COMET voor negatief zelfbeeld Website In de oorspronkelijke uitgave van CO ET voor negatief zelfbeeld, was een cd-rom toegevoegd met aanvullend digitaal materiaal. Vanaf deze editie is echter al dit aanvullende materiaal vindbaar op: http://extras.springer.com Vul op deze website in het zoekveld Search ISBN het ISBN van het boek in: 978-90-313-9055-7 Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes. Overal waar in deze uitgave verwezen wordt naar de cd-rom, wordt bovenstaande website extras.springer.com bedoeld.
Dit boek, COMET voor negatief zelfbeeld, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Bij deze titel is tevens een werkboek voor de cliënt te bestellen: Verbeter uw zelfbeeld in 7 stappen. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor de GGZ geven een sessiegewijze omschrijving van de behandeling van een specifieke psychische aandoening weer. De theorie is beknopt en gestoeld op wetenschappelijke evidentie voor zover deze bekend is. Protocollen voor de GGZ is bedoeld voor psychologen, psychotherapeuten, psychiaters en andere hulpverleners. In deze serie verschenen eerder: Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst met het bijbehorende werkboek voor de cliënt Stop met piekeren; Preventieve cognitieve training bij terugkerende depressie met het bijbehorende werkboek voor de cliënt Niet meer depressief; Behandeling van langdurige slapeloosheid met het bijbehorende werkboek voor de cliënt Verbeter je slaap; Cognitieve therapie bij sociale angst met het bijbehorende werkboek voor de cliënt Minder angstig in sociale situaties. Bestellen De boeken zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: www.bsl.nl. Redactie Prof. dr. Claudi Bockting, klinisch psycholoog, psychotherapeut en gedragstherapeut, adjunct hoogleraar Klinische psychologie, Rijksuniversiteit Groningen Drs. Willemijn Scholten, psychotherapeut en gedragstherapeut; zij verricht onderzoek bij de afdeling psychiatrie VUmc en GGZin- Geest, Amsterdam Dr. Mascha ten Doesschate, psychiater Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Psychiatrie Prof. dr. Chijs van Nieuwenhuizen, psycholoog en psychotherapeut, bijzonder hoogleraar Forensische geestelijke gezondheidszorg, Universiteit van Tilburg/GGzE
COMET voor negatief zelfbeeld Competitive Memory Training bij lage zelfwaardering en negatief zelfbeeld Kees Korrelboom Houten 2011
2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 9055 7 NUR 777 Ontwerp omslag: Boekhorst Design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
Inhoud Voorwoord 9 1 Introductie 1 3 1.1 Inleiding 1 3 1.2 COMET: de achtergronden 1 4 1.3 COMET: algemene kenmerken en inpassing 1 5 1.4 COMET: de effectiviteit 1 6 2 COMET in een groep: algemene aspecten en therapeutische attitude 1 9 2.1 Inleiding 1 9 2.2 Directiviteit, transparantie, doelgerichtheid en optimisme 2 0 2.3 Individuele training in een groep 2 1 3 Presessie: indicatiestelling (individueel) 2 5 3.1 Inleiding 2 5 3.2 Is er sprake van een disfunctioneel lage zelfwaardering? 2 7 3.3 Is COMET voor lage zelfwaardering geschikt voor deze cliënt? 3 1 3.4 Thuiswerk na het indicatiegesprek 3 4 3.5 Mogelijke complicaties bij de indicatiestelling 3 4 4 Sessie 1, stap 1 t/m 3: vaststellen negatief zelfbeeld, uitgangspunt en rationale, en bepalen incompatibel tegenbeeld 3 5 4.1 Inleiding 3 5 4.2 Introductie van de training 3 6 4.3 Kennismaking en stap 1: (opnieuw) vaststellen negatief zelfbeeld 3 6 4.4 Stap 2: uitgangspunt en rationale 3 9
6 COMET voor negatief zelfbeeld 4.5 Stap 3: bepalen incompatibel tegenbeeld 4 3 4.6 Thuiswerk na sessie 1 4 7 4.7 Mogelijke complicaties tijdens sessie 1 4 7 5 Sessie 2, stap 4: illustreren met concrete tegenvoorbeelden 4 9 5.1 Inleiding 4 9 5.2 Bespreken van het thuiswerk 5 0 5.3 Thuiswerk: inventariseren en illustreren met concrete tegenvoorbeelden 5 1 5.4 Mogelijke complicaties tijdens sessie 2 5 4 6 Sessie 3, stap 5a en 5b: emotioneel versterken van tegenvoorbeelden: imaginatie en zelfspraak 5 7 6.1 Inleiding 5 7 6.2 Bespreking van thuiswerk uit sessie 2: verhaaltjes schrijven over situaties waar de positieve eigenschappen in actie waren 5 8 6.3 Individuele oefeningen in groepsverband 6 0 6.4 Imaginatie en positieve zelfspraak 6 5 6.5 Positieve zelfspraak met betrekking tot positieve eigenschappen 6 7 6.6 Thuiswerk: imaginatie en zelfspraak met betrekking tot positieve eigenschappen in actie 6 8 6.7 Mogelijke complicaties tijdens sessie 3 7 0 7 Sessie 4, stap 5c: emotioneel versterken van tegenvoorbeelden: motoriek (lichaamshouding en gelaatsuitdrukking) 7 3 7.1 Inleiding 7 3 7.2 Lichaamshouding en gelaatsuitdrukking 7 4 7.3 Thuiswerk: imaginatie en zelfspraak met betrekking tot positieve eigenschappen in combinatie met lichaamshouding en gelaatsuitdrukking 7 6 7.4 Mogelijke complicaties tijdens sessie 4 7 7 8 Sessie 5, stap 5d: emotioneel versterken van tegenvoorbeelden: muziek 8 0 8.1 Inleiding 8 0 8.2 Muziek 8 1
Inhoud 7 8.3 Thuiswerk: imaginatie en zelfspraak met betrekking tot positieve eigenschappen in combinatie met lichaamshouding en gelaatsuitdrukking, en muziek 8 2 8.4 Mogelijke complicaties tijdens sessie 5 8 3 9 Sessie 6, stap 6: contraconditionering 1: immuun maken 8 5 9.1 Inleiding 8 5 9.2 Contraconditionering: immuun maken 8 5 9.3 Thuiswerk: contraconditionering (immuun maken): triggers voor negatieve zelfwaardering koppelen aan een positief zelfgevoel 8 9 9.4 Mogelijke complicaties tijdens sessie 6 9 0 10 Sessie 7, stap 7: contraconditionering 2: coping 9 4 10.1 Inleiding 9 4 10.2 Contraconditionering: coping 9 4 10.3 Thuiswerk: coping door contraconditionering: van negatief zelfgevoel omschakelen naar positieve zelfwaardering 9 8 10.4 Mogelijke complicaties tijdens sessie 7 9 8 11 Afsluiting en evaluatie 100 Literatuur 103 Bijlage 1 Indicatieformulier COMET 106 Bijlage 2 Rosenberg Self-Esteem Scale 107 Formulieren 109 Registratieformulier 1: beschrijving van het (onterechte) negatieve zelfbeeld 110 Registratieformulier 2: inventarisatie positieve eigenschappen 111 Registratieformulier 3: uitwerken in korte verhaaltjes van positieve eigenschappen 113
8 COMET voor negatief zelfbeeld Registratieformulier 4: verslag van de oefeningen 114 Registratieformulier 5: overzicht van triggers voor een negatief zelfbeeld 115 Over de auteur 116 Toelichting op de dvd 117
Voorwoord Enkele jaren geleden zond de RVU een televisieserie uit onder de titel Kijken in de ziel. Coen Verbraak was de maker en regisseur. In een aantal afleveringen sprak hij met enkele bekende psychiaters over hun vak en hun persoon. Ik zag een paar uitzendingen en kocht ook het boek (Verbraak, 2009) dat naar aanleiding van de tv-programma s verscheen. Terwijl zich onder de psychiaters slechts één psycholoog bevond, ging de serie vooral over de psychotherapeutische aspecten van de psychiatrie en niet of nauwelijks over de medisch-biologische. Psychiaters zouden de speleologen van de menselijke geest zijn. Ik vond het boeiende uitzendingen en ook het boek las ik met plezier. In vrijwel geen enkel interview herkende ik echter iets van het vak dat ik al meer dan 25 jaar uitoefen en dat ik al die tijd al psychotherapie noem. De collega s spraken over ontmoetingen, dichterbij komen, blootleggen, er doorheen gaan, inzichten en regressie. Mijn psychotherapie gaat veel meer over oefenen, stappenplannen, evidentie, aandacht- bias, effectmetingen en informatieverwerking. Enige tijd daarna zond de NCRV de ook onder psychotherapeuten populaire televisieserie In therapie uit. Acteurs zetten een zelfstandig gevestigd psychotherapeut neer en een aantal patiënten die gedurende hun behandeling in de spreekkamer werden gevolgd. Ook van deze serie zag ik enkele afleveringen en ook deze wisten mijn belangstelling behoorlijk vast te houden. Goede acteerprestaties en mooi gemaakte afleveringen. Maar opnieuw: de psychotherapie die erin werd gepresenteerd had weinig of niets te maken met de behandelingen die ik dagelijks uitvoer. Evenals bij Kijken in de ziel werd wat zich afspeelde tussen therapeut en patiënt ogenschijnlijk belangrijker gevonden dan de vraag wat de patiënt moest doen (behalve goede gesprekken voeren met de therapeut) om van zijn of haar klachten af te komen en of dat ook nog een beetje lukte. Sterker: zelfs de klachten van de patiënten, laat staan hun diagnose, werden (althans voor de onregelmatige kijker die ik was) niet duidelijk.
10 COMET voor negatief zelfbeeld Kijken in de ziel en In therapie staan niet op zichzelf. Ook in diverse films van Woody Allen en in een film zoals Analyze this, waarin Robert De Niro als maffiabaas met een paniekstoornis onder behandeling komt van een shrink, tonen een psychotherapie die mijlenver afstaat van het soort behandelingen dat tegenwoordig binnen de GGZ wordt uitgevoerd, of waarvan men (financiers, politiek, wetenschap) in ieder geval vindt dat ze daar veel meer zouden moeten worden uitgevoerd. Die behandelingen bestaan dikwijls uit protocollen, min of meer duidelijke stappenplannen die qua tijdsduur beperkt zijn en waarop termen zoals uitleg, motiveren, oefenen, registreren en herhalen veel meer van toepassing zijn dan ontmoeting, inzicht, er doorheen gaan of regressie. Moderne psychotherapieën zijn in veel gevallen inderdaad veeleer trainingen dan goede gesprekken of diepgaande ontmoetingen. Die ontwikkeling heeft de afgelopen twintig jaar in een versneld tempo plaatsgevonden. Mede onder invloed van de toenemende vraag naar transparantie en aangetoonde effectiviteit is men protocollen gaan ontwikkelen die voor patiënten, buitenstaanders (verwijzers, financiers en andere betrokkenen) en misschien ook wel voor de therapeuten zelf duidelijker maakten waar een psychotherapeutische behandeling nu precies uit zou moeten bestaan. De meeste protocollen kenmerken zich daarbij door een tamelijk heldere begrenzing in de tijd (de meeste duren acht tot zestien sessies) en door een stapsgewijze, trainingachtige benadering. De protocollen zijn ingedeeld in enkele fases en in iedere fase wordt van de patiënt een actieve opstelling verwacht. In ieder geval tijdens de therapiezittingen zelf, maar heel vaak ook daarbuiten in de vorm van thuiswerk. Er is dus een duidelijke verschuiving te zien van praattherapieën naar doetherapieën. Tot voor kort hadden die doetherapieën vooral betrekking op welomschreven, officieel in de DSM geclassificeerde psychische stoornissen. Er werden protocollen ontwikkeld voor het behandelen van depressie, paniekstoornis, boulimia nervosa, sociale fobie, psychotrauma et cetera. Een enkele keer had een dergelijk protocol betrekking op een onderdeel van de stoornis die men behandelde. Zo kan taakconcentratietraining worden ingezet als extra interventie bij het behandelen van sociale fobie (Bögels & Mulken, 2004) en kan mindfulness based cognitive therapy ter voorkoming van terugval worden toegevoegd aan een behandeling voor depressie (Hulsbergen, 2009). Recent is de belangstelling voor transdiagnostische benaderingen aan het toenemen. De onderzoeksgroep rondom David Barlow ontwikkelt een protocol voor de unified treatment van allerlei angststoornissen (Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione & Barlow, 2010) en Fairburn
Voorwoord 11 doet iets soortgelijks bij eetstoornissen (Fairburn et al., 2009). Deze ontwikkelingen hangen onder andere samen met het toenemen van de kennis over psychopathologische processen. In verschillende in de DSM-IV geclassificeerde stoornissen lijken vergelijkbare basale psychologische processen verstoord te zijn en een sturende rol te spelen bij het ontstaan en voortbestaan van de specifieke pathologie (Harvey, Watkins, Mansell & Shafran, 2004). In deze transdiagnostische ontwikkeling past ook het voor u liggende COMET voor negatief zelfbeeld. Lage zelfwaardering of negatief zelfbeeld is geen aparte DSM-diagnose, maar wel een formeel symptoom van verschillende DSM-stoornissen. Daarnaast is lage zelfwaardering een risicofactor voor het ontwikkelen van of terugvallen in een aantal van dergelijke aandoeningen. Van lage zelfwaardering is eveneens aangetoond dat het het herstel van de primaire stoornis kan belemmeren en ten slotte vormt een negatief zelfbeeld, ongeacht de formele diagnose waarvan het wel of geen deel uitmaakt, voor veel patiënten een belangrijke reden om hulp te zoeken. Voor negatief zelfbeeld zijn echter nauwelijks specifieke protocollen ontwikkeld. Men gaat er doorgaans van uit dat met het succesvol behandelen van de primaire officiële (DSM) stoornis, het negatieve zelfbeeld vanzelf zal meeveranderen. In de praktijk lijkt dat echter lang niet altijd in voldoende mate het geval te zijn. COMET is ontwikkeld als een transdiagnostische doetherapie om deze relatieve leemte in het behandelaanbod op te vullen. Op dit moment is COMET voor lage zelfwaardering de empirisch best ondersteunde specifieke interventie voor lage zelfwaardering. De methode bleek effectief in verschillende gecontroleerde studies bij diverse patiëntenpopulaties en de resultaten bleken na het beëindigen van de interventie voor langere tijd stabiel te blijven of zelfs verder te verbeteren. Niet alleen het zelfbeeld verbeterde gedurende COMET, tegelijk bleken ook depressiviteit, autonomie en depressieve ruminatie tijdens COMET in gunstige richting te veranderen. In de volgende hoofdstukken vindt u een uitgebreide toelichting op de achtergronden van COMET en de procedures en mogelijke valkuilen bij het toepassen ervan. Ook worden de belangrijkste onderzoeksbevindingen kort weergegeven. In de beschrijving wordt uitgegaan van een groepsbehandeling. In de klinische praktijk kan het COMET-pro-
12 COMET voor negatief zelfbeeld tocol echter ook heel goed individueel worden toegepast. COMET kan immers worden beschouwd als individuele training in een groep, zoals later ook zal worden toegelicht. De demonstraties op de bijgevoegde dvd tonen dan ook de toepassing van COMET in een individuele context. Kees Korrelboom