Zorginkoopbeleid 2018 Mondzorg Samengesteld op 30 maart 2017
Zorginkoopbeleid 2018 Mondzorg Inhoud 1. Inleiding... 2 2. Strategie... 2 2.1 Prijsbeleid... 2 2.2 Max-maxtarief... 3 2.3 Minimumeisen... 3 2.4 Innovatief zorgaanbod... 3 2.5 Bijzondere tandheelkunde... 4 2.6 Meerjarencontracten... 4 2.7 Regionaliteit... 4 2.8 Zorgplicht... 4 3. Kwaliteitsbeleid... 5 3.1 Kwaliteitscriteria... 5 3.2 Rechtmatigheid en doelmatigheid... 5 3.3 Bereikbaarheid van zorg... 5 4. Procedure en planning zorginkoop... 5 4.1 Meerjarenovereenkomsten... 5 4.2 voor de overeenkomsten... 6 4.3 Nieuwe contractanten... 6 4.4 Digitaal contracteren... 6 4.5 Overeenkomsten per verzekeraar... 7 4.6 Fasen zorginkoop... 7 5. Bereikbaarheid... 8 Bijlage 1 Specifieke opleidingseisen per zorgverlener per overeenkomst... 9 1
1. Inleiding In VRZ Zorginkoop participeren de volgende zorgverzekeraars met hun labels: - Zorg en Zekerheid (regionale verzekeraar); - Eno zorgverzekeraar (regionale verzekeraar); - ONVZ (landelijke verzekeraar). Voor u ligt het zorginkoopbeleid Mondzorg 2018. In dit document beschrijven wij op welke manier, met welke criteria en volgens welke planning wij mondzorg voor 2018 inkopen. Dit zorginkoopbeleid voor mondzorg geldt als aanvulling op het algemene zorginkoopbeleid en geldt specifiek voor de Bijzondere tandheelkunde, Ketenzorg implantologiebehandelingen en de (implantaatgedragen) gebitsprothese. Voor mondzorg bieden wij alleen overeenkomsten aan waarvan vooraf bekend is dat er bij de zorgverleners een zekere behoefte aan is. Er worden alleen overeenkomsten aangeboden voor specifieke deelgebieden of zorg die geleverd wordt door gespecialiseerde zorgverleners. Voor mondzorg is in 2018 geen wijziging te verwachten van de wet- en regelgeving. De informatie in dit inkoopbeleid betreft alleen de zorg die vergoed wordt vanuit de basisverzekering. Vanaf 2018 voeren Zorg en Zekerheid, Eno zorgverzekeraar en ONVZ een gezamenlijk inkoopbeleid en kopen zij gezamenlijk zorg in. Samen hebben deze zorgverzekeraars in 2017 ruim 1 miljoen verzekerden waarvoor zij de inkoop organiseren. Zorg en Zekerheid, Eno zorgverzekeraar en ONVZ hebben de zorginkoop van mondzorg belegd bij zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. De administratieve en ondersteunende activiteiten voor de zorginkoop zijn ondergebracht in een inkoopsupportteam. In hoofdstuk 5 leggen we uit hoe u ons kunt bereiken. De overeenkomsten waarover we in dit inkoopbeleid schrijven, worden als meerjarenovereenkomsten aangeboden namens de verzekeraars ONVZ en Zorg en Zekerheid. Eno zorgverzekeraar heeft besloten niet mee te doen met het gezamenlijk aanbieden van de overeenkomst voor mondzorg en regelt de vergoedingen via de polisvoorwaarden. 2. Strategie 2.1 Prijsbeleid ONVZ en Zorg en Zekerheid zetten zich ervoor in om doelmatige en gepaste tandheelkundige zorg in te kopen voor haar verzekerden. Door kwalitatieve en doelmatige zorg te contracteren, beheersen we de zorgkosten en blijft de tandheelkunde betaalbaar en dichtbij toegankelijk voor alle verzekerden. De verzekeraars voeren een prijsbeleid dat ten goede komt aan haar verzekerden. Uitgangspunt hierbij is dat er geen prijsverschil bestaat tussen vergelijkbare of identieke producten en rekening wordt gehouden met de eigen bijdrage voor de verzekerde. Hierdoor bieden wij aan alle zorgverleners per overeenkomst dezelfde vergoedingen aan. Voor onze verzekerden is dit een belangrijk gegeven omdat de gecontracteerde zorg onder het eigen risico valt en er een eigen bijdrage is. De hoogte van de eigen bijdrage verschilt per 2
behandeling/werkstuk. Bij het vaststellen van de tarieven wordt specifiek gekeken naar het effect op de eigen bijdrage. Als verzekeraar beseffen we dat deze kosten voor onze verzekerden belangrijk zijn. Uitzondering hierop zijn verzekerden tot 18 jaar. Voor hen is er voor de mondzorg geen eigen risico en geen eigen bijdrage. Voor de niet-gecontracteerde zorgverlener geldt een vergoeding volgens de polisvoorwaarden en het machtigingenbeleid. 2.2 Max-maxtarief Sinds 2013 is het mogelijk om aan zorgverleners voor prestatiecodes maximaal 10% meer te vergoeden dan het maximale tarief dat vastgesteld is door de NZa. Voorwaarde om de tariefsverhoging in rekening te brengen, is dat er een overeenkomst is tussen de zorgverlener en de verzekeraar. Het max-maxtarief is verwerkt in de overeenkomsten voor de BTHK uitgevoerd door een pedodontoloog en de overeenkomst Ketenzorg Implantologie behandelingen voor tandartsen. Voorwaarden waaronder de extra vergoeding is opgenomen zijn: - Langere garantietermijnen: in de overeenkomst Ketenzorg Implantologie behandelingen zijn afwijkende garantieafspraken opgenomen. Voor de implantaatgedragen prothese is dit vijf jaar en voor de implantaten 10 jaar. - Specifieke opleidingen: er is een toeslag voor erkende pedodontologen. 2.3 Minimumeisen In de tandheelkunde zijn door de beroepsgroep geen kwaliteitscriteria ontwikkeld voor de zorg die zij leveren. Bij het tot stand komen van het beleid en de overeenkomsten kan hier geen rekening mee gehouden worden. Wel wordt er rekening gehouden met: - Ontwikkelingen in de markt; - Richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen; - Hetgeen gebruikelijk is in de beroepsgroep; - Beleidsregels en de tariefbeschikkingen van de NZa. De overeenkomst Ketenzorg Implantologie behandelingen wordt selectief aangeboden. Bij de beoordeling of een zorgverlener voor deze overeenkomst in aanmerking komt, wordt naast de criteria in bijlage 1 ook gekeken naar: - Het aantal behandelingen die de zorgverlener de afgelopen twee jaar uitgevoerd heeft; - Het percentage machtigingsaanvragen dat de afgelopen jaren in een keer akkoord gegeven is. De criteria om in aanmerking te komen voor een overeenkomst zijn per zorgverlener in de overeenkomst vastgesteld. Zie bijlage 1. 2.4 Innovatief zorgaanbod Voor de (implantaatgedragen) gebitsprothese is bij de overeenkomst een addendum opgesteld voor zorgverleners die de zorg bij de verzekerde thuis kunnen leveren. Voorwaarde om als zorgverlener voor dit addendum in aanmerking te komen is dat de overeenkomsten voor de conventionele gebitsprothese én de implantaatgedragen gebitsprothese afgesloten zijn. 3
Verzekerden die voor deze zorg in aanmerking komen zijn verzekerden die niet in staat zijn om naar een gecontracteerde zorgverlener te gaan. 2.5 Bijzondere tandheelkunde De zorg die valt onder de Bijzondere Tandheelkunde (BTHK) kan worden uitgevoerd door een tandarts in de eigen praktijk of in multidisciplinair verband in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT). In de overeenkomsten voor de BTHK is vastgesteld welke zorg machtigingsvrij gedeclareerd mag worden. De vergoeding van het honorarium is volgens de prestatiecodes/uurtarief die door de NZa zijn vastgesteld. 2.6 Meerjarencontracten Sinds 2017 worden de overeenkomsten voor meerdere jaren afgesloten. Eenmalig wordt Deel I van de overeenkomst opgestuurd ter ondertekening. De overige bijlagen kunt u raadplegen via de website van de zorgverzekeraars. De overeenkomsten hebben een doorlopende looptijd. De tariefbijlagen worden ieder jaar in september vastgesteld en met een wachtwoord gepubliceerd op de website van de verzekeraars. De tariefbijlagen zijn niet openbaar maar alleen met het wachtwoord door de gecontracteerde zorgverleners te raadplegen. Zowel de verzekeraar als de zorgverlener heeft na publicatie tot 31 oktober de tijd om de overeenkomst op te zeggen. Wordt de overeenkomst niet opgezegd, dan is er een automatische verlenging met een kalenderjaar. Indien door wijzigingen van wet- en regelgeving de overeenkomst niet meer voldoet, vervalt de meerjarenovereenkomst op het moment dat de wijziging ingaat. De gecontracteerde zorgverleners worden hiervan tijdig op de hoogte gebracht. 2.7 Regionaliteit Bij het aanbieden van de overeenkomsten wordt aan iedere zorgverlener dezelfde overeenkomst aangeboden. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende kernwerkgebieden van de verschillende verzekeraars. Zorgverleners die in aanmerking willen komen voor een van de overeenkomsten kunnen op eigen initiatief de overeenkomsten opvragen bij een van de verzekeraars. 2.8 Zorgplicht Voor zover er sprake is van een natura- of combinatiepolis wordt per jaar op basis van de contracteergraad beoordeeld of de vergoeding aan niet gecontracteerde zorgverleners lager is dan aan gecontracteerde zorgverleners. Belangrijk gegeven hierbij is binnen welke afstand een verzekerde naar een gecontracteerde zorgverlener kan of gebruik kan maken van de zorgverlener aan huis. 4
3. Kwaliteitsbeleid 3.1 Kwaliteitscriteria In de tandheelkunde zijn geen kwaliteitscriteria vastgesteld. Hierdoor kan voor het beleid of de overeenkomsten, op basis van kwaliteit geen onderscheid gemaakt worden voor de vergoedingen. In de tariefbijlagen van de overeenkomsten zijn de vergoedingen voor het honorarium alleen op basis van opleidingsniveau vastgesteld. 3.2 Rechtmatigheid en doelmatigheid Via de overeenkomsten kan een deel van de zorg machtigingsvrij gedeclareerd worden bij de verzekeraar. Achteraf wordt door de eigen verzekeraar gecontroleerd of er aanspraak was op de gedeclareerde zorg en of de gedeclareerde zorg ook doelmatig was. Daarnaast sturen de verzekeraars via de eigen polisvoorwaarden en het eigen machtigingenbeleid op de doelmatigheid en de kostenbeheersing van de zorg. 3.3 Bereikbaarheid van zorg Voor de mondzorg zijn geen Treeknormen opgesteld en de gecontracteerde zorg betreft geen spoedzorg. De regionale en landelijke dekking van tandartsen en tandprothetici is goed. Er is geen tekort aan deze zorgverleners waardoor de wachttijden minimaal zijn. De BTHK in een CBT of bij een pedodontoloog is alleen toegankelijk na verwijzing van de huistandarts van verzekerde. De wachttijden voor deze praktijken zijn wisselend. Ook hiervoor geldt dat de zorg geen spoedzorg is. Is de zorg wel spoedzorg dan kan de verzekeraar een bemiddelende rol spelen om eerder gezien te worden door de zorgverlener en te starten met de behandeling. 4. Procedure en planning zorginkoop 4.1 Meerjarenovereenkomsten Voor de meerjarenovereenkomsten wordt eenmaal Deel I ter ondertekening aangeboden. Daarna wordt in september de tariefbijlage vastgesteld en gepubliceerd op de website van de verzekeraars. Zowel de verzekeraar als de zorgverlener heeft dan tot en met 31 oktober de tijd om de overeenkomst voor het komende kalenderjaar op te zeggen. Als geen van de twee partijen de overeenkomst beëindigd, wordt de overeenkomst stilzwijgend met twaalf maanden verlengd. Meerjarenovereenkomsten met een doorlopende looptijd: - Conventionele gebitsprothese* voor: - de tandarts - de tandprotheticus - Gebitsprothese op implantaten voor: - de tandarts - de tandprotheticus 5
- Ketenzorg Implantologie behandeling voor tandartsen - Bijzondere tandheelkunde (BTHK) voor: - de pedodontoloog (tandarts) - het Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT)* * Deze overeenkomsten zijn in 2017 door Zorg en Zekerheid als meerjarenovereenkomst aangeboden. In 2018 wordt deze overeenkomst ook namens ONVZ aangeboden. Voor de huidige contractanten betekent dit dat zij in september de overeenkomsten namens de verzekeraars ONVZ en Zorg en Zekerheid ter ondertekening aangeboden krijgen. 4.2 voor de overeenkomsten Voor de mondzorg hanteren de verzekeraars een brede zorginkoop. Iedere zorgverlener die voldoet aan de criteria van bijlage 1 Specifieke opleidingseisen per zorgverlener per overeenkomst kan voor een overeenkomst voor mondzorg in aanmerking komen. Naast de criteria in bijlage 1 zijn de volgende criteria opgesteld, die aangeven wanneer een zorgverlener niet in aanmerking komt voor een overeenkomst mondzorg: - Voor de gevraagde overeenkomst zijn voldoende zorgverleners gecontracteerd; - Bij een zorgverlener zijn aantoonbaar problemen met aanvragen voor een machtigingen of declaraties; - Een zorgverlener laat zich aantoonbaar negatief uit over Zorg en Zekerheid of ONVZ. Dit kan zijn in plenaire bijeenkomsten, via sociale media of in de eigen praktijk; - Bij een zorgverlener waar een interne partij (Speciale Zaken, M&KC) of een externe instantie (inspectie, NZa) een onderzoek heeft ingesteld. De criteria zijn van toepassing op alle overeenkomsten voor mondzorg. 4.3 Nieuwe contractanten Een zorgverlener die een overeenkomst met ons aan wil gaan, kan hier zelf het initiatief toe te nemen. 4.4 Digitaal contracteren Het inkoopsupportteam is faciliterend en ondersteunend aan het contracteerproces van de inkoop. Voor 2018 worden de overeenkomsten op papier aangeboden met een verwijzing naar documenten die gepubliceerd worden op de websites van Zorg en Zekerheid, ONVZ en VRZ. Digitaal contracteren via VECOZO staat hoog op de agenda, ook als dit slechts gefaseerd kan plaatsvinden. Voor 2018 is nog geen besluit genomen of voor mondzorg de overeenkomsten digitaal aangeboden worden. 6
4.5 Overeenkomsten per verzekeraar Overeenkomst Zorg en Zekerheid ONVZ Eno Conventionele gebitsprothese voor: - tandarts Ja Ja Nee - tandprotheticus Ja Ja Nee Gebitsprothese op implantaten voor: - tandarts Ja Nee Nee - tandprotheticus Ja Nee Nee Multidisciplinaire implantologiebehandeling voor tandartsen Ja Nee Nee Bijzondere tandheelkunde (BTHK) voor: - tandarts Ja Nee Nee - Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT) Ja Ja Nee 4.6 Fasen zorginkoop Wij bieden onze overeenkomsten tijdig aan, zodat u als zorgaanbieder voldoende tijd hebt om te reageren. Onze planning voor het komend inkoopjaar ziet er als volgt uit: Uiterste datum Inkoopactiviteit 1 april 2017 Publicatie inkoopbeleid op hoofdlijnen, op www.vrzzorginkoop.nl. 1 juli 2017 Publicatie volledig inkoopbeleid, op www.vrzzorginkoop.nl. 15 september 2017 Uiterste datum voor het versturen van de overeenkomsten. Uiterste datum voor het publiceren van de tarieven voor de reeds afgesloten meerjarenovereenkomsten. Publicatie vindt plaats op de websites van Zorg en Zekerheid, ONVZ en VRZ. Document wordt beveiligd met een wachtwoord. 31 oktober 2017 Uiterste inleverdatum voor de getekende overeenkomsten. Uiterste datum voor opzeggen van de meerjarenovereenkomsten door zorgverlener of verzekeraar. 19 november 2017 Informeren verzekerden over het gecontracteerde zorgaanbod. Voor zorgverzekeringen waarbij de vergoeding van zorg mede afhankelijk is van de vraag of een zorgaanbieder is gecontracteerd, informeren de individuele zorgverzekeraars de betreffende verzekerden uiterlijk 19 november 2017 over welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn voor het nieuwe jaar door middel van de zorgzoeker op hun eigen website.. 7
5. Bereikbaarheid Wij hopen dat u een helder beeld heeft gekregen van ons inkoopbeleid in 2018. Voor vragen kunt u terecht op onze website: www.vrzzorginkoop.nl. Of u kunt ze stellen per e-mail: zorginkoopsupport@vrzzorginkoop.nl of telefonisch: (030) 686 91 77. Disclaimer Dit zorginkoopbeleid is opgesteld met inachtneming van de thans bekende wettelijke, beleids- en financiële kaders. Zorg en Zekerheid, Eno zorgverzekeraar en ONVZ behouden zich uitdrukkelijk het recht voor om het zorginkoopbeleid alsmede de bijbehorende zorginkoopprocedure op enig moment aan te passen wegens gewijzigde of nog te wijzigen wet- en regelgeving (beleidswijzigingen daarbij inbegrepen) alsook gewijzigde of nog te wijzigen financiële kaders. Zij behoudt zich eveneens het recht voor om het zorginkoopbeleid verder aan te vullen en/of te verduidelijken. 8
Bijlage 1 Specifieke opleidingseisen per zorgverlener per overeenkomst Tandarts: overeenkomst conventionele gebitsprothese én gebitsprothese op implantaten De tandarts voert rechtsgeldig de titel Tandarts volgens artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De tandarts heeft voldaan aan de herregistratie in het BIG-register van 1 januari 2017. De tandarts is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Tandartsen. De Wet BIG uit 1993 beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. De zorgverlener toont dit op verzoek van de verzekeraar aan. Tandprotheticus: overeenkomst conventionele gebitsprothese De tandprotheticus is opgeleid conform het zogenoemde Besluit opleidingseisen en deskundigheid Tandprotheticus. De tandprotheticus is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Tandprothetici. De zorgverlener toont dit op verzoek van de verzekeraar aan. Tandprotheticus: overeenkomst gebitsprothese op implantaten De tandprotheticus is opgeleid conform het zogenoemde Besluit opleidingseisen en deskundigheid Tandprotheticus. U hebt één van de volgende opleiding of aanvullende cursussen afgerond: opleiding Tandprothetiek met een afstudeerdatum na 2000; de cursus Prothese op Implantaten van de ACTA; de cursus Van kunstgebit naar klikgebit ; de volledige cursus De Prothese Academy van Dental Union. De tandprotheticus is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Tandprothetici. De zorgverlener toont dit op verzoek van de verzekeraar aan. 9
Tandarts: overeenkomst Ketenzorg Implantologie behandelingen De tandarts voert rechtsgeldig de titel Tandarts volgens artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De tandarts heeft voldaan aan de herregistratie in het BIGregister van 1 januari 2017 De Wet BIG uit 1993 beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. U bent een door de NVOI erkend implantoloog of u voldoet aan de criteria die worden gesteld aan de (her)registratie van erkenning door de NVOI als implantoloog en laat daarom per 1 januari 2013 uw praktijk eens in de vijf jaar visiteren. De tandarts is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Tandartsen. De zorgverlener toont dit op verzoek van de verzekeraar aan. De zorgverlener levert de zorg volgens de meest recente richtlijn Tandheelkundige implantaten, opgesteld door de NVOI. Pedodontoloog: overeenkomst Bijzondere Tandheelkunde De tandarts voert rechtsgeldig de titel Tandarts volgens artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De tandarts heeft voldaan aan de herregistratie in het BIG-register van 1 januari 2017 De Wet BIG uit 1993 beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. U bent een door de Nederlandse Vereniging van Kindertandartsen erkend pedodontoloog. De tandarts is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Tandartsen. De zorgverlener toont dit op verzoek van de verzekeraar aan. Centrum Bijzondere Tandheelkunde: overeenkomst Bijzondere Tandheelkunde Het centrum voldoet aantoonbaar aan de door COBIJT gestelde norm. Het centrum staat op www.cobijt.nl bij: - Centra voor Bijzondere Tandheelkunde of - Overige centra/instellingen. De tandarts die werkzaam is in het CBT en de behandeling uitvoert, voert rechtsgeldig de titel Tandarts volgens artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De tandarts heeft voldaan aan de herregistratie in het BIG-register van 1 januari 2017. Het is aan het Centrum om de medewerkers hierop te controleren en op verzoek van de verzekeraar aan te tonen. 10