BINDEND ADVIES t. : A te B vs G te H : Geneeskundige zorg; plastische chirurgie; littekencorrectie : : 23 juli 2008

Transcriptie

1 ,. BINDEND ADVIES Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B vs G e H : Geneeskundige zorg; plasische chirurgie; liekencorrecie : : 23 juli Posadres Posbus AG Zeis Bezoekadres Sparrenheuvel JE Zeis T (030) F (030) E info@skgz.nl KvK

2 STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN Zaak: Geneeskundige zorg; plasische chirurgie; liekencorrecie. Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof. mr. AI.M. van Mierlo (voorzier), mr. J.H.A Teulings en mr. drs. P.J.J. Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2007, ar. 10, 11 Zvw, 2.1 en 2.4 Bzv) 1. Parijen A e B, hierna e noemen: verzoeker, in zijn hoedanigheid van weelijk veregenwoordiger van C, hierna e noemen: verzekerde, in deze veregenwoordigd door D, verbonden aan E e F, egen G e H, hierna e noemen: de zorgverzekeraar, volmachgever van I e J, die in deze veregenwoordigd word door K e L De besreden beslissing Verzoeker kom op egen de beslissing de zorgverzekeraar van 20 augusus 2007 een liekencorrecie nie e vergoeden. Onsaan en verloop van he geding 3.1. Ten ijde van de onderhavige aanvraag was verzekerde bij de zorgverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Basispolis (hierna: de zorgverzekering). Di is een schadeverzekeringsovereenkoms als bedoeld in arikel 7:925 BW en beref een zorgverzekering als bedoeld in arikel 1, onderdeel d, Zorgverzekeringswe (verder: Zvw) De behandelend plasisch chirurg heef bij verzekerde de volgende diagnose geseld: "keloïdaallieken rug, na accidenele val.". De behandelend zorgverlener heef naar aanleiding van de geselde diagnose bij de zorgverzekeraar aanspraak gemaak op vergoeding van de kosen van een "liekenexcisie en nabehandeling" en lase van de zorgverzekering (hierna: de aanspraak). Bij brief van 20 augusus 2008 heef de zorgverzekeraar aan verzoeker medegedeeld da de aanspraak is afgewezen Verzoeker heef aan de zorgverzekeraar om heroverweging gevraagd. Bij brief van 5 okober 2007 heef de zorgverzekeraar aan verzoeker medegedeeld zijn beslui e handhaven Bij brief van 21 februari 2008 heef verzoeker de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzoch e bepalen da de zorgverzekeraar gehouden is de aanspraak alsnog in e willigen, en lase van de zorgverzekering (hierna: he verzoek) Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld, is door verzoeker he verschuldigde enreegeld ad 37,00 voldaan, waarna de commissie de zorgverzekeraar de moge-.

3 STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN lijkheid heef geboden op de sellingen van verzoeker e reageren De zorgverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie bij brief van 9 april 2008 zijn sandpun kenbaar gemaak. Een afschrif hiervan is op 5 juni 2008 aan verzoeker gezonden Parijen zijn in de gelegenheid geseld zich e doen horen. Verzoeker heef op 17 juni 2008 schrifelijk medegedeeld elefonisch gehoord e willen worden Bij brief van 6 juni 2008 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (hierna: he CVZ) verzoch om advies, als bedoeld in arikel 114, lid 3, Zvw. Bij brief van 2 juli 2008 heef he CVZ de commissie geadviseerd he verzoek van verzoeker af e wijzen op de grond da bij verzoeker geen sprake is van een verminking of een aanoonbare lichamelijke funciesoornis. Een afschrif van he CVZ-advies is op 3 juli 2008, gelijkijdig me de uinodiging voor de hoorziing, aan parijen gezonden Verzoeker en de zorgverzekeraar zijn op 23 juli 2008 elefonisch gehoord. Parijen zijn daarbij in de gelegenheid geseld e reageren op he advies van he CVZ Bij brief van 23 juli 2008 heef de commissie he CVZ een afschrif van he verslag van de hoorziing gezonden me he verzoek mede e delen of he verslag aanleiding geef o aanpassing van he voorlopige advies. In reacie daarop heef he CVZ bij brief van 28 juli 2008 de commissie medegedeeld da he verslag geen aanleiding vorm o aanpassing van zijn advies en da he voorlopige advies als definiief kan worden beschouwd. 4. He sandpun en de conclusie van verzoeker 4.1. Verzoeker sel, voor zover voor he onderhavige geschil van belang, da de zorgverzekeraar nie bereid is de aanvraag voor een liekencorrecie, zulks op basis van een doorverwijzing om nie-cosmeische redenen door de huisars naar de plasisch chirurg, e honoreren. He lieken is ca. 25 bij 9 mm groo en de geringse aanraking is pijnlijk. Volgens verzoeker val de ingreep wel onder de basisverzekering Ter ziing is door verzoeker er aanvulling aangevoerd da verzekerde anderhalf jaar geleden is gevallen en zodoende he lieken is onsaan. He lieken is eerse insanie behandeld me een crème, maar he bleef rood en pijnlijk Verzoeker kom o de conclusie da zijn verzoek dien e worden oegewezen. 5. He sandpun en de conclusie van de zorgverzekeraar 5.1. De zorgverzekeraar sel, voor zover voor he onderhavige geschil van belang,da de aangevraagde behandeling nie gedek is volgens de geldende voorwaarden. De zorgverzekeraar sel in da verband da èén van de crieria van een liekencorrecie is da de verdikking van he lieken meer dan 2 cm moe zijn. Di is volgens de zorgverzekeraar bij verzekerde nie he geval De zorgverzekeraar kom o de conclusie da de aanvraag van verzoeker erech is afgewezen. 6. De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering, is de commissie bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen. De commissie is daarenegen nie bevoegd en aanzien van de aanvullende verzekering.

4 7. De beoordeling van he geschil 7.1. He beref hier een naura polis, zoda de verzekerde in beginsel is aangewezen op geconraceerde zorg van door de zorgverzekeraars geconraceerde zorgverleners. De aanspraak op zorg of diensen is geregeld in Hoofdsuk 2 van de zorgverzekering. Arikel 2 lid 4 van Hoofdsuk 2 van de zorgverzekering bepaal wanneer en onder welke voorwaarden aanspraak op plasische chirurgie besaa. Arikel 2 lid 5 van Hoofdsuk 2 van de zorgverzekering slui explicie een aanal behandelingen van plasisch chirurgische aard ui De regeling in arikel 2 van Hoofdsuk 2 van de zorgverzekering is volgens arikel 2 van de algemene voorwaarden van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw, he Beslui zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv) Arikel 11, lid 1 onderdeel a van de Zvw bepaal da de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplich heef die zodanig word vormgegeven, da de verzekerde in voorkomend geval, krachens de zorgverzekering rech heef op presaies besaande ui de zorg of de overige diensen waaraan hij behoefe heef. In arikel 2.4 lid 1 onder b van he Bzv is bepaald da een plasisch-chirurgische ingreep slechs onder de geneeskundige zorg val indien die srek o de correcie van de onder sub 1 o en me 5 genoemde aandoeningen. In arikel 2.4 lid 2 van he Bzv word bepaald da bij miniseriële regeling bepaalde vormen van zorg kunnen worden uigezonderd He voorgaande leid o he oordeel da de in de polis opgenomen regeling srook me de oepasselijke regelgeving In de "Werkwijzer Plasische Chirurgie" da door he CVZ is aangehaald, is he volgende opgenomen over liekencorrecies: "Hyperrofische liekens Er besaa een variëei aan liekens. Verbrede (widespread, sreched) liekens en arofische liekens zijn nie verheven, nie rood en zach. Een hyperrofisch lieken is een rood, verheven lieken da beperk blijf o de begrenzing van he oorspronkelijke lieken. Meesal onsaa di binnen 3-6 weken na een operaie. Er reed in he algemeen sponane regressie op binnen maanden. Vergoeding is mogelijk indien er sprake is van een lieken da reeds een jaar besaa en waarbij conservaieve herapie onvoldoende resulaa heef opgeleverd, waarbij er evens sprake moe zijn van: - Een aanoonbare lichamelijke funciesoornis: Pijn, indien er een duidelijke causale relaie me he lieken besaa (bijvoorbeeld een fors adheren lieken) Bewegingsbeperking door conracuur. - Verminking: Gelaa en handen: indien meer dan 1 cm breed en opvallend van kleur of aspec (bv. fors ingerokken) Elders: - indien meer dan 2 cm breed en meer dan 10 cm lang en opvallend van kleur of aspec - indien mulipele verbrede liekens (meer dan 3) op dezelfde lokaie en opvallend van kleur of aspec. ~ "

5 STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN. J Hierbij dien de verwaching e zijn da een liekencorrecie een forse verbeering van de klachen en/of he uierlijke aspec van he lieken oplever. De volgende behandelingen kunnen voor vergoeding in aanmerking komen: excisie of laser coricoseroïdinjecies Er is geen vergoeding mogelijk bij: Trekken van een lieken en jeuk, aangezien di geen aanoonbare lichamelijke funciesoornissen zoals bedoeld in de regelgeving zijn. Arofische liekens. Keloid Keloïd is een rood, verheven lieken da buien de begrenzing van he oorspronkelijke lieken kom. Enkele specifieke plaasen voor keloïdvorming zijn he oor, de horax en er hooge van he schouderblad. Keloïd gaa nie sponaan in regressie Vergoeding is mogelijk indien er sprake is van een lieken da reeds een jaar besaa en waarbij conservaieve herapie onvoldoende resulaa heef opgeleverd. waarbij er evens sprake moe zijn van: - Een aanoonbare lichamelijke funciesoornis Pijn, indien er een duidelijke causale relaie me he lieken besaa (bijvoorbeeld een fors adheren lieken). Bewegingsbeperking door conracuur. - Verminking Gelaa en handen: indien meer dan 1 cm breed en opvallend van kleur of aspec. Elders: indien meer dan 2 cm breed en fors verdik. De volgende behandelingen kunnen voor vergoeding in aanmerking komen: Excisie, laser of radioherapie Coricoseroïdinjecies vallen onder conservaieve herapie en hoeven nie aangevraagd e worden He onderhavige geschil spis zich oe op de vraag of bij verzekerde sprake is van een verminking als gevolg van een zieke, een ongeval of een geneeskundige verriching of een aanoonbare lichamelijke funciesoornis. Van verminking kan naar vase jurisprudenie van de commissie eers worden gesproken in geval van een ernsige deformiei, al of nie me weefseldefecen gepaard gaande, die direc in he oog spring en die in he normale dagelijkse verkeer nie is e camoufleren door bijvoorbeeld kleding. Bij verzekerde is hiervan geen sprake, zoda de aanspraak op deze grond nie kan worden gehonoreerd. Wa beref de vraag of bij verzekerde sprake is van een lichamelijke funciesoornis, oordeel de commissie als volg. Ui de sukken blijk da sprake is van een keloïd. Verzoeker heef er ziing aangevoerd da di kelod anderhalf jaar besaa en da conservaieve herapie geen resulaa heef opgeleverd. Verzekerde heef pijnklachen door he lieken. Gezien de plek waar he lieken zich bevind - e ween ne onder de broekband - worden de pijnklachen verergerd bij aanraking en breng di een bewegingsbeperking me zich mee. Door de zorgverzekeraar is onvoldoende gemoiveerd geseld da bij verzekerde geen sprake is van een aanoonbare lichamelijke funciesoornis. Gezien he vorenvermelde concludeer de commissie da bij verzekerde duidelijk sprake is van een aanoonbare lichamelijke funciesoornis en he verzoek word zodoende oegewezen He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden oegewezen.

6 STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN. 8. He bindend advies 8.1. De commissie wijs he verzoek oe De commissie bepaal da de zorgverzekeraar aan verzoeker dien e vergoeden een bedrag ad 37,00. Zeis, 13 augusus 2008, Voorzier..