Oorspronkelijke stukken Intracaverneuze auto-injectietherapie met papaverine-fentolamine via een auto-injectiepen bij patiënten met een erectiestoornis: vergelijkbare resultaten bij huisarts en uroloog b.j.de boer, a.a.b.lycklama à nijeholt en h.a.j.kleinjans Universitair Medisch Centrum, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden onderzoek, Utrecht. B.J.de Boer, huisarts-onderzoeker. Leids Universitair Medisch Centrum, vakgroep Urologie, Leiden. Prof.dr.A.A.B.Lycklama à Nijeholt, uroloog. Byk Nederland, Zwanenburg. H.A.J.Kleinjans, arts-epidemioloog. Correspondentieadres: B.J.de Boer, Nic. Maesstraat 22a, 3601 DR Maarssen (l.j.deboer@med.uu.nl). Zie ook het artikel op bl. 787. samenvatting Doel. Vaststellen van de resultaten van papaverine-fentolaminebehandeling met een auto-injectiepen bij mannen met een erectiestoornis, voorgeschreven door huisarts of uroloog. Opzet. Prospectief, vergelijkend, descriptief. Methode. 603 mannen met erectiestoornissen bij wie papaverine-fentolamine werd voorgeschreven door 59 huisartsen en 76 urologen namen deel aan het onderzoek waarin de arts een vragenlijst invulde (bij het eerste bezoek en 3 vervolgonderzoeken, de laatste na 6 maanden) en de patiënt een dagboek bijhield en een tevredenheidsscore aangaf op een 9-puntsschaal. Resultaten. De oorzaak van de erectiestoornis was in de huisartsengroep vaker psychogeen/gemengd somatisch-psychogeen en in de urologengroep vasculair (p > 0,05). De somatische comorbiditeit (70%) was gelijk, het vóórkomen van psychische klachten verschilde (huisartsengroep: 6%; urologengroep: 7%; p < 0,001). Respectievelijk 38% en 17% kwam bij alle followuponderzoeken. De hoogte van de startdosis was bij de huisarts gemiddeld 0,49 ml en bij de uroloog 0,70 ml (p < 0,001). De gemiddelde einddoses waren gelijk (circa 1 ml). De frequentie van bijwerkingen was 9%: hematoom (5%), langdurige erectie (1,8%). Van de patiënten (31% bij de huisarts, 40% bij de uroloog) staakte 38% de behandeling gedurende het onderzoek, vanwege onder andere onvoldoende effect, bijwerkingen, lastige toediening of problemen van de partner. Van de patiënten was 72% (zeer) tevreden over de auto-injectiepenbehandeling en van de partners 77% (gelijk verdeeld tussen huisarts en uroloog). De gemiddelde tevredenheidsscore van de patiënten was 7,2. Conclusie. De mate van tevredenheid bij patiënten en hun partners, behandeld door de huisarts of de uroloog met papaverine-fentolamine via een auto-injectiepen, was groot. Toch staakte eenderde van de patiënten de behandeling vroegtijdig. De gemiddelde einddosis was in beide groepen gelijk. Erectiestoornissen komen vaak voor. Afhankelijk van de definitie en de ernst ervan is de prevalentie 10 tot 50% bij mannen boven de 18 jaar. 1-6 Een erectiestoornis heeft vaak een grote negatieve invloed op de kwaliteit van leven. 17 De meeste mannen willen er dan ook voor worden behandeld. 3 Er bestaan verschillende mogelijkheden voor behandeling, te weten het in overeenstemming brengen van de wensen/behoefte van de betrokkene met de realiteit, het vermijden van belastende medicatie en intoxicaties, het geven van eenvoudige voorlichting, het gebruik van hulpmiddelen (zoals een steuncondoom of een vacuümpomp), medicamenteuze behandeling (sildenafil), het toedienen van een intracaverneuze injectie, seksuologische behandelingen en in uitzonderlijke situaties het operatief inbrengen van een erectieprothese. 8-10 De intracaverneuze injectietherapie is, na de komst van sildenafil, als regel een behandeling van tweede keus geworden. Deze therapie komt in aanmerking voor mannen bij wie sildenafil is gecontraïndiceerd, voor mannen bij wie sildenafil niet of onvoldoende werkt of bijwerkingen geeft en voor mannen die de voorkeur aan deze vorm van therapie geven. Voor de behandeling van erectiestoornissen met intracaverneuze injecties kan in Nederland worden gekozen uit twee geregistreerde producten: papaverine-fentolamine (Androskat) en alprostadil (Caverject). 11 Momenteel wordt alleen papaverine-fentolamine door de verzekeraar vergoed, en van de twee wordt dit middel veruit het meest voorgeschreven. De hoogte van de werkzame dosis van deze middelen is afhankelijk van de individuele behoefte. Voor de toediening van papaverine-fentolamine is een injectiesysteem ontwikkeld, waarbij onder andere de dosis van de toe te dienen stof vooraf kan worden vastgelegd (Andropen). 12 Hiermee wordt het voor de patiënt gemakkelijk gemaakt zelf de papaverine-fentolamine toe te dienen. De auto-injectiemiddelen worden voornamelijk voorgeschreven door urologen en huisartsen. Huisartsen zien er vaak tegenop om de behandeling te beginnen, vanwege de technische aspecten en de kans op priapisme. Zij verwijzen liever naar de uroloog. Om de hypothese te toetsen of ook de huisartsen deze zelfinjectiebehandeling zonder problemen kunnen voorschrijven, deden wij een prospectief onderzoek, waarbij de mate van tevredenheid en bijwerkingen bij gebruik werden onderzocht bij patiënten die werden behandeld door respectievelijk huisartsen en urologen. patiënten en methoden Aan huisartsen en urologen die patiënten met erectiestoornissen behandelden met intracaverneuze injecties, Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 april;145(16) 783
werd gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Gedurende een jaar werd door 59 huisartsen en 76 urologen aan alle patiënten met erectiestoornissen, bij wie een intracaverneuze behandeling met papaverine-fentolamine werd gestart, gevraagd mee te doen aan het onderzoek. In het onderzoek werden 603 patiënten geïncludeerd: 110 door huisartsen, 493 door urologen. De onderzoeksduur was 1,5 jaar. Voorlichting. Vooraf werd aan de patiënten de gebruikelijke voorlichting gegeven, waarin de voor- en nadelen van de auto-injectietherapie werden besproken. Indien mogelijk werd de partner daarbij betrokken. De voorlichting werd ondersteund door een videoband waarop de handeling van het injecteren werd gedemonstreerd. De eerste maal injecteerde de uroloog of de huisarts en daarna deed de patiënt het zelf (de eerste keer onder toezicht van de arts). Het injectiesysteem. Het injectiesysteem (Andropen) is zo geconstrueerd dat een vaste hoeveelheid vloeistof per keer wordt toegediend (hierbij is geen vergissing mogelijk). De houder wordt ingesteld op een bepaalde vaste toedieningshoeveelheid. Vervolgens wordt een ampul papaverine-fentolamine van 2 ml in de houder gedaan. De naald wordt op de houder gedrukt, het geheel aangedraaid en de beschermhuls om de naald verwijderd. De pen wordt aangebracht op één van de corpora cavernosa en door indrukken van de knop op de pen wordt de vloeistof ingebracht. Dataverzameling. De arts vulde een vragenlijst in bij het eerste bezoek en bij de vervolgbezoeken (na 6 weken, 3 maanden en 6 maanden). Daarnaast gaf hij een dagboekje mee waarin de patiënt de resultaten van de injecties diende in te vullen. Werking en bijwerkingen konden daarin worden vermeld. Tenslotte kon de patiënt met een cijfer een oordeel geven over verschillende onderdelen van de behandeling. Analyse van de data. De verzamelde gegevens werden geanalyseerd met het computerprogramma SPSS (Statistical Package Social Sciences International BV, Gorinchem). Voor de parametrische gegevens werd de t-toets gebruikt, voor de niet-parametrische de χ 2 -toets of waar nodig de U-toets van Mann en Whitney voor 2 onafhankelijke steekproeven. resultaten Het gemiddelde aantal patiënten was per huisarts 1,9 en per uroloog 6,5. De patiëntkenmerken van beide groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, gewicht, lengte, roken en alcoholgebruik. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 58 jaar (uitersten: 22-85). De oorzaken van de erectiestoornis waren in de huisartsengroep iets vaker psychogeen of gemengd en in de urologengroep iets vaker neurogeen of vasculair (tabel 1). Deze verschillen waren echter niet significant. Comorbiditeit. De comorbiditeit (totaal 69%) was in beide groepen vergelijkbaar voor diabetes mellitus (24%), hart- en vaatziekten (27%), neurogene aandoeningen (11%) en prostaatklachten (19%) (zie tabel 1). Het vóórkomen van psychische klachten verschilde (huisartsengroep: 26%, urologengroep: 7%; p < 0,001). TABEL 1. Oorzaken, comorbiditeit en comedicatie bij 603 mannen (%) met een erectiestoornis die door een huisarts dan wel een uroloog werden behandeld met auto-injectietherapie van papaverine-fentolamine (bij 40 mannen ontbrak informatie) huisarts uroloog totaal oorzaak van de erectiestoornis (n = 108) (n = 455) (n = 563) voornamelijk neurogeen 14 (13) 81 (18) 95 (17) voornamelijk vasculair 19 (18) 114 (25) 133 (24) voornamelijk psychogeen 22 (20) 66 (15) 88 (16) duidelijk gemengd 53 (49) 194 (43) 247 (44) comorbiditeit* (n = 110) (n = 493) (n = 603) geen 27 (25) 157 (32) 184 (31) diabetes mellitus 32 (29) 114 (23) 146 (24) hart- en vaatziekte 29 (26) 131 (27) 160 (27) psychische klacht 28 (26) 36 (7) 64 (11) neurogene aandoening 13 (12) 53 (11) 66 (11) prostaatklacht 15 (14) 97 (20) 112 (19) comedicatie (n = 110) (n = 493) (n = 603) geen 67 (61) 375 (76) 442 (73) β-blokker 13 (12) 67 (14) 80 (13) diureticum 12 (11) 36 (7) 48 (8) H 2 -antagonist 9 (8) 18 (4) 27 (5) psychofarmacon 19 (17) 19 (4) 38 (6) *Per patiënt zijn meerdere vormen van comorbiditeit mogelijk. Significant verschil tussen de huisartsen- en de urologengroep: p < 0,001. Per patiënt zijn meerdere vormen van comedicatie mogelijk. Significant verschil tussen de huisartsen- en de urologengroep: p < 0,01. Comedicatie. Het gebruik van comedicatie was in de huisartsengroep 39% en in de urologengroep 24% (p < 0,001) (zie tabel 1). Er was significant verschil in het gebruik van psychofarmaca tussen de huisartsengroep en de urologengroep, in overeenstemming met de populatieverschillen in beide groepen. In de urologengroep hadden meer mannen voorheen reeds papaverine-fentolamine gebruikt (139 (28%) ten opzichte van 9 (8%); p < 0,001). Andere voorgaande behandelingsvormen (andersoortige injectievloeistof, gesprekstherapie of orale medicatie) waren over beide groepen gelijk verdeeld. Sildenafil was ten tijde van het onderzoek nog niet verkrijgbaar. Dosering van de papaverine-fentolamine. Het aantal bezoeken per patiënt was verschillend in beide groepen. Bij de huisarts hadden meer patiënten het maximum van 3 vervolgbezoeken afgelegd (huisartsengroep: 42 (38%) en urologengroep: 83 (17%); p < 0,001). De gemiddelde startdosis was significant verschillend bij de huisarts en de uroloog (huisartsengroep: 0,49 ml en urologengroep: 0,70 ml; p < 0,001). Tijdens de behandeling verhoogden de huisartsen de dosis bij 107 (97%) en de uroloogen bij 399 (81%) van de patiënten. De toedieningsdosis werd verlaagd bij respectievelijk 2 (2%) en 79 (16%) patiënten. De gemiddelde einddoses waren vrijwel gelijk (huisartsengroep: 1,07 ml en urologengroep: 0,95 ml). Bijwerkingen waaronder landurige erectie. Van de 603 patiënten meldden 51 (9%) bijwerkingen: 28 (5%) hematoom (huisartsengroep: 3 (3%) en urologengroep: 25 (5%)) en 11 (1,8%) een langdurige erectie (gelijk in bei- 784 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 april;145(16)
de groepen). De duur van de langdurige erectie varieerde (tabel 2). Een langdurige erectie trad bij 9 door de uroloog behandelde patiënten op en bij 2 door de huisarts behandelde patiënten. Een erectie met een duur van 6 uur of langer (priapisme) werd door 7 patiënten uitsluitend in de urologengroep gemeld. Er was een hoog-significante intrapatiëntrelatie tussen het aantal milliliters toegediende papaverine-fentolamine en de duur van de erectie (correlatiecoëfficiënt: +0,35) en een negatieve interpatiëntrelatie (correlatiecoëfficiënt: 0,30). De behandeling die voor de langdurige erectie werd gegeven, bestond uit koeling, intracaverneuze punctie met aspiratie van bloed en/of intracaverneuze toediening van fenylefrine of epinefrine. Tevredenheid en staken van de behandeling. Van de patiënten beëindigden 229 (38%) de behandeling gedurende het onderzoek (34 (31%) in de huisartsengroep en 196 (40%) in de urologengroep) (tabel 3). Als reden werd opgegeven: onvoldoende effect, bijwerkingen, lastige manier van toedienen vanwege de partner of andere redenen (waaronder spontaan herstel van de erecties). Alleen het aantal met onbekende reden verschilde tussen huisarts en uroloog (huisartsengroep: 9 (8%) en urologengroep: 106 (22%)) (zie tabel 3). Van de patiënten waren 384 (72%) tevreden tot zeer tevreden over het gebruik van de auto-injector (in de huisartsengroep waren 54 (53%) tevreden en 24 (24%) zeer tevreden, in de urologengroep respectievelijk 171 (40%) en 135 (31%)); 71 mannen hadden de vraag niet beantwoord. Naar de betrokkenheid van de partners werd ook gevraagd. Die was in beide groepen gelijk (91%: 86 respectievelijk 385). Van de partners waren er 333 (77%) tevreden tot zeer tevreden (gelijk percentage bij de huisarts en de uroloog). De gemiddelde door patiënten gegeven score op een schaal van 1-9 betreffende het resultaat van het product was 7,5, voor het gebruiksgemak 7,4 en voor de instructie 8,0 (gelijk verdeeld bij de huisarts en de uroloog). De scores in de dagboekjes kwamen daarmee overeen. TABEL 2. Aantal mannen met een langdurige erectie als complicatie van auto-injectietherapie met papaverine-fentolamine in een groep van 603 mannen die wegens een erectiestoornis door een huisarts dan wel een uroloog werden behandeld duur van langdurige erecties (in uren) huisarts uroloog onbekend 1 0 4 1 1 5 0 1 6 0 1 7 0 1 8 0 2 10 0 2 12 0 1 totaal 2 (1,8%) 9 (1,8%) beschouwing De tevredenheid van de mannen met erectiestoornissen die gebruikmaakten van intracaverneuze injecties papaverine-fentolamine via een auto-injectiepen met gedoseerde afgifte was in het algemeen groot. Dit gold ook voor de partner. Ondanks verschillen in de patiëntenpopulatie van de huisarts (meer psychische factoren) en van de uroloog was de mate van tevredenheid in beide groepen gelijk. Ook het gebruik van psychofarmaca verschilde: de groep van patiënten bij de huisarts gebruikte significant meer psychofarmaca. Dit verklaarde het verschil in beide patiëntengroepen. Dit verschil is bovendien begrijpelijk gezien de selectie van patiënten die door de huisarts op somatische gronden naar de uroloog worden verwezen. Er deden zich weinig bijwerkingen voor (zelden een hematoom en zelden een langdurige erectie). Hieruit blijkt het voordeel van de speciale auto-injector, waarmee een vaste hoeveelheid papaverine-fentolamine wordt toegediend. Vergissen is daarmee niet mogelijk. Toch stopte ongeveer eenderde van de patiënten vroegtijdig met de behandeling. Deze bevinding komt overeen met andere onderzoeken. 13-15 Ze lijkt niet gerelateerd aan de injectiepen als zodanig. 14 16 Als alternatief was ten tijde van het onderzoek nog geen effectieve orale medicatie beschikbaar. Eén van de redenen van stoppen met de behandeling was teleurstelling over de werking en de toediening, waarbij de partner ook een rol speelde. Uit tabel 3 blijkt dat de uroloog significant minder vaak wist aan te geven om welke redenen de patiënt was gestopt met de zelfinjectiebehandeling. Een mogelijke oorzaak van dit verschil is dat de huisarts de patiënt ook nog om andere redenen ziet en dan alsnog kan navragen waarom deze is gestopt met de behandeling. Daarentegen zal de uroloog de patiënt na het stoppen van de behandeling niet meer terugzien. Misschien kan een nog nauwkeuriger selectie na adequate voorlichting en motivering, teleurstelling voorkomen en is het van belang de partner bij het beslissingsproces te betrekken. De angst voor een langdurige erectie, die menig huisarts doet aarzelen deze therapie voor te schrijven, bleek in ons onderzoek niet terecht te zijn. Bij totaal 11 patiënten trad een langdurige erectie op. Van 1 patiënt in de huisartsengroep was de erectieduur onbekend; bij 7 TABEL 3. Redenen voor mannen (%) met een erectiestoornis om te stoppen met behandeling met auto-injectietherapie met papaverinefentolamine huisarts uroloog (n = 110) (n = 493) gestopt met de behandeling 34 (31) 196 (40) reden van stoppen onvoldoende effect 5 (5) 27 (6) bijwerkingen 3 (3) 7 (1) lastige toediening 8 (7) 22 (5) problemen van de partner 4 (4) 7 (1) andere reden 8 (7) 42 (9) onbekende reden 9 (8)* 106 (22)* *Significant verschil tussen de huisartsengroep en de urologengroep: p < 0,001. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 april;145(16) 785
patiënten in de urologengroep deed zich een langdurige erectie van 6 uur of meer voor (priapisme). Ondanks gelijke percentages langdurige erecties in beide groepen leken die in de urologengroep van langere duur te zijn. Mogelijk was de gemiddeld hogere startdosis in die groep daarvoor verantwoordelijk. Hierbij past de sterke intrapatiëntrelatie tussen het aantal milliliters toegediende papaverine-fentolamine en de duur van de erectie (correlatiecoëfficiënt: +0,35). Dat wil zeggen dat bij iedere patiënt de duur van de erectie langer wordt met een toenemende hoeveelheid werkzame stof. Uit het onderzoek kwam tevens een negatieve interpatiëntrelatie (correlatiecoëfficiënt: 0,30) tussen dosis en duur van de erectie naar voren. Dat wil zeggen dat bij dezelfde dosis de duur van de erectie per patiënt verschilde. Dit negatieve verband was waarschijnlijk te wijten aan selectie: patiënten bij wie de dosis onvoldoende was, hoogden deze zelf op. De groep bij wie de erectieduur wel voldoende was, verhoogde de dosis niet. Hierdoor was de dosiswerkzaamheid van het middel tussen de patiënten onderling niet te vergelijken en daarmee ook niet te voorspellen. Deze resultaten pleiten ervoor te starten met een lage startdosis (bijvoorbeeld 0,5 ml) en daarbij de patiënt informatie te geven over het mogelijk uitblijven van effect bij deze lage dosis. Vervolgens wordt geadviseerd om per keer de hoeveelheid papaverine-fentolamine met 0,25 ml op te hogen tot het gewenste resultaat is bereikt. Als bij een dosis van 2 ml nog geen adequate erectie wordt verkregen en de patiënt toch wil worden behandeld, is verwijzing naar de uroloog aangewezen. 910 Uiteindelijk kwamen in dit onderzoek huisarts en uroloog uit op een vergelijkbare dosis van circa 1 ml. Na de komst van het orale middel sildenafil is de autoinjectietherapie als medicamenteuze behandeling van mannen met erectiestoornissen naar de tweede plaats verschoven, zoals is vastgelegd in de Nederlandse consensus voor de diagnostiek en behandeling van erectiele disfuncties. 9 De verkoop van papaverine-fentolamine is sindsdien vrijwel gelijk gebleven. Papaverine-fentolamine is voorlopig het enige middel voor de behandeling van erectiestoornissen dat door de ziektekostenverzekering wordt vergoed. Waarschijnlijk zal het vooral een middel van tweede keus blijven, ingeval sildenafil niet bekostigd kan worden, onvoldoende werkt of is gecontraïndiceerd. In de praktijk is de uroloog meestal degene die autoinjectietherapie zal initiëren. Geïnteresseerde huisartsen kunnen ook zelf deze behandeling bij hun patiënten met erectiestoornissen starten. Blijkens dit onderzoek kan dit op een veilige en bevredigende wijze. abstract Intracavernous auto-injection therapy with papaverine-phentolamine via an auto-injection pen for patients with an erectile dysfunction: patients show similar results whether treated by a urologist or a general practitioner (GP) Objective. To determine the results of an auto-injection therapy with papaverine-phentolamine (using an auto-injection pen) prescribed by a GP or a urologist, in patients with erectile dysfunction. Design. Prospective, comparative, descriptive. Method. A total of 603 men with erectile dysfunction who were prescribed papaverine-phentolamine auto-injection by 59 GPs and 76 urologists participated in the study. The physician completed a questionnaire at the first visit and during the three follow-up visits (the last at 6 months) and the patient kept a diary and gave a satisfaction score on a nine-point scale. Results. The cause of the erectile dysfunction was most commonly psychogenic/mixed somatic-psychogenic in the GP group and most commonly vascular in the urologist group (p > 0,05). The somatic comorbidity was the same (70%), whereas the prevalence of psychological symptoms differed (GP group: 6%; urologist group: 7%; p < 0,001). Attendance at all of the follow-up examinations was 38% for the GP group and 17% for the urologist group. The mean starting dose in the GP group was 0,49 ml and in the urologist group 0,70 ml (p < 0,001). The mean end dose was the same (about 1 ml). The frequency of adverse reactions was 9%: haematoma (5%), prolonged erection (1,8%). During the course of the investigation, 38% of the patients (31% in the GP group; 40% in the urologist group) discontinued the treatment owing to a limited effect, adverse reactions, difficult administration or problems related to the partner. In both the GP and the urologist group, 72% of the patients and 77% of the partners were satisfied or very satisfied with the auto-injection pen treatment. The patient s mean satisfaction score was 7,2. Conclusion. Whether the patient was treated by a GP or a urologist, the auto-injection therapy with papaverine-phentolamine for erectile dysfunction, using an auto-injection pen, was well tolerated and was highly appreciated by both the patients and their partners. Nevertheless one third of the patients discontinued the treatment prior to the end of the study. The mean end dose of the medication was the same in both groups. literatuur 1 Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61. 2 Read S, King M, Watson J. Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. J Public Health Med 1997;19:387-91. 3 Dunn KM, Croft PR, Hackett GI. Sexual problems: a study of the prevalence and need for health care in the general population. Fam Pract 1998;15:519-24. 4 Melman A, Gingell JC. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction. J Urol 1999;161:5-11. 5 Meuleman E, Donkers LHC, Robertson C, Keech M, Boyle P, Kiemeney LALM. Erectiele disfunctie: voorkomen en kwaliteit van leven. De Boxmeer studie [abstract]. Tijdschrift voor Seksuologie 1999;23:228-9. 6 Bosch R, Slob K. Erectile dysfunction in a community-based sample of men aged 50-75 years: prevalence and somatic and social risk factors. Eur J Urol 1999;35 Suppl 2:A262. 7 Litwin MS, Nied RJ, Dhanani N. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J Gen Intern Med 1998;13:159-66. 8 Boer LJ de. Stappenplan voor de behandeling van erectieproblemen. Tijdschr Huisartsgeneeskd 1998;15:634-7. 9 Boer LJ de, Bonink JGM, Bouter KP, Hengeveld MW, Lelieveld HHJ, Lycklama à Nijeholt AAB, et al. Diagnostiek en behandeling van erectiele dysfunctie: een stappenplan. Bussum: Medicom Exel; 1998. 10 Meuleman EJH, Drenth J, Driel MF van, Lycklama à Nijeholt AAB. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van erectiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1874-9. 11 Wagner G, Kaplan HS. The new injection treatment for impotence. New York: Brunner; 1993. 12 Zelf-injectie therapie bij erectiestoornissen in de huisartspraktijk. Round table conference, August 1997. Zeist: Medicom Exel; 1997. 786 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 april;145(16)
13 Pagliarulo A, Ludovico GM, Cirillo-Maurucco E, Corvasce A, Pagliarulo G. Compliance to longterm vasoactive intracavernous therapy. Int J Impot Res 1999;8:63-4. 14 Deventer CP van, Meuleman EJH, Bierkens PB, Sabbe BGC, Smals AGH. Ervaringen met intracaverneuze auto-injectie ter behandeling van erectiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:408-12. 15 Fallon B. Intracavernous injection therapy for male erectile dysfunction. Urol Clin North Am 1995;22:833-45. 16 Ribe Subira N, Vives A, Jurado C, Rajmil O, Pomerol JM. Aceptabilidad del autoinyector con farmacos vasoactivos en el tratamiento de la disfunction erectil. Arch Esp Urol 1999;52:973-7. Aanvaard op 18 oktober 2000 Oorspronkelijke stukken Teleurstellende langetermijnervaringen van patiënten met een erectieprothese e.j.h.meuleman, l.deunk, c.schreuders bais en p.r.i.rabsztyn Academisch Medisch Centrum St Radboud, afd. Urologie en Polikliniek Medische Seksuologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Dr.E.J.H.Meuleman, uroloog-seksuoloog; L.Deunk, co-assistent; C. Schreuders Bais, arts-seksuoloog; P.R.I.Rabsztyn, seksuoloog. Correspondentieadres: dr.e.j.h.meuleman (e.meuleman@uro.azn.nl). Zie ook het artikel op bl. 783. samenvatting Doel. De langetermijnervaring beschrijven met het implanteren van erectieprothesen als laatste behandeling voor een erectiestoornis. Opzet. Retrospectief en descriptief. Methode. In de periode 1986-1996 werd bij 124 mannen een erectieprothese geïmplanteerd. Basisinformatie werd uit statusonderzoek verkregen; 76 mannen konden worden aangeschreven met een vragenlijst; 60 patiënten en 44 partners retourneerden een ingevulde vragenlijst. Resultaten. Het mediane tijdsverloop sedert de implantatie was 81,3 maanden (uitersten: 13-139). De kans op een heroperatie was 35%. Van de patiënten gaf 17% en van de partners 25% aan veel spijt te hebben van de beslissing tot implantatie. Door 31% werd de prothese niet meer gebruikt, 15% had de prothese nooit gebruikt. Van de patiënten zag 20% en van de partners 31% een verbetering van de seksuele relatie, respectievelijk 26% en 23% meldde een verslechtering. Van de patiënten was 20% ondanks de prothese niet in staat om altijd te penetreren. Desondanks zou 66% een erectieprothese aan een ander aanraden. Bijna de helft van de mannen rapporteerde spontane zwelling van de penis bij seksuele stimulatie. Conclusie. Na de implantatie van een erectieprothese was er een hoog heroperatiepercentage en waren veel patiënten en hun partners ondanks het herstel van het erectievermogen, ontevreden over het herstel van hun seksuele relatie. Implantatie vraagt grondige seksuologische begeleiding, zowel ervoor als erna. Een erectiestoornis (ook wel erectiele disfunctie) komt frequent voor en heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven. In een recent Nederlands bevolkingsonderzoek gaf 12,8% van de 40-plussers een positief antwoord op de vraag Heeft u in de afgelopen 4 weken een erectiestoornis ervaren ; in de groep van 40-50-jarigen was dit 5,8% en in de groep van 70-plussers 38,1%. 1 Uit de Massachusetts male aging study blijkt dat de incidentie van erectiestoornis ongeveer 26 per 1000 manjaren is. Leeftijd, lage opleiding, diabetes mellitus, hartziekte en hypertensie vormen risicofactoren. 2 Uit een door het Nederlands Instituut voor de Publieke Opiniepeiling (NIPO) in opdracht van de firma Pfizer uitgevoerd onderzoek blijkt dat een kwart van de 65-plussers iemand kent met een erectiestoornis en dat bijna 9 op de 10 (87%) Nederlanders erectiestoornis als een groot probleem beschouwen. 3 Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden voor een erectiestoornis. Het succes van behandeling wordt op langere termijn vooral bepaald door effectiviteit en veiligheid. 4 Toedieningsgemak, omkeerbaarheid van de behandeling en de kosten zijn bijkomende factoren. Implantatie van een erectieprothese geldt, in verband met het irreversibele karakter van de ingreep, de kans op complicaties en de kosten, als laatste keuze in de medische behandeling van mannen met een erectiestoornis. 5 Behandelingen die in eerste instantie aanbevolen worden, zijn psychoseksuele therapie, orale erectogene medicatie (sildenafil), zelfinjectietherapie of een combinatie van deze. 67 Toen wij in 1991 berichtten over de ervaringen van patiënten en hun partner met een erectieprothese luidde de conclusie dat ofschoon de prothese het vermogen tot coïtale penetratie herstelt, implantatie over het algemeen niet leidt tot een verbetering van de relatie in het algemeen en de seksuele relatie in het bijzonder. 8 Desondanks zou de overgrote meerderheid van de patiënten en hun partner opnieuw voor implantatie kiezen. Het kweken van realistische verwachtingen en psychoseksuele counseling werden toentertijd gezien als de belangrijkste facetten in de begeleiding van patiënt en partner. 8 Inmiddels implanteerden wij tot en met 1996 bij 124 patiënten een prothese. In dit artikel beschrijven wij een onderzoek naar de technische resultaten en de ervaringen van de patiënten en hun partners op de langere termijn. patiënten en methode In de periode van 1986-1996 implanteerden wij op de afdeling Urologie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) St Radboud bij 124 mannen een erectieprothese. Bij een gemiddeld aantal implantaties van 11 per jaar waren 1991 en 1992 met respectievelijk 21 en 28 implan- Ned Tijdschr Geneeskd 2001 21 april;145(16) 787