Onderwerp: Samenvatting: Soort uitspraak: IVF bij hoogtechnologisch draagmoederschap (HT DM) geen te verzekeren prestatie In het kader van hoogtechnologisch draagmoederschap (HTDM) mogen de kosten van de eiceldonatie en van de IVF-behandeling met eiceldonatie, zowel voor de wensmoeder als voor de draagmoeder, niet ten laste van de basisverzekering gebracht w orden. Dat geldt ook v oor de kosten voor screening, psy chologische en juridische ondersteuning. AaZ = adv iesaanvraag Zvw Datum: 20 nov ember 2006 Uitgebracht aan: zorgverzekeraar Onderstaand de v olledige uitspraak. De adviesaanvraag U wilt advies over de v raag of IVF bij een draagmoeder die deze behandeling ondergaat in het kader bij hoogtechnologisch draagmoederschap (HTDM) tot het v erzekerde basispakket behoort en z o ja welke kostenposten. U geeft daarbij het v olgende aan: HTDM houdt in dat een embry o, dat via IVF techniek is verkregen, bij een draagmoeder (met ideële motieven) w ordt geplaatst. Probleem is dat er ten opz ichte van een reguliere IVF-behandeling naast medische meerkosten v oor screening ook veel psy chologische en juridische ondersteuning nodig is, zowel v oor de wensouders als voor het paar dat het draagmoederschap op zich neemt. Onduidelijk is of en zo ja op welke meerkosten ten opzichte van een reguliere IVF aanspraak bestaat. U hebt aan de VU, die deze z org in 2006 heeft ov ergenomen als enige behandelcentrum in Nederland, in 2006 een budgettoeslag toegekend in het kader van de z orgvernieuw ingsregeling, de LPT. Daarbij is een onderverdeling gemaakt tussen de kosten die ten laste van de LPT gebracht kunnen worden en de kosten die voor rekening van de v erzekerde zijn. Wet- en regelgev ing In dit adv ies zijn de volgende bepalingen van belang. Zorgverz ekeringsw et (Zvw) en Besluit z orgv erzekering (Bzv ) - Artikel 10, onder a Zvw. Hierin is omschreven dat het krachtens de z orgverz ekering te verz ekeren risico de behoefte aan geneeskundige z org inhoudt. - Artikel 11, derde lid Zvw bepaalt dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de te verzekeren risico s nader kan w orden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur v indt zijn uitwerking in het Bzv. - Artikel 2.1.1 Bzv regelt dat de z org en ov erige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, v an de wet de v ormen van zorg of diensten omvatten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. - Artikel 2.1.2 Bzv regelt dat de inhoud en omv ang van de v ormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand v an de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken v an een z odanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantw oorde en adequate z org en diensten. - Artikel 2.1.3 Bzv regelt dat onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, de v erzekerde op een vorm v an zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omv ang redelijkerwijs is aangewezen.
- In de Nota van Toelichting bij het Bzv is het v olgende opgemerkt: De inhoud en omvang van de zorgvormen worden niet alleen bepaald door de omschrijv ingen in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 maar ook door het tw eede lid van artikel 2.1. Dit tweede lid, samen met de woorden plegen te bieden in de artikelen 2.4 en verder (de te v erzekeren prestaties), is een geactualiseerde vertaling van het gebruikelijkheidscriterium z oals dat op grond v an de Ziekenfondswet voor de huisartsen- en de medisch-specialistische z org w as geregeld. - Artikel 2.4, eerste lid, aanvang en onder a, sub 2 van het Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg de zorg omvat zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met dien v erstande dat de zorg niet omvat de eerste dan wel vierde of v olgende invitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap. - Volgens de toelichting op het Bzv is IVF-behandeling voor zover die op grond van de Ziekenfo nds wet werd ges ubsidieerd thans onder de aanspraken geregeld. Oude regelgeving - Regeling subsidies AWBZ en ZFW, artikel 3.2.3.1 In deze paragraaf w ordt onder in-v itrofertilisatiebehandeling v erstaan: het buiten het lichaam tot stand brengen v an menselijke embry o's v olgens de in-v itrofertilisatie methode, inhoudende: o het door hormonale behandeling bev orderen van de rijping v an eicellen in het lichaam van de v rouw; o het afnemen van eicellen; o de bev ruchting v an eicellen en het kweken van embry o's in het laboratorium; o de implantatie van een of meer in de fase, bedoeld onder c, ontstane embry o's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan. - Regeling medisch-specialistische z org (ZFW) In artikel 4 van de Regeling medisch-specialistische z org was bepaald dat medischspecialistische z org niet omvat z org die gericht is op het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embry o's en de implantatie van een of meer van die embry o's in de baarmoeder van verzekerde. - Planningsbesluit in v itro fertilisatie op grond van de Wet Ziekenhuisv oorzieningen (1989) (inmiddels v ervallen) In het oorspronkelijke Planningsbesluit w as opgenomen dat de protocollen m.b.t. IVF de bepaling moesten bevatten dat een embry o alleen mocht w orden teruggeplaatst in de baarmoeder v an de vrouw van wie de eicel afkomstig was, teneinde handel in eicellen, bijvoorbeeld ten behoeve van draagmoeders, v an te voren tegen te gaan. - Andere wetgeving Commercieel draagmoederschap is in Nederland sinds 1993 w ettelijk strafbaar, in het buitenland kan dit anders z ijn. Verder valt op te merken dat bij HTDM een adoptieprocedure aan de orde is v olgens het BW. Medische beoordeling Voor een medische beoordeling van de v raag heeft de medisch adv iseur v an het College kennisgenomen v an de stukken. Op basis van dat dossier deelt de medisch adviseur het volgende mee. Wat is H TDM? De beroepsgroep beschouwt HTDM als een bijzondere vorm v an zorg. Het is een combinatie v an medische, psy chosociale en juridische behandeling/begeleiding en adv isering met het doel de kinderw ens van ouders, waarvan de vrouw z elf niet zwanger kan w orden, z odanig te realiseren, dat de w ensouders een genetisch eigen kind kunnen adopteren. Onder draagmoederschap v erstaat men de situatie waarbij een v rouw (de draagmoeder) zwanger wordt en een kind baart ten behoeve van een andere vrouw, die daartoe zelf
fy siek niet in staat is (de w ensmoeder). Kenmerkend hierbij is dat de draagmoeder a priori de intentie heeft het kind direct post partum af te staan aan de w ensouders. Wat betreft de medische interventie gaat het bij HTDM in beginsel om tw ee gesynchroniseerde behandelingen. Eén behandeling bij de w ensmoeder, w aarbij de eicellen worden afgenomen om deze vervolgens in het laboratorium te bev ruchten met het zaad van de wensvader. Dit betreft dus een eiceldonatie. En een tweede behandeling bij de draagmoeder, waarbij al dan niet na hormonale stimulatie ter sy nchronisatie, één of meer embry o s v an de wensouders in de baarmoeder v an de draagmoeder worden geplaatst. Daarnaast vindt gedurende het gehele traject een intensieve psy chologische begeleiding plaats en een juridische adv isering over de afspraken ten aanz ien van het draagmoederschap zelf en de benodigde v erzekeringen en over de adoptieprocedure. Deze onderdelen van het traject dienen geen direct medisch doel, maar z ijn erop gericht het w elzijn van het kind en de ouders te bev orderen. Gebruikelijke zorg Op z ich is een IVF-behandeling een te verzekeren prestatie. De IVF-behandeling bij de draagmoeder met gebruikmaking v an eiceldonatie is in beginsel een te verzekeren prestatie. (zie ook een eerder adv ies van het CVZ van 24 oktober 2006, nr. 26084415) Dit wordt ondermeer bevestigd door een onderzoek van gy naecologe Dermout 1. Zij stelt in haar proefschrift dat er medisch technologisch geen probleem is ten aanz ien van de gebruikelijkheid van de techniek. Er w ordt immers gebruik gemaakt van onderdelen van bestaande IVF methoden. Bij de w ensmoeder w ordt, (eventueel na hormonale stimulatie) een eicel tot ontw ikkeling gebracht w aarna punctie kan plaatsv inden. De laboratoriumfase w ordt ook regulier uitgevoerd. Bijz onder bij HTDM ten opz icht van een normale IVF procedure is dat de draagmoeder alleen hormoonstimulatie nodig heeft om het embry o te kunnen implanteren (sy nchroniseren van de cy cli). Door de beroepsgroep w as in 1999 een richtlijn vastgesteld, alhoewel onderkend werd dat nog verder w etenschappelijk onderz oek nodig was en dat het indicatiegebied nog niet geheel was uitgekristalliseerd. In de richtlijn w aren v oor z over mogelijk een indicatiestelling en w egingscriteria om dez e behandeling op een z orgv uldige w ijze uit te kunnen v oeren benoemd 2. Omvang van de I VF-behandeli ng Een IVF-behandeling is in het kader v an de z iekenfondsw et/z iektekostenverzekering vanaf het begin omschrev en als een behandeling, die tot doel heeft een zw angerschap te doen ontstaan bij degene, die de IVF-behandeling ondergaat. De behandeling werd in 4 fasen verdeeld. a. het door hormonale behandeling bev orderen van de rijping v an eicellen in het lichaam van de v rouw; b. het afnemen van eicellen; c. de bev ruchting v an eicellen en het kw eken van embry o's in het laboratorium; d. de implantatie van een of meer in de fase, bedoeld onder c, ontstane embry o's in de baarmoederholte. Uit de manier w aarop in het v erleden de IVF-behandeling als subsidieaanspraak in het kader van de z iektekostenverz ekering is v ormgegeven (met een duidelijke relatie naar eisen w aaraan de aanbieder volgens de WBMV en de planningsbesluiten moest v oldoen), blijkt dat het doel van de behandeling altijd is geweest een zwangerschap te realiseren bij degene, die een indicatie voor de IVF-behandeling had. In het oorspronkelijke Planningsbesluit in v itro fertilisatie uit 1989 was opgenomen dat het protocol v oor de toepassing v an de IVF tevens diende te bepalen dat de in v itro bev ruchte eicellen slechts mogen w orden t eruggeplaat st in de baarmoeder van de vrouw die de eicellen heeft geleverd. Dit artikel is inmiddels v ervallen, maar in artikel 4 van de Regeling medisch-specialistische z org w as wederom bepaald dat medisch-specialistische z org niet omvat z org die gericht is op het buiten het lichaam tot stand brengen v an 1 Sylvia M. Dermout, 10 oktober 2001, De eerste logeerpartij - Hoogtechnologisch Draagmoederschap in Nederland 2 NV OG richtlijn nr. 18, januari 1999
menselijke embry o's en de implantatie van een of meer van die embry o's in de baarmoeder van verzekerde. Ook de manier waarop de 4 e fase is beschrev en is daarmee in overeenstemming. Met de w oorden de baarmoeder w erd steeds de baarmoeder van degene bedoeld die de behandeling onderging (v erzekerde) en niet een andere baarmoeder v an bijv oorbeeld een draagmoeder. Als de wetgever die mogelijkheid had willen creëren, z ou dez e mogelijkheid expliciet beschreven z ijn. De medisch adv iseur kan op basis van deze gegevens niet anders concluderen dan dat alleen sprake is van een IVF-behandeling in de zin van de ziektekostenverzekering als de behandeling gericht is op het realiseren van een zwangerschap bij de v rouw, die een indicatie v oor IVF heeft. Medische i ndicat ie De v raag of de wensmoeder een indicatie heeft v oor een IVF-behandeling moet ontkennend beantw oord w orden. HTDM w ordt namelijk alleen toegepast als zwangerschap bij de w ensmoeder wegens medische beperkingen niet te realiseren is. In het algemeen geldt dat als een behandeling niet tot het beoogde of gewenste resultaat kan leiden, er geen sprake van een medische indicatie v oor die behandeling. Bij de wensmoeder is er in medisch opz icht dus geen sprake v an een indicatie voor een IVF-behandeling. De v raag of de draagmoeder een indicatie heeft v oor een IVF behandeling moet in het algemeen eveneens ontkennend beantw oord w orden. Van een draagmoeder w ordt namelijk juist geëist dat z ij eerder zwanger is geweest en een v olgende zwangerschap goed kan doorstaan. Doorgaans z al dus ook de draagmoeder geen medische indicatie voor een IVF-behandeling hebben. Juridische beoordeling De v raag die beantw oord moet w orden is of hoogtechnologisch draagmoederschap (HTDM) tot het te verz ekeren basispakket behoort en z o ja welke kostenposten. Het algemene uitgangspunt van de ov ergang v an de Ziekenfondsw et naar de Zorgv erzekeringsw et is gew eest dat de te verz ekeren prestaties in principe gelijk z ouden z ijn aan de aanspraken ingev olge de Ziekenfondswet. Gelet op de manier w aarop de aanspraak op een IVF-behandeling in de Zorgv erzekeringsw et is opgenomen en het oordeel van de medisch adv iseur stelt het College het volgende vast. Bij HTDM gaat het onder andere om twee medische behandelingen bij verschillende personen; een eiceldonatie door de w ensmoeder en een IVF behandeling met eiceldonatie bij de draagmoeder. - Eiceldonatie is op zichzelf geen te verzekeren prestatie op grond van de Zvw. (zie een eerder adv ies van het CVZ van 24 oktober 2006, nr. 26084415) - Een IVF-behandeling met gebruikmaking van eiceldonatie is in beginsel w el een te verzekeren prestatie op grond v an de Zvw. - Een verz ekerde is alleen aangewez en op een IVF-behandeling als deze kan resulteren in een zwangerschap bij dez e verzekerde. - In het kader van een HTDM behandeling staat vast dat de w ensmoeder niet zw anger kan worden. Zij is daarom niet aangewezen op een IVF behandeling. Als zij een eicel doneert vallen de kosten daarvan niet onder de dekking van haar z iektekostenverzekering op grond v an de Zvw. - De draagmoeder is doorgaans niet op een IVF-behandeling aangew ezen, omdat zij geen medische beperkingen heeft om zwanger te w orden. De kosten van de IVF behandeling bij de draagmoeder v allen in dat geval niet onder de dekking van haar z iektekostenverzekering op grond v an de Zvw. Bov enstaande beoordeling maakt duidelijk dat op basis v an de huidige w et- en regelgev ing er geen mogelijkheden zijn om de eiceldonatie door de wensmoeder en de IVFbehandelingen met eiceldonatie bij de draagmoeder in het kader van een HTDM behandeling ten laste van een polis op grond van de Zorgv erzekeringswet te brengen. Het College realiseert z ich dat de financiering v an HTDM in de praktijk op dit moment
wellicht anders is v ormgegeven. Het is echter aan de wetgever om te bezien of aanpassing van de Zvw, ten einde de kosten van HTDM als een te verzekeren prestatie aan te merken, nodig of w enselijk is. Advies van het College Op grond v an het vorenstaande adviseert het College u de kosten van eiceldonatie en van de IVF-behandeling met eiceldonatie in het kader van HTDM voor de w ensmoeder als de draagmoeder niet ten laste van de basisverzekering te brengen. Het betekent tevens dat ook de kosten v oor screening, psy chologische en juridische ondersteuning niet ten laste van de basisverzekering gebracht kunnen w orden.