Allianz Inkomensverzekeringen Aanvraagformulier Verzuimverzekering
Aanvraag Nieuwe aanvraag Offertenummer 1 Verzekeringnemer (aanvrager) Naam bedrijf Contactpersoon Man Vrouw Rechtsvorm Adres Nr. Woonplaats Postcode Telefoon E-mailadres KvK nummer IBAN* BIC** *Let op: IBAN moet op naam staan van de verzekeringnemer **alleen invullen als IBAN niet begint met NL Graag de werknemersgegevens in de bijlage invullen Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor de statutaire directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtpersoon of aandeelhouders(s) met een belang van 33,3 % of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. 2 Gegevens bedrijf Sectorcode (als bekend) Aantal werknemers Wilt u een nauwkeurige omschrijving van uw bedrijfsactiviteiten geven? Datum oprichting (dag/ maand / jaar) Welke Arbo-dienst heeft u? Naam Aansluitnummer Naam pakket
3 Verzuimverzekering Gewenste dekking Allianz Verzuimverzekering (conventioneel) Stop-loss Verzuim Verzekering* *svp voor aanvraag eerst een offerte aanvragen bij de afdeling Underwriting. Gegevens ziekteverzuim (van de afgelopen drie jaar) Jaar Verzuimpercentages* % % % Totaal uitgekeerd ziekengeld Arbodienstverlening Wilt u uw verzuimverzekering combineren met één van onze arbopakketten? Ja 365/ArboNed Comfort Pakket 97,00 per werknemer per jaar, excl. BTW (5% korting op de premie van de verzuimverzekering). 365/ArboNed ComfortPlus Pakket 135,00 per werknemer per jaar, excl. BTW (10% korting op de premie van de verzuimverzekering). aantal verzuimde dagen x 100 *Verzuimpercentage = aantal werkbare dagen 4 Ingangsdatum en premiebetaling Nieuwe verzekering(en) Gewenste ingangsdatum (Gesloten voor 12 maanden.) (dag/ maand / jaar) Ingangsdatum en looptijd van de overeenkomst is gelijk aan de ingangsdatum van de verzuimverzekering van Allianz; Betaling van het abonnement gebeurt per jaar vooraf. Via ondertekening van dit formulier machtigt u 365/ArboNed tot automatische incasso van de verschuldigde bedragen uit hoofde van deze opdracht; Door ondertekening machtigt u 365/ArboNed voor het automatisch uitwisselen van gegevens met Allianz; 365/ArboNed is onderdeel van 365 BV. De overeenkomst komt tot stand als 365/ArboNed deze opdracht schriftelijk aanvaardt. U ontvangt hiervan een bevestiging; Uitsluitend de Algemene voorwaarden 365 BV zijn van toepassing (30 12 09 94 Kamer van Koophandel te Utrecht). U vindt de Algemene voorwaarden hierbij en ook op www.365.nl/arboned/algemene-voorwaarden. Gegevens dekking Dekking eerstejaarsrisico (% van de loonsom) 70% 80% 90% 100% Dekking tweedejaarsrisico (% van de loonsom) 70% 80% 90% 100% Werkgeverslasten meeverzekeren? Ja, % (max. 25%) Wachttijden in werkdagen (uitsluitend bij conventionele dekking) 10 dagen 30 dagen 130 dagen 20 dagen 65 dagen Eigen behoud: het met de maatschappij overeengekomen deel van de loondoorbetalingsplicht dat voor rekening van de verzekeringnemer blijft en wordt uitgedrukt in een % van de verzekerde loonsom. Gewenst eigen behoud (uitsluitend voor stop-loss dekking) 1,0 x eigen behoud 2,5 x eigen behoud 1,5 x eigen behoud 3,0 x eigen behoud 2,0 x eigen behoud Wilt u rechtsbijstand meeverzekeren? ( 7,75 per werknemer, met een minimum van 45) Ja Premiebetaling per jaar halfjaar (3% toeslag) kwartaal (5% toeslag) maand (6% toeslag)* * automatische incasso verplicht Machtiging incasso** Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso. Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ593954350002 Incasso door uw Tussenpersoon Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Land Incassant ID tussenpersoon In te vullen door tussenpersoon ** Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het betaalverkeer in euro s in Europa net zo makkelijk te maken als nationale betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die richtlijnen. Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. m hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum. Gegevens loonsom (van de afgelopen drie jaar) Jaar Brutoloonsom Plaats Datum Handtekening
5 Vroegere verzekeringen Heeft u reeds eerder een Verzuim-, WIA- of gelijksoortige verzekering gesloten? Ja Wat voor soort verzekeringen? Bij welke maatschappij? Onder polisnummer Tot welke datum loopt die verzekering? (dag/ maand / jaar) Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot een Verzuim-, WIA- of gelijksoortige verzekering een verzekering geweigerd? Ja een verzekering opgezegd? Ja bijzondere voorwaarden gesteld? Ja, welke maatschappij, waarom en welke? 6 Slotvraag Beschikt u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Ja, en wel Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten? Ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) 7 Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden heeft u bij de offerte ontvangen van de assurantieadviseur of van Allianz Inkomensverzekeringen. Ze zijn ook te downloaden via www.allianzinkomensverzekeringen.nl. U ontvangt ze nogmaals bij het afgeven van de polis. 8 Regeling informatieverstrekking a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlands recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. De rechter in Rotterdam of Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen uitspraak te doen. b. Klachten? Klachten over onze producten en diensten kunt u aan uw assurantieadviseur voorleggen. Mocht dit niet tot een bevredigende oplossing leiden, kunt u zich met de klacht tot de directie wenden op het adres van Allianz Inkomensverzekeringen, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam onder vermelding van uw naam, adres en polisnummer. U kunt uw klacht ook indienen via www.allianz.nl. Als uw klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, kunt u uw klacht voorleggen aan Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, www.kifid.nl. 9 Privacybescherming Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met aan ons gelieerde ondernemingen en derden. Met hen hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan. Wij houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00, www.verzekeraars.nl). Om een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook gegevens uit met de Stichting Centraal Informatiesysteem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, www.stichtingcis.nl). Wij houden ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS. U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op www.allianz.nl. Ons privacybeleid wijzigt van tijd tot tijd. Op www.allianz.nl vindt u de volledige en actuele tekst. N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de verzekeringnemer (aanvrager) bepalend, maar ook die van ieder ander persoon wiens belang wordt meeverzekerd, gelet op de onder vraag 2 vermelde toelichting. Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit hier aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven.
10 Verzwijging en fraudepreventie a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor ieder ander rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd, gelet op de onder vraag 2 vermelde toelichting punt 3. c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. 12 Machtiging Door ondertekening van het aanvraagformulier machtigt de verzekeringnemer tevens de Arbo-dienst Naam Arbo-dienst Adres Nr. Plaats Postcode Aansluitnummer alle relevant gegevens ten behoeve van de Verzuimverzekering en/of WIA verzekering(en) te verstrekken aan Allianz Inkomensverzekeringen. 13 Ondertekening Plaats Datum Handtekening van de verzekeringnemer (aanvrager) Wij maken u erop attent dat alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren in behandeling kunnen worden genomen. De antwoorden op de door ons gestelde vragen dienen ons in staat te stellen een juiste beoordeling van het risico te kunnen maken. Wij vragen uw medewerking daarvoor. Assurantieadviseur: Tussenpersoonnr: Dit formulier (het origineel) dient u terug te sturen naar: Allianz Inkomensverzekeringen, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam of mail het naar inkomen.collectief@allianz.nl. LET OP: vergeet niet de bijlage op de volgende pagina in te vullen 11 Aanvullende gegevens verzekeringnemer Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer, en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer]: 1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
Bijlage Werknemersgegevens U kunt deel 1 van de werknemersgegevens met de hieronder gevraagde informatie ook digitaal aanleveren via: inkomen.collectief@allianz.nl. Vergeet niet de toelichting en deel 2 in te vullen. Deel 1 Directeur Grootaandeelhouder(s) en uitzendkrachten niet vermelden. Nr. Naam M/V Geboortedatum Parttime 1 Brutojaarsalaris Functie Arbeids- (dag / maand / jaar) incl. vakantiegeld 2 ongeschikt 3 1. M V % Ja 2. M V % Ja 3. M V % Ja 4. M V % Ja 5. M V % Ja 6. M V % Ja 7. M V % Ja 8. M V % Ja 9. M V % Ja 10. M V % Ja 11. M V % Ja 12. M V % Ja 13. M V % Ja 14. M V % Ja Deel 2 (Alleen invullen bij nieuwe aanvraag) Zijn of komen er binnenkort werknemers in dienst die: a. momenteel hun werkzaamheden niet normaal kunnen verrichten? b. in de 28 dagen voorafgaand aan de ingangsdatum arbeidsongeschikt waren? c. binnen 3 maanden na ingangsdatum een geneeskundige behandeling moeten ondergaan? d. redelijkerwijs verwachten binnen 3 maanden na ingangsdatum van het contract arbeidsongeschikt te raken? Toelichting 1. Aangeven hoeveel procent de werknemer werkt (fulltime=100%). 2. Specificatie bruto jaarsalaris op basis van het eerder vermelde parttime percentage: x maand-/periodesalaris, te vermeerderen met: vakantietoeslag % extra maand anders, namelijk: (b.v. tantième, vaste ploegentoeslag, vaste bonus) 3. Bij arbeidsongeschiktheid onderstaande toelichting invullen Naam Arbeidsongeschikt % Arbeidsongeschikt sinds Door ondertekening van dit formulier (bij punt 18) verklaart de werkgever dat alle (ex-) werknemers, met uitzondering van de hier bovenstaande arbeidsongeschikte werknemers, bij het aangaan van deze verzekering hun werkzaamheden normaal kunnen verrichten en momenteel geen recht op uitkering hebben krachtens BW 7:629 (WULBZ/ZW) of de WAO/WIA. Conform de voorwaarden zullen werknemers die arbeidsongeschikt zijn op de ingangsdatum van de verzekering onder de dekking vallen nadat deze personen tenminste 28 dagen hersteld zijn. Allianz Inkomensverzekeringen is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam Tel. 088-577 19 69, www.allianz.nl AFM nummer 12042158, inschrijfnummer KvK 59395435 L2935.57