BINDEND ADVIES f Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B vs C e D : Geneeskundige zorg MRI-onderzoek : 20072296 : 12 maar 2008 Posadres Posbus 291 3700 AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel16 3708 E Zeis T (030) 698 83 60 F (030) 698 83 99 E info@skgznl wwwskgznl KvK 30213012
Zaak: 20072296 geneeskundige zorg MRI-onderzoek Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof mr AIM van Mierlo (voorzier) mr HA Teulings en mr drs P Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2007 ar 10 11 en 13 Zvw 21 22 en 24 Bzv) 1 Parijen 2 3 A e B hierna e noemen: verzoeker egen C e D hierna e noemen: de zorgverzekeraar De besreden beslissing Verzoeker kom op egen he beslui van de zorgverzekeraar van 14 juli 2007 een MRI-onderzoek nie e vergoeden Onsaan en verloop van he geding 31 Ten ijde van de onderhavige aanvraag was verzoeker bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de ZorgVerzorgd Polis (hierna: de zorgverzekering) Di is een schadeverzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 BW en beref een zorgverzekering als bedoeld in arikel 1 onderdeel d van de Zvw 32 De behandelend huisars heef bij verzoeker de volgende diagnose geseld: "hardnekkige nekklachen me ernsige uisraling naar de arm" en op grond hiervan verzoeker voor een diagnosische MRI-scan verwezen naar een MRI-cenrum Verzoeker heef naar aanleiding van de geselde diagnose bij de zorgverzekeraar aanspraak gemaak op vergoeding van de kosen van de door hem gewense zorg besaande ui "een MRI" en lase van de zorgverzekering (hierna: de aanspraak) Bij brief van 14 juli 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoeker medegedeeld da diens aanspraak is afgewezen 33 Op 25 juni 2007 heef de behandeling op de vergoeding waarvan verzoeker aanspraak maak overeenkomsig de wijze zoals in de aanvraag vermeld plaasgevonden 34 Verzoeker heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd Bij brief van 11 sepember 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoeker medegedeeld zijn sandpun e handhaven 35 Bij brief van 26 okober 2007 heef verzoeker de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzoch de zorgverzekeraar e gelasen de aanspraak alsnog in e willigen en lase van de zorgverzekering 36 Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld is door verzoeker he verschuldigde enreegeld ad 3700 voldaan waarna de commissie de zorgverzekeraar de moge-
f A A A lijkheid heef geboden op de sellingen van verzoeker e reageren 37 De zorgverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie bij brief van 21 januari 2008 zijn sandpun kenbaar gemaak Een afschrif hiervan is op 24 januari 2008 aan verzoeker oegezonden 38 Parijen zijn in de gelegenheid geseld zich e doen horen Verzoeker heef op 6 februari 2008 schrifelijk medegedeeld nie gehoord e willen worden De zorgverzekeraar heef op 14 februari 2008 schrifelijk medegedeeld nie gehoord e willen worden 39 Bij brief van 24 januari 2008 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (hierna: he CVZ) om advies als bedoeld in arikel 114 lid 3 van de Zvw gevraagd He CVZ heef bij brief van 15 februari 2008 de commissie geadviseerd o een afwijzing omda een MRI nie op he errein van de huisarsenzorg lig Een afschrif van di CVZ-advies is me di bindend advies aan parijen gezonden 4 He sandpun en de conclusie van verzoeker 41 Verzoeker sel voor zover voor he onderhavige geschil van belang da he sandpun van de zorgverzekeraar da een huisars geen MRI-onderzoek mag laen uivoeren onjuis is Hij baseer zich daarbij op een arikel in Medisch Conac van november 2006 Verzoeker sel bovendien da hem elefonisch een oezegging is gedaan door de zorgverzekeraar 42 Verzoeker kom o de conclusie da haar verzoek dien e worden oegewezen 5 He sandpun en de conclusie van de zorgverzekeraar 51 De zorgverzekeraar sel voor zover voor he onderhavige geschil van belang da de kosen van de onderhavige MRI op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering nie voor vergoeding in aanmerking komen In de eerse plaas is he aanvragen van een MRI-scan door de huisars volgens de richlijnen van de NHG nie gebruikelijk zoda nie gesproken kan worden van zorg zoals huisarsen die plegen e bieden In de weede plaas heef verzoeker geen indicaie voor een MRI aangezien deze volgens de richlijn uisluiend dien e worden aangevraagd bij een operaie indicaie 52 De zorgverzekeraar kom o de conclusie da de aanvraag van verzoeker erech is afgewezen 6 7 De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering is de commissie bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen De commissie is daarenegen nie bevoegd en aanzien van de aanvullende verzekering De beoordeling van he geschil 71 He beref hier een naurapolis zoda de verzekerde in beginsel is aangewezen op geconraceerde zorg van door de zorgverzekeraars geconraceerde zorgverleners De aanspraak op (vergoeding van) medisch-specialisische zorg is geregeld in arikel
STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 84 van de zorgverzekering Arikel 84 lid 1 bepaal wanneer aanspraak op medisch specialisische zorg besaa en onder welke voorwaarden Hierin saa voor zover hier relevan he volgende vermeld: "Geneeskundige zorg omva zorg zoals huisarsen ( ) plegen e bieden me inbegrip van daarbij behorende laboraoriumonderzoek ( )" ( ) In he kader onder arikel 84 saa voor zover hier relevan he volgende: Voor de bovensaande verzekerde presaie: Geneeskundige zorg zoals huisarsen die plegen e bieden ( ) Dien de verzekerde zich e wenden o: de huisars Vindplaas welke aanbieder is geconraceerd: Websie Op verzoek word de lijs me geconraceerde aanbieders oegezonden)" Voors word in arikel 82 van de zorgverzekering en algemene bepaald: "De inhoud en omvang van de zorgvormen er zake waarvan rech op zorg besaa word mede bepaald door de sand van de weenschap en prakijk en bij onbreken van een zodanige maasaf door hegeen in he berokken vakgebied geld als veranwoorde en adequae zorg en diensen" De mogelijkheid van vergoeding van de kosen in geval de zorg of diens word berokken van een nie-geconraceerd zorgaanbieder word geregeld in arikel 11 onder b van de zorgverzekering Deze bepaling luid voor zover in di kader relevan als volg: "Voor zover verzekerde die zorg of een andere diens berek van een nie-- geconraceerde zorgaanbieder heef hij rech op vergoeding van de kosen van deze zorg of andere diens overeenkomsig hegeen hieronder bij 'Vergoeding bij nie geconraceerde zorgaanbieder' is bepaald " 72 De regeling van de arikelen 82 84 en 11 van de zorgverzekering is volgens arikel 2 van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw he Bzv en de Rzv 73 Arikel 11 lid 1 onderdeel a van de Zvw bepaal da de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplich heef die zodanig word vormgegeven da de verzekerde in voorkomend geval krachens de zorgverzekering rech heef op presaies besaande ui de zorg of de overige diensen waaraan hij behoefe heef Arikel 13 van de Zvw regel de vergoeding in geval word gekozen voor een nie door de zorgverzekeraar geconraceerde aanbieder Geneeskundige zorg is naar aard en omvang geregeld in de arikelen 21 en 24 van he Bzv In arikel 21 lid 2 is vervolgens bepaald da de aanspraak op zorg of vergoeding van de kosen van zorg als in de zorgpolis omschreven naar inhoud en omvang mede bepaald worden door de sand van de weenschap en de prakijk dan wel bij onbreken van een zodanige maasaf door hegeen in he berokken vakgebied geld als veranwoorde en adequae zorg en diensen In arikel 22 lid 2 is vervolgens bepaald da bij he bepalen van de vergoeding in mindering word gebrach de kosen die hoger zijn dan in de Nederlandse markomsandigheden in redelijkheid passend is e achen
I I STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 74 He voorgaande leid o he oordeel da de in de polis opgenomen regeling srook me de oepasselijke regelgeving 75 He onderhavige geschil spis zich oe op de vraag of he aanvragen van een diagnosische MRI bij hardnekkige nekklachen me ernsige uisraling naar de arm e beschouwen is als zorg die huisarsen plegen e bieden als bedoeld in de zorgverzekering De commissie overweeg dienaangaande he volgende 76 He Naionaal Kompas Volksgezondheid van he RIVM inzake "Nek- en rugklachen ( ) Wa zijn de mogelijkheden voor diagnosiek en behandeling?" sel me berekking o de diagnosiek van nek- en rugklachen he volgende: "Conform de NHG-sandaard is in he eerse huisarsen conac de anamnese en he lichamelijk onderzoek gerich op he uisluien van specifieke klachen ( ) Afhankelijk hiervan kan de huisars nog aanvullende diagnosiek aanvragen Als de paiën aspecifieke nek- en rugklachen heef begeleid de huisars de paiën vaak zelf Over he algemeen houden de huisarsen zich aan de aanbevelingen in de NHG-sandaard aspecifieke lage-rugpijn " In de NHG-sandaard Aspecifieke lagerugpijn M54 richlijnen diagnosiek word onder Aanvullend onderzoek geseld: "Beeldvormende diagnosiek en laboraoriumonderzoek zijn bij aspecifieke lage rugpijn nie zinvol " In he arikel "Huisars mag van verzekeraars geen MRI aanvragen" opgenomen inde rubriek "Nieuwsreflex" Medisch conac nr 46 17 november 2006 waarnaar he arikel inzake een MRI bij knieklachen van verzoeker verwijs word door de schrijvers geseld: "( ) He Nederland Huisarsen Genooschap (NHG) begrijp he sandpun van zorgverzekeraar X en zorgverzekeraar Y wel Huisars A hoofd van de afdeling Richlijnonwikkeling geef aan da geen enkele NHG-Sandaard de huisars he advies geven een MRI aan e vragen dus ook nie bij knieklachen De landelijke regelgeving is da een huisars geen MRI kan aanvragen He is nog nie goed onderzoch wa een MRI bij knieklachen oevoeg aan he onderzoek in de spreekkamer En zolang richlijnen nie beschrijven wanneer een MRI zinvol is besaa he risico da di dure onderzoek ondoelmaig word ingeze " Hoewel he laase ciaa ui een arikel afkomsig is da is geschreven in he kader van een MRI bij knieklachen is de commissie van mening da he arikel voldoende algemeen is om he e berekken bij de vraag of he aanvragen van een diagnosische MRI zorg is die huisarsen plegen e bieden als bedoeld in de zorgverzekering Op basis van he RIVM-advies de NHG-Sandaard Aspecifieke lagerugpijn M54 en hegeen he hoofd van de afdeling Richlijnonwikkeling van de NHG daaraan oevoeg kom de commissie o de conclusie da he aanvragen van een diagnosische MRI door een huisars bij hardnekkige nekklachen me ernsige uisraling naar de arm geen zorg is die huisarsen plegen e bieden als bedoeld in de voorwaarden van de zorgverzekering 77 He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden afgewezen
8 He bindend advies 81 De commissie wijs he verzoek af Zeis 12 maar 2008 j Voorzier