Meldingsnummer: 2013/LZA/02 GEANONIMISEERD ADVIES LZA van de Centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen betreffende de melding van: de heer / mevrouw naam, gynaecoloog gevestigd te plaatsnaam verder te noemen: de arts betreffende: mevrouw naam, geboren op dag maand jaar, verder te noemen: de moeder. PROCEDURE Op 29 oktober 2013 heeft de commissie de stukken ontvangen als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging inzake de melding van een zwangerschapsafbreking na 24 weken. De stukken zijn aan de commissie toegezonden door de gemeentelijk lijkschouwer. De navolgende stukken zijn ontvangen: - Verslag betreffende niet-natuurlijke dood van de gemeentelijk lijkschouwer. - Meldingsformulier zwangerschapsafbreking na 24 weken d.d. dag maand jaar. - Verslag echoscopisch onderzoek (type II, verdenking afwijkingen), d.d. dag maand jaar. - Verslag intra-uteriene MRI, d.d. dag maand jaar, met addendum d.d. dag maand jaar. - Verslag overleg prenatale diagnostiek, d.d. dag maand jaar. - Prenataal protocol, maand jaar. - Notulen Multidisciplinair teamoverleg afdelingen Obstetrie, Prenatale Diagnostiek, Kindergeneeskunde, Anesthesiologie, Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Neurologie van naam ziekenhuis te plaatsnaam, d.d. dag maand jaar. - Advies van externe deskundige de heer / mevrouw naam, kinderchirurg, naam ziekenhuis te plaatsnaam, d.d. dag maand jaar. - Advies van externe deskundige de heer / mevrouw, gynaecoloog, naam ziekenhuis te plaatsnaam, d.d. dag maand jaar. - Verslag (echoscopisch onderzoek bij) foeticide, d.d. dag maand jaar. Na een eerste inhoudelijke bestudering van de stukken, heeft de commissie bij brief van 28 november 2013 de volgende aanvullende informatie opgevraagd bij de arts: - De antwoorden op de vragen 7 t/m 12 van het onderdeel V. Uitvoering (pagina 8) van het meldingsformulier zwangerschapsafbreking na 24 weken. - Het schriftelijke verzoek van de ouders tot afbreking van de zwangerschap - Een volledige versie van het verslag van het overleg prenatale diagnostiek van dag maand jaar (betreffende mevrouw naam). In de reeds ontvangen versie lijkt tussen de eerste en de derde pagina tekst te missen. - De uitslag van de volledige karyotypering in vruchtwater. - Het obductieverslag. - Zo mogelijk een foto van de uitwendig zichtbare afwijking direct post partum. 1
Op 2 december 2013 heeft de commissie de volgende aanvullende informatie ontvangen van de arts: - verslag multidisciplinair overleg d.d. dag maand jaar; - presentatie bespreking casus mevrouw naam in overleg prenatale diagnostiek van dag maand jaar; - verslag gesprek arts met ouders d.d. dag maand jaar; - verslag gesprek medisch maatschappelijk werker met ouders d.d. dag maand jaar; - twee foto s van de uitwendig zichtbare afwijking direct post partum; - de uitslag van de volledige karyotypering in vruchtwater d.d. dag maand jaar; - PA verslag d.d. dag maand jaar. De arts gaf aan dat de ouders een herhaald mondeling verzoek tot afbreking van de zwangerschap hebben gedaan en niet een schriftelijk verzoek. FEITEN EN OMSTANDIGHEDEN Uit de verslaglegging van de arts en de overige van de arts ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van: a. aandoening Op dag maand jaar, bij een zwangerschapsduur van 19 weken en 6 dagen, bleek bij het structureel echoscopisch onderzoek dat sprake was van een massa in de hals bij het kind. De moeder werd verwezen naar naam ziekenhuis te plaatsnaam. De arts was hier haar behandelaar. In naam ziekenhuis te plaatsnaam werd op dezelfde dag een type II echoscopisch onderzoek verricht. Hieruit bleek dat sprake was van een multiloculaire cysteuze massa met cysten van verschillende afmetingen in de hals en het aangezicht bij het kind. De massa bedroeg in totaal 6x5x4 cm. Op dag maand jaar, dag maand jaar, dag maand jaar, dag maand jaar en dag maand jaar werd het type II echoscopisch onderzoek herhaald. Op dag maand jaar is een intra-uteriene MRI verricht, waarbij differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan een lymfangioom dan wel een teratoom. Aanvankelijk werd gedacht dat postnatale behandeling voldoende goede resultaten zou kunnen geven en kozen de ouders voor voortzetting van de zwangerschap. Gaandeweg bleek de massa echter snel in omvang toe te nemen, ontwikkelde de moeder een polyhydramnion en werd duidelijk dat het slikken en ademen post partum zouden worden belemmerd. Bij herhaling werden continue bewegingen met de tong gezien. Op dag maand jaar, bij een zwangerschapsduur van 30 weken en 3 dagen, bleek tijdens echoscopisch onderzoek dat de massa inmiddels een omvang had bereikt van 12x7x8 cm. De massa begon aan de rechterkant van het aangezicht onder de oogkas en breidde zich uit tot aan de borstkast. De massa was multiloculair, bevatte bloedvaten van verschillend kaliber en leek zich ook in het bovendeel van het mediastinum uit te breiden. De tong leek minder in staat om zich los te bewegen. De ouders zagen hoe snel de massa weer was gegroeid ten opzichte van het vorige onderzoek en vroegen om afbreking van de zwangerschap. De moeder had veel last van een pijnlijke buik en teveel vruchtwater (polyhydramnion) en kon de situatie psychisch niet meer verdragen. 2
Er was geen positieve uitkomst voor het kind denkbaar. De luchtwegen leken door de grote massa sterk gedevieerd waardoor ze na geboorte niet toegankelijk zouden zijn. Er zou dan ook geen vrije ademweg zijn na de geboorte. De omvang van de massa was zo groot dat de kans zeer klein werd geacht dat het kind een keizersnede met een zogenoemde exit procedure (ex utero intrapartum treatment d.w.z. toegang tot de luchtweg creëren voor het afklemmen van de navelstreng) zou overleven. Daarnaast was er een zeer grote morbiditeit te verwachten van het kind met kans op mortaliteit in de vroege neonatale periode. Het kind zou ingrijpende chirurgie moeten ondergaan, waarvan aangenomen kon worden dat die uiterst mutilerend zou zijn en deze ingrepen zouden ook functionele repercussies hebben voor de bovenste luchtwegen en mond. De te verwachten postnatale levensduur was niet te bepalen, maar de kans op overleving zonder zeer ingrijpend en mutilerend chirurgisch ingrijpen leek uitgesloten. Het voorzetten van de zwangerschap zou lichamelijk ten gevolge van het polyhydramnion, en psychisch een zeer zware last zijn voor de moeder. De bevalling zou via een klassieke sectio moeten gebeuren (incisie in de middellijn van de baarmoeder) en zou bij verdere toename van de tumor zelfs dan moeilijk dan wel onmogelijk zijn. Een dergelijk sectiolitteken is voor volgende zwangerschappen een risicofactor. b. karakter van het lijden Met betrekking tot de mate van lijden wordt aangegeven dat het kind zeer waarschijnlijk al leed en na de geboorte zeker zou lijden nu het kind direct na de geboorte zou willen ademen maar dat zeer waarschijnlijk niet zou kunnen, en dus zou stikken. c. verzoek om zwangerschapsafbreking Gezien de zeer sombere prognose vroegen de ouders op dag maand jaar, bij een zwangerschapsduur van 30 weken en 3 dagen, om afbreking van de zwangerschap, vanwege de uitzichtloze situatie voor het kind en de psychische en lichamelijke nood van de moeder. De arts achtte de noodsituatie van de ouders evident. d. voorlichting en alternatieven De ouders zijn door de arts en andere leden van het behandelteam continu op de hoogte gesteld van de diagnose en de prognose. Er waren geen behandelingsmogelijkheden -noch antenataal noch postnataal- om de prognose (beduidend) te kunnen verbeteren. e. consultatie De beslissing tot zwangerschapsafbreking is genomen na multidisciplinair teamoverleg, interne consultatie en externe consultatie. Het multidisciplinaire team bestond, naast de arts, uit een andere gynaecoloog, een KNOarts, een anesthesioloog, een neonatoloog en een radioloog. Het verzoek van de ouders is op dag maand jaar, bij een zwangerschapsduur van 31 weken en 2 dagen, besproken in een naar aanleiding van deze casus opgericht Multidisciplinair teamoverleg van de afdelingen Obstetrie, Prenatale Diagnostiek, Kindergeneeskunde, Anesthesiologie, Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Neurologie van naam ziekenhuis te plaatsnaam. Aan dit overleg namen, naast de arts, deel drie andere gynaecologen, een arts in opleiding tot gynaecoloog, een anesthesioloog, een KNO-arts, een neonatoloog, een neuroradioloog, een medisch maatschappelijk werker, een hoofdverpleegkundige en een research nurse. Er bestond algehele consensus over de diagnose en de prognose en het honoreren van het verzoek van de ouders tot beëindiging van de zwangerschap. 3
Op dag maand jaar, bij een zwangerschapsduur van 31 weken en 3 dagen, heeft een extern geconsulteerde kinderchirurg, de heer / mevrouw naam, verbonden aan naam ziekenhuis te plaatsnaam, advies uitgebracht. Hij/zij beschreef dat het om een zeer grote tumor ging die de luchtwegen al dicht leek te drukken. Er zou geen vrije ademweg na de geboorte zijn, wat een interventie middels een exit procedure nodig zou maken. Er was de heer / mevrouw naam in Nederland geen casus bekend waarbij deze procedure bij een tumor van deze proporties was uitgevoerd en navraag bij grotere klinieken in Cincinnati en Philadelphia in de Verenigde Staten maakte duidelijk dat hiermee wereldwijd nauwelijks ervaring is en dat de mortaliteit zeer hoog is. De heer / mevrouw naam voegde daar aan toe dat er daarnaast een zeer grote morbiditeit was te verwachten van het kind als het kind de neonatale periode zou overleven. Daarnaast zou er ook een grote kans op sterfte zijn in de vroege neonatale periode mocht het kind de exit procedure overleven. Ook achtte hij/zij de kans op overleven van de exit procedure zeer klein. Een en ander werd ook ondersteund door enkele door hem/haar ad hoc geraadpleegde leden van de naam-werkgroep van het naam ziekenhuis te plaatsnaam. De naam-werkgroep van naam ziekenhuis te plaatsnaam is gespecialiseerd in hemangiomen en vaatmalformaties. In deze werkgroep zitten artsen met de volgende specialisaties: dermatologie, (interventie)radiologie, plastische chirurgie, vaatchirurgie, kindergeneeskunde, kinderchirurgie en mondkaakchirurgie. Al met al achtte de heer / mevrouw naam een zwangerschapsafbreking gerechtvaardigd. Op dag maand jaar, bij een zwangerschapsduur van 31 weken en 3 dagen, heeft een extern geconsulteerde gynaecoloog, de heer / mevrouw naam, verbonden aan naam ziekenhuis te plaatsnaam, advies uitgebracht. Hij/zij gaf aan dat de locatie en de uitgebreidheid naar het gezicht van de massa uitzonderlijk waren en dat hij/zij na overleg met interne chirurgen kon laten weten dat het kind ingrijpende chirurgie te wachten zou staan, waarvan aangenomen moest worden dat deze uiterst disfiguratief zou zijn en ook voor de bovenste luchtwegen en mond functionele repercussies zou hebben. Daarnaast beschreef hij/zij het probleem met het creëren van een open luchtweg. Hij/zij gaf aan dat een keizersnede met exit procedure, met bereidheid tot thoracotomie bij de baby, een optie zou kunnen zijn, maar dat hij/zij dat zelf liever niet zou doen, omdat de morbiditeit voor moeder en kind hierbij groot is. De heer / mevrouw naam was van mening dat men niet van de ouders kon verwachten dat zij hiervoor zouden kiezen en gaf aan dat een verzoek tot afbreking van deze zwangerschap in zijn/haar ziekenhuis zou worden ingewilligd. f. uitvoering Op dag maand jaar, bij een zwangerschapsduur van 31 weken en 3 dagen, werd foeticide toegepast door toediening van een intracardiale injectie Lidocaïne. Aansluitend werd vocht uit de cysteuze ruimtes in de halsmassa gezogen om een vaginale bevalling mogelijk te maken. Dezelfde dag werd de bevalling ingeleid en twee dagen later, op dag maand jaar, kwam de baby dood ter wereld. OVERWEGINGEN De late zwangerschapsafbreking is bij de commissie gemeld als een categorie 2-geval, dat wil zeggen dat de reden is gelegen in aandoeningen van het kind die leiden tot ernstige en niet te herstellen functiestoornissen, waarbij een (veelal beperkte) kans op overleven bestaat. De commissie oordeelt met inachtneming van de volgende zorgvuldigheidseisen of de arts op een zorgvuldige wijze de zwangerschap heeft afgebroken: 4
a. het betreft een aandoening die in categorie 2 valt, hetgeen betekent dat de aandoening van zodanige aard is dat na de geboorte wordt afgezien van een medische behandeling, omdat medisch ingrijpen naar medisch wetenschappelijke inzichten zinloos is en naar heersend medisch inzicht geen twijfel bestaat over de diagnose en de daarop gebaseerde prognose. De commissie overweegt het volgende. Aanvankelijk werd op goede gronden gedacht dat postnatale behandeling voldoende goede resultaten zou kunnen geven en kozen de ouders voor voortzetting van de zwangerschap. Gaandeweg werd door de ontwikkeling van de ziektegeschiedenis echter duidelijk dat behandeling geen optie was. De arts en zijn/haar collega s hadden het ziektebeloop nauwlettend gevolgd en juist door dit zorgvuldig handelen was de zwangerschap op het moment van het verzoek tot afbreking inmiddels de 24 wekengrens gepasseerd. Door deze ontwikkeling van de ziektegeschiedenis acht de commissie het begrijpelijk dat de arts de aandoening heeft geclassificeerd als categorie 2. Het zou echter, zeker met de wetenschap achteraf, ook denkbaar zijn geweest dat de arts tot de conclusie was gekomen dat sprake was van categorie 1 (ongeborenen met onbehandelbare aandoeningen die naar verwachting tijdens of direct na de geboorte tot de dood leiden). Terzijde overweegt de commissie dat het verder uitdragen van de zwangerschap en met name het bevallen van een kind met een steeds groter wordende tumor ernstige risico s voor de moeder zou hebben kunnen meebrengen, met andere woorden een maternale indicatie voor het afbreken van de zwangerschap. b. bij het kind is sprake van een actueel of te voorzien uitzichtloos lijden. De commissie overweegt op basis van de door de arts gegeven informatie dat het kind zeer waarschijnlijk al leed en na de geboorte zeker zou lijden nu het kind direct na de geboorte zou willen ademen maar dat zeer waarschijnlijk niet zou kunnen, en dus zou stikken. c. de moeder heeft uitdrukkelijk verzocht om beëindiging van de zwangerschap wegens lichamelijk of psychisch lijden onder de situatie. De commissie heeft uit de door de arts aangeleverde informatie opgemaakt dat de ouders hebben verzocht om afbreking van de zwangerschap. d. de arts heeft de ouders volledig op de hoogte gesteld van de diagnose en de daarop gebaseerde prognose. De arts is met de ouders tot de overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin het kind zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De commissie overweegt dat de ouders volledig op de hoogte zijn gebracht. De arts heeft in redelijkheid met de ouders tot de conclusie kunnen komen dat er geen andere oplossing was voor de situatie waarin het kind zich bevond. e. de arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd die schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. In plaats hiervan kan worden gesteld het oordeel van een behandelteam. De commissie overweegt dat het verzoek tot afbreking van de zwangerschap is besproken en beoordeeld in een naar aanleiding van deze casus lokaal opgericht multidisciplinair teamoverleg. Dit is schriftelijk vastgelegd in een verslag. De deelnemers aan dit beraad stemden unaniem in met het verzoek tot late zwangerschapsafbreking. 5
De commissie overweegt dat het verzoek tot afbreking van de zwangerschap daarnaast is voorgelegd aan twee andere, onafhankelijke artsen, die tot de experts op dit gebied gerekend mogen worden. Beide artsen kwamen afzonderlijk van elkaar tot het oordeel dat het verzoek tot afbreking van de zwangerschap gerechtvaardigd was. f. de afbreking van de zwangerschap is medisch zorgvuldig uitgevoerd. De commissie overweegt dat de late zwangerschapsafbreking lege artis en medisch zorgvuldig is uitgevoerd. De gebruikte middelen voor foeticide zijn in de literatuur beschreven. BEOORDELING De commissie toetst achteraf de zorgvuldigheid van het handelen van de arts die een late zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval heeft uitgevoerd. De bevoegdheid daartoe is vastgelegd in artikel 3 van de Regeling centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen. Gelet op bovenstaande feiten, omstandigheden en overwegingen is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een late zwangerschapsafbreking bij een aandoening die in categorie-2 valt. Naar heersend medisch inzicht bestond geen twijfel over de diagnose en de daarop gebaseerde prognose. De aandoening was van zodanige aard dat vast stond dat na de geboorte zou worden afgezien van medische behandeling omdat medisch ingrijpen naar medisch wetenschappelijke inzicht zinloos was te achten. De arts heeft in redelijkheid tot de overtuiging kunnen komen dat het kind zeer waarschijnlijk al leed en na de geboorte zeker zou lijden nu het kind direct na de geboorte zou willen ademen maar dat zeer waarschijnlijk niet zou kunnen, en dus zou stikken. Voorts was sprake van een uitdrukkelijk verzoek van de moeder om beëindiging van de zwangerschap wegens lichamelijk en psychisch lijden onder de situatie en was er te verwachten toegenomen medisch risico voor de moeder bij het uitstellen van de bevalling. De arts heeft de ouders volledig op de hoogte gesteld van de diagnose en de daarop gebaseerde prognose. De arts heeft een behandelteam geraadpleegd waarvan de leden gezamenlijk een oordeel hebben gegeven. De arts heeft daarnaast twee andere, onafhankelijke artsen geraadpleegd die ieder afzonderlijk een oordeel hebben gegeven. De arts heeft derhalve gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen zoals bedoeld in de Regeling centrale deskundigheidscommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie 2-geval. Den Haag, 13 december 2013 6