8052-01-02-2010 Opnameverklaring voor daghospitalisatie: kamerkeuze en financiële voorwaarden Identificatieklever patiënt 1. Kamersupplementen - honorariumsupplementen - voorschotten Ik heb kennis genomen van de financiële voorwaarden en wens opgenomen te worden en verzorgd OFWEL tegen verbintenistarief (ZONDER honorariumsupplementen). (1) Ik ben er mij bewust van dat mijn vrije artsenkeuze hierdoor beperkt wordt en kies voor het tarief van: een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement(5) Het ziekenhuis kan mij geen voorschot vragen (4). OFWEL volgens de verschillende statuten van de artsen (MET eventueel honorariumsupplementen) en ik kies voor het tarief van: een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij een honorariumsupplement van 0 % mogen aanrekenen. (2), (3) & (5) een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement(5) Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij een honorariumsupplement van 0 % mogen aanrekenen. (2), (3) & (5) een individuele kamer met een kamersupplement van 32,50 per dag een individuele kamer dienst PAAZ met een kamersupplement van 24,35 per dag Ik weet dat sommige artsen mij een honorariumsupplement van 125 % mogen aanrekenen. (2) & (3) een luxekamer dienst materniteit campus Rooienberg met een kamersupplement van 54,00 per dag een luxekamer dienst materniteit campus Zwartzustersvest met een kamersupplement van 85,00 per dag Ik weet dat sommige artsen mij een honorariumsupplement van 125 % tot 163 % mogen aanrekenen. (2) & (3) Het ziekenhuis kan mij een voorschot van maximaal 1 keer het kamersupplement vragen (4). AZ Sint-Maarten rekent geen voorschotten aan. 2. Recht op informatie Ik weet dat ik het recht heb om informatie te krijgen over de financiële gevolgen van mijn keuze en om door de betrokken arts geïnformeerd te worden over de kosten die ik zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Tevens hou ik er rekening mee dat bepaalde kosten niet op voorhand te voorzien zijn. Ik weet dat de hierboven vermelde bedragen geïndexeerd kunnen worden. In dat geval kunnen ze van rechtswege in de loop van de ziekenhuisopname wijzigen. Ik weet eveneens dat de vermelde tarieven gelden in functie van het wettelijk stelsel van ziekteen invaliditeitsverzekering waartoe ik behoor. Zo de opname niet valt onder de dekking van dit stelsel, moet ik de verblijfskost en de medische kosten zelf betalen en zullen de bedragen beduidend hoger liggen. Ik bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring een verklarend document ontvangen te hebben omtrent de toepassing van de kamer- en honorariumsupplementen alsook een overzichtslijst omtrent de kost van de courante parafarmaceutische producten en van de diverse goederen en diensten, van toepassing in het AZ Sint-Maarten. Voor bijkomende inlichtingen kan men steeds terecht bij de dienst facturatie met telefoonnummer 015/30 37 00. Opgemaakt te Mechelen/Duffel (schrappen wat niet past) op in twee exemplaren voor een behandeling die start op. en geldig vanaf tot maximum.. Voor de patiënt of zijn vertegenwoordiger Voor het ziekenhuis voornaam, naam van de patiënt of zijn vertegenwoordiger met rijksregisternummer Jan Ennekens - Algemeen Directeur Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatie van uw ziekenhuisopname. De Wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, verleent u toegang tot uw gegevens en geeft u het recht deze te corrigeren.
3. Overzicht van de wettelijk vastgelegde financiële voorwaarden en deze van het ziekenhuis 3.1 kamersupplementen per dag gemeenschappelijke kamer Tweepatiëntenkamer (5) Individuele kamer Luxekamer geen kamersupplement geen kamersupplementen 32,50 54,00 dienst materniteit campus Rooienberg 24,35 dienst PAAZ 85,00 dienst materniteit campus Zwartzustersvest 3.3 honorariumsupplementen (5) Gemeenschappelijke kamer (5) Tweepatiëntenkamer (5) Individuele kamer Luxekamer verbonden artsen 0 % 0 % 125 % 125 % tot 163 % dienst materniteit niet-verbonden artsen 0 % 0 % 125 % 125 % tot 163 % dienst materniteit 4. TOELICHTING BIJ DE VOETNOTEN De patiënt die voor een bepaald kamertype kiest, aanvaardt de ermee gepaard gaande financiële voorwaarden inzake kamersupplementen en honorariumsupplementen. Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een hoger kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarvoor de patiënt gekozen heeft (voorbeeld: tweepatiëntenkamer gekozen en individuele kamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast). Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een lager kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarin de patiënt effectief verblijft. (voorbeeld: individuele kamer gekozen en tweepatiëntenkamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast). (1) Verbintenistarief: men past de erelonen toe zoals overeengekomen in het kader van het akkoord geneesheren-ziekenfondsen, dus zonder honorariumsupplementen. (2) De lijst met het statuut van de artsen (verbonden of niet-verbonden) kan op eenvoudige vraag geraadpleegd worden. (3) De honorariumsupplementen zullen gefactureerd worden door het ziekenhuis of door de dienst centrale inning. Betaal deze niet rechtstreeks aan de artsen. Aarzel niet om u te informeren over het percentage honorariumsupplement dat de betrokken arts toepast. (4) De betaling van het voorschot is onderhevig aan het afleveren van een ontvangstbewijs. Het (de) betaalde voorschot(ten) zal (zullen) van het totaalbedrag van uw factuur afgetrokken worden. Gemeenschappelijke kamer Tweepatiëntenkamer Individuele kamer Maximumbedrag van de voorschotten 0 0 Max. 85,00 (5) Sommige beschermde categorieën zijn in bepaalde gevallen vrijgesteld van honorariumsupplementen. Voor meer informatie omtrent de kamer- en honorariumsupplementen wordt verwezen naar het verklarend document in bijlage. (6) Voor een reeks van behandelingen in dagziekenhuis volstaat het om éénmalig de opnameverklaring te ondertekenen. Als patiënt heeft u de mogelijkheid om uw keuze aan te passen d.m.v. een nieuwe opnameverklaring.
OVERZICHTSLIJST MET DE PRIJZEN VAN DE MEEST GEVRAAGDE DIENSTEN EN PRODUCTEN Kamercomfort (verhuur van diensten en producten) - Telefoongesprekken: tarieven gebaseerd op gespreks-, onderhouds- en beheerskosten Hotelkosten voor begeleidende persoon - extra bed: 9,75 - middagmaal: 9,41 - ontbijt: 3,08 - avondmaal: 4,22 - tarief all-in: 26,46 Voeding en dranken - water buiten de maaltijden: forfaitair bedrag 0,59 /dag - andere producten: verkrijgbaar in de cafetaria aan de daar geafficheerde prijzen Niet terugbetaalbare producten geleverd door de ziekenhuisapotheek - sproeistaafje: 5,30 - Erceflora capsules: 0,56 - Topcal D3 zakje: 0,26 - Cavilon Spray: 15,12 - K-Y Steriel glijmiddel: 0,037 per gram - BSS Opl. Flacon 500 ml: 11,79 - Perio-Aid mondwater: 7,64 - Tensoplast: tussen 12,63 en 16,87 - Magnetop PR zakje: 0,49 - Bio-Ijzer PR capsules: 0,11 Andere producten geleverd door de ziekenhuisapotheek en mee te nemen naar huis - kraamset (verzorgingsproducten pasgeborene): 12,25 - Afkolfset steriel: 4,42 - TED kousen: tussen 23,00 en 55,00 naargelang de maat - Tepelhoedjes: 6,63 - Struva dijkous: tussen 21,00 en 27,00 naargelang de maat - Folfusor SV: 29,26 - Pampers vochtige doekjes: 2,58 - Cold/Hot Pack: tussen 2,36 en 5,33 - Tandenborstel Sensodyne: 3,99 - Dermalex bodymilk: 6,10 - Tandpasta Sensodyne: 4,29 Andere diensten - pedicure en manicure: 12,75 - kapper: kennisname van tarieven bij aanvraag - was persoonlijk linnen: tarieven ter inzage aan onthaal + 12 % adm. kosten De prijs voor andere producten en diensten die de patiënt wenst, is op eenvoudige vraag te bekomen bij het ziekenhuis.
Lijst met tarieven voor de niet door de ziekteverzekering terugbetaalde verstrekkingen en voor de uitzonderlijke supplementen op bepaalde verstrekkingen Gewrichtspunctie 11,90 Blaaskatheterisatie 7,14 Maagkatheterisatie 7,14 24-uurs Bloeddrukmeting 25,00 Longfunctiebepaling eno-meting 9,41 OCT-onderzoek 78,38 MIBI-scan 17,84 Voetganganalyse 73,72 Botdensitometrie (nucleaire geneeskunde) 83,32 Botdensitometrie (medische beeldvorming) 42,57 Glucosemonitor 46,26 Supplement per uur voor anesthesie bij plastische heelkunde 152,19 Stomatologie: ereloon plaatsen implantaten (prijs per implantaat) 305,57 Stomatologie: supplement per uur voor anesthesie 91,56 (kinderen tot 18 jaar) 152,19 (volwassenen) Lumbale myelografie (RX) 78,78 Cervicale myelografie (RX) 109,69 RX thorax pré-operatief 27,28 RX thorax pré-operatief + wachtprestaties 61,37 RX schedel (geen ernstig faciaal trauma) 44,33 RX schedel (geen ernstig faciaal trauma) + wachtprestatie 112,52 Duplex ledematen (herhaling binnen het jaar) 59,57 Duplex ledematen + Wacht (herhaling binnen het jaar) 122,27 Corebiopsie 35,00 Harpoenmarkering 35,00 Virtuele coloscopie 50,00 Mammotoom 300,00 Toeslag MR-hoofd 41,39 Toeslag MR-hals, borstkas of buik 41,39 Toeslag MR-wervelzuil 4,75 Toeslag MR-lidmaat 41,39 Herhaling uitstrijkje niet-terugbetaalbaar: afname + pathologisch onderzoek 4,72 en 21,06 Radioablatietechniek: unilateraal of bilateraal 600 of 700 Consult podoloog 25,00 Consult podotherapeute 28,50 Consult psycholoog 40,00 Psychometrische onderzoeken 32,96 tot 120,92 Niet vergoedbare tandextracties 10,00 tot 50,00 Ergo-materialen: patiënt ondertekent aanrekeningsformulier en neemt hierbij kennis van prijzen. Hogervermelde bedragen zijn van toepassing sinds 01/01/2010, al deze bedragen zijn indexeerbaar en volgen de index van de consumptieprijzen. Lijst met tarieven voor diverse bijzondere kosten Reservatiekost éénpersoonskamer (voor patiënten in weekend) 32,50 Reservatiekost éénpersoonskamer PAAZ (voor patiënten in weekend) 24,35 Verslag bewindvoering 61,20 Gipsverbanden Van 5,60 tot 50 naargelang de aard van het fixatiemateriaal en de lichaamsdelen U-vormig raam bij neurochirurgische ingrepen 1078,55 / stuk
Algemene informatie over de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de beroepsbeoefenaars - centrale aansprakelijkheid Wij streven ernaar om u steeds de best mogelijke zorgverlening te bieden. Soms kan er iets fout lopen waardoor uw rechten als patiënt geschonden kunnen worden en waardoor u wenst een klacht in te dienen. Het ziekenhuis is aansprakelijk voor alle beroepsbeoefenaars die in het ziekenhuis werken. Dit wordt de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis genoemd. Dit betekent dat u een klacht tegen een beroepsbeoefenaar kan indienen bij één centraal punt, namelijk het ziekenhuis. De wet geeft het ziekenhuis evenwel de mogelijkheid om zijn centrale aansprakelijkheid in welbepaalde gevallen uit te sluiten. Het ziekenhuis moet u dan vóór de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, schriftelijk meedelen dat het niet aansprakelijk is voor de tekortkomingen van deze beroepsbeoefenaar(s). Dit heeft tot gevolg dat u uw klacht moet indienen bij de beroepsbeoefenaar waarvan u oordeelt dat deze een tekortkoming heeft begaan en niet bij het ziekenhuis. Hierna vindt u de informatie over de rechtsverhouding ziekenhuis - beroepsbeoefenaars, evenals de vermelding of het ziekenhuis zijn aansprakelijkheid al of niet uitsluit voor die beroepsbeoefenaar(s) Categorie Statuut Totaliteit of gedeelte categorie Geneesheren Zelfstandigen Totaal Neen Vroedkundigen Werknemers Totaal Ja Zorgkundigen Werknemers Totaal Ja Verpleegkundigen Werknemers Totaal Ja Apothekers Werknemers Totaal Ja Kinesitherapeuten Ergotherapeuten Psychologen Logopedisten Podologen Vroedkundigen Werknemers Zelfstandigen Gedeelte Gedeelte Vallen onder aansprakelijkheid van het ziekenhuis Ja Neen Kapster Pedicure Zelfstandigen Totaal Neen Manicure Overigen Werknemers Totaal Ja Indien u bovenvermelde informatie (statuut - het ziekenhuis is al dan niet aansprakelijk) wenst te bekomen betreffende een individuele beroepsbeoefenaar (geneesheer, verpleegkundige, ) kan u deze opvragen bij: mevr. Sabine Custers, financieel-administratief directeur, Leopoldstraat 2 te 2800 Mechelen, tel.nr. 015/40.96.80, e-mail: azsintmaarten@emmaus.be Gelieve de naam van de beroepsbeoefenaar duidelijk te vermelden. U kan uw vraag voor informatie ten allen tijde stellen, ook na de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. U kan dit schriftelijk of mondeling doen. Het ziekenhuis zal u de informatie schriftelijk verstrekken binnen de 5 werkdagen na ontvangst van de vraag. Ontvangsbewijs van de patiënt (of zijn vertegenwoordiger): (1 exemplaar voor de patiënt en 1 voor het ziekenhuis) Ik, ondergetekende, bevestig deze informatie ontvangen te hebben vóór elke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar(s). Ik verklaar deze informatie gelezen en begrepen te hebben. Naam: Datum: Plaats: Handtekening: