Restauratieve beslissingen: een casus

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief Restauratieve beslissingen: een casus Samenvatting In deze casus wordt een 48-jarige patiënt besproken met (mogelijk als gevolg van overbehandeling) een uitgebreid gerestaureerde dentitie. Achtereenvolgens wordt ingegaan op de algemene aandachtspunten en de systematiek van de behandelplanning en de keuzes die worden gemaakt op basis van het zorgplan. De patiënt heeft verschillende restauratieve cycli doorgemaakt en gezien de acute problematiek is het verleidelijk om aan de volgende te beginnen. Het zorgplan is echter gericht op langetermijnherstel van esthetiek en functie. Dat is een complexe materie die vraagt om beslis- en keuzemomenten, die bij iedere patiënt weer individueel dienen te worden vastgesteld. Het veelal multifactoriële karakter van de gerezen problematiek is hier debet aan, waarbij niet alleen tandheelkundig inhoudelijke aspecten een rol spelen. Als kernvraag komt steeds weer naar voren of en wanneer men dient over te gaan tot behandeling. Ook wordt besproken wat de aanpak is na de beslissing tot behandelen en welke systematiek hierbij kan worden gevolgd. J. van der Zaag, tandarts, chef-de-clinique, sectie Algemene Tandheelkunde, acta, Amsterdam E-mail: j.vd.zaag@acta.nl F.J.M. Roeters, tandarts, hoogleraar, sectie Algemene Tandheelkunde, acta, Amsterdam E-mail: j.roeters@acta.nl Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: hebt u een basisidee over hoe een individueel opgesteld zorgplan tot stand komt; hebt u meer inzicht in het diagnostische proces voorafgaand aan een uitgebreid restauratief behandelplan; hebt u kennis genomen van de stapsgewijze aanpak van en de materiaalkeuze bij het restauratieve proces bij een casus met uitgebreide problematiek. Trefwoorden zorgplan, behandelplan, materiaalkeuze, rehabilitatie Inleiding In de praktijk kan behandelplanning moeilijk zijn, vooral wanneer het complexe problematiek betreft. Veelal komen tandartsen tot verschillende keuzes. Elke keuze is gebaseerd op beslissingen, die vooral beïnvloed worden door de individuele ervaring en kennis van de tandarts. De evidence-based tandheelkunde, zoals die momenteel wordt onderwezen (onder andere aan acta), verlangt echter een meer rationele onderbouwing van zo n plan. Een aantal algemene beginselen en aandachtspunten daarbij komen in de beschrijving van deze casus aan de orde. Achtereenvolgens worden de diagnostiek, de probleemstelling en de behandeling zelf besproken. De casus Patiënt Een 48-jarige vrouw meldde zich met een uitgebreide hulpvraag bij de kliniek voor restauratieve tandheelkunde van de sectie Algemene Tandheelkunde van het Academisch Centrum voor Tandheelkunde in Amsterdam (acta). Zij QP Tandheelkunde www.qualitypractice.nl jaargang 9 aflevering 2 november 2013 39

wilde graag iets laten doen aan de matige esthetiek van het bovenfront en bovendien had ze pijn ter plaatse van de hoektand rechtsboven. Haar schoondochter studeerde aan acta en had haar vanwege de ernst van de situatie het advies gegeven daarnaartoe te gaan voor behandeling. Anamnese Uit de uitgebreide anamnese bleek dat de patiënte als secretaresse bij een groot advocatenkantoor werkt, wat zij ervaart als interessant maar stressvol. Zij is getrouwd en heeft twee zoons. Haar man werkt bij een grote multinational en de kans bestaat dat hij binnen een jaar zal worden uitgezonden naar het buitenland. Zij zal hem vergezellen; de kinderen zijn het huis uit en blijven in Nederland. Patiënte wil graag voor haar vertrek naar het buitenland haar gebit in orde laten maken. Zij rookt ongeveer een pakje sigaretten per dag en geeft aan dat de hele situatie haar veel stress bezorgt. Verder zijn er op het medische vlak geen bijzonderheden. De dentitie is regulier onderhouden, maar er is zeer veel restauratief werk verricht in de vorm van kroon- en brugwerk. Parodontaal is de eerste indruk redelijk. Patiënte geeft verder aan regelmatig pijn te ervaren aan de hoektand rechtsboven en vertelt dat er af en toe pus komt uit een bultje op het tandvlees. In het verleden zijn meer dan eens apexresecties uitgevoerd in het bovenfront, die zij als traumatisch heeft ervaren. Bovendien heeft zij de indruk dat het niet heeft geholpen. Figuur 1 Littekenweefsel en fistel zichtbaar ter plaatse van de 13, de 12 en de 11. Patiënte is zich niet bewust van parafuncties zoals klemmen of knarsen. Haar voedingspatroon is naar eigen zeggen normaal : drie maaltijden per dag en af en toe een zoet tussendoortje. De wens van de patiënte is om weer een goed, mooi en klachtenvrij gebit te krijgen. Onderzoek Er is sprake van een neutrorelatie en occlusie met hoektandgeleiding. Patiënte heeft diverse apexresecties ondergaan ter plaatse van de 13, de 12 en de 11 en als gevolg hiervan is binnen de lachlijn littekenweefsel zichtbaar. Tevens is er een fisteluitgang waarneembaar in de omslagplooi ter plaatse van de 13 en een paars verkleurde gingivarand ter plaatse van de 11 (figuur 1). Er is sprake van slijtage van de natuurlijke onderfrontelementen (graad 2). 1,2 Vrijwel alle elementen zijn gerestaureerd met kroon- en brugwerk (figuur 2 en 3). Figuur 2 Restauratieve status bovenkaak. Figuur 3 Restauratieve status onderkaak 40 QP Tandheelkunde www.qualitypractice.nl jaargang 9 aflevering 2 november 2013

Figuur 4 Orthopantomogram. Op een recent vervaardigd orthopantomogram (figuur 4) is duidelijk de uitgebreide restauratieve status te zien. Daarnaast valt het grote aantal endodontische ingrepen (waaronder diverse apexresecties) op. De periapicale röntgenfoto s geven een beeld van de actuele situatie van de diverse endodontisch behandelde elementen (figuur 5 tot en met 7). De mondverzorging is redelijk; patiënte poetst twee keer per dag met fluoride bevattende tandpasta. Ze gebruikt echter geen middelen voor interdentale reiniging. Er is veel rookaanslag zichtbaar. Probleemstelling Als belangrijkste diagnoses die bijdragen tot de algemene probleemstelling werden gesteld: sterk gerestaureerde, deels gemutileerde dentitie; parodontitis apicalis 13 (pijnlijk) en 11. De etiologie kan als volgt worden benoemd: wortelbreuk 13; fausse route 11, iatrogeen; risico op toekomstige wortelbreuk van element 44 door de combinatie van een meerdelige brug (47-44) met grote overspanning, de korte, dikke metalen stiftop- Figuur 5 Brugpijler 44. Figuur 6 Elementen 11 en 12. Figuur 7 Element 13 (rechts is de fistel zichtbaar). QP Tandheelkunde www.qualitypractice.nl jaargang 9 aflevering 2 november 2013 41

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief anamnese voorlopige diagnose (VD) klinisch onderzoek werkdiagnose en behandeling ja bevestiging VD nee aanvullende anamnese aangepaste diagnose (DD) en behandeling Figuur 8 Eenvoudige beslisboom diagnostiek en behandeling. bouw, het onvolledig gevulde, endodontisch behandelde wortelkanaal en de fragiele wortel; Gebitsslijtage bij de onderfrontelementen, vermoedelijk mede als gevolg van het abrasieve porselein van de brug in de bovenkaak. In de probleemstelling dient ook de matige esthetiek te worden meegenomen als gevolg van de restauraties en de apicale chirurgie in het bovenfront. Door voorgaande ervaringen is patiënte zeer bang geworden voor chirurgie. Er is drie keer apicale chirurgie uitgevoerd en deze heeft een teleurstellend resultaat gehad. De ingrepen hebben zelfs geleid tot de genoemde littekenvorming en daarmee een ongunstige esthetiek. Hierdoor staat patiënte (nog) niet open voor implantologie als mogelijk onderdeel van een zorgplan op lange termijn. Belangrijkste problemen zijn het te verwachten verlies van de 13 en de 11, de esthetiek in het bovenfront en de wekedelenproblematiek. Bijkomend probleem is de brugpijler 44 en daarmee de prognose van de brug in de onderkaak en de gebitsslijtage in het onderfront. Als complicerende factoren kunnen het roken en de patiëntfactoren emigratie, stress en angst voor chirurgie worden genoemd. Zorgplan Het zorgplan gaat uit van een zorgdoel, dat in samenspraak met de patiënt wordt gedefinieerd en binnen een bepaalde periode, meestal vijf jaar, dient te worden gehaald. De verantwoordelijkheden van zowel de patiënt als de tandheelkundig professional worden hierbij duidelijk vastgesteld. Het opstellen van een zorgplan is niet moeilijk, maar men dient zich wel te realiseren dat het meer omvat dan een puur op de restauratie gericht behandelplan. De belangrijkste verschillen tussen een behandelplan en een zorgplan zijn dat het eerste deel uitmaakt van het tweede en dat het zorgplan, afhankelijk van de behaalde resultaten, dynamischer is. Het gewenste doel staat de betrokkenen steeds duidelijk voor ogen en de mogelijkheid bestaat tussentijds de behandeling zelf of het gewenste zorgdoel aan te passen. Het is wenselijk het zorgplan op te stellen volgens een duidelijke, stapsgewijze beslisboomsystematiek van diagnostiek en behandeling (figuur 8 en 9). Ten slotte dienen de gemaakte keuzes zo veel mogelijk evidence-based te zijn. 42 QP Tandheelkunde www.qualitypractice.nl jaargang 9 aflevering 2 november 2013

diagnostiek à anamnese opnieuw: anamnese, diagnostiek (bijsturing) diagnostiek à (aanvullend) klinisch onderzoek periodiek mondonderzoek à diagnostiek zorgplan behandeling Figuur 9 Zorgplancyclus (vrij naar de plan-do-check-act-cyclus). Vervolg casus De eerste stap in het ontwikkelen van het zorgplan is het gezamenlijk vaststellen van het zorgdoel. In de hier gepresenteerde casus werd in samenspraak met de patiënte het zorgdoel verwoord als: herstel van esthetiek en functie in een gezonde mond voor de komende vijf jaar. Om te voorkomen dat het zorgdoel later zou moeten worden bijgesteld, werd daarbij prioriteit gegeven aan het stoppen met roken. De behandelopties (als onderdeel van het zorgplan) waren als volgt. 1 Extractie van de 13 en de 11: a uitneembare voorziening; b kroon- en brugwerk (ook 47-43, na endodontische herbehandeling 44); c implantologie (verder uitgewerkt onder 2); 2 Implantologie (na consultatie sectie Implantologie acta) in combinatie met kroon- en brugwerk: a extractie 13, 11 en eventueel 12 (op aanraden van de implantoloog); b palatal graft en pocket seal; c gebruik van kunstbot voor het handhaven van de contour ten behoeve van de esthetiek; d implantaten ter plaatse van de 13 en de 11; e kroon- en brugwerk, zie boven; 3 Opbouw onderfront met behulp van composietrestauraties. Gekozen behandeling, uitwerking Er werd gekozen voor het uitvoeren van de punten 1, 1b en 3. De keuze voor een uitneembare voorziening viel af, omdat dit vanwege de esthetiek en de functie niet de wens van de patiënt was en dus niet tegemoetkwam aan het zorgdoel. Een behandeling met als onderdeel implantologie viel ook af. Hoewel men kan beargumenteren dat dit op termijn wellicht de meest duurzame oplossing zou zijn, die het zorgdoel ook op langere termijn het dichtst benadert, had patiënte door haar angst zo veel weerstand tegen deze behandeling, dat deze optie afviel. Bovendien gaf zij aan niet in staat te zijn op korte termijn te stoppen met roken, wat vooral een risicofactor zou zijn voor het welslagen van de ingrepen in de weke delen. Besloten werd deze optie open te houden voor de toekomst (zorgcyclus). QP Tandheelkunde www.qualitypractice.nl jaargang 9 aflevering 2 november 2013 43

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief Van de gekozen behandelopties dient te worden nagegaan of ze het zorgdoel volledig afdekken en of ze haalbaar zijn. Het plan voor onze patiënte werd als volgt uitgewerkt: a Stoppen met roken: uitvoerbaar, maar niet eenvoudig haalbaar. Er werd een traject van twee jaar afgesproken om dit doel te bereiken. b Extractie 13 en 11: uitvoerbaar en haalbaar. De consequentie hiervan, het ontstaan van extractiediastemen, dient te worden getoetst aan het zorgdoel en op uitvoerbaarheid. Dit is nog alleszins onzeker. Doordat de oplossing met uitneembare prothetische voorzieningen is afgevallen, dienen de extractiediastemen te worden opgevuld met kroon- en brugwerk (of implantologie). Dit betekent uitgebreid kroon- en brugwerk, omdat de 11 en de 13 verloren zijn gegaan en dus niet als pijlers beschikbaar zijn. c Kroon- en brugwerk. Zoals gesteld is een oplossing met kroon- en brugwerk na extractie van de 11 en de 13 geen eenvoudige opgave. Daar komt nog bij dat wellicht ook de 12 als pijler mogelijk dubieus is of dat kan worden. Ook de materiaalkeuze is van groot belang. Welke mogelijkheden zijn er eigenlijk? brug 15-14-(13)-12-(11)-21-22-23; brug 47-(46-45)-44-43, na endodontische herbehandeling 44; solitaire kronen 24, 25 voor esthetiek. d Restauratief herstel van het onderfront met composiet. Dit plan was conform de wens van de patiënte; het voldeed grotendeels (behalve de wekedelenproblematiek) aan de eisen van esthetiek en functie. Of het ook voldeed aan de eis van duurzaamheid voor de komende vijf jaar (zorgplan) is een lastig te beantwoorden vraag. Het verlies van de 13 en de 11, die als mogelijke pijlers van de meerdelige brug in de bovenkaak hadden kunnen dienen, veroorzaakte in deze brug een zwakke schakel. Daarom werd er gekozen voor een lange brug met meerdere pijlers aan weerszijden van deze zwakke schakel en zogenoemde cross-arch linking: verdeling van occlusale en articulaire krachten over beide zijden van de tandenboog. Dit bracht echter ook risico s met zich mee. Het is normaalgesproken verstandig een brug in omvang zo beperkt mogelijk te houden. 3 Ook de in het verleden breed gehanteerde wet van Ante, waarbij de crown-to-root ratio, vrij vertaald het aantal gezonde pijlers (lees parodontium), minimaal gelijk diende te zijn aan het aantal verwijderde pijlers, is inmiddels achterhaald. 4 De bestaande brug van de 47 naar de 44 in de onderkaak werd, vanwege de eerder beschreven problematiek van de 44, als te risicovol beschouwd. Hoewel deze brug redelijk recent vervaardigd was (1 jaar geleden) en zonder klachten functioneerde, werd toch gekozen voor vervanging en uitbreiding. Voor deze keuze kon weer een beslisboom worden ingezet. Klachten: ja/nee g sterke overige argumenten nodig Groot risico voor zorgplan: ja/nee g reden voor heroverweging/behandeling Behandelopties aanwezig: ja/nee g reden voor heroverweging/behandeling Behandelopties risicovol voor zorgplan: ja/nee g reden voor heroverweging/behandeling Uit deze korte beslisboom, waarbij uiteraard van elke stap de consequenties moeten worden overwogen en een onderbouwing moet worden gegeven, kwam naar voren dat behandeling zinvol mocht worden geacht. De behandeling bij patiënte bestond vervolgens uit het verwijderen van de oude brug, endodontische herbehandeling van de 44 met opbouw met plastisch materiaal en vervaardiging van een nieuwe brug met uitbreiding naar de 43 [47-(46-45)-44-43]. Uiteraard diende hierbij het extra weefselverlies bij omslijping van de 43 te worden meegewogen in de beslissing. In dit geval werd die keuze gemaakt, ondanks het feit dat de 43 slechts licht gerestaureerd was. Ten slotte werden ook nog composietrestauraties in het onderfront gemaakt; deze zijn bij uitstek geschikt voor reparatie en herstel bij gebitsslijtage. 2 Hierbij is nauwelijks tandweefsel opgeofferd. Prognose De prognose voor het behalen van het zorgdoel aan het eind van de eerste vijf jaar is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder: 44 QP Tandheelkunde www.qualitypractice.nl jaargang 9 aflevering 2 november 2013

Figuur 10 De stappen van de endodontische herbehandeling, opbouw en brug in de onderkaak. 1 het stoppen met roken; 2 een goede mondhygiëne, inclusief interdentale reiniging; 3 het behoud van een ideale occlusie en articulatie, waarbij gestreefd wordt naar hoektand- en frontgeleiding; 4 regelmatige controle volgens een vast schema (na drie maanden, na zes maanden en daarna op indicatie). Materiaalkeuze De materiaalkeuze was in deze casus van groot belang. Gezien de onzekere prognose van het gehele plan, vooral de kritieke situatie in het eerste kwadrant, is eerst gekozen voor een tijdelijke aanpak die past in het dynamische behandelconcept. Eventueel kan zo nodig in een later stadium alsnog worden overgegaan tot een meer irreversibele behandeling (definitief uitgebreid kroon- en brugwerk, eventueel in combinatie met implantologie). Met betrekking tot de brug in de bovenkaak is gekozen voor een indirecte glasvezelversterkte composietbrug. Deze keuze is als volgt gemotiveerd. Het risico van een dergelijke grote brug met forse overspanning is in algemene zin groot. De keuze tussen metaal-porselein en volkeramiek speelt hierbij een minder belangrijke rol. 5 Het succespercentage neemt globaal af met de grootte van de brug. 3 Uiteraard spelen ook zowel klinische als persoonlijke omstandigheden bij elke individuele patiënt een belangrijke rol. Zo was in deze casus de omstandigheid van twee verloren elementen en een risicovol element naast elkaar in hetzelfde kwadrant een factor om rekening mee te houden. Daarnaast speelden de persoonlijke factoren roken, angst voor chirurgie en de op handen zijnde emigratie een bepalende rol. Door gebruik te maken van een glasvezelversterkte composietbrug kon de haalbaarheid van een dergelijke constructie worden getoetst. Uit de literatuur Figuur 11 Verticale wortelfractuur zichtbaar in de 11. Figuur 12 Omslijpingen bovenkaak 13 verwijderd, 11 nog in situ. QP Tandheelkunde www.qualitypractice.nl jaargang 9 aflevering 2 november 2013 45

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief aansluitend vervaardigd. Ten slotte werden de elementen in de bovenkaak omslepen en werden de brug en de solitaire kronen indirect in het tandtechnisch laboratorium vervaardigd. In figuur 10 tot en met 13 zijn de behandelstappen ge ïllustreerd. Figuur 13 Glasvezelversterkte composietbrug in situ. blijkt dat ook composietbruggen een behoorlijke levensduur hebben. 6,7 Bij toepassing van verschillende materialen is er bijna altijd een verschil in slijtvastheid, zodat de ene restauratie sneller slijt dan de andere. In die zin is de keuze van een composiet als brugmateriaal gunstig voor de levensduur van de composietrestauraties in de onderfrontelementen. De brug in de onderkaak en ook de solitaire kronen 24 en 25 werden vervaardigd van goud-porselein. De patiënte gaf hieraan de voorkeur, mede omdat de brug in haar geval niet in de esthetische zone zit. Door de temporiserende aanpak kan worden afgewacht of de wens tot stoppen met roken realistisch is én het geeft de patiënte de tijd zichzelf te motiveren voor een definitief behandelplan met behulp van implantologie, wat, zoals eerder gesteld, mogelijk een betere keuze is op de lange termijn. Definitieve behandeling Allereerst is de oude brug in de bovenkaak verwijderd, zijn de elementen 13 en 11 geëxtraheerd en is een noodbrug vervaardigd om de weke delen te laten genezen. Daarna is de endodontische herbehandeling in de 44 uitgevoerd en is een opbouw met plastisch materiaal gemaakt. Er waren verder geen klachten aan de 44 en voor zover waarneembaar was er geen periapicale problematiek. De definitieve brug 47-(46-45)-44-43 werd zodoende Conclusie In deze casus bestonden er een duidelijke behoefte aan en noodzaak tot behandelen en het was evident dat er restauratief moest worden ingegrepen. Kernvraag daarbij was steeds of en wanneer men diende over te gaan tot behandeling. Het zorgplan is gericht op langetermijnherstel van esthetiek en functie en biedt houvast tijdens beslis- en keuzemomenten in deze complexe materie, die bij iedere patiënt weer individueel dienen te worden vastgesteld. Dankwoord Onze dank gaat uit naar de sectie Implantologie van acta en naar dr. C.J. Kleverlaan van de sectie Materiaalwetenschappen van acta voor hun adviezen bij deze casus. Literatuur 1. Wetselaar P, Lobbezoo F, Koutris M, Visscher CM, Naeije M. Reliability of an occlusal and non-occlusal tooth wear grading system: Clinical use versus dental cast assessment. Int J Prosthodont. 2009;22:388-90. 2. Wetselaar P, Kuijs RH, Pelt AW van, Zaag J van der, Roeters FJ, Lobbezoo F. Considerations in the treatment of tooth wear. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2012;119(11):549-53. 3. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2004;15:667. 4. Grossmann Y, Sadan A. The prosthodontic concept of crown-to-root ratio: a review of the literature. J Prost Dent. 2005;93(6):559-62. 5. Sailer I, Fehér A, Filser F, Gauckler LJ, Lüthy H, Hämmerle CH. Fiveyear clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont. 2007;20:383-8. 6. Vallittu PK. Survival rates of resin-bonded, glass fiber reinforced composite fixed partial dentures with a mean follow-up of 42 months: A pilot study. J Prost Dent. 2004;91:241. 7. Pjetursson BE, Tan WC, Tan K, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the survival and complication rates of resinbonded bridges after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2008;19(2):131-41. 46 QP Tandheelkunde www.qualitypractice.nl jaargang 9 aflevering 2 november 2013