water aantal buizen: Voor sanitair warm water en ruimteverwarming Datum : / / Handtekening + stempel aannemer: 5

6