Aanvraag formulier Reaal ZZP Pakket voor Volmacht Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een verdeling per product. Bij de vragen per product kunt u volstaan met de verzekeringen die u wilt aanvragen. Wijzigingen Verandert uw situatie na het invullen van dit formulier voordat de verzekering tot stand komt? Dan moet u deze wijzigingen direct aan ons doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis of definitieve dekkingsbevestiging. Algemeen Volmacht Volmachtnummer Betreft Aanvraag Offerte Wijziging op polisnummer 1 Uw onderneming - Algemeen Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Geboortedatum Nationaliteit Woonadres Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam Bedrijfsadres (als anders dan woonadres) Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Postadres Postbus Plaats Postcode Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer zakelijk Email Website IBAN (rekeningnummer) op naam van Aanvrager Aanvrager h.o.d.n. Bedrijfsnaam IBAN (rekeningnummer) Inschrijvingsnummer KvK Inschrijfdatum SBI-code Is uw onderneming een startend bedrijf? Op welke naam dient de verzekering te worden gesteld? Kunt u de BTW verrekenen? Aanvrager Aanvrager h.o.d.n. Bedrijfsnaam Welke hoofdactiviteit wordt uitgeoefend (graag zo volledig mogelijk) 15 357 17-05 VM 1 van 6
Heeft u nevenactiviteiten waaraan u minimaal 20% van uw werktijd besteedt? Zo ja, dan graag zo volledig mogelijk omschrijven: Hoe lang heeft u ervaring met bovengenoemde activiteiten? Omzet Contractduur 1 jaar Premiebetaling Betalen met Acceptgiro Automatische incasso Premiebetaling aan Volmacht Premiebetaling per ar Halfjaar Kwartaal Maand Bij keuze voor automatische incasso geldt de handtekening van de aanvrager als machtiging. 2 Gewenste verzekeringen Ingangsdatum/wijzigingsdatum Aansprakelijkheid Inventaris en Goederen Inventaris en Goederen Buitenhuis Rechtsbijstand Eigen vervoer Bouw en Montage Ongevallen Gewenste hoofd premievervaldatum Heeft u al andere verzekeringen bij Reaal? Zo ja, onder welk(e) polisnummer(s) Is een/zijn soortgelijke verzekering(en) momenteel bij een andere verzekeraar aangevraagd/ondergebracht? Zo ja, dan graag toelichten bij welke verzekeraar: 2 van 6
3 Aanvraag Aansprakelijkheid Aanvullende verzekering algemeen Wilt u aansprakelijkheid voor niet-ondergeschikten meeverzekeren? Aanvullende vragen algemeen Maakt u gebruik van betalings- en/of leveringsvoorwaarden? Zo ja, staat in deze voorwaarden een artikel waarin u uw aansprakelijkheid beperkt? Verricht u brandgevaarlijke werkzaamheden Zo ja, welke werkzaamheden? Graag toelichten: Aanvullende vragen voor schoonheidsspecialisten en visagisten Bent u lid van ANBOS* Zo ja, verricht u behandelingen anders dan onderstaande lijst? a. elektrisch ontharen (blend en diathermie) b. acnébehandeling c. pincementmassage d. voetreflexzonemassage e. oosterse massage volgens de Shiatsu methode f. camouflagebehandeling g. manuele lymfedrainage h. het aanbrengen van permanente make-up i. bindweefselmassage Als ja, dan verwijzen wij u naar de andere zakelijke producten van Reaal. * ANBOS is de brancheorganisatie schoonheidsverzorging en behartigt de belangen van de gediplomeerde schoonheidsspecialist. Aanvullende vragen voor Bouw Werkt of heeft u gewerkt met stoffen of werkmethoden: waarvan het gebruik of de toepassing nu door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden? waarvoor nu een verbod geldt? waarvan nu algemeen bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn (bijv. asbest of oplosmiddelen)? Zo ja, dan graag toelichten: Zijn er door de toezichthoudende (overheids-)instanties op-of aanmerkingen gemaakt over de veiligheid gemaakt, of zijn er voorschriften opgesteld? Zo ja, op welke van de volgende punten is de huidige situatie bij uw bedrijf anders dan in het verleden? Werkzaamheden geen verbeteringen verbeterd verslechterd Productassortiment geen verbeteringen verbeterd verslechterd Kwaliteitscontrole geen verbeteringen verbeterd verslechterd Arbeidsomstandigheden geen verbeteringen verbeterd verslechterd Algemene voorwaarden geen verbeteringen verbeterd verslechterd Toelichting: Zijn er nog andere omstandigheden die hier niet genoemd zijn die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van het risico. Zo ja, dan graag toelichten: 3 van 6
4 Aanvraag Inventaris en Goederen Aanvullende verzekering voor Bouw Wilt u extra kosten meeverzekeren? Aanvullende vragen voor Bouw Heeft u een deel van uw inventaris/goederen op een ander adres? Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Bouwaard * Hout Staal Steen Overig als overig, dan graag toelichten: 5 6 7 8 9 10 * Een bouwaard staal/steen is acceptabel binnen het ZZP pakket. Bij een bouwaard hout of overig verwijzen wij naar de andere zakelijke producten van Reaal. Aanvraag Inventaris en Goederen buitenhuis Aanvraag Rechtsbijstand Aanvraag Eigen vervoer (alleen voor Bouw) Aanvraag Bouw en Montage (alleen voor Bouw) Aanvraag Ongevallen Gewenste dekking verzekerde bedragen: 25.000 bij overlijden en 50.000 bij blijvende invaliditeit verzekerde bedragen: 25.000 bij overlijden en 75.000 bij blijvende invaliditeit verzekerde bedragen: 50.000 bij overlijden en 100.000 bij blijvende invaliditeit Slotverklaring Verzekeringsverleden Zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Heeft een verzekeringsmaatschappij u de afgelopen acht jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd of voortgezet? Zo ja, wilt u dan een toelichting geven over het soort verzekering, welke verzekeraar, de reden, de datum en eventueel het polisnummer: Soort verzekering Verzekeraar Reden Datum Polisnummer 4 van 6
Schadeverleden Heeft u dit jaar en/of in de afgelopen vijf jaar schade met betrekking tot de aangevraagde verzekeringen gehad? Zo ja, dan graag toelichten: Soort schade Verzekeringsmaatschappij Polisnummer Datum Schadebedrag Strafrechtelijk verleden Bent u in de laatste acht jaar als verdachte of voor uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: onrechtmatig gekregen of te krijgen voordeel? Hierbij denkt u aan: diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of pogingen daartoe. onrechtmatige benadeling van anderen? Hierbij denkt u aan: vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, bedreiging, enig ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of een poging daartoe overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Zo ja, wilt u dan aangeven om welk strafbaar feit het ging. Of het tot een rechtszaak is gekomen. Wat was het resultaat daarvan? Zijn de opgelegde (straf) maatregelen al uitgevoerd? Of was er sprake van een schikking met het Openbaar Ministerie. Zo ja, op welke voorwaarden. Deze vraag moet ook beantwoord worden over andere personen die belang hebben bij deze verzekering. U kunt deze informatie ook vertrouwelijk aan onze directie sturen. Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bekende andere persoon die ook wordt meeverzekerd. Bij de beantwoording van de vragen is niet alleen wat u zelf weet bepalend. Ook wat de anderen die verzekerd worden weten. Vragen waarvan u denkt dat de antwoorden al bij ons bekend zijn moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Doet u dit niet, dan kan het zijn dat het recht op een betaling wordt beperkt of helemaal vervalt. Heeft u ons met opzet misleid? Of heeft u bewust verkeerde informatie gegeven? Dan hebben wij het recht deze verzekering op te zeggen. Algemene slotvraag Heeft u nog informatie die voor de beoordeling van deze aanvraag voor ons nog van belang kan zijn? En die informatie is niet aan de orde geweest in de beantwoording van de voorgaande vragen? Of heeft iemand die belang heeft bij deze verzekering nog informatie? Wilt u dat dan hieronder aangeven. Gevolmachtigd agent Deze verzekering wordt gesloten met de gevolmachtigd agent. De gevolmachtigd agent mag namens de verzekeraar (risicodrager) zaken met u doen. Wie is de risicodrager Reaal Schadeverzekeringen N.V. is de risicodrager van deze verzekering en statutair gevestigd in Zoetermeer. Reaal Schadeverzekeringen N.V. is ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder nummer 37010992 en in het register van de AFM onder vergunningsnummer 12000468. Welk recht is van toepassing? Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. 5 van 6
Bescherming persoonsgegevens? Als u klant wordt via een adviseur of gevolmachtigd agent, vragen zij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: Overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen uitvoeren. Statistisch onderzoek te doen. Te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft. Fraude te voorkomen en te bestrijden. Te voldoen aan de wet. De relatie met u te onderhouden en uit te breiden. Reaal hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT N.V.. De gevolmachtigd agent verwerkt uw persoonsgegevens conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op reaal.nl voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op verzekeraars.nl. Klachten en geschillen Interne klachtenprocedure Klachten die te maken hebben met de aanvraag en uitvoering van deze verzekering kunt u richten aan de directie van het volmachtkantoor. Klachten- en geschillenprocedure kifid Vindt u dat de directie uw klacht niet of niet goed heeft opgelost? Neem dan binnen drie maanden contact op met het onafhankelijke Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het Kifid bemiddelt tussen consumenten en financiële ondernemingen (zie www.kifid.nl). Bevoegde rechter Wilt u geen gebruik maken van deze klachtenprocedures of bent u niet tevreden met de uitkomst? Dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Dit kan niet als er sprake is van een bindend advies. Machtiging tot automatische incasso Uw handtekening geldt tevens als machtiging als u kiest voor automatisch betalen. Slotverklaring U bent ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. U verklaart dat u kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden. En dat u ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondertekening Plaats Datum Handtekening aanvrager 6 van 6