STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814. Nr. 5860 9 februari 2016 Regionaal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Groningen Rep.nr. T2015/02 10 november 2015 Def. 149 Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 10 maart 2015 binnengekomen klacht van: A, klaagster, wonende te B, gemachtigde: C, tegen D, werkzaam als tandarts te E, verweerder, BIG-reg.nr: advocaat: mr. J. Eerdmans. 1. Verloop van de procedure Het College heeft kennisgenomen van de volgende stukken: het onvolledige klaagschrift met bijlagen van 10 maart 2015, ingekomen op 10 maart 2015; het aangevulde klaagschrift met bijlagen van 10 maart 2015, ingekomen op 24 maart 2015; het verweerschrift met bijlagen van 17 april 2015, ingekomen op 20 april 2015; de repliek van klaagster van 12 mei 2015, ingekomen op 20 mei 2015; de brief van klaagster van 14 juni 2015, ingekomen op 16 juni 2015; de brief met bijlage van klaagster van 24 juni 2015, ingekomen op 26 juni 2015; het proces-verbaal van het op 26 juni 2015 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van mr. R.E.A. Toeter, lid-jurist van het College; de brief met bijlage van klaagster van 3 augustus 2015, ingekomen op 5 augustus 2015; de brief van klaagster van 7 augustus 2015, ingekomen op 11 augustus 2015; het aanvullend verweerschrift met bijlage van 4 september 2015, ingekomen op 7 september 2015; de repliek ten aanzien van het aanvullend verweerschrift met bijlagen van 23 september 2015, ingekomen op 25 september 2015. De klacht is behandeld ter openbare zitting van 29 september 2015. Beide partijen zijn verschenen; klaagster vergezeld van haar gemachtigde en verweerder alleen. 2. Vaststaande feiten Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten. 2.1 Klaagster is geboren op ** **- ****. 2.2 Op 19 september 2008 heeft verweerder twee implantaten bij klaagster geplaatst (ter plaatse van de 22 en 23 immediaat). Tot 2011 had klaagster geen klachten. In 2011 werd er een fistel buccaal geconstateerd van het implantaat 22, alsmede botverlies. Verweerder besloot niet in te grijpen, maar een afwachtend beleid te voeren. Klaagster wendde zich op 29 januari 2013 tot de kaakchirurg. Laatstgenoemde vond behandeling wel noodzakelijk. Op zijn verzoek verzocht klaagster verweerder om een verwijsbrief. Nadat klaagster de verwijsbrief had ontvangen, heeft de kaakchirurg haar geopereerd aan de fistel. In april 2013 liet klaagster zich uitschrijven uit verweerders praktijk. 3. De klacht 3.1 Algemeen De klacht luidt zakelijk weergegeven als volgt. Verweerder heeft in september 2008 twee implantaten bij klaagster geplaatst, met een afstand daartussen van minder dan de aanbevolen 3 mm. Tijdens de controles die daarna halfjaarlijks volgden was er niets aan de hand. Tot in juli 2011, toen verweerder langer dan gebruikelijk een foto bestudeerde. Niettemin was er niets aan de hand volgens hem. Klaagster vertrouwde het niet en bestudeerde haar gebit bij thuiskomst. Ze constateerde een wondje 1 Staatscourant 2016 nr. 5860 9 februari 2016
op het tandvlees bij de linkerimplantaten. Hoewel ze er pus uit kon drukken, had ze geen pijnklachten. Door persoonlijke omstandigheden bezocht klaagster de tandarts pas weer op 14 november 2012. Ze werd toen door een collega van verweerder geholpen. Op 27 november 2012 werd ze door verweerder zelf gezien. Hij concludeerde net als zijn collega eerder die maand een fistel ter plaatse van de linker implantaten. Desondanks was er volgens hem niets aan de hand. Hij zei dat een beetje pus niet erg was. Aangezien klaagster last van de fistel had, wendde zij zich in januari 2013 tot de kaakchirurg. Hij vond dat de fistel opengemaakt moest worden en vroeg haar om een verwijsbrief van verweerder, zodat hij haar kon behandelen. Toen ze de verwijsbrief telefonisch opvroeg, reageerde verweerder erg boos. Uiteindelijk stemde hij toe in het afgeven van de verwijsbrief. Veertien dagen later werd klaagster geopereerd, waarna er heel veel pus vrij kwam uit haar linkerkaak. Achteraf is gebleken dat verweerder in juli 2011 al zag dat er sprake was van een ontsteking en ook van vergaand botverlies. Dat heeft hij haar toen niet verteld. Klaagster verwijt hem dat hij haar niet eerder heeft geïnformeerd over wat hij constateerde. Als gevolg van het feit dat hij haar een jaar lang met een ontsteking heeft laten rond lopen, heeft zij nu dag en nacht pijn, vooral aan haar gewrichten. In april 2013 heeft ze zich laten uitschrijven uit verweerders praktijk, omdat ze geen vertrouwen meer in hem had. Verweerder is hangende deze procedure samen met zijn broer naar klaagsters huis gereden. Zijn broer stapte uit en ging telefoneren voor haar huis. Klaagster ging naar buiten waarna hij aan haar vroeg hoe het met haar ging. Verweerders broer sprak haar aan over het feit dat ze een klacht tegen zijn broer had ingediend en zei haar dat het haar geld zou gaan kosten. Zijn broer zou namelijk de door hem geleden en te lijden schade op haar gaan verhalen. Klaagster heeft deze ontmoeting als zeer vervelend en intimiderend ervaren. 3.2 Klachtonderdelen Klaagster verwijt verweerder het volgende: 1. De implantaten zijn onjuist geplaatst, namelijk te dicht bij elkaar. Hierdoor is een ontsteking ontstaan, alsmede botverlies. 2. Verweerder had eerder moeten ingrijpen nadat hij de fistel en het botverlies had geconstateerd. Door zijn toedoen heeft klaagster hiermee onnodig lang rondgelopen. 3. Verweerder had klaagster moeten informeren over hetgeen hij constateerde en over zijn keuze om een afwachtend beleid te voeren; 4. Het onaangekondigde bezoek tezamen met zijn broer was ongepast en intimiderend. 4. Het verweer 4.1 Algemeen Het verweer luidt zakelijk weergegeven als volgt. Op 19 september 2008 heeft verweerder twee implantaten bij klaagster geplaatst, waarbij de afstand tussen beide kleiner was dan de aanbevolen 3 mm. Tot 2011 waren er geen klachten. Op 5 juli 2011 maakte verweerder foto s waaruit bleek dat er sprake was van botverlies rondom de implantaten. Hij besloot hier niets aan te doen, omdat het botniveau tot aan de eerste windingen was gekomen en hoopte op stabilisatie. Op 14 november 2012 zag een collega klaagster voor controle. Tijdens die controle werd er een fistel buccaal bij een van beide implantaten (22) geconstateerd. Er bleek een ontsteking te zitten. Ook was op de op die dag gemaakte foto s vergaand botverlies te zien. De betreffende collega overlegde met verweerder en verweerder wilde daarna een en ander bespreken met een andere collega, F (implantoloog i.o.). Verweerder maakte een vervolgafspraak met klaagster op 27 november 2012. Aangezien er niet veel pus te zien was, besloot hij de situatie eerst te laten rusten en zijn gesprek met F af te wachten. Op 29 januari 2013 ging klaagster naar de kaakchirurg die ook een fistel constateerde. Klaagster zocht hierover telefonisch contact met verweerder. Verweerder stelde voor te wachten tot zijn gesprek op 12 maart 2013 met F, waarna hij met een behandelvoorstel zou komen. Klaagster wilde niet zo lang wachten en vroeg om een verwijsbrief voor de kaakchirurg. Verweerder verstrekte een verwijsbrief waarna hij niets meer van klaagster vernam. In april 2013 schreef klaagster zich uit bij zijn praktijk, omdat de afstand te ver zou zijn. 4.2 Reactie op de klachtonderdelen 4.2.1 Aangaande het eerste klachtonderdeel Wat betreft de aanbevolen minimale ruimte van 3 mm tussen de implantaten merkt verweerder op dat er geen andere positionering van de implantaten mogelijk was. Daarnaast hoeft een tussenruimte van minder dan 3 mm niet tot problemen te leiden. Zo heeft klaagster aan de rechterzijde van haar gebit ook implantaten met een minder dan de aanbevolen ruimte ertussen. Daar geeft het geen problemen, 2 Staatscourant 2016 nr. 5860 9 februari 2016
wat betekent dat die tussenruimte niet zo belangrijk is. Het inzicht over de aanbevolen tussenruimte is overigens veranderd. Een afstand van minder dan 3 mm is tegenwoordig acceptabel, aldus verweerder. 4.2.2 Aangaande het tweede klachtonderdeel Verweerder erkent dat hij een afwachtend beleid heeft gevoerd. De redenen hiervoor waren de gevorderde leeftijd van klaagster en het feit dat klaagster geen pijnklachten uitte. Klaagster stelt nu dag en nacht pijn te lijden, vooral aan de gewrichten. Wellicht hebben de klachten te maken met de achteruitgaande gezondheidssituatie van klaagster, mede door haar leeftijd. Er was geen medische indicatie om klaagster direct te verwijzen naar de kaakchirurg en klaagster gaf nimmer aan dat ze pijn had. Achteraf gezien vindt hij dat hij alerter had kunnen optreden en eerder een implantoloog had kunnen raadplegen. In die zin is de klacht wel gegrond. Niettemin betwist hij dat klaagsters huidige lichamelijke situatie door zijn handelen is veroorzaakt. Op de foto van de kaakchirurg is weliswaar een heftige ontsteking te zien, maar die was er nog niet toen verweerder klaagster daarvoor voor het laatst zag. Anders had hij wel ingegrepen. Na 27 november 2012 heeft verweerder klaagster niet meer gezien. Wel heeft hij daarna telefonisch nog behandelvoorstellen gedaan, maar die staan niet op de patiëntenkaart. 4.2.3 Aangaande het derde klachtonderdeel Verweerder stelt wel met klaagster te hebben gesproken over de fistel toen hij die constateerde, maar hij erkent haar niet te hebben ingelicht over het door hem geconstateerde botverlies. 4.2.4 Aangaande het vierde klachtonderdeel Het is juist dat verweerder samen met zijn broer naar klaagsters huis is gereden tijdens deze procedure. De aanleiding hiervoor was oprechte belangstelling in hoe het met haar ging op dat moment. Hij heeft geen verkeerde bedoelingen met dit bezoek gehad. 5. Beoordeling van de klacht 5.1 Eerste klachtonderdeel Hoewel er tussen twee implantaten een minimale afstand van 3 mm wordt aanbevolen, betekent een kleinere afstand niet zonder meer dat de implantaten niet goed zijn geplaatst. Op basis van het dossier kan niet met zekerheid worden vastgesteld dat de afstand tussen de implantaten tot de fistel en het botverlies hebben geleid. Het College ziet dan ook geen aanleiding om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te maken met betrekking tot de plaatsing van de implantaten. Dit betekent dat het eerste klachtonderdeel faalt. 5.2 Tweede klachtonderdeel Op basis van het dossier en het verhandelde ter zitting staat vast dat verweerder in ieder geval in november 2012 op de hoogte raakte van de fistel en het botverlies. Op dat moment behoorde hij naar het oordeel van het College in te grijpen door de fistel meteen open te maken. Verweerder is er niet in geslaagd het College ervan te overtuigen dat een afwachtend beleid bij klaagster een betere beslissing was. Het feit dat verweerder eerst nog met de implantoloog van zijn praktijk wilde overleggen, had hem er niet van mogen weerhouden klaagster actief te behandelen dan wel haar voor behandeling te verwijzen naar een collega. Het tweede klachtonderdeel is al met al gegrond. 5.3 Derde klachtonderdeel De lezingen van partijen verschillen over de vraag wanneer verweerder voor het eerst met klaagster over de fistel heeft gesproken. Nu het dossier geen zekerheid hieromtrent biedt, kan het College niet vaststellen welke lezing de juiste is. Verweerder erkent echter dat hij niet met klaagster heeft gesproken over het botverlies toen hij dat constateerde. Evenmin heeft hij met klaagster gesproken over zijn voorgenomen beleid om in eerste instantie geen actie te ondernemen. Dit betekent dat er derhalve geen sprake was van informed consent met betrekking tot zijn afwachtende beleid. Door klaagster niet volledig in te lichten over hetgeen hij had geconstateerd en zijn keuze om een afwachtend beleid te voeren, heeft verweerder klaagster de mogelijkheid onthouden haar voorkeur voor een ander beleid uit te spreken en zich eventueel tot een andere tandarts te wenden met het oog daarop. Een en ander maakt dat dit derde klachtonderdeel ook gegrond is. 3 Staatscourant 2016 nr. 5860 9 februari 2016
5.4 Vierde klachtonderdeel Wat verweerders broer nu precies tegen klaagster heeft gezegd, kan niet met zekerheid worden vastgesteld. De stellingen hieromtrent lopen uiteen en het dossier geeft geen uitsluitsel. Wel staat vast dat het bezoek ongevraagd en onaangekondigd plaatsvond en dat verweerders broer tot dan toe een onbekende voor klaagster het woord voerde en verweerder aanwezig was in de auto. Ook staat vast dat klaagster de uitlatingen van verweerders broer als bedreigend heeft ervaren. Los van wat er precies is gezegd, acht het College voornoemde gang van zaken ongepast en onprofessioneel. Niet valt in te zien waarom verweerder zijn broer meenam tijdens een onaangekondigd bezoek aan klaagster en hem zelfs het woord liet voeren. Hij behoorde in te zien dat dit bezoek door klaagster als onaangenaam en bedreigend zou kunnen worden ervaren. Het College is van oordeel dat verweerder zich met deze handelwijze gelet op alle omstandigheden, waaronder klaagsters hoge leeftijd grensoverschrijdend heeft gedragen jegens klaagster. Het vierde klachtonderdeel treft derhalve eveneens doel. 5.5 Schending beroepsgeheim De onder 5.4 genoemde werkwijze roept vragen op over de betrokkenheid van verweerders broer bij zijn praktijk. Ter zitting heeft het College deze vragen aan verweerder gesteld. Verweerder heeft hierop uiteengezet dat zijn broer zijn zaken pleegt te behartigen en namens hem de contacten met zijn advocaat onderhoudt. Bij een procedure zoals de onderhavige deelt verweerder bovendien relevante patiëntinformatie met zijn broer, voor zover noodzakelijk voor de procedure. Concreet betekent dit dat verweerders broer zonder dat hij zelf in een zorgrelatie tot klaagster staat op de hoogte is van zaken betreffende haar behandelrelatie met verweerder en kennis heeft van informatie uit haar medisch dossier. Nu verweerders broer niet als (professionele) gemachtigde optreedt en evenmin uitdrukkelijk toestemming heeft van klaagster om kennis te nemen van haar patiëntgegevens, constateert het College ambtshalve dat verweerder zijn beroepsgeheim jegens klaagster heeft geschonden. Het College wijst erop dat deze werkwijze onacceptabel is. Het delen van vertrouwelijke patiënteninformatie in het kader van een juridische procedure dient voor zover noodzakelijk slechts te geschieden met een professionele gemachtigde die belast is met een geheimhoudingsplicht. 6. Motivering van de maatregel Nu het tweede, derde en vierde klachtonderdeel gegrond zijn, staat vast dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar te kort is geschoten in zijn behandeling van klaagster. Niet alleen is zijn keuze voor een afwachtend beleid onder de gegeven omstandigheden niet de juiste geweest, maar ook het ontbreken van een informed consent bij klaagster behoort verweerder in tuchtrechtelijke zin te worden aangerekend. Daarnaast heeft verweerder met zijn beslissing om tijdens deze procedure samen met zijn broer klaagster onaangekondigd te bezoeken zijn professionele grenzen overschreden. Mede in het licht van de overige feiten en omstandigheden, heeft verweerders tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortschieten jegens klaagster naar het oordeel van het College een laakbaar karakter. Passend hierbij is niet een waarschuwing, maar de maatregel van berisping. 7. Slotsom en publicatie Gezien het voorgaande zal aan verweerder de maatregel van berisping worden opgelegd. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing zoals hierna beschreven ter publicatie worden aangeboden. 8. Beslissing Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen: verklaart het tweede, derde en vierde klachtonderdeel gegrond en legt verweerder hiervoor de maatregel van berisping op; verklaart het eerste klachtonderdeel ongegrond; bepaalt voorts dat de beslissing in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, het Nederlands Tandartsenblad en het tijdschrift Dentz met het verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven door: mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist, drs. P. de Haan, lid-beroepsgenoot, dr. J.H. van der Veen, lid-beroepsgenoot, drs. P.A. Mouw, lid-beroepsgenoot, 4 Staatscourant 2016 nr. 5860 9 februari 2016
bijgestaan door mr. L.C. Commandeur, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 10 november 2015 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris. De secretaris: De voorzitter: Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij nietontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen. 5 Staatscourant 2016 nr. 5860 9 februari 2016