Vergoedingen Basisverzekering Kijk voor meer informatie op www.kiemer.nl Ouders kiezen
VERZEKERINGSVOORWAARDEN BASISVERZEKERING KIEMER Verzekeringsvoorwaarden ingaande 1 januari 2012. De verzekeringsvoorwaarden zijn bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geregistreerd onder Zaaknummer 110803. Als risicodrager treedt De Friesland Zorgverzekeraar NV op, ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 50884565. Inhoud Verzekeringsvoorwaarden 1. Algemene informatie 4 1.1 Goed zorgverzekeraarschap 4 1.2 Zorgaanbieders en vergoedingen 4 1.3 Bereikbaarheid 6 1.4 Klachtafhandeling 6 1.5 Verwerking aanmelding 6 1.6 Indienen van uw nota 6 2. Algemene voorwaarden 8 2.1 Algemene bepalingen 8 2.2 Grondslag en dekkingsgebied 8 2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven? 8 2.4 Begin en einde van de verzekering 9 2.5 Herziening van premie of voorwaarden 10 2.6 Onterechte verzekering 11 2.7 Dekking 11 a. Omvang van de dekking 11 b. Natura of restitutie 13 c.. Gecontracteerde zorgaanbieders 13 d. Niet gecontracteerde zorgaanbieders 13 e. Wettelijke tarieven 13 f. Bemiddeling als zorg niet tijdig beschikbaar is 13 g. Acute zorg 14 h. Betaling aan de zorgaanbieder 14 i. Eigen bijdrage 14 j. Beëindigen overeenkomst met zorgaanbieder 14 k. Buitenland 14 l. Dekkingsperiode 16 m. Terrorismerisico 16 n. Uitsluitingen 17 1
2.8 Eigen risico 17 a. Verplicht eigen risico 17 b. Vrijwillig eigen risico 17 c. Wanneer is het eigen risico niet van toepassing 18 d. Berekening verplicht en vrijwillig eigen risico 18 2.9 Premiebetaling 19 2.10 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde 21 2.11 Fraude 22 2.12 Geschillen 22 2.13 Verhaal op derden 22 2.14 Aansprakelijkheidsbeperking 23 2.15 Registratie persoonsgegevens 23 2.16 Klachten over formulieren 24 3. Inhoud van de verzekering 25 3.1 Audiologische zorg 25 3.2 Bariatrische chirurgie (chirurgie bij overgewicht) 26 3.3 Beademing 27 3.4 Dialyse 27 3.5 Dyslexiezorg 29 3.6 Erfelijkheidsonderzoek 29 3.7 Farmaceutische zorg (geneesmiddelen en dieetpreparaten) 33 3.8 Geestelijke gezondheidszorg 36 3.9 Huisartsenzorg 37 3.10 Hulpmiddelenzorg 39 3.11 IVF (in-vitrofertilisatie) 40 3.12 Medisch specialistische zorg algemeen 40 3.13 Mondzorg (tandheelkunde) 45 3.14 Oncologische aandoeningen bij kinderen 45 3.15 Paramedische zorg 45 a. Dieetadvisering 46 b. Ergotherapie 46 c. Fysiotherapie en oefentherapie 46 d. Logopedie 48 3.16 Plastische chirurgie 48 3.17 Revalidatie 49 3.18 Transplantaties van weefsels en organen 50 3.19 Trombosezorg 51 3.20 Verblijf 52 3.21 Verloskundige zorg en kraamzorg 53 3.22 Verpleegkundige zorg zonder verblijf 55 3.23 Ziekenvervoer 56 4. Begripsomschrijvingen 59 2
Voorwoord Beste klant, Geen moment is zo mooi en tevens kwetsbaar als de eerste keren in een kinderleven. Als ouder kunt u ontroerd raken door de eerste stapjes van uw kind. Het opgroeiproces van uw kind gaat ook gepaard met twijfels: doe ik het wel goed?. U wilt zich zeker voelen en grip op de situatie houden. Zeker als het op onverwachte momenten een keer tegenzit. Kiemer kan u hierbij ondersteunen door te adviseren, te faciliteren of zorg uit handen te nemen. Kiemer zorgt er voor dat ook deze momenten goed verzekerd zijn. We zorgen niet alleen goed voor uw kind(eren), maar we zorgen er ook voor dat u als ouder er maximaal voor uw kind kunt zijn op de momenten die er het meest toe doen. Het afgelopen jaar hebben we als Kiemer team samen met onze klanten gekeken waar ouders tegenaan lopen en wat Kiemer daarin kan betekenen. Dit heeft geleid tot uitbreiding van onze diensten voor het komende jaar: 1. Toegang tot de beste medische specialisten 2. 24/7 persoonlijke kindervraagbaak 3. Thuisconsult 1e lijns psychologische zorg voor kinderen 4. Persoonlijk advies en begeleiding als je kind naar het ziekenhuis moet of is geweest 5. Webshop, gespreid betalen verplicht eigen risico en wachtlijstbemiddeling Op onze website informeren wij u uitgebreid over de inhoud van deze extra diensten en hoe u hiervan gebruik kunt maken. We zijn er trots op dat we onlangs zijn uitgeroepen tot zorgverzekeraar van het jaar. Graag willen we u uitnodigen weer met ons mee te denken hoe we Kiemer nog beter kunnen afstemmen op uw wensen. Lees meer hierover op www.kiemer.nl. Diana Monissen Voorzitter Raad van Bestuur 3
VERZEKERINGSVOORWAARDEN 1. ALGEMENE INFORMATIE 1.1 Goed zorgverzekeraarschap Wij hebben zowel in de verzekeringsvoorwaarden als in haar statuten regels vastgelegd met betrekking tot het goed en transparant uitvoeren van de Zorgverzekeringswet Het afleggen van maatschappelijke verantwoording is daarbij een centraal thema. Wij worden, net als onze concurrenten, door consumentenorganisaties goed in de gaten gehouden. Zo worden de zorgverzekeraars met elkaar vergeleken. Daarbij wordt naar de prestaties gekeken, maar ook naar de premies en dekking. Hierover wordt onder andere gepubliceerd op de website www.kiesbeter.nl. Onze reclame-uitingen zijn geheel volgens de spelregels van de Reclame Code Commissie. Dit houdt in dat wij een reëel, duidelijk en correct beeld schetsen van onze producten en diensten. Alle verzekerden moeten in de gelegenheid worden gesteld om de structuur en de organisatie van Kiemer te begrijpen. Daartoe ontvangen alle verzekerden en aspirant-verzekerden informatie via brochures en de website van Kiemer: www.kiemer.nl. Maar verzekerden worden ook persoonlijk op de hoogte gehouden van veranderingen door middel van de periodiek verschijnende digitale nieuwsbrief. In de brochures en op de website worden de minimumprestaties genoemd waaraan onze dienstverlening moet voldoen. Het gaat hier om zaken als: hoe snel worden declaraties betaald, wat mag u van onze klachtenafhandeling verwachten, responstijd van telefoon opnemen etc. De invloed en inspraak van onze verzekerden is gewaarborgd via een verzekerdenraad die nauw betrokken is bij alle belangrijke besluiten van De Friesland (risicodrager van Kiemer) en die op tal van terreinen adviesgerechtigd is. Informatie over deze verzekerdenraad vindt u ook op onze website. Wij voeren daarnaast elk jaar klantonderzoeken uit om te bekijken wat u van ons verwacht en hoe wij daaraan kunnen voldoen. Deze onderzoeken hebben een directe uitwerking op de voorwaarden en dienstverlening. 1.2 Zorgaanbieders en vergoedingen Hoe weet u of u recht hebt op bepaalde zorg? Wanneer u zorg nodig hebt, wilt u natuurlijk ook weten of wij deze zorg vergoeden. Dit kunt u daarom gemakkelijk in de verzekeringsvoorwaarden en op onze website opzoeken. Hebt u toch nog vragen? Onze medewerkers helpen u graag verder. 4
Recht op een bepaalde behandeling? Het is belangrijk vooraf te weten of er sprake is van een eigen bijdrage voor uw behandeling. En of de geneesmiddelen of hulpmiddelen die u nodig hebt door uw verzekering worden vergoed. De vergoeding van specifieke behandelingen en middelen kunt u vinden in deze voorwaarden. Ook vindt u hier of er bepaalde voorwaarden aan de behandelaar worden gesteld. Vergoedingen voor hulpmiddelen zijn te vinden in het Reglement Hulpmiddelenzorg. Dit reglement is te downloaden op www.kiemer.nl of op te vragen via de afdeling Klantcontacten. Vergoeding voor medicijnen? Wilt u weten of uw voorschreven medicijnen door Kiemer worden vergoed? Noteer dan de naam en registratienummer (Zi nummer c.q. KNMP nummer) van het medicijn en neem contact op met onze afdeling klantcontacten. Zij kunnen u vertellen of uw medicijn wel of niet vergoed wordt, of er een eigen bijdrage voor dit medicijn is die uzelf dient te betalen, en of er een machtiging voor dit medicijn nodig is. Recht op zorg door een bepaalde zorgaanbieder? Zoekt u informatie over zorgaanbieders waar wij een overeenkomst mee hebben gesloten? Deze vindt u op onze website. Op www.kiemer.nl bij Vind uw zorgaanbieder kunt u een keuze maken voor het soort zorgaanbieder en woonplaats. Let op. Het kan gebeuren dat een zorgovereenkomst met een zorgaanbieder wordt beëindigd. Wij adviseren u daarom voordat u zorg nodig hebt altijd even op de website na te kijken of uw zorgaanbieder nog steeds een overeenkomst met ons heeft. Wachtlijstbemiddeling Per ziekenhuis zijn er soms grote verschillen in de wachttijden voor zorg. Als u te maken krijgt met een lange wachttijd gaan wij, als u dat wilt, voor u op zoek naar een ander ziekenhuis waar u sneller geholpen kunt worden. Dit kan in uw regio zijn, maar ook daarbuiten, of zelfs in het buitenland. Wilt u van deze service gebruikmaken, dan kunt u contact opnemen met onze wachtlijstcoördinator. Wij garanderen voor de volgende ingrepen onderstaande maximale wachttijden: a. heupoperatie 4 weken; b. arthroscopie/kijkoperatie in een gewricht 4 weken; c. knieoperatie 4 weken; d. cataractoperatie (staaroperatie) 4 weken; e. spataderen 5 weken; f. liesbreuken 5 weken. Deze wachttijden zijn korter dan de maximale wachttijden op basis van de landelijke afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders (de zogenaamde Treeknormen). Elders in deze verzekeringsvoorwaarden wordt uitgebreid op 5
deze Treeknormen ingegaan. Is uw wachttijd langer dan hier aangegeven? In dat geval kunt u wachtlijstbemiddeling aanvragen via www.kiemer.nl, of telefonisch via telefoonnummer (058) 291 33 00. Naast bovenstaande ingrepen kan ook bij andere behandelingen sprake zijn van lange wachttijden. Ook dan kunt u contact opnemen met de wachtlijstbemiddeling voor de snelste en beste behandeling. 1.3 Bereikbaarheid Voor vragen kunt u terecht op www.kiemer.nl. Via onze website kunt u ons ook een e-mail sturen. Of u kunt bellen met een van onze medewerkers van de afdeling klantenservice op telefoonnummer 0900-291 31 31. Wij zijn bereikbaar op werkdagen tussen 08.00 en 18.00 uur. 1.4 Klachtafhandeling Wij besteden veel tijd en aandacht aan het afhandelen van klachten. Een klacht wordt door ons gezien als een mogelijkheid om onze informatievoorziening en dienstverlening verder te verbeteren. U kunt zowel schriftelijk als per e-mail uw klacht indienen. Na ontvangst van uw klacht ontvangt u van ons een ontvangstbevestiging. Mocht de klacht over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet gaan, dan wordt de klacht binnen 6 weken behandeld. Mocht er meer tijd nodig zijn, dan ontvangt u hierover bericht. Wilt u meer weten? Verderop in deze verzekeringsvoorwaarden wordt nader op de klachtenafhandeling ingegaan. Daarnaast hebben wij een speciale folder over klachten. U kunt deze downloaden op www.kiemer.nl, of aanvragen via tel. (058) 291 31 31. 1.5 Verwerking aanmelding De administratieve verwerking van een aanmelding vindt binnen vier werkdagen plaats. Voorwaarde is wel dat wij over de juiste documenten beschikken die voor inschrijving nodig zijn. 1.6 Indienen van uw nota U krijgt natuurlijk het liefst de beste zorg voor zo weinig mogelijk geregel. Daarom hebben we met veel zorgaanbieders afgesproken dat zij hun nota s rechtstreeks bij ons indienen. Nota s van zorgaanbieders waarmee wij (nog) geen contract hebben afgesloten worden meestal eerst door uzelf betaald. Daarna kunt u de originele nota naar ons opsturen om zo de zorgkosten gedeeltelijk of volledig vergoed te krijgen. Voorwaarden voor een snelle uitbetaling van nota s - Zorg ervoor dat de gegevens op de nota nog goed leesbaar zijn. - Stuur ons iedere keer de originele nota. Kopienota s nemen wij niet in behandeling. - Omdat wij ingezonden nota s niet meer terug kunnen sturen, adviseren we u een kopie van de originele nota te maken voor uw eigen administratie. 6
Waar kunt u uw nota s declareren Op www.kiemer.nl vindt u een formulier voor het online declareren van uw nota s. U kunt de (gescande) nota toevoegen als bijlage. Ook kunt u uw nota opsturen naar het volgende adres: Kiemer, Postbus 19, 8900 AA Leeuwarden. Uw declaratie snel behandeld Wij proberen uw declaratie altijd zo spoedig mogelijk in behandeling te nemen. Gewoonlijk is uw declaratie binnen zeven werkdagen door ons verwerkt. Oude nota gevonden? Hebt u nog een oude nota liggen? Nota s kunt u indienen tot drie jaar na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. Twijfelt u wat voor uw nota van toepassing is? Neem dan gerust contact met ons op. 7
2. ALGEMENE VOORWAARDEN 2.1 Algemene bepalingen - In deze voorwaarden wordt met u bedoeld: u als verzekerde. Als met u wordt bedoeld u als verzekeringnemer, is dit expliciet vermeld. - In deze voorwaarden wordt met Kiemer bedoeld: De Friesland Zorgverzekeraar NV. 2.2 Grondslag en dekkingsgebied - In deze verzekeringsvoorwaarden wordt alleen ingegaan op de voorwaarden van de Basisverzekering. Hebt u daarnaast een aanvullende verzekering bij ons afgesloten dan kunt u hiervoor de betreffende verzekeringsvoorwaarden raadplegen. Voor de aanvullende verzekeringen zijn speciale verzekeringsvoorwaarden ontwikkeld. - Deze verzekeringsvoorwaarden gelden voor de Basisverzekering Kiemer, met als risicodrager De Friesland Zorgverzekeraar NV, en zijn geldig in Nederland en in het buitenland. - Deze verzekeringsvoorwaarden zijn gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering en het door de verzekeringnemer ingevulde aanvraagformulier. - De verzekeringsvoorwaarden moeten worden uitgelegd en toegepast in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Mocht na het verschijnen van deze verzekeringsvoorwaarden blijken dat deze op enig onderdeel niet (meer) in overeenstemming zijn met het bepaalde in of op grond van de Zorgverzekeringswet, dan is de tekst van de Zorgverzekeringswet en de daarbij horende regelgeving bindend. De verzekeringsvoorwaarden worden dan geacht zodanig te zijn gewijzigd dat zij wel in overeenstemming zijn met het bepaalde in of op grond van de Zorgverzekeringswet. Wij informeren u, zodra mogelijk, schriftelijk over de eventuele wijziging(en) van de tekst van de verzekeringsvoorwaarden die uit deze bepaling voortvloeien. De eventueel aangepaste volledige tekst van de verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op www. kiemer.nl of wordt u op verzoek toegezonden. - Voor zover in deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar de reglementen of naar andere bijlagen, dan gelden deze als onderdeel van de overeenkomst en zijn ze op aanvraag verkrijgbaar of te raadplegen op www.kiemer.nl. - Op deze verzekeringsvoorwaarden is het Nederlands recht van toepassing. 2.3 Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven? In deze verzekering kunnen alleen verzekerden worden ingeschreven die verzekeringsplichtig zijn en wonen in Nederland of in het buitenland. 8
2.4 Begin en einde van de verzekering a. Aanmelden De verzekering wordt aangegaan op grond van een volledig en naar waarheid ingevuld en ondertekend aanvraagformulier. Als het aanvraagformulier onvolledig of onjuist is ingevuld en desondanks door ons is geaccepteerd, dan is de eerste premiebetaling de formele bevestiging van de aanvraag. Ingangsdatum verzekering De ingangsdatum van de verzekering is de dag waarop Kiemer de aanvraag heeft ontvangen. Deze datum wordt op het polisblad vermeld. In afwijking van deze hoofdregel geldt het volgende: - Mochten er onduidelijkheden zijn, bijvoorbeeld over de verzekeringsplicht van de te verzekeren persoon, dan kan dit gevolgen hebben voor de ingangsdatum van de verzekering. Wij zullen u dan eerst om aanvullende informatie vragen. De verzekering gaat in dat geval in op de dag dat wij alle benodigde informatie hebben ontvangen. - Wanneer u op het moment waarop we uw aanvraag hebben ontvangen nog bij een andere zorgverzekeraar verzekerd bent, dan kan de verzekering op uw verzoek op een later tijdstip ingaan. - Als de zorgverzekering is afgesloten binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan dan gaat deze in met terugwerkende kracht per de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan. U bent over deze periode premie verschuldigd. - Als de zorgverzekering is afgesloten binnen een maand nadat een eerdere zorgverzekering met ingang van 1 januari of wegens het ten nadele van de verzekerde wijzigen van de voorwaarden door opzegging is geëindigd, dan gaat deze in met terugwerkende kracht per de dag waarop de eerdere zorgverzekering is beëindigd. Wat u verder moet weten - De verzekeringnemer kan de aanmelding zonder opgave van reden binnen vijftien dagen na dagtekening van het polisblad schriftelijk ongedaan maken. De verzekering wordt dan met terugwerkende kracht ontbonden. - Als het College voor zorgverzekeringen (CVZ) u bij ons heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet, kunt u de verzekering beëindigen binnen twee weken vanaf de datum waarop het CVZ u van de verzekering in kennis heeft gesteld. U moet dan wel aantonen dat u binnen de periode genoemd in artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet via een andere zorgverzekering bent verzekerd. - Als de zorgverzekering ingaat in de loop van het jaar, dan wordt deze aangegaan voor de rest van dat kalenderjaar. - Wij zijn niet verplicht een zorgverzekering af te sluiten als een eerdere zorgverzekering bij ons is opgezegd of ontbonden wegens opzettelijke misleiding, fraude of enige andere vorm van wanprestatie jegens ons of het niet betalen van de premie. Dit geldt voor een periode van vijf jaar onmiddellijk na beëindiging van de zorgverzekering. 9
- U ontvangt een polisblad in een door De Friesland vast te stellen vorm dat geldt als bewijs van de tussen u als verzekeringnemer en Kiemer gesloten verzekeringsovereenkomst. - Voor het verwerken van uw persoonsgegevens is de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) bepalend. b. Beëindigen U mag als verzekeringnemer uw zorgverzekering elk jaar uiterlijk op 31 december opzeggen. Als u tijdig opzegt eindigt uw zorgverzekering per 1 januari daaropvolgend. U ontvangt hiervan van ons een bevestiging. Zegt u de zorgverzekering niet op, dan verlengen wij de zorgverzekering stilzwijgend, steeds voor de duur van één jaar. Het opzeggen kan op de volgende manieren plaatsvinden: - door uzelf (verzekeringnemer). U moet dan uiterlijk 31 december opzeggen. Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk, per fax of per e-mail; - door gebruik te maken van de opzegservice. Verzekeraars hebben een overstapservice in het leven geroepen. Deze houdt in dat als u uiterlijk 31 december een zorgverzekering sluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u bij ons de zorgverzekering opzegt. Als u niet van deze service gebruik wilt maken, moet u dat kenbaar maken op het in te vullen aanvraagformulier van uw nieuwe zorgverzekeraar. Wat u verder moet weten - De verzekering eindigt automatisch op het tijdstip dat uw verzekeringsplicht eindigt. - Bij overlijden, eindigt de verzekering automatisch de dag na het overlijden. Om de verzekering te kunnen beëindigen, moeten wij binnen 30 dagen na het overlijden hierover geïnformeerd worden. - De verzekering eindigt automatisch als wij ten gevolge van wijziging of intrekking van onze vergunning geen zorgverzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. In dat geval stellen wij de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat de zorgverzekering eindigt hiervan op de hoogte. Hierbij vermelden wij de reden en de datum van beëindiging. - De verzekering eindigt automatisch als wij ons werkgebied wijzigen en u daardoor buiten ons werkgebied komt te wonen. In dat geval stellen wij de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat de zorgverzekering eindigt hiervan op de hoogte. Hierbij vermelden wij de reden en de datum van beëindiging. - De verzekering eindigt automatisch op de eerste dag van de tweede maand volgend op de dag van verhuizing naar een woonplaats buiten het gebied waarbinnen deze polis van kracht is. - Als verzekeringnemer kunt u tussentijds de verzekering van de verzekerde voor wie u als verzekeringnemer handelt, opzeggen, als deze ergens anders een zorgverzekering heeft afgesloten. De opzegging gaat in per de datum waarop de verzekering bij de andere zorgverzekeraar is ingegaan. Voorwaarde is dan wel dat de opzegging ons voorafgaand aan die ingangsdatum heeft bereikt. Als wij de opzegging later ontvangen, wordt de verzekering bij ons 10
beëindigd op de eerste dag van de tweede maand volgend op de dag waarop de opzegging is ontvangen. - Nadat wij u als verzekeringnemer hebben aangemaand tot betaling van een of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie, kunt u gedurende de tijd dat de verschuldigde premie en de incassokosten niet zijn voldaan de zorgverzekering niet opzeggen. Dit geldt niet wanneer wij de zorgverzekering of de dekking van de zorgverzekering hebben geschorst of opgeschort of wanneer wij u binnen twee weken te kennen geven de opzegging te bevestigen. - als het College voor zorgverzekeringen (CVZ) u bij ons heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet kunt u de verzekering niet opzeggen gedurende de eerste twaalf maanden vanaf de ingangsdatum van de verzekering. - Wij kunnen uw verzekering per de ingangsdatum beëindigen als het CVZ u bij ons heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet en achteraf blijkt dat u niet verzekeringsplichtig was. Bewijs van einde zorgverzekering Als de verzekering eindigt, krijgt u van ons een bewijs van einde zorgverzekering. Op dit bewijs wordt de volgende informatie vermeld: a. Naam, adres, woonplaats en burgerservicenummer of bij het ontbreken daarvan het sociaal- fiscaal nummer van de verzekerde; b. Naam, adres en woonplaats van de verzekeringnemer; c. Naam, adres, woonplaats van de zorgverzekeraar; d. De dag waarop de zorgverzekering eindigt; e. Of voor u op die dag een eigen risico gold en zo ja met ingang van welke ingangsdatum, voor welk bedrag en de in verband daarmee verleende korting; f. De reden van de beëindiging van de verzekering. 2. 5 Herziening van premie of voorwaarden Wij hebben het recht de voorwaarden van de verzekering en de premies te herzien. Wij delen deze voorgenomen herziening mee aan de verzekeringnemer. Tussen de ingangsdatum van de herziening en de aankondiging hiervan zitten tenminste zes weken. Bij een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden ten nadele van de verzekerde, of bij een verhoging van de premiegrondslag, kan de verzekeringnemer gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld de verzekering opzeggen. Let op U kunt als verzekeringnemer niet opzeggen als de wijziging een direct gevolg is van de in de Zorgverzekeringswet met betrekking tot de verzekerde prestaties gestelde regels, ook als de wijzigingen in het nadeel van de verzekerde of de verzekeringnemer zijn. De opzegging in verband met de herziening van de verzekeringsvoorwaarden en premie, gaat in op de ingangsdatum van deze herziening. Hebben wij binnen 11
één maand na bekendmaking geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen, dan wordt de verzekering voortgezet onder de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 2.6 Onterechte verzekering Als een verzekeringsovereenkomst tot stand is gekomen en achteraf blijkt dat geen verzekeringsplicht heeft bestaan of dat deze inmiddels is geëindigd, dan vanaf het moment waarop de verzekeringsplicht is geëindigd. In dat geval bent u verplicht om de kosten die onterecht zijn vergoed vanaf de datum van beëindiging van de verzekering terug te betalen. Wij kunnen deze vordering compenseren met andere aan u verschuldigde uitkeringen. 2.7 Dekking a. Omvang van de dekking - Voor zover op grond van deze verzekeringsvoorwaarden toestemming, een verwijzing of een voorschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak op zorg of vergoeding van kosten als aan die eisen is voldaan voordat u van de desbetreffende zorg gebruik maakt. - Recht op zorg of diensten, of recht op vergoeding van de kosten daarvan, bestaat alleen als u naar een zorgaanbieder gaat die aan de eisen voldoet zoals vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden. Wij kunnen u echter toestemming verlenen voor onze rekening gebruik te maken van een zorgaanbieder met een andere kwalificatie dan in deze verzekeringsvoorwaarden is vermeld. Deze toestemming moeten wij u dan voorafgaand aan de behandeling hebben verleend. - De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ontbreken van een zodanige maatstaf - door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.. In afwijking hiervan kunnen ook zorg en/of diensten die (nog) niet aan deze criteria voldoen als verzekerde zorg worden aangemerkt. Het gaat hierbij om zorg en/of diensten die bij ministeriële regeling zijn aangewezen onder de daarbij geregelde voorwaarden en gedurende de daarbij aangegeven termijn van maximaal vier jaar, voor zover er sprake is van verantwoorde zorg en diensten. Tip Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft verschillende behandelingen aan de hiervoor genoemde criteria getoetst en op grond hiervan beoordeeld of deze als verzekerde zorg zijn aan te merken. Raadpleeg hiervoor www.cvz.nl/zorgpakket/standpunten. - U hebt recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. - De vraag of u behoefte hebt aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. 12
- Recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat op voorwaarde dat de zorg wordt verleend op de plaats die gezien de aard van de zorg en de omstandigheden als gebruikelijk kan worden aangemerkt. b. Natura of restitutie De Basisverzekering Kiemer gaat grotendeels uit van aanspraak op zorg (in natura). Zorg in natura betekent dat u recht hebt op zorg. Voor enkele vormen van zorg geldt dat deze niet volledig aanspraak op zorg in natura bieden, maar ook gedeeltelijk op een vergoeding van de kosten (restitutie). Restitutie betekent dat u geen recht hebt op de zorg zelf, maar op vergoeding van de kosten van zorg en op bemiddeling om die zorg te krijgen. In Hoofdstuk 3 is bij de artikelen van de betreffende zorgvormen aangegeven voor welke onderdelen u recht hebt op zorg of op vergoeding van de kosten. c. Gecontracteerde zorgaanbieders Als u gebruik maakt van de zorg of diensten van een gecontracteerde zorgaanbieder, dan betalen wij 100% van de kosten. Er kan voor sommige vormen van zorg wel een eigen risico en/of een eigen bijdrage gelden. Tip Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders op www. kiemer.nl bij Vind uw zorgaanbieder. d. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders U kunt ook gebruik maken van zorgaanbieders waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten. In Hoofdstuk 3 is bij de verschillende vormen van zorg vermeld op welke vergoeding u in dat geval recht hebt. Let op Zorg verleend door een zorgaanbieder die niet voldoet aan de criteria zoals genoemd in deze verzekeringsvoorwaarden, komt in het geheel niet voor vergoeding in aanmerking. e. Wettelijke tarieven Welke wettelijke tarieven in Nederland gelden, kunt u terugvinden op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit (www.nza.nl). Zorgaanbieders zijn verplicht de tarieven voor de door hen geleverde prestaties bekend te maken. Dit geldt ook voor zorgaanbieders waarvoor geen maximumtarieven zijn vastgesteld. Zo weet u waar u als klant aan toe bent. f. Bemiddeling als zorg niet tijdig beschikbaar is Als de benodigde zorg in natura naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd dan kunt u aanspraak maken op onze zorgbemiddeling. Als er sprake is van zorg op basis van restitutie kunt u ons vragen voor u te bemiddelen. Maatstaf voor het begrip tijdig zijn de zogenaamde Treeknormen (notitie Streefnormstelling wachttijden). De Treeknormen vindt u op www.kiemer nl. Als u in het kader van wachtlijstbemiddeling toestemming ontvangt om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, worden de kosten van de zorg na overlegging van de nota vergoed. 13
Na tussenkomst door de wachtlijstbemiddelaar garanderen wij voor de volgende operaties of ingrepen dat de wachttijd niet langer zal zijn dan hieronder genoemd. Deze termijnen beginnen te lopen vanaf het moment dat is vastgesteld welke zorg u nodig hebt tot het moment dat deze zorg daadwerkelijk ontvangen kan worden. De termijnen zijn: - arthroscopie/kijkoperatie gewrichten 4 weken; - cataractoperatie 4 weken; - heupoperatie 4 weken; - knieoperatie 4 weken; - liesbreukoperatie 5 weken; - spataderbehandeling 5 weken. Deze wachttijden zijn korter dan op basis van de landelijke afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn vastgelegd in de Treeknormen. g. Acute zorg Als er sprake is van acute zorg (zorg die plotseling en onverwacht noodzakelijk is en niet kan worden uitgesteld) en u hebt gebruik gemaakt van een nietgecontracteerde zorgaanbieder, dan hebt u binnen Nederland recht op volledige vergoeding van de kosten. U moet ons zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte stellen. Dit geldt ook als deze situatie zich in het buitenland voordoet. In dat geval dient u echter zo spoedig mogelijk contact op te nemen met de Kiemerr Alarmservice. In het hoofdstuk Buitenland kunt u meer informatie over de vergoeding vinden. h. Betaling aan de zorgaanbieder Wij mogen in alle gevallen de kosten van zorg of overige diensten rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen. U hebt dan geen recht meer op betaling van deze kosten aan uzelf. i. Eigen bijdrage Als u volgens deze verzekeringsvoorwaarden een eigen bijdrage bent verschuldigd, dan wordt die eigen bijdrage: - door de zorgaanbieder aan u in rekening gebracht als wij de kosten van zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder voldoen; - in mindering gebracht op de vergoeding als wij de vergoeding aan u betalen. j. Beëindigen overeenkomst met zorgaanbieder Als een overeenkomst tussen ons en een zorgaanbieder wordt beëindigd en u, op het moment van beëindiging zorg van deze zorgaanbieder ontvangt, blijven wij de lopende behandeling vergoeden. k. Buitenland Als u in Nederland woont, hebt u ook aanspraak op zorg in natura van een door ons gecontracteerde zorgaanbieder of instelling buiten Nederland. Als u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder buiten Nederland gaat, hebt u recht op 14
vergoeding van de kosten tot maximaal het bedrag waarop u recht zou hebben als de zorg was verleend binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Voor de zorg waarbij sprake is van restitutie geldt dat de vergoeding niet meer zal bedragen dan het in Nederland geldende wettelijk tarief. Als er in Nederland geen wettelijk tarief is vastgesteld bedraagt de vergoeding niet meer dan het marktconform tarief. Tip Wilt u in het buitenland behandeld worden, informeer dan eerst of de kosten vergoed worden, onder welke voorwaarden en welk bedrag u eventueel zelf dient bij te betalen! Wonen of verblijven in een verdragsland Als u woont of verblijft in een ander EU/EER-land dan Nederland of in een verdragsland, dan hebt u naar keuze: - aanspraak op medisch noodzakelijke zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening 883/2004 of het desbetreffende verdrag. Voorwaarde is dan wel dat de zorg redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot terugkeer naar het woonland; - aanspraak op zorg in natura door een zorgaanbieder die door ons in het woonland of in het land van tijdelijk verblijf is gecontracteerd. Als u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder buiten Nederland gaat, hebt u recht op vergoeding van de kosten tot maximaal het bedrag waarop u recht zou hebben als de zorg was verleend binnen Nederland door een nietgecontracteerde zorgaanbieder. Voor de zorg waarbij sprake is van restitutie geldt dat de vergoeding niet meer zal bedragen dan het in Nederland geldende wettelijk tarief. Als er in Nederland geen wettelijk tarief is vastgesteld, bedraagt de vergoeding niet meer dan het marktconform tarief. Dit geldt ook als u in een ander EU/EER land of verdragsland woont en tijdelijk woont of verblijft in Nederland of een ander EU/EER land of verdragsland. Tip Uw KiemerPas is tevens een European Health Insurance Card (EHIC). Deze is geldig in de EER-landen (Europese Unie, Noorwegen, IJsland en Liechtenstein) voor medisch noodzakelijke zorg. Wij adviseren u van deze EHIC gebruik te maken als u in een van deze landen verblijft en zorg nodig hebt. U hoeft dan geen geld voor te schieten. Buitenlandse behandelaars, zoals artsen en specialisten, weten dan dat hun rekening door ons wordt betaald. Sommige behandelaars accepteren de pas nog niet. U moet dan zelf de rekening voorschieten. Later kunt u de rekening bij ons indienen. Met de kaart hebt u geen recht om naar het buitenland te reizen met als doel een medische behandeling te krijgen. Gaat u naar Australië, dan moet u zich direct bij aankomst met de EHIC melden bij een medicare kantoor. U krijgt dan een medicare card, waarmee u kosteloos geneeskundige hulp in Australië krijgt. Wonen of verblijven in een niet-verdragsland Woont of verblijft u in een land dat geen EU/EER-land of verdragsland is, dan hebt u recht op vergoeding van kosten van zorg van een niet door ons gecon- 15
tracteerde zorgaanbieder of zorginstelling. De vergoeding bedraagt maximaal 80% van het wettelijke tarief in Nederland. Als er in Nederland geen wettelijk tarief is vastgesteld, bedraagt de vergoeding niet meer dan het marktconforme tarief. Vergoeding als zorg niet (tijdig) in Nederland beschikbaar is U hebt recht op volledige vergoeding van de kosten: - als u toestemming van ons hebt ontvangen om naar een met name genoemde niet-gecontracteerde zorgaanbieder in het buitenland te gaan in het kader van wachtlijstbemiddeling; - als de zorg in Nederland niet voorhanden is en wij voorafgaande toestemming hebben verleend. Alarmservice Als u medisch noodzakelijke zorg nodig hebt die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot terugkeer naar het woonland (spoedeisende zorg), dan moet u dit met spoed en zo mogelijk vooraf (laten) melden aan de Kiemer Alarmservice. Deze coördineert de zorg. Ook kunt u informatie krijgen over de vergoeding van de zorg. De alarmservice is dag en nacht, zeven dagen per week bereikbaar via het internationale toegangsnummer gevolgd door het landnummer van Nederland (31), het kengetal zonder 0(58) en het nummer van de alarmcentrale (213 88 29). Vanuit bijvoorbeeld Frankrijk luidt het nummer: 00 31 58 213 88 29. Faxnummer: 0031 58 213 88 29. E-mailadres: alarmservice@kiemer.nl. Omrekenkoers De vergoeding van de verzekerde kosten vindt plaats in euro s volgens de omrekenkoers zoals die geldt op de dag van de behandeling. l. Dekkingsperiode U hebt recht op (vergoeding van) de verzekerde zorg, voor zover gemaakt tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van levering, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Als het gaat om een nota van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) waarmee een begin is gemaakt voor de einddatum van de verzekering, worden de kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de verzekering van toepassing was. Als de nota betrekking heeft op een DBC waarmee is begonnen voor de datum van ingang van de verzekering, worden de kosten hiervan niet vergoed. m. Terrorismerisico Als de behoefte aan zorg het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar, ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 of de Wet toezicht natura- uitvaartverzekeringsbedrijf van toepassing is, zal worden gedeclareerd naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade NV (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximum- 16
bedrag per kalenderjaar, hebt u slechts recht op zorg of vergoeding van de kosten daarvan tot een door die maatschappij te bepalen percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. In het geval dat na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering een aanvullende bijdrage aan de zorgverzekeraar ter beschikking wordt gesteld, hebt u in aanvulling op het voorgaande recht op zorg of vergoeding van de kosten daarvan, waarvan de omvang wordt bepaald door artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering. n. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van: - de eigen bijdrage die u bent verschuldigd op grond van de AWBZ; - de kosten van een bevolkingsonderzoek; - de kosten van alternatieve geneeswijzen; - declaraties als gevolg van keuringen, attesten en griep- en andere vaccinaties, tenzij in deze voorwaarden anders is bepaald; - sancties opgelegd door zorgaanbieders, zoals bijvoorbeeld het doorberekenen van niet nagekomen afspraken of het door de zorgaanbieder berekenen van rente wegens het niet tijdig betalen van een nota; - schade veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf. 2.8 Eigen risico a. Verplicht eigen risico Het verplicht eigen risico is het bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, genoemd in hoofdstuk 3 van deze verzekeringsvoorwaarden, dat verplicht voor uw rekening blijft. Voor verzekerden van 18 jaar of ouder geldt een verplicht eigen risico van 220,- per kalenderjaar. b. Vrijwillig eigen risico Het vrijwillig eigen risico is het met u als verzekeringnemer overeengekomen bedrag per kalenderjaar aan kosten van zorg of overige diensten, genoemd in het hoofdstuk Aanspraken van deze verzekeringsvoorwaarden, dat u naast het verplicht eigen risico voor uw eigen rekening neemt. Als u kiest voor een vrijwillig eigen risico, ontvangt u van ons een premiekorting. U kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico van: Eigen risico Premiekorting per maand 500,- 24,- 17
Wijziging vrijwillig eigen risico U kunt het vrijwillig eigen risico jaarlijks per 1 januari wijzigen. U moet de wijziging uiterlijk op 31 december van het voorafgaande kalenderjaar schriftelijk aan ons doorgeven. c. Wanneer is het eigen risico niet van toepassing Zowel het verplicht als het vrijwillig eigen risico zijn niet van toepassing op de kosten van: - verloskundige zorg en kraamzorg; - het gebruik van huisartsenzorg. Door de huisarts aangevraagd laboratoriumen functieonderzoek valt wel onder het eigen risico, als dat onderzoek onder de dekking van deze verzekering valt, elders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht; - nacontroles van de donor na afloop vande periode genoemd in artikel 3.18, onder Inhoud zorg, vierde gedachtenstreepje; - zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (ketenzorg); - door ons gecontracteerde internetbehandeltrajecten voor eerstelijns psychologische zorg, als deze worden gevolgd bij een door ons hiervoor gecontracteerde zorgaanbieder. d. Berekening vrijwillig en verplicht eigen risico Wij brengen kosten van zorg of overige diensten die zowel ten laste van het verplicht als het vrijwillig eigen risico kunnen komen, eerst ten laste van het verplicht eigen risico. De volgende bepalingen gelden voor zowel het verplicht als het vrijwillig eigen risico: - In die gevallen waarin u op grond van deze verzekeringsvoorwaarden een eigen bijdrage bent verschuldigd, telt deze eigen bijdrage niet mee voor het eigen risico. Ook overige kosten die voor uw eigen rekening blijven, worden voor toepassing van het eigen risico buiten beschouwing gelaten. - Als een verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, gaat het eigen risico in vanaf de eerste dag van de kalendermaand volgend op de maand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. Dit geldt zowel voor het verplicht eigen risico als voor een eventueel gekozen vrijwillig eigen risico. - Als de verzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt of eindigt, wordt het eigen risico naar evenredigheid toegepast op basis van het werkelijk aantal dagen in het kalenderjaar. - Kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg is genoten. Wanneer in twee achtereenvolgende kalenderjaren zorg is genoten die door de zorgaanbieder in één bedrag in rekening wordt gebracht, worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin met de zorg is begonnen. Voor de vaststelling van het eigen risico wordt een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) dus toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. 18
- Als wij de kosten van verleende hulp rechtstreeks aan de zorgaanbieder hebben vergoed, dan brengen wij u achteraf het eventueel verschuldigde eigen risico in rekening. Voorafgaand aan het incasseren van het eigen risico krijgt u een specificatie van de kosten die ten laste komen van het eigen risico. Hierop wordt ook aangegeven wanneer en op welke manier het verschuldigde bedrag zal worden geïncasseerd. 2.9 Premiebetaling - De premiegrondslag (bruto premie) voor deze verzekering staat vermeld op het polisblad en is ook te vinden op de website van Kiemer: www.kiemer.nl. Op de premiegrondslag kan eventueel een korting op basis van een gekozen vrijwillig eigen risico worden toegepast. Daarnaast is bij vooruitbetaling van de verschuldigde premie een rentevergoeding mogelijk. De verschuldigde premie bestaat uit de premiegrondslag na aftrek van korting in verband met een vrijwillig eigen risico. Let op Als verzekeringnemer bent en blijft u altijd zelf verantwoordelijk voor de premiebetaling. - Als verzekeringnemer bent u verplicht de premie en de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen bij vooruitbetaling te voldoen. Dit kan per maand, kwartaal, halfjaar of kalenderjaar. Bij vooruitbetaling per kwartaal geldt een rentevergoeding van 0,5%. Bij vooruitbetaling per halfjaar is dit 1%. Bij vooruitbetaling per jaar bedraagt de rentevergoeding 2%. De rentevergoeding wordt berekend over de verschuldigde premie. - Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand zijn wij gerechtigd de premie met ingang van de eerste van de daarop volgende maand te (her)berekenen c.q. te restitueren. U mag de te betalen premie niet verrekenen met een van ons te vorderen vergoeding. - U bent geen premie verschuldigd tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de maand waarin u de leeftijd van 18 jaar hebt bereikt. Wij benaderen de minderjarige verzekerde tenminste vier weken voor zijn/haar 18e verjaardag met de vraag of hij/zij voor een vrijwillig eigen risico kiest. Als de verzekeringnemer of de verzekerde zijn/haar keuze niet schriftelijk of telefonisch aan de zorgverzekeraar doorgeeft, dan wordt de premie berekend op basis van een polis zonder vrijwillig eigen risico. - Bij overlijden vindt naar rato verrekening of terugbetaling van de premie en het eigen risico plaats. Dit gebeurt met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum. Bij overlijden van de verzekeringnemer gaat de verplichting tot premiebetaling over op de verzekerde(n) waarvoor hij of zij premieplichtig was of, voor zover van toepassing, op de wettelijke vertegenwoordiger van die verzekerde(n). - Als u als verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, wettelijke bijdragen, eventueel andere verschuldigde bedragen, zoals eigen bijdragen, eigen risico en kosten, dan sturen wij u een schriftelijke aanmaning tot betaling binnen een termijn van 30 dagen. Als het bedrag niet binnen de gestelde termijn wordt betaald, kunnen wij uw verzeke- 19
ring schorsen. Dit betekent dat de medische behandelingen die hebben plaatsgevonden na de vervaldag van de premie niet meer worden vergoed. De verzekeringnemer blijft verplicht de verschuldigde bedragen te betalen. Als wij besluiten uw verzekering te schorsen, ontvangt u hiervan schriftelijk bericht. - Uiterlijk tien werkdagen nadat wij een achterstand in de betaling van de premie ter hoogte van twee maandpremies hebben geconstateerd, doen wij u als verzekeringnemer een aanbod tot het treffen van een betalingsregeling. Als u als verzekeringnemer een ander hebt verzekerd en de betalingsachterstand betrekking heeft op diens verzekering, ontvangt u daarnaast indien van toepassing ook een bereidverklaring tot het aanvaarden van de opzegging van deze verzekering met ingang van de dag waarop de betalingsregeling van kracht wordt. Tegelijk met het genoemde aanbod ontvangt u als verzekeringnemer van ons schriftelijk bericht dat u een termijn van vier weken hebt om het aanbod te aanvaarden en wat de gevolgen zijn als u dit niet doet en de premieschuld tot zes of meer maandpremies zal zijn opgelopen. Als u als verzekeringnemer een ander hebt verzekerd, sturen wij afschriften van de genoemde stukken naar de verzekerde. - Zo spoedig mogelijk nadat de premieachterstand is opgelopen tot vier maandpremies, doen wij zowel de verzekerde als de verzekeringnemer bericht van het voornemen dit te melden aan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) zodra de premieachterstand tot zes maanden is opgelopen. Deze laatste melding blijft in de volgende gevallen achterwege: - u hebt een betalingregeling met ons afgesproken voordat de premieschuld tot zes maanden is opgelopen en u houdt zich aan de afgesproken betalingen of; - u hebt als verzekerde of als verzekeringnemer de (hoogte van) de betalingsachterstand en eventueel daarna het bericht van handhaving van ons standpunt tijdig betwist of; - u hebt zich aangemeld bij een schuldhulpverlener als bedoeld in artikel 48 van de Wet op het consumentenkrediet en kunt aantonen dat u in het kader daarvan een schriftelijke overeenkomst tot stabilisatie van uw schulden hebt gesloten. - Als ondanks aanmaningen en overeengekomen betalingsregelingen een premieschuld oploopt tot zes of meer maandpremies, dragen wij de vordering over aan het CVZ en bent u als verzekeringnemer een bestuursrechtelijke premie verschuldigd vanaf de eerste dag van de maand nadat wij de vordering hebben overgedragen. Deze bestuursrechtelijke premie bedraagt 130% van de premie die voor de overheid dient als uitgangspunt voor het berekenen van de zorgtoeslag. Het CVZ kan deze premie vervolgens laten inhouden op uw inkomen of uitkering maar ook verrekenen met de zorgtoeslag. - Als wij maatregelen treffen tot incasso van een vordering, dan komen alle kosten van de invordering, zowel gerechtelijke als buitengerechtelijke, voor rekening van de verzekeringnemer. De dekking wordt pas weer van kracht op de dag volgend op die, waarop wij het verschuldigde bedrag en de kosten hebben ontvangen. Als wij overgaan tot ontbinding van de verzekeringsovereenkomst, dan gebeurt dit veertien dagen na de finale aanmaning. 20
2.10 Verplichtingen van verzekeringnemer en verzekerde Naast een groot aantal rechten, zoals het recht op goede zorg, hebt u als onze verzekerde ook een aantal plichten. Verplichtingen die vaak nodig zijn om er voor te zorgen dat u de beste zorg krijgt en wij onze taken als zorgverzekeraar optimaal kunnen uitvoeren. U bent als verzekerde verplicht: - u bij het inroepen van zorg te legitimeren aan de hand van een rijbewijs, een paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; - de behandelend arts, medisch specialist of paramedicus te vragen de reden van opname of behandeling op verzoek bekend te maken aan onze medisch adviseur, adviserend tandarts of adviserend paramedicus. Dit is nodig in verband met controles en fraudeonderzoek die wij verrichten in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet; - aan onze medisch adviseur, adviserend tandarts of adviserend paramedicus of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie. Dit is nodig in verband met de hierboven genoemde controles en fraudeonderzoek; - ons behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; - als door uzelf betaalde rekeningen worden gedeclareerd, de originele nota s binnen drie jaar na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij ons in te dienen. Deze nota s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat wij zonder verdere navraag het recht op vergoeding kunnen vaststellen. Computernota s dienen door de hulpverlener gewaarmerkt te zijn; - een verwijzing van een arts, tandarts of medisch specialist over te leggen als wij hier om vragen; Wat u verder moet weten - Als u gedetineerd raakt of uit detentie wordt ontslagen, moet u dit zo spoedig mogelijk schriftelijk aan ons melden. Gedurende de periode van detentie bestaat onder deze polis geen dekking. De dekking loopt weer vanaf het moment dat de detentie is beëindigd. - U bent als verzekeringnemer verantwoordelijk voor het direct aan ons doorgeven van alle feiten en omstandigheden met betrekking tot de verzekerde die tot het einde van de verzekering (kunnen) leiden. Als wij op grond van die gegevens tot de conclusie komen dat de zorgverzekering zal eindigen of geëindigd is, ontvangt de verzekeringnemer hiervan direct bericht onder vermelding van de reden en de datum van beëindiging. - U bent als verzekeringnemer verplicht om binnen een maand alle gebeurtenissen aan ons te melden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld geboorte en overlijden. - U bent als verzekeringnemer verplicht ons te informeren over de naam van de nieuwe zorgverzekeraar van de verzekerde, als in aansluiting op een verzekering bij ons een zorgverzekering bij een andere zorgverzekeraar wordt afgesloten. 21
- Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan zijn laatst bekende adres, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. - Wanneer onze belangen worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen, dan kan dit gevolgen voor u hebben, bijvoorbeeld doordat kosten niet meer of nog slechts gedeeltelijk door ons worden vergoed. 2.11 Fraude Van fraude is sprake als op oneigenlijke gronden en wijze een verzekeringsuitkering waarop geen recht bestaat wordt verkregen of geprobeerd wordt te verkrijgen. Onder fraude valt ook het verkrijgen of proberen te verkrijgen van een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen. Fraude heeft tot gevolg dat er helemaal geen verzekeringsuitkering zal plaatsvinden. Bij fraude: - zal aangifte worden gedaan bij de politie; - zal de verzekering worden beëindigd. -zal registratie plaatsvinden in het door ons bijgehouden incidentenregister; - zal registratie plaatsvinden in het tussen verzekeraars geldende signaleringssysteem; - zullen eventueel onterecht uitgekeerde schade en onderzoekskosten worden teruggevorderd. 2.12 Geschillen Als u als verzekerde of verzekeringnemer het niet eens bent met een door ons in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, dan kunt u ons binnen een jaar nadat die beslissing u is meegedeeld vragen om de beslissing te heroverwegen. U kunt dit verzoek richten aan onze Geschillencommissie. Als wij niet binnen zes weken op het verzoek tot heroverweging hebben gereageerd, of als het antwoord niet naar tevredenheid is, dan kunt u het geschil voorleggen aan de Geschillencommissie van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG te Zeist. Deze commissie kan een bindend advies uitbrengen, waaraan wij uitvoering zullen geven. U hebt, ook na een eventuele procedure bij de SKGZ, het recht om een geschil tussen u en ons aan de bevoegde burgerlijke rechter voor te leggen. U kunt echter niet eerst het geschil aan de burgerlijke rechter voorleggen en daarna aan de SKGZ. 2.13 Verhaal op derden Als een derde naar onze mening voor de kosten voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde wettelijk aansprakelijk is, dan bent u, onverminderd het bepaalde in artikel 962 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, verplicht alle medewerking te verlenen tot verhaal van de geleden schade, inclusief het kosteloos verstrekken van alle inlichtingen die wij nodig hebben voor het kunnen verhalen van de kosten. Als bij een u overkomen ziekte, ongeval of letsel, een zodanige derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens u 22