Afdeling Reumatologie Vragenlijst fractuur en osteoporose U heeft een afspraak bij de polikliniek reumatologie. Voor het eerste gesprek is het belangrijk dat u deze vragenlijst invult en meeneemt naar uw afspraak. Met deze ingevulde vragenlijst kunnen er risicofactoren voor osteoporose (botontkalking) bij u opgespoord worden. De reumatoloog krijgt door deze ingevulde vragenlijst veel informatie over uw klachten en de achtergrond van uw klachten. Tijdens uw polikliniek bezoek neemt de osteoporose verpleegkundige deze vragenlijst met u door. Ruimte voor sticker Uw afspraak U komt naar de polikliniek reumatologie:, Haarlem Zuid, Haarlem Noord, Hoofddorp Dag Datum Tijd
U heeft de afspraak bij: Reumatoloog: mw.dr. J. van Aken mw. H.D. Boom mw. H.J. Hinkema mw. M.F. van Lieshout-Zuidema mw. dr. M.C. Lodder mw. J.E.L.M. de Ree mw. dr. K.S.S. Steen mw. dr. S. ten Wolde reumatoloog in opleiding/huisarts in opleiding Osteoporose verpleegkundige Mw. E. Schrama Mw. M. Siebers Mw. R. Scheffer Mw. J. Frikken Vragenlijst 01. Wat heeft u gebroken? Wanneer heeft u deze botbreuk opgelopen? 02. Heeft u in het verleden al eerder iets gebroken? Zo ja, wat voor botbreuk was dit? Zo ja, wanneer had u deze botbreuk? 03. Wat was uw lengte vroeger? Wat is uw lente nu? 04. Wat is uw gewicht? kg 05. Is uw gewicht meer dan 60 kg? Zo ja, is uw gewicht wel eens onder de 60 kg geweest? 06. Bent u ooit onderzocht en of behandeld voor osteoporose (botontkalking)? Zo ja, met welke medicijnen precies? En voor hoe lang? 07. Welke ziekten, ongevallen, operaties, allergieën heeft u in uw leven doorgemaakt? eindredactie: Patiëntenvoorlichting Foldernummer dsg-595 01-05-2017 Afdeling Reumatologie pagina 2
08. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment? Vraag uw apotheek om een overzicht van alle medicijnen die u gebruikt. En neem deze mee naar uw afspraak. Vult u hieronder de andere medicijnen in die u gebruikt en die u zonder recept koopt bij de apotheek / drogist. 09. Heeft u wel eens Prednisolon, Thyrax of anti-epileptica gebruikt? Zo ja, welke medicijnen precies? 10. Bent u regelmatig in beweging? 11. Sport u? Zo ja, welke sport doet u? 12. Komt u dagelijks buiten? 13. Gebeurt het wel eens dat u denkt dat u gaat vallen? Maar dat het u lukt om u ergens aan vast te houden. Zodat u toch niet valt? Zo ja, hoe vaak gebeurt dat? per dag / per week / per maand 14. Bent u bang om te vallen? 15. Hoeveel zuivelproducten (melk, yoghurt, kaas) gebruikt u per dag? keer per dag 16. Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel kopjes drinkt u per dag? 17. Drinkt u cola? Zo ja, hoeveel glazen drinkt u per dag? 18. Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag? eindredactie: Patiëntenvoorlichting Foldernummer dsg-595 01-05-2017 Afdeling Reumatologie pagina 3
19. Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel consumpties per dag? Informatie over uw familie 20. Komt er bij uw moeder, vader, broer of zus botontkalking voor? Zo ja, bij wie? moeder vader broer zus 21. Hebben uw moeder, vader, broer of zus ooit iets gebroken? Zo ja, wat hebben zij gebroken? (heup, of iets anders?) moeder vader broer zus 22. Ontwikkelen uw moeder, vader, broer of zus een kromme rug bij het ouder worden? Voor vrouwelijke patiënten 23. Bent u al in de overgang? Zo ja, hoe oud was u toen u in de overgang kwam? 24. Heeft u een baarmoeder en / of eierstok operatie ondergaan? 25. Is uw menstruatie ooit langere tijd weg geweest? (een eventuele zwangerschap of periode van de overgang niet meegerekend) 26. Ben u ooit zwanger geweest? Zo ja, hoeveel keer bent u zwanger geweest? eindredactie: Patiëntenvoorlichting Foldernummer dsg-595 01-05-2017 Afdeling Reumatologie pagina 4
Meenemen van de vragenlijst Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Graag zien wij u binnenkort op de polikliniek. Wilt u naar uw afspraak meenemen: deze ingevulde vragenlijst de verwijsbrief van uw huisarts. Bent u intern door een andere specialist doorverwezen? Dan hebben wij de verwijzing al gekregen van de specialist. uw medicijnoverzicht van de apotheek Waar zijn we te vinden? Haarlem Zuid Boerhaavelaan 22 2035 RC Haarlem Hoofddorp Spaarnepoort 1 2134 TM Hoofddorp Haarlem Noord Vondelweg 999 2026 BW Haarlem Heemstede Händellaan 2A 2102 CW Heemstede (023) 224 0000 www.spaarnegasthuis.nl info@spaarnegasthuis.nl eindredactie: Patiëntenvoorlichting Foldernummer dsg-595 01-05-2017 Afdeling Reumatologie pagina 5