Boezemfibrilleren 70
Nu wordt boezemfibrilleren als gevolg van hartklepproblemen over één kam geschoren met boezemfibrilleren na een hartinfarct. We zouden in de toekomst beter moeten kijken naar de persoonlijke elektrische veranderingen in de boezems van iedere patiënt. Dr. Natasja de Groot, cardio-elektrofysioloog 71
Boezemfibrilleren: oorzaak of gevolg? 72
BOEZEMFIBRILLEREN Vijftig jaar geleden werd boezemfibrilleren gezien en behandeld als een lokaal, elektrofysiologisch probleem. Nu weten we dat de hersenen bij patiënten met boezemfibrilleren minstens evenveel gevaar lopen als het hart. Een hardnekkig misverstand: boezemfibrilleren is onschuldig. Maar dat is het zeker niet. Het is een hartritmestoornis die vervelende klachten geeft, zoals conditieverlies en vermoeidheid, en die behoorlijk wat angst veroorzaakt. Daarnaast verhoogt boezemfibrilleren de kans op een herseninfarct. Gelukkig kunnen we deze hartritmestoornis al geruime tijd goed diagnosticeren en behandelen. Rond 1905 werden de eerste ECG s van boezemfibrilleren gemaakt. Toen de Hartstichting werd opgericht, in 1964, was al het mogelijk om het hartritme te herstellen (cardioversie) door medicatie of een elektrische schok. Hielpen medicijnen of elektroshocks niet, dan kon bij sommige patiënten boezemfibrilleren worden behandeld met een openhartoperatie. Sinds de jaren 80 en 90 kan deze hartritmestoornis via een katheter behandeld worden. Dr. Natasja de Groot, cardio-elektrofysioloog in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam: Men realiseerde zich lange tijd niet dat boezemfibrilleren ook herseninfarcten kan veroorzaken als gevolg van stolselvorming in de boezems. De ernst van dit risico is pas geleidelijk duidelijk geworden. Uit de Euro Heart Survey (2000-2005), mede gefinancierd door de Hartstichting, bleek dat veel mensen met boezemfibrilleren ook toen nog niet de optimale profylactische antistollingsbehandeling kregen. Sommige mensen zijn na één ablatie van het boezemfibrilleren af, maar ik heb er wel zes gehad. Nu heb ik een pacemaker Lees de ervaringen van Rina de Waal in het boekje met patiëntverhalen binnenin. Onderliggende oorzaken Tegenwoordig richten de behandelingen zich niet alleen op het tegengaan van de ervaren gezondheidsklachten, maar ook op de onderliggende oorzaken en op de preventie van een mogelijk herseninfarct. Wat de juiste behandeling is hangt mede af van de oorzaak van de aandoening. Boezemfibrilleren kan optreden bij veel verschillende hartafwijkingen, en ook als ziekte op zich. Boezemfibrilleren met onbekende oorzaak (Lone atrial fibrillation) vraagt een andere behandeling dan het secundaire boezemfibrilleren bij een beschadigd hart. En ook daarbinnen zou gedifferentieerd moeten worden naar patiëntengroep. De Groot: Nu wordt boezemfibrilleren als gevolg van hartklepproblemen over één kam geschoren met boezemfibrilleren na een hartinfarct. We zouden in de toekomst beter moeten kijken naar de persoonlijke elektrische veranderingen in de boezems van iedere patiënt. Medicijnen en ablatie Er zijn de afgelopen jaren verschillende medicijnen (anti-aritmica) ontwikkeld die aanvallen van boezemfibrilleren verminderen of voorkomen. Ook zijn er medicijnen die tijdens een aanval de te snelle hartslag vertragen. Als medicatie niet of onvoldoende werkt, kan een cardioloog proberen om de chaotische prikkeloverdracht in het hart te blokkeren via ablatie: het wegbranden of bevriezen van kleine stukjes weefsel in de binnenwand van het hart. Dit geeft wondjes, die na een paar maanden veranderd zijn in littekens van enkele millimeters lang. En littekens geleiden geen prikkels. Ablatie gebeurt via een katheter, die vanaf de lies via de bloedvaten naar het hart wordt geleid. De patiënt is gewoon bij bewustzijn. De Groot: Tijdens de behandeling helpt de cardioloog mensen vaak direct van hun ritmestoornis af. De patiënt voelt meteen dat de onrust, het gebonk, weg is. Een speciale vorm van ablatie is de maze-procedure: daarbij legt de hartchirurg vele littekentjes aan die samen een geleidende route markeren voor de juiste prikkel. De verstorende prikkels worden geblokkeerd. 73
Boezemfibrilleren, hoe zat het ook alweer? Het hart legt het uit: Voor een hart zoals ik, is het de kunst om op precies de juiste manier in precies het juiste ritme samen te trekken. Dat doe ik dankzij een groepje gespecialiseerde cellen, de sinusknoop, in de wand van mijn rechterboezem. De sinusknoop is de natuurlijke pacemaker die mijn ritme bepaalt. Een ander groepje cellen, de AV-knoop, zorgt ervoor dat mijn kamers net ietsje later samentrekken dan de boezems, maar wel in exact hetzelfde ritme. Dankzij de prikkelgeleidende verbindingen tussen mijn sinusknoop en mijn AV-knoop en tussen mijn AV-knoop en mijn kamers, verspreidt elke impuls vanuit mijn sinusknoop zich op gecontroleerde wijze over al mijn cellen. Als mijn boezem fibrilleert, dan komen de elektrische impulsen niet meer uit mijn sinusknoop, maar uit allerlei cellen in mijn boezemwand. In die chaos van prikkels raken mijn boezems de kluts kwijt en knijpen ze niet meer goed samen. En hoewel mijn AV-knoop een deel van die onzinnige overtollige prikkels weet weg te filteren, krijgen mijn kamers veel meer prikkels dan normaal, soms meer dan 150 per minuut. En niet bepaald in een regelmatig ritme. Dat betekent dat ik niet efficiënt bloed rondpomp. Dat is een vervelend gevoel voor u, maar het is niet meteen levensbedreigend. Vaak houdt het na een paar minuten of een uurtje weer op en ga ik weer vanzelf regelmatig kloppen. Maar het kan wel degelijk schadelijk zijn voor mij, en daardoor ook heel ongezond voor u als ik vaak zo snel en onregelmatig klop. Mijn wand rekt er op den duur van uit, mijn pompfunctie neemt af, en daar kunt u hartfalen door krijgen, een dodelijke ongeneeslijke hartaandoening. En er dreigt nog een gevaar voor u. Wanneer mijn boezems niet goed samenknijpen, blijft in mijn hoekjes de hartoortjes het bloed stilstaan en dan kunnen zich stolsels vormen. Als ik weer normaal ga kloppen, schieten die soms los en kunt u een herseninfarct krijgen. Maar mogelijk heeft u er helemaal geen last van dat mijn boezems fibrilleren; tien tot twintig procent van de mensen voelt het helemaal niet. En zelfs als u merkt dat uw hart van slag is, kan een licht ongemakkelijk gevoel uw belangrijkste klacht zijn. Maar er zijn ook veel mensen die naar de dokter gaan, omdat ze zich behoorlijk beroerd voelen als ik zo bonk. Of omdat ze er bang van worden. Het ís ook beangstigend. Wanneer ik, uw hart, niet naar behoren werk, voelt u niet alleen een duizelig hoofd en een druk op uw borst, nee, u voelt zich bedreigd in uw bestaan. En ik kan u helaas niet volledig geruststellen. Dat mijn boezems fibrilleren, heeft soms geen vindbare oorzaak, maar is vaak het gevolg van uw hoge bloeddruk, of dat ik eerder een hartinfarct kreeg, of van vernauwing van mijn mitralisklep, die tussen mijn linkerboezem en linkerkamer zit. Dat kan allemaal leiden tot het oprekken, beschadigen en uiteindelijke verbindweefselen van mijn boezemwand. En dat verstoort het ritme van mijn prikkels. Door de toegenomen behandelmogelijkheden is deze operatie steeds minder belastend voor de patiënt, met minder complicaties. Intussen heeft ook de hybride ingreep zijn intrede gedaan; daarbij behandelen een hartchirurg en cardioloog samen het boezemfibrilleren via een kijkoperatie in de borstholte en katheters via de bloedvaten. Helaas hebben sommige patiënten geen, of slechts gedeeltelijk, baat bij deze behandelingen. De Hartstichting financiert op dit moment een onderzoek naar de nieuwe echo-techniek TVI (tissue velocity imaging). Daarmee kan buiten het hart worden gemeten hoe snel de boezemwand fibrilleert. Uit de Euro Heart Survey (2000-2005), mede gefinancierd door de Hartstichting, bleek dat veel mensen met boezemfibrilleren niet de optimale antistollingsbehandeling kregen. 74
BOEZEMFIBRILLEREN De Hartstichting financiert onderzoek naar de nieuwe echo-techniek, waarmee we buiten het hart kunnen meten hoe snel de boezemwand fibrilleert. Als de beweegsnelheid klein is, zijn cardioversies en ablaties vermoedelijk minder effectief. Medicijnen die de hoge hartslag verminderen, zijn dan geschikter. TVI kan dan overbodige ingrepen voorkomen. Niet te genezen Professor Harry Crijns, cardioloog in het Maastricht Universitair Medisch Centrum: Het lukt vaak niet om boezemfibrilleren echt te genezen. Na cardioversie of ablatie blijft het wel een dag of wat weg, maar vaak komt het binnen een maand weer terug. Dat komt doordat de huidige behandelingen de oorzaak het onderliggende hart- of vaatprobleem niet oplossen. Soms kan een operatie de onderliggende oorzaak van het boezemfibrilleren aanpakken, door middel van een klep- of bypassoperatie. Maar eigenlijk is behandeling van vasculaire risicofactoren zoals verhoogd cholesterol, roken en een hoge bloeddruk bij mensen met boezemfibrilleren altijd nodig. Er loopt nu in Maastricht een onderzoek naar een integrale behandelmethode, waarbij een gespecialiseerde verpleegkundige de regie van de zorg heeft, ondersteund door een computer-programma dat het cardiovasculair risico berekent. Dat leidt tot een behandeladvies. Crijns: En dat kan ook inhouden: slik een statine en stop met roken. Er komt dan geen onnodige ablatie of cardioversie aan te pas. De medische wetenschap heeft nog meer in petto. Naarmate de beeldvormingstechnieken beter worden, wordt het steeds gemakkelijker en veiliger om te zien wáár in de boezemwand het fibrilleren precies ontstaat. En dus wáár de behandeling moet plaatsvinden. Ook worden er steeds meer biomarkers ontdekt, die mogelijk kunnen voorspellen wie complicaties te ver- wachten heeft van boezemfibrilleren. Dat kan leiden tot een eerdere en betere behandeling van degenen met het grootste risico. Boezemfibrilleren bij mannen en vrouwen Leeftijd Mannen % Vrouwen % 55-59 1,3 1,7 60-64 1,9 1,3 65-69 5,5 2,7 70-74 7,3 5,1 75-80 12,5 9,6 80-84 16,1 12,2 >85 24,2 16,1 Doorbraak Opkomst katheter-ablatie: boezemfibrilleren behandelen door het bevriezen of branden van kleine stukjes hartweefsel. 19901964 2014