B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek gr.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Commissie Herorientatie Universitair Gezondheidsonderzoek Dirk Ruwaard Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Hoogleraar Public Health and Health Care Innovation, tevens voorzitter vakgroep Health Services Research, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, Maastricht Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn Voorzitter Commissie Doelmatigheidsonderzoek, ZonMw* Voorzitter Landelijk Platform Kwaliteit Ziekte- en Sectoroverstijgende Zorg, Zorginstituut Nederland* Lid Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen, Zorginstituut Nederland* Lid Adviesraad Kwaliteit & Innovatie van Achmea Zorg & Gezondheid* Lid Stuurgroep Voor elkaar in Parkstad Lid Sustainable Healthcare Lab Lid Begeleidingscommissie INTEGRATE studie van het NIVEL Lid Kennisnetwerk Publieke Gezondheid Limburg Lid Klankbordgroep Differentiatie Inschrijftarief Huisartsenzorg Lid Projectgroep NPHF Financieel Stelsel Lid commissie methodologie Zinnige Zorg Zorginstituut Nederland Lid Scientific Management Committee, Erasmus Multilateral Project Leaders for European Public Health * hiervoor worden vacatiegelden ontvangen. 11
Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen of opties). advies/richtlijn zich op richt. Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het Voorbeelden: Beschrijving van relaties en belangen Persoonlijke financiële belangen 12 Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever Voorbeelden: Reputatiemanagement kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat Voorbeeld: Persoonlijke relaties van de Code. Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Academische Werkplaats Duurzame Zorg Financier: RvB Maastricht UMC+ en CvB Maastricht University Monitoring en evaluatie van anderhalvelijnszorg in drie proeftuinen Financier: Provincie Limburg, Zorgverzekeraar VGZ en Zorgverzekeraar CZ Integrated Senior Services. Nationaal Programma Ouderenzorg Financier: ZonMw Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen? 13
of vergrote belangen IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde beschouwen; relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen Ondertekening 14 van de ruimte op pagina 16. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken installatievergadering van de commissie. Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de bibliotheek gr. ni U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan Insturen (door Organisatie fl te vullen) Datum Handtekening beoogd lid Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie. beïnvloeding door belangenverstrengeling; 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
Oordeel (door Organisatie ifl te vullen) Naam lid (2VQcL Commissie 4en belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier) zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam vv ( Functie p\ J Datum G (5. t? / Paraaf Toelichting (optioneel) 15
Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) Academische Werkplaats Duurzame Zorg Integrated Senior Services. Nationaal Programma Ouderenzorg Gezondheid door sturing, verantwoording en borging in het Nationaal Programma Monitoring en evaluatie van anderhalvelijnszorg in drie proeftuinen Financier: RvB Maastricht UMC+ en CvB Maastricht University Financier: Provincie Limburg, Zorgverzekeraar VGZ en Zorgverzekeraar CZ Financier: ZonMw 16 Long-term disease management (PROFILe) Financier: Novo Nordisk PROFiling patients healfhcare needs to support Integrated, person-centered models for Financier: ZonMw Preventie Alles is Gezondheid Extern gefinancierd onderzoek