Erwin J.O. Kompanje Afzien en staken van intensive-carebehandeling
Erwin J.O. Kompanje Afzien en staken van intensivecarebehandeling Routeplanners voor de verpleegkundige praktijk Houten 2012
ISBN 978-90-313-8817-2 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2012 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
V Voorwoord Ongeveer acht van de tien patiënten die op een Nederlandse IC komen te overlijden, sterven nadat de behandeling wordt gestaakt. In veel gevallen zijn de patiënten afhankelijk van de orgaanfunctie-ondersteunende of functievervangende behandelingen, bijvoorbeeld mechanische beademing. Staken wij de beademing bij deze patiënten, dan overlijden zij veelal binnen korte tijd aan respiratoire insufficiëntie. Hetzelfde geldt voor de toediening van vasoactieve medicatie. Sommige patiënten zijn hier voor hun overleving volkomen afhankelijk van. Staken wij de toediening, dan raken zij snel hypotensief en hemodynamisch instabiel en overlijden ze snel. Patiënten waarbij de behandeling wordt gestaakt omdat verder behandelen niet meer in hun voordeel is (zij zullen bijvoorbeeld niet kunnen overleven zonder IC), zijn vrijwel altijd zeer ernstig ziek. Zij hebben falen van een of meer orgaansystemen. Zij zijn in ieder geval veel zieker dan dat zij waren bij opname op de IC. Veel is iatrogeen ontstaan, door de behandeling. Op invasieve wijze mechanisch beademen geeft schade aan longen en luchtwegen. De behandeling van hemodynamische instabiliteit kan overvulling geven. Veel geeft aanleiding tot met name respiratoirbelastende symptomen zoals reutelen, stridor en dyspneu. Een paar weken op een IC liggen veroorzaakt veel pijn in spieren en gewrichten. IC-opname zorgt voor sensore deprivatie, wat tot onrust of delier kan leiden. Patiënten kunnen door hun aandoening overmatig transpireren. Als deze patiënten goed gesedeerd zijn of door hun ziekte comateus, zullen zij er zelf niet veel van merken. Maar familieleden en vrienden naast het bed des te meer. De aanblik van verondersteld lijden in de stervensfase kan op hen grote impact hebben. Het is de taak van intensivisten en IC-verpleegkundigen op deze belastende symptomen te anticiperen voordat zij de behandeling bij een patiënt staken. Neem maatregelen tegen reutelen en stridor, voordat je beademing staakt. Anticiperen is de rode draad die door de routeplanners in dit boekje loopt. In de stroomdiagrammen worden verschillende fasen voorgesteld die gevolgd kunnen worden voorafgaande aan, tijdens en na het staken van behandeling op de IC. Voor zover mogelijk zijn zij simpel gehouden en naar de huidige stand van bewijs in de geneeskunde opgesteld. Geneeskunde is dynamisch, zo ook palliatieve zorg en anticiperende palliatieve zorg op de IC. Wat vandaag bruikbaar is, kan morgen verouderd zijn. Wij staan open voor ervaringen gebaseerd op gebruik van de routeplanners en aanpassingen. Wij hopen dat de routeplanners hun weg vinden in de zorg voor patiënten bij wie de behandeling wordt gestaakt, en in de zorg voor stervende patiënten op de IC. Erwin J.O. Kompanje De in dit boekje beschreven routeplanners zijn inhoudelijk becommentarieerd en geaccordeerd door alle intensivist-stafleden van de Intensive Care Volwassenen (afdelingshoofd Prof. dr. Jan Bakker) van het Erasmus MC Rotterdam.
VII Besluiten tot het afzien of staken van intensivecarebehandeling; overlegmomenten en telefoonnummers Op een gegeven moment kan het besluit genomen worden dat verder doorbehandelen medisch gezien zinloos is. Veelvuldig komt het voor dat de intensive-careverpleegkundigen moeite krijgen met het (door)behandelen van een patiënt. Intensive-careverpleegkundige(n) geven aan dat er vragen rijzen over de zin van (door)behandelen. De vraag wordt voorgelegd aan de behandelend intensivist en, in geval van een orgaanspecialist als primair hoofdbehandelaar, ook aan deze. Er wordt ad hoc een klinisch-ethisch overleg afgesproken, waarbij de behandelend intensivist, de orgaanspecialist, fellow(s), klinisch ethicus en verpleegkundigen aanwezig zijn. Er worden externe deskundigen, zoals een jurist, een klinisch ethicus, de geestelijke verzorging of een maatschappelijk werker, geraadpleegd. De vraag wordt behandeld tijdens het MDO. De vraag is bevredigend afgehandeld. Er wordt besloten tot doorbehandeling. Er wordt besloten tot het staken van de behandeling. Voor juridische vragen: Telefoon: Bij allochtone patiënten die slecht Nederlands spreken/verstaan: schakel altijd een professionele tolk in. Tolk reserveren: 074-255 5222. Directe (ad hoc) tolkhulp: 074-255 5233. Website: www.tvcn.nl.. Routeplanner 0.0
IX Inhoud 1 Algemeen........................................................................... 1 1.1 De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en afzien of staken van behandeling (patiënt ouder dan 16 jaar).................................. 2 1.2 Algemeen, toestemming bij beslissingsonbekwaamheid (WGBO).................... 6 1.3 Het principe van grenzen stellen aan de behandeling of behandelduur............. 8 2 Afzien (withholding) van behandeling.......................................... 11 2.1 Beslissen niet (meer) cardiopulmonaal te reanimeren bij een circulatiestilstand...... 12 2.2 Beslissen bij ventilatoire en/of respiratoire insufficiëntie en bij apneu niet (meer) kunstmatig te ondersteunen......................................................... 15 2.3 Beslissen tot het niet (meer) behandelen van infectie(s).............................. 17 2.4 Beslissen tot het niet (meer) behandelen van bloeddrukdaling....................... 19 3 Staken (withdrawing) van behandeling......................................... 21 3.1 Staken van IC-behandeling, algemene principes..................................... 22 3.2 Volgorde van staken van de behandeling in geval van mechanische beademing en toediening van vasoactieve stoffen of inotropica (voorafgaande aan routeplanners 3.3 en 3.6)............................................................................ 25 3.3 Staken van de mechanische beademing.............................................. 26 3.4 Extuberen bij een niet meer mechanisch beademde patiënt.......................... 31 3.5 Staken van de toediening van zuurstof bij een beslissingsonbekwame patiënt....... 33 3.6 Staken van de toediening van intraveneuze vasoactieve medicatie en inotropica.... 35 3.7 Staken van de toediening van vocht en/of enterale en/of parenterale voeding....... 37 3.8 Het staken van medicatie............................................................ 39 3.9 Het uitzetten van een pacemaker of ICD.............................................. 41 3.10 Het staken van de uitwendige mechanische ondersteuning van het hart (IABP, LVAD).......................................................................... 43 3.11 Het staken van de drainage van liquor cerebrospinalis............................... 45 3.12 Het staken van intensief bronchiaaltoilet, beslissingsonbekwame patiënt............ 47 4 Palliatieve IC-zorg na het staken van de behandeling.......................... 49 4.1 Toedienen van opiaten na het staken van behandeling............................... 51 4.2 Toedienen van midazolam of propofol na het staken van behandeling............... 54 4.3 Palliatieve sedatie.................................................................... 57 4.4 Het voorkómen van terminaal reutelen na het staken van de behandeling........... 60 4.5 Behandeling van terminaal reutelen na het staken van behandeling................. 61 4.6 Behandeling van delier............................................................... 63 4.7 Behandeling van angst en terminale rusteloosheid in de stervensfase................ 65 4.8 Behandeling van overmatig transpireren tijdens de stervensfase..................... 67 4.9 Toediening van anti-epileptica in de stervensfase.................................... 68 4.10 Actieve levensbeëindiging (euthanasie hulp bij zelfdoding): 1. Het verzoek........ 69
X Inhoud 4.11 Actieve levensbeëindiging (euthanasie hulp bij zelfdoding): 2. De voorbereiding... 71 4.12 Actieve levensbeëindiging (euthanasie hulp bij zelfdoding): 3. De uitvoering....... 73 4.13 Palliatieve zorg bij acute verstikking................................................. 76 4.14 Acute zorg bij bloeding ( blow-out ) bij maligne hoofd-halstumoren................. 78 4.15 Beleid bij vermoedelijke hersendood................................................. 80 4.16 Behandeling van een orgaandonor na vaststelling van de hersendood............... 82 Over de auteur..................................................................... 85