Gestandardiseerde basisgegevens voor het electronisch tandheelkundig dossier (ETD) Données de base standardisées pour le dossier dentaire informatisé (DDI) 1. Patiëntgegevens Données patient 1.1 Datums Dates 1.2 Administratie Administration 1.3 Identificering Identification 2. Behandeling(en) Traitement(s) 2.1. Anamnese Anamnèse 2.2. Behandelingsplan Plan de traitement 2.3. Uitgevoerde behandeling Traitement effectué 2.4. Getuigschriften Attestations de soins 2.5. Vervolg van de behandeling Suite du traitement 2.6. Opmerkingen Remarques 3. Tandheelkundig schema Schéma dentaire 4. Gegevens over de instelling Données cc le cabinet 1/7
Gestandardiseerde basisgegevens voor het ETD Données de base standardisées pour le DDI 1. Patiëntgegevens Données patient 1.1. Datums Dates Datum eerste contact Date premier contact (Datum laatste contact) (Date dernier contact) 1.2. Administratie Administration Fichenummer Numéro fiche Referentietandarts ID Dentiste de référence ID INSZ (Identificatienummer van de Sociale Zekerheid) NISS (Numéro d'identification de la Sécurité Sociale) Internationaal ID (opt) ID international (opt) Mutualiteit code Code Mutuelle Mutualiteit affiliatienummer Numéro d'affiliation de la mutuelle Gerechtigde codes : GC1-GC2 Codes assurance : CT1-CT2 Titularis Titulaire Complementaire verzekeringen ID Assurances complémentaires ID Gangbare manier van betalen Mode de paiement habituel 2/7
1.3. Identificering Identification Naam Nom Voornaam Prénom Taal Langue Geboortedatum Date de naissance Geslacht Sexe Burgerlijke stand Etat civil Aanspreektitel Titre Familiale links ID (opt) Liens familiaux ID (opt) Beroep Profession Adres Adresse Gemeente Commune Postcode Code postal Land Pays Tel privé Tél privé Tel werk Tél travail Gsm GSM Fax Fax Email Email Foto (opt) Photo (opt) 3/7
2. Behandeling(en) Traitement(s) Referentietandarts ID Dentiste de référence ID Datum van contact Date du contact 2.1. Anamnese Anamnèse Datum van laatste update Date de dernière mise à jour Reden van consultatie / Verwijsbrief Motifs de consultation / Lettre de référence Verwezen door orthodont, parodontoloog, stomatoloog, enz. Référé par orthodontiste, parodonto, stomato, etc Referentiehuisarts ID Médecin généraliste de référence ID Andere artsen ID Autres médecins ID Medische anamnese (oa risico factoren) Anamnèse médicale (ea facteurs de risque) Tandheelkundige anamnese : Mondstatus Anamnèse dentaire : Etat buccal - Beeldvorming : Radiografieën, foto s, enz. Imagerie : Radiographies, photographies, etc - Dentale status Etat dentaire - Parostatus Etat parodontal - Orthostatus Etat ortho - Prothese Prothèse - Zachte mondweefsels Muqueuses orales 4/7
2.2. Behandelingsplan Plan de traitement Diagnose Diagnostic Identificatie van het werkgebied (tandnummer, ) Identification du champ de travail (numéro de la dent, ) Voorgestelde behandeling Traitement proposé 2.3. Uitgevoerde behandeling Traitement effectué Behandelende tandarts ID Dentiste traitant ID Datum van behandeling Date du traitement Behandeling Traitement Materiaal en kleuren Matériaux et couleurs Beeldvorming Imagerie 5/7
2.4. Getuigschriften Attestations de soins (Verstrekker Id) (Prestataire Id) (Patiënt Id) (Patient Id) (Mutualiteit Id) (Mutuelle Id) Datum van getuigschrift Date de l attestation de soins KB vakje Case AR (Datums van behandeling) (Dates de traitement) Nomenclatuurnummers/ tandnummer of prothesenummer Numéros de nomenclature/ numéro de dent ou de prothèse / hospitalisé-ambulatoire Link naar formulieren Lien vers formulaires Te betalen bedrag Montant à payer Betaalwijze Mode de payement 2.5. Vervolg van de behandeling Suite du traitement Geneesmiddelenvoorschrift(en) Prescription(s) médicamenteuse(s) Verwezen naar ortho, parodontoloog, stomatoloog, enz. Référé vers ortho, parodonto, stomato, etc Schoolverlet, werkverlet, kostenraming, verslagen Certificat d absence scolaire, d incapacité de travail, devis, rapports, Recall ID Recall ID 2.6. Opmerkingen Remarques Persoonlijke commentaar (vrije tekst) Commentaire personnel (texte libre) Niet-Persoonlijke commentaar (vrije tekst) Commentaire non-personnel (texte libre) 6/7
3. Tandheelkundig schema Schéma dentaire Per tand : Par dent : Aanwezig of afwezig of ingesloten of wortelrest Présente ou absente ou incluse ou résidu radiculaire Endotoestand : Behandeld of niet behandeld Situation endo : Traitée ou non traitée Behandeling : Pontic, stift, kroon, implant, uitneembare prothese, enz. Traitement : Elément de bridge, dent à pivot, couronne, implant, prothèse amovible, etc. Per tandvlak : Par face dentale : Occlusaal, buccaal, linguaal, mesiaal, distaal, cervicaal (opt), incisaal (opt) Occlusale, buccale, linguale, mesiale, distale, cervicale (opt), incisale (opt) Gecarieerd, precaries (glazuur/dentine), gevuld Caries, précaries (émail/dentine), obturé Amalgaam, composiet, glasionomeer, compomeer, voorlopige vulling Amalgame, composite, ionomère de verre, compomère, obturation provisoire 4. Gegevens over de instelling Données cc le cabinet Instelling ID Cabinet ID Tandarts(en) ID Dentiste(s) ID 7/7