1. Doel van de opnameverklaring: recht om geïnformeerd keuzes te maken over financiële gevolgen van de opname

Transcriptie

1 OPNAMEVERKLARING VOOR KLASSIEKE OPNAME Identificatie van de patiënt of kleefvignet van het ziekenfonds 1. Doel van de opnameverklaring: recht om geïnformeerd keuzes te maken over financiële gevolgen van de opname Elke opname in een ziekenhuis brengt kosten met zich mee. U kan als patiënt een aantal keuzes maken die een belangrijke invloed hebben op het uiteindelijke kostenplaatje. Deze keuzes maakt u aan de hand van deze opnameverklaring. Het is daarom zeer belangrijk dat u het toelichtingsformulier dat u samen met dit document ontvangt, grondig leest alvorens de opnameverklaring in te vullen en te ondertekenen. Ingeval van vragen, kan u contact opnemen met bij de dienst inschrijvingen en patiëntenadministratie (tel.: ). 2. Kamerkeuze Mijn vrije artsenkeuze wordt hierdoor niet beperkt. Ik wens opgenomen en verzorgd te worden: zonder honorariumsupplementen en zonder kamersupplement in een tweepatiëntenkamer gemeenschappelijke kamer in een individuele kamer met een kamersupplement van 50 euro per dag in een individuele kamer dienst materniteit met een kamersupplement van 70 euro per dag in een individuele kamer dienst kindergeneeskunde met een kamersupplement van 37 euro per dag Ik ben ervan op de hoogte dat de behandelende artsen bij opname in een individuele kamer een honorariumsupplement van maximaal 100 % op het wettelijk vastgelegde tarief van de medische prestaties mogen aanrekenen. 3. Opname van een kind begeleid door een ouder Ik wens dat mijn kind onder mijn begeleiding wordt opgenomen en verzorgd tegen het wettelijk vastgelegde tarief, zonder kamersupplement en zonder honorariumsupplement. Ik weet dat de opname gebeurt in een tweepatiëntenkamer of gemeenschappelijke kamer. Ik wens uitdrukkelijk dat mijn kind onder mijn begeleiding wordt opgenomen en verzorgd in een individuele kamer, zonder kamersupplement. Ik ben ervan op de hoogte dat de behandelende artsen bij opname in een individuele kamer een honorariumsupplement van maximaal 100 % op het wettelijk vastgelegde tarief van de medische prestaties mogen aanrekenen. De hotelkosten voor mijn verblijf als ouder (o.a. bed, maaltijden, dranken ) zal ik zelf betalen volgens het tarief dat is opgenomen in de overzichtslijst van de prijzen van de courante goederen en diensten. 4. Voorschot Ik betaal hierbij euro als voorschot voor mijn verblijf. Deze ondertekende opnameverklaring geldt als ontvangstbewijs van het betaalde voorschot. Het voorschot zal bij de eindafrekening van het totaalbedrag van de patiëntenfactuur worden afgetrokken. 5. Facturatievoorwaarden Alle ziekenhuiskosten zullen worden gefactureerd door het ziekenhuis. Betaal nooit rechtstreeks aan de arts! Facturen dienen betaald te worden binnen de 15 dagen na ontvangst. Een verwijlinterest van 12 % per jaar is verschuldigd vanaf de eerste dag na die termijn zonder ingebrekestelling. Bovendien wordt bij niet tijdige betaling het bedrag verhoogd met 12,50 euro administratiekosten. Elke patiënt heeft recht op informatie over de financiële gevolgen van een ziekenhuisopname en zijn kamerkeuze. Elke patiënt heeft recht om door de betrokken arts te worden geïnformeerd over de kostten die hij zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Ik, ondergetekende, bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring het document informatie voor opgenomen patiënten ontvangen te hebben. Dit bevat o.a. een toelichting bij de opnameverklaring, een prijslijst diensten en producten, informatie met betrekking tot uw toestemming tot inschrijving in het ehealth verwijsregister, algemene informatie over de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de beroepsbeoefenaars centrale aansprakelijkheid en informatie met betrekking tot uw bijdrage aan uw veilige behandeling. Ik verklaar deze informatie gelezen en begrepen te hebben. Opgemaakt te Malle op / / in twee exemplaren voor de opname die start op / / en geldig vanaf / / om uur De patiënt of zijn vertegenwoordiger Het ziekenhuis voornaam, naam van de patiënt of zijn vertegenwoordiger (met rijksregisternummer) voornaam, naam en hoedanigheid Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatie van uw ziekenhuisopname. Door de Wet van tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, hebt u recht op toegang tot en correctie van uw gegevens.

2 Toestemming tot inschrijving in het ehealth verwijsregister. Inzage van gezondheidsgegevens door behandelende 0520/234-K GEINFORMEERDE TOESTEMMING Ik ga akkoord met de elektronische uitwisseling van gezondheidsgegevens tussen in het kader van de zorg voor mijn gezondheid. Om deze elektronische uitwisseling mogelijk te maken ga ik er eveneens mee akkoord dat er in een verwijzingsrepertorium wordt opgenomen op welke plaatsen informatie over mijn gezondheid beschikbaar is, bijvoorbeeld in ziekenhuizen. Ik heb kennis genomen van het feit dat deze elektronische uitwisseling op een beveiligde manier gebeurt met respect voor de confidentialiteit en mijn rechten als patiënt en dat mij volgende garanties worden geboden: De elektronische uitwisseling kan slechts gebeuren na goedkeuring van het Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid. Alleen met wie ik daadwerkelijk een zorgrelatie heb, kunnen toegang krijgen tot mijn gezondheidsgegevens. Een zorgverlener heeft slechts toegang tot de gezondheidsgegevens die voor hem relevant zijn in het kader van de zorg voor mijn gezondheid (overeenkomstig de machtiging van het Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid). Ik heb de mogelijkheid om aan mijn zorgverlener te vragen om bepaalde gezondheidsgegevens niet uit te wisselen. Ik heb de mogelijkheid om specifieke bij naam uit te sluiten om elektronisch toegang te hebben tot mijn gezondheidsgegevens. Ik kan vragen dat wordt geverifieerd welke zorgverlener toegang heeft gehad tot mijn gezondheidsgegevens. Ik kan mijn toestemming op ieder ogenblik intrekken. Ik heb tot slot kennis genomen van het feit dat ik via de website van het ehealth platform of via mijn huisarts, apotheker, ziekenfonds of ziekenhuis bijkomende informatie kan verkrijgen zowel over deze garanties als over de elektronische uitwisselingen in kwestie. Datum: Handtekening: / /

3 OPNAMEVERKLARING VOOR KLASSIEKE OPNAME Identificatie van de patiënt of kleefvignet van het ziekenfonds 1. Doel van de opnameverklaring: recht om geïnformeerd keuzes te maken over financiële gevolgen van de opname Elke opname in een ziekenhuis brengt kosten met zich mee. U kan als patiënt een aantal keuzes maken die een belangrijke invloed hebben op het uiteindelijke kostenplaatje. Deze keuzes maakt u aan de hand van deze opnameverklaring. Het is daarom zeer belangrijk dat u het toelichtingsformulier dat u samen met dit document ontvangt, grondig leest alvorens de opnameverklaring in te vullen en te ondertekenen. Ingeval van vragen, kan u contact opnemen met bij de dienst inschrijvingen en patiëntenadministratie (tel.: ). 2. Kamerkeuze Mijn vrije artsenkeuze wordt hierdoor niet beperkt. Ik wens opgenomen en verzorgd te worden: zonder honorariumsupplementen en zonder kamersupplement in een tweepatiëntenkamer gemeenschappelijke kamer in een individuele kamer met een kamersupplement van 50 euro per dag in een individuele kamer dienst materniteit met een kamersupplement van 70 euro per dag in een individuele kamer dienst kindergeneeskunde met een kamersupplement van 37 euro per dag Ik ben ervan op de hoogte dat de behandelende artsen bij opname in een individuele kamer een honorariumsupplement van maximaal 100 % op het wettelijk vastgelegde tarief van de medische prestaties mogen aanrekenen. 3. Opname van een kind begeleid door een ouder Ik wens dat mijn kind onder mijn begeleiding wordt opgenomen en verzorgd tegen het wettelijk vastgelegde tarief, zonder kamersupplement en zonder honorariumsupplement. Ik weet dat de opname gebeurt in een tweepatiëntenkamer of gemeenschappelijke kamer. Ik wens uitdrukkelijk dat mijn kind onder mijn begeleiding wordt opgenomen en verzorgd in een individuele kamer, zonder kamersupplement. Ik ben ervan op de hoogte dat de behandelende artsen bij opname in een individuele kamer een honorariumsupplement van maximaal 100 % op het wettelijk vastgelegde tarief van de medische prestaties mogen aanrekenen. De hotelkosten voor mijn verblijf als ouder (o.a. bed, maaltijden, dranken ) zal ik zelf betalen volgens het tarief dat is opgenomen in de overzichtslijst van de prijzen van de courante goederen en diensten. 4. Voorschot Ik betaal hierbij euro als voorschot voor mijn verblijf. Deze ondertekende opnameverklaring geldt als ontvangstbewijs van het betaalde voorschot. Het voorschot zal bij de eindafrekening van het totaalbedrag van de patiëntenfactuur worden afgetrokken. 5. Facturatievoorwaarden Alle ziekenhuiskosten zullen worden gefactureerd door het ziekenhuis. Betaal nooit rechtstreeks aan de arts! Facturen dienen betaald te worden binnen de 15 dagen na ontvangst. Een verwijlinterest van 12 % per jaar is verschuldigd vanaf de eerste dag na die termijn zonder ingebrekestelling. Bovendien wordt bij niet tijdige betaling het bedrag verhoogd met 12,50 euro administratiekosten. Elke patiënt heeft recht op informatie over de financiële gevolgen van een ziekenhuisopname en zijn kamerkeuze. Elke patiënt heeft recht om door de betrokken arts te worden geïnformeerd over de kostten die hij zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Ik, ondergetekende, bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring het document informatie voor opgenomen patiënten ontvangen te hebben. Dit bevat o.a. een toelichting bij de opnameverklaring, een prijslijst diensten en producten, informatie met betrekking tot uw toestemming tot inschrijving in het ehealth verwijsregister, algemene informatie over de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de beroepsbeoefenaars centrale aansprakelijkheid en informatie met betrekking tot uw bijdrage aan uw veilige behandeling. Opgemaakt te Malle op / / in twee exemplaren voor de opname die start op / / en geldig vanaf / / om uur De patiënt of zijn vertegenwoordiger Het ziekenhuis voornaam, naam van de patiënt of zijn vertegenwoordiger (met rijksregisternummer) voornaam, naam en hoedanigheid Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatie van uw ziekenhuisopname. Door de Wet van tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, hebt u recht op toegang tot en correctie van uw gegevens.

4 Toestemming tot inschrijving in het ehealth verwijsregister. Inzage van gezondheidsgegevens door behandelende GEINFORMEERDE TOESTEMMING Ik ga akkoord met de elektronische uitwisseling van gezondheidsgegevens tussen in het kader van de zorg voor mijn gezondheid. Om deze elektronische uitwisseling mogelijk te maken ga ik er eveneens mee akkoord dat er in een verwijzingsrepertorium wordt opgenomen op welke plaatsen informatie over mijn gezondheid beschikbaar is, bijvoorbeeld in ziekenhuizen. Ik heb kennis genomen van het feit dat deze elektronische uitwisseling op een beveiligde manier gebeurt met respect voor de confidentialiteit en mijn rechten als patiënt en dat mij volgende garanties worden geboden: De elektronische uitwisseling kan slechts gebeuren na goedkeuring van het Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid. Alleen met wie ik daadwerkelijk een zorgrelatie heb, kunnen toegang krijgen tot mijn gezondheidsgegevens. Een zorgverlener heeft slechts toegang tot de gezondheidsgegevens die voor hem relevant zijn in het kader van de zorg voor mijn gezondheid (overeenkomstig de machtiging van het Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid). Ik heb de mogelijkheid om aan mijn zorgverlener te vragen om bepaalde gezondheidsgegevens niet uit te wisselen. Ik heb de mogelijkheid om specifieke bij naam uit te sluiten om elektronisch toegang te hebben tot mijn gezondheidsgegevens. Ik kan vragen dat wordt geverifieerd welke zorgverlener toegang heeft gehad tot mijn gezondheidsgegevens. Ik kan mijn toestemming op ieder ogenblik intrekken. Ik heb tot slot kennis genomen van het feit dat ik via de website van het ehealth platform of via mijn huisarts, apotheker, ziekenfonds of ziekenhuis bijkomende informatie kan verkrijgen zowel over deze garanties als over de elektronische uitwisselingen in kwestie. Datum: Handtekening: / /

5 Toestemming tot inschrijving in het ehealth verwijsregister. Inzage van gezondheidsgegevens door behandelende VERKLARENDE WOORDENLIJST Gezondheidsgegevens Persoonsgegevens die de gezondheid betreffen zijn alle gegevens van persoonlijke aard waaruit informatie kan worden afgeleid omtrent de vroegere, huidige of toekomstige fysieke of psychische gezondheidstoestand van de natuurlijke persoon die is of kan worden geïdentificeerd. Gezondheid De gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken (definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie). Zorgverleners Zorgverleners zijn dienstverleners in de gezondheidszorg die instaan voor de zorg voor de gezondheid van een persoon. Het gaat onder andere over geneesheren, apothekers, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, psychologen, bejaardenhulp... Zorgrelatie Een zorgverlener die de patiënt persoonlijk behandelt of verzorgt, beschikt over een zorgrelatie met de patiënt. Indien het gaat om een zorgrelatie tussen de patiënt en een aantal specifieke categorieën van (zoals geneesheren, apothekers, verpleegkundigen, zorgkundigen...) dan spreken we van een 'therapeutische' relatie. Verwijzingsrepertorium In het verwijzingsrepertorium wordt per patiënt bijgehouden waar er informatie over zijn gezondheid kan worden teruggevonden (bv. in een bepaald ziekenhuis). In het repertorium zelf worden er géén inhoudelijke gezondheidsgegevens opgeslagen. Sectoraal comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid Dit comité is een onderdeel van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer. Het zorgt voor de toepassing van en controle op de naleving van de privacywetgeving. Meer informatie kan worden teruggevonden op Het Sectoraal comité heeft dit toestemmingsformulier goedgekeurd bij beraadslaging nr. 12/047 van 19 juni ehealth-platform Als openbare instelling heeft het ehealth-platform de missie om een goed georganiseerde, onderlinge elektronische dienstverlening en informatie-uitwisseling te bevorderen en te ondersteunen tussen alle actoren in de gezondheidszorg met de nodige waarborgen op het vlak van de informatieveiligheid, de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt en de zorgverlener en het respect van het medisch beroepsgeheim en daardoor de kwaliteit en de continuïteit van de gezondheidszorgverstrekking te optimaliseren, de veiligheid van de patiënt te optimaliseren, de administratieve formaliteiten voor alle actoren in de gezondheidszorg te vereenvoudigen, en het gezondheidszorgbeleid degelijk te ondersteunen. Meer informatie kan worden teruggevonden op