Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto s, motoren, caravans en aanhangwagens. nieuwe aanvraag tussenpersoon wijziging op polisnummer rekeningnummer klantnummer ingangsdatum 20 om uur Minimale looptijd 1 jaar 3 jaar 5 jaar doorlopend voor jaar 1 Aanvrager naam en voorletter(s) m/ v geboortedatum adres giro-/bankrekeningnr. postcode en woonplaats telefoon beroep / bedrijf nationaliteit rijbewijs sinds gezinssamenstelling: alleenstaande gezin zonder kinderen éénoudergezin gezin met kinderen AUTO-/MOTOR-/CARAVAN-/AANHANGWAGENVERZEKERING PARTICULIEREN 2 Regelmatige bestuurder(s) (invullen indien anders dan aanvrager) naam en voorletter(s) adres postcode en woonplaats geboortedatum rijbewijs sinds gezinssamenstelling: alleenstaande gezin zonder kinderen éénoudergezin gezin met kinderen 3 Te verzekeren object(en) 3a personenauto kampeerauto bestelauto personenbus (max. 8 personen) terreinauto motorrijwiel Op het kentekenbewijs deel I vermelde: - kenteken - identificatienummer (meldcode) - merk / type / uitvoering - gewicht kg - bruto BPM (op kentekenbewijzen afgegeven na 1 juli 1993) - datum eerste afgifte kenteken in Nederland Op wiens naam staat het kentekenbewijs? aanvrager regelmatig bestuurder anders, nl. Staan er bijzonderheden op het kentekenbewijs?, s.v.p. toelichten bij punt 11 Cilinderinhoud/vermogen cc Kw Brandstof benzine diesel gas anders, nl Bouwjaar Maximaal aantal zitplaatsen 5 6 of meer Huidige kilometerstand (alleen invullen indien kampeerauto) km Oorspronkelijke catalogus- of consumentenprijs Aankoopprijs Nieuwwaarde toegevoegde zaken* * hier invullen: de nieuwwaarde van de niet door de fabrikant geleverde accessoires en veranderingen, zoals geluids- en route-navigatieapparatuur, carkit, trekhaak, zonnedak, sportvelgen en -banden, spoilers, gasinstallatie. Is het object diefstalbeveiligd? - auto:, SCM/TNO goedgekeurd klasse, door fabriek ingebouwd S 30555 h
- motorrijwiel, ART-goedgekeurd slot, SCM/TNO goedgekeurd alarm Betreft het een cabriolet? Bent u de eerste eigenaar? Is het u of een andere belanghebbende bij deze verzekering bekend of het object eerder aanzienlijk is beschadigd?, s.v.p. toelichten bij punt 11 Indien kampeerauto: nieuwwaarde inventaris nieuwwaarde voortent Gewenste verzekering: AEGON Verkeerspakket-plus (niet beschikbaar voor kampeerauto s en motoren) AEGON Autoverzekering Gewenste dekking: Premievoorstel aansprakelijkheid (WA) 2.500.000 WA + beperkt casco WA + volledig casco verhoging eigen risico casco* met 90 205 315 *bij de AEGON Autoverzekering is verhoging van het eigen risico alleen mogelijk indien U hebt gekozen voor WA + volledig casco rechtsbijstand U wenst de AEGON Autoverzekering uit te breiden met: Ongevallenverzekering Voor Inzittenden 4 inzittenden inzittenden Rubriek A / B 5.000 / 10.000 10.000 / 20.000 20.000 / 40.000 30.000 / 60.000 Schadeverzekering Voor Inzittenden 1.000.000 Motorrijwielverzekering Gewenste dekking: aansprakelijkheid (WA) 2.500.000 WA + beperkt casco WA + volledig casco verhoging eigen risico volledig casco met 45 135 250 360 rechtsbijstand ongevallenverzekering opzittenden Rubriek A / B 5.000 / 25.000 3b aanhangwagen (volledig cascodekking) merk/type/uitvoering chassisnummer bouwjaar oorspronkelijke catalogusprijs
3c caravan: standaarddekking plusdekking premievoorstel: soort toercaravan vouwcaravan merk en type bouwjaar chassisnummer registratienummer oorspronkelijke catalogusprijs aankoopprijs nieuwwaarde inventaris nieuwwaarde voortent Is de caravan tegen diefstal beveiligd?, TNO/VIP-goedgekeurd(e) wielklem disselslot Is het u of een andere belanghebbende bij deze verzekering bekend of het object eerder aanzienlijk is beschadigd?, s.v.p. toelichten bij punt 11 4 Gebruik privé/zakelijk leaseauto incidenteel verhuur carpooling jaarkilometrage (alleen invullen indien kampeerauto) t/m 12.000 t/m 20.000 boven 20.000 gebruik buiten Nederland per jaar dagen 5 Premiebetaling Premiebetaling per ar halfjaar kwartaal maand automatische incasso (bij maandbetaling verplicht) Heeft u ook het Woonpakket-plus/Woon- & VrijeTijdpakket van AEGON?, polisnr. Heeft u of uw partner reeds een auto verzekerd bij AEGON?, polisnr. 6 Hebt u elders bonus of malus opgebouwd, namelijk bij: naam van de maatschappij polisnummer afloopdatum aantal schade huidige bonus-/maluskorting % Is na de laatste premievervaldatum nog schade geclaimd?, keer (s.v.p. toelichten bij punt 10) De royementsverklaring gaat hierbij volgt is niet aanwezig Slotvragen Belangrijk:Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij AEGON bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat AEGON u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan AEGON mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op het verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van AEGON heeft gehandeld of AEGON bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Vorige verzekeringen Is u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd, of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld?
Rijbevoegdheid Is één van de bestuurders in de laatste 5 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd? Schadeverleden Heeft één van de bestuurders in de afgelopen 5 jaar schade aan eigen voertuig of andere verkeersdeelnemers toegebracht? Onder schade wordt ook diefstal van een voertuig verstaan Zo ja, s.v.p. toelichten: (omstandigheden en (geschatte) schadebedragen vermelden) Rijvaardigheid Is één van de bestuurders beperkt in zijn rijvaardigheid door een handicap of door het gebruik van medicijnen, verdovende of opwekkende middelen? Rechtsbijstand Bent u of een andere belanghebbende bij de rechtsbijstandverzekering in de afgelopen 5 jaar door een advocaat bijgestaan? Bent u of een andere belanghebbende bij de rechtsbijstandverzekering betrokken geweest of momenteel betrokken bij een geschil of gerechtelijke procedure betrokken of is dit te verwachten of verwacht u dat u of een andere belanghebbende bij de verzekering in de nabije toekomst bij een geschil of gerechtelijke procedure zal worden betrokken, waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? Strafrechtelijk verleden Bent u, of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; een misdrijf in het verkeer; overtreding van de wet wapens en munitie, de opiumwet, de wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door...(naam), Plaats:... Datum:... Handtekening:....
Verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door AEGON Nederland N.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert AEGON Schadeverzekering N.V. omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt.. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 0703338500 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan AEGON Nederland N.V. uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: de directie van AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag (telefoon: 0703443210). Wanneer het oordeel van AEGON voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag (telefoon: 070 3338999). Afkoelingsperiode U hebt het recht de verzekering te ontbinden en de op te maken polis gedurende 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen. AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag, Handelsreg. 27085000