Algemene assistentie en ziekenverzorging Goed gebekt
Goed gebekt Theorie Mariëtte van de Vorstenbosch eerste druk, 2002 GOED GEBEKT 3
Artikelcode: 23031.2 Colofon Auteur: Redactie: Illustraties: Mariëtte van de Vorstenbosch Studio Maan, Feico Hoekstra, Michelle Heinen LOI 2002 LOI, Leiderdorp, Nederland De copyrights op dit materiaal berusten bij het LOI te Leiderdorp, het materiaal wordt onder licentie uitgegeven door het Ontwikkelcentrum te Ede. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Ontwikkelcentrum. 4 GOED GEBEKT
Voorwoord Deze uitgave bevat de onderwijseenheid Mondhygiëne van de deelkwalificatie Algemene assistentie en ziekenverzorging. Voor de onderwijseenheid is er een uitgave met opdrachten en bronnen en een uitgave met theorie. Opdrachten Aan het begin van elke opdracht staat het opdrachtdoel. Daar staat wat je aan het einde van de opdracht moet kunnen. De opdrachten bevorderen de zelfwerkzaamheid. Met de opdrachten kun je je kennis in de praktijk toetsen of bepaalde vaardigheden trainen. Als je alle opdrachten met voldoende resultaat hebt uitgevoerd, beheers je de stof. Bronnenoverzicht Om de opdrachten uit te voeren heb je informatie nodig. Hiervoor kun je het bijbehorende theorieboek gebruiken. Maar je kunt ook andere bronnen raadplegen. In het bronnenoverzicht staat waar je allemaal informatie kunt vinden over gebitsproblemen bij huisdieren. Dit kunnen boeken zijn, maar ook vakbladen, folders, video s, het internet, et cetera. Theorie Het theorieboek bevat de theorie die je het meest nodig hebt en die niet gauw verandert. Om het bestuderen en verwerken van de tekst gemakkelijker te maken kun je aan het einde van elke paragraaf verwerkingsvragen maken. Ik wens je veel succes bij het werken met deze uitgave. De auteur, Mariëtte van de Vorstenbosch VOORWOORD 5
Inleiding Tandheelkunde is in de afgelopen tien jaar een steeds belangrijker onderdeel van de diergeneeskunde geworden. Een gezond gebit en een gezonde mondholte zijn voor een dier net zo prettig en belangrijk als voor een mens. Niet alleen veroorzaken gebitsproblemen tandpijn, een onfrisse geur uit de mond en verlies van gebitselementen, ook kunnen onder andere hartproblemen en nierproblemen het gevolg zijn van ontstekingen rondom de gebitselementen. Een dierenartsassistent speelt bij de preventie van deze ziekten een heel belangrijke rol. Hij of zij is vaak degene die in de gelegenheid is om uitgebreid met een cliënt te praten en uitleg te geven over vele aspecten die met het gebit en de gebitsverzorging te maken hebben. Uitleg over het melkgebit, het tijdstip van wisselen en over het volwassen gebit, is voor een eigenaar belangrijke informatie. Ook over preventie van tandvlees- en tandaandoeningen zul je als dierenartsassistent uitvoerig met de cliënt moeten spreken. Een uitgebreide uitleg maakt de eigenaar van een huisdier bewust van wat er zich in de bek van zijn huisdier allemaal afspeelt, waardoor hij gemotiveerder zal zijn er aan bij te dragen het gebit zo gezond mogelijk te houden. Toch komt het vaak voor dat de preventie, bijvoorbeeld door tandenpoetsen, onvoldoende is. Daardoor kan, als gevolg van tandplaque en tandsteen, een ontsteking van het tandvlees en de overige omringende structuren van de tand ontstaan. Dan is een professionele gebitsreiniging onder narcose nodig. Als dierenartsassistent kun je zo n reiniging, na het verkrijgen van de juiste opleiding, zelfstandig uitvoeren. 6 GOED GEBEKT
Inhoud Voorwoord 5 Inleiding 6 1 Anatomie van gebit en schedel 9 1.1 De bouw van gebitselementen 9 1.2 Vorm van de schedel 12 1.3 De beet 14 1.4 Gebitsformules 16 1.5 Afsluiting 19 2 Oorzaken en gevolgen van tandplaque en tandsteen 22 2.1 Oorzaken van tandplaque en tandsteen 22 2.2 Gevolgen van tandplaque en tandsteen 24 2.3 Afsluiting 26 3 Behandeling van gebitsproblemen bij hond en kat 28 3.1 Pre-operatieve handelingen 28 3.2 De professionele gebitsreiniging 32 3.3 De behandeling 36 3.4 Post-operatieve handelingen 43 3.5 Preventieve maatregelen 46 3.6 Afsluiting 48 4 Tandverzorging bij knaagdieren en konijnen 51 4.1 Anatomie van het gebit 51 4.2 Symptomen en oorzaken van gebitsproblemen 53 4.3 Behandeling van gebitsproblemen 55 4.4 Afsluiting 58 Trefwoordenlijst 67 INHOUD 7
8 GOED GEBEKT
1 Anatomie van gebit en schedel Oriëntatie Om een professionele gebitsreiniging zo optimaal mogelijk te kunnen uitvoeren, heb je een gedegen kennis van de anatomie van het gebit en de schedel nodig. Bepaalde onderdelen van een tand of kies zijn namelijk gevoeliger voor de gevolgen van tandplaque en tandsteen dan andere onderdelen. Ook door de vorm van de schedel en door de beet kan een dier meer of minder gevoelig zijn voor de gevolgen van tandplaque en tandsteen. In dit hoofdstuk komen de bouw van de gebitselementen en de vorm van de schedel dan ook uitgebreid aan de orde. Ook zul je de gebitsformule van een dier moeten kennen om te beoordelen of er sprake is van het juiste aantal gebitselementen in de mondholte. 1.1 De bouw van gebitselementen In figuur 1.1 zie je hoe een hoektand is opgebouwd. In deze paragraaf zullen de verschillende onderdelen die je in de figuur aantreft, systematisch worden behandeld. Fig. 1.1 De anatomie van een gebitselement ANATOMIE VAN GEBIT EN SCHEDEL 9
Tandkroon, tandhals en tandwortel De tandkroon (corona dentis) is met glazuur bedekt en steekt bijna helemaal boven het tandvlees uit. Bij de tandhals (collum dentis) gaat de kroon over in de wortel. De tandhals is daarmee ook de overgang tussen glazuur en cement. De tandwortel (radix dentis) ligt onder het tandvlees, zit vast in het kaakbot en wordt omgeven door cement. Glazuurlaag, dentine, tandpulpa en pulpaholte Het glazuur (email) van een tand bestaat voor 98% uit anorganische stoffen. Het omhult het dentine aan de kroonzijde van de tand of kies en dient als afweermechanisme. Glazuur kan, als het beschadigd is, niet door het lichaam worden gerepareerd. Tandplaque hecht zich op glazuur. Vlakbij het tandvlees vormt de glazuurlaag een uitstulping, die bijdraagt aan het natuurlijke afweermechanisme van het lichaam. Deze uitstulping zorgt er namelijk voor dat voedsel dat richting wortel gaat, zich over het tandvlees heen verplaatst in plaats van er onder door. Hierdoor is de kans op infectie in de sulcus gingivalis veel geringer. Het dentine (tandbeen) is organisch en zachter dan het glazuur. Het vormt het hoofdbestanddeel van een gebitselement. In het kroongedeelte wordt het dentine omgeven door glazuur, in het wortelgedeelte wordt het omgeven door cement. Bij beschadiging van het dentine is het in staat te herstellen door nieuwe dentine te produceren. In tegenstelling tot het glazuur is het dentine erg gevoelig en kan tandpijn veroorzaken. Als het bloot komt te liggen door bijvoorbeeld cariës of een afgebroken gebitselement, verkleurt het dentine door de inwerking van voedingsstoffen. De tandpulpa (pulpa dentis), ook wel tandmerg genoemd, vormt het levende gedeelte van de tand. Tandpulpa bestaat uit botcellen, bloedvaten, lymfevaten en zenuwen. De pulpaholte is het binnenste van een tand of kies. De holte wordt helemaal gevuld met tandpulpa. In het kroongedeelte heet de pulpaholte de pulpakamer of tandholte en in het wortelgedeelte het pulpakanaal of wortelkanaal. Het parodontium Het parodontium is een verzamelnaam voor de steunweefsels rond de gebitselementen. Dit ophangapparaat van de gebitselementen wordt gevormd door de gingiva (tandvlees), het parodontale ligament, het wortelcement en het alveolaire bot. 10 GOED GEBEKT
Fig. 1.2 Het parodontium cement gingiva Het cement (substantia ossea) bestaat uit een bepaald type bot dat het dentine aan de wortelzijde omhult. In de meeste gevallen herstelt het zich na beschadiging. Behalve voor bescherming van het dentine zorgt het cement ook voor bevestiging van de vezels van het parodontale ligament. De gingiva (tandvlees) zit voor het grootste gedeelte stevig vastgehecht aan het onderliggende kaakbot (de aangehechte gingiva). Een klein gedeelte ervan ligt los op de tand en vormt een kraag rond de tandhals. Dit wordt de vrije gingiva genoemd. Het vastzittende gedeelte van de gingiva moet altijd gespaard worden, omdat een tand of kies anders heel snel verloren gaat. Fig. 1.3 De aangehechte en de vrije gingiva kaakbot Het kaakbot (alveolair bot) is het gedeelte van de boven- of onderkaak waarin de tandkassen ofwel alveoli zich bevinden. In deze tandkassen zitten de tandwortels. Het parodontale ligament (ook wel wortelvlies genoemd) bevindt zich tussen het cement en het kaakbot. Het fungeert als een schokbreker voor de tand. Net als het cement, de gingiva en het kaakbot, behoort het tot de ondersteunende weefsels van de tand of kies. DE BOUW VAN GEBITSELEMENTEN 11
Het parodontium is van groot belang voor een gezond en vooral sterk gebit. Tandplaque en tandsteen kunnen tot gevolg hebben dat het parodontium aangetast wordt. Om inzicht te krijgen in het verloop van een ontstekingsproces in het tandvlees en het parodontium en om een indruk te krijgen van de ernst van een dergelijke ontsteking, zul je nog een aantal begrippen moeten kennen. Deze worden nu besproken. Sulcus gingivalis, epitheliale aanhechting en pocket De sulcus gingivalis is de spleet tussen de tand en de vrije gingiva die wordt gevormd op het moment dat een tand doorbreekt. De sulcus gingivalis eindigt daar, waar de epitheliale aanhechting begint. De epitheliale aanhechting vormt de bodem van de sulcus gingivalis, waar het tandvlees nog is verbonden met de tand. Vanaf dat punt loopt de epitheliale aanhechting door tot aan de tandhals, dus tot de glazuurcementgrens. Tussen het element en het tandvlees bevindt zich de pocket. De diepte van de pocket kun je meten door het inbrengen van een pocketsonde in de verdiepte sulcus gingivalis. Je brengt deze in tot aan het punt waar de sonde de epitheliale aanhechting raakt. De gemeten diepte zegt veel over de gezondheid van het gebitselement. Bij ontsteking van het parodontium komt de epitheliale aanhechting lager liggen. En hoe ernstiger de ontsteking, des te dieper de pocket is. 1.2 Vorm van de schedel De vorm van de schedel heeft bij honden en katten invloed op de positie van de tanden in de bek. Door de positie van tanden en kiezen hebben sommige rassen een predispositie (dat wil zeggen: een vergrote kans) op bepaalde gebitsproblemen. In een aantal gevallen ontstaan er ook sneller ontstekingen van het tandvlees en het parodontium. Deze verhoogde kans op problemen is het gevolg van het feit dat de gebitselementen elkaar niet of niet op de ideale wijze raken. Bij de hond worden drie typen schedels onderscheiden. Dolichocefaal: lange, smalle snuit (Barzoi, Dobermann, Saluki, Teckel, Collie). Mesocefaal: gemiddelde lengte en breedte van de snuit (Labrador Retriever, Duitse herder). Dit is het oorspronkelijke type. Brachycefaal: korte, brede snuit (Pekingees, Boxer, Shih Tzu, Engelse en Franse Buldog). 12 GOED GEBEKT
23031TB.fm Page 13 Tuesday, November 12, 2002 10:48 AM Fig. 1.4 Verschillende schedeltypen bij de hond De kattenschedel is bij de diverse kattenrassen vrij gelijkwaardig. Enkele rassen hebben duidelijke brachycefale kenmerken, zoals de Perzische katten. Andere rassen, onder andere de Siamees, worden gefokt met lange, smalle schedels. VORM VAN DE SCHEDEL 13
Fig. 1.5 Verschillende schedeltypen bij de kat Als je in de dierenartsenpraktijk te maken krijgt met een dier met een dolichocefale of brachycefale schedel, vertel de eigenaar dan dat er, door de vorm van de schedel, een verhoogde kans op tandplaque en tandsteen bestaat. 1.3 De beet De manier waarop de kaken en gebitselementen op elkaar staan, noem je de beet. Deze beet wordt door drie factoren bepaald: 1 De positie en stand van een gebitselement. 2 De occlusie, oftewel ieder statisch contact tussen een of meer elementen van de onderkaak en een of meer elementen van de bovenkaak. Eenvoudiger gezegd: de wijze waarop de gebitselementen van de boven- en onderkaak op elkaar sluiten. Als dit contact tussen de elementen van de boven- en onderkaak optimaal is, spreek je van een normale occlusie. Als dit niet het geval is, spreek je van een malocclusie. 3 De stand van de onderkaak ten opzichte van de schedel (en daarmee ook de bovenkaak). Fig. 1.6 Een normale beetrelatie bij een hond 14 GOED GEBEKT
Normale beet schaargebit De meeste honden hebben een schaargebit. Dit wordt beschouwd als de normale beet. Een dergelijk gebit voldoet aan de volgende kenmerken. 1 De snijtanden zijn scharend, dat wil zeggen dat de bovensnijtanden rostraal (vóór) de ondersnijtanden staan. 2 De kroon van de onderhoektand past precies in de ruimte tussen de buitenste bovensnijtand en de bovenhoektand, zonder daarbij een van beide te raken. 3 De premolaren zijn zo geplaatst dat de punt van de kroon van iedere premolaar uitkomt tegenover de ruimte die aanwezig is tussen de premolaren van de tegenoverliggende kaak. 4 De vierde premolaar (P4) in de bovenkaak heeft de eerste molaar (M1) in de onderkaak als antagonist. 5 De kroonpunten van de tweede premolaar in de bovenkaak en de onderkaak staan op dezelfde hoogte. 6 De beet heeft een horizontaal verloop en staat niet naar één zijde scheef. Afwijkende beet boven-voorbijter onder-voorbijter Naast de normale beet komen ook afwijkende beetvormen voor. Twee bekende voorbeelden daarvan zijn de boven-voorbijter en de onder-voorbijter. De bovenvoorbijter (brachygnathisme) wordt ook wel onderbeet of varkensbek genoemd. De onderkaak van het dier is dan korter dan de bovenkaak. Bij honden met dolichocefale schedels komt deze beet vaak voor. Bij de onder-voorbijter (prognathisme) is de onderkaak juist langer dan de bovenkaak. Dit zie je regelmatig bij Rottweilers en Terriers. Bij deze twee beetvormen is sprake van een malocclusie: de gebitselementen van bovenkaak en onderkaak staan niet in een ideale positie ten opzichte van elkaar. Hierdoor ontstaat een vergrote kans op de vorming van tandplaque en tandsteen, waardoor het tandvlees kan gaan ontsteken (gingivitis) en ontsteking van het parodontium kan ontstaan (parodontitis). Vertel dit aan de eigenaar tijdens de uitleg over de preventie van tandplaque- en tandsteenvorming. DE BEET 15
23031TB.fm Page 16 Tuesday, November 12, 2002 10:48 AM Fig. 1.7 Normale occlusie en malocclusie 1.4 Gebitsformules Honden en katten worden zonder tanden geboren. Al vrij snel na de geboorte breekt het melkgebit door. Voor het melkgebit komt later het blijvende gebit in de plaats. Dit hele proces speelt zich af in de eerste zes levensmaanden van het dier. Figuur 1.8 laat zien op welke leeftijd (in weken) de diverse elementen ongeveer doorbreken. Fig. 1.8 De opbouw van het gebit geef je weer met een tandformule. De elementen van het melkgebit geef je in de formule met een kleine letter aan, die van het blijvende gebit met een hoofdletter. Uit een tandformule maak je op welk type elementen in het gebit aanwezig zijn. Daarnaast geeft de formule het aantal elementen weer. Tot slot kun je aflezen op welke plaats de elementen in de tanden- en kiezenrij voorkomen. 16 GOED GEBEKT
In een gebit kun je de volgende typen gebitselementen aantreffen. Dens incisivum (meervoud: incisivi) of snijtand, voortand; in de gebitsformule aangegeven met i / I. Dens caninus (meervoud: canini) of hoektand, haaktand, oogtand; in de gebitsformule aangegeven met c / C. Dens premolaris (meervoud: premolares) of valse, kleine kies, voorkies; in de gebitsformule aangegeven met p / P. Dens molaris (meervoud: molares) of ware, grote kies; in de gebitsformule aangegeven met - / M. Molaren zijn nooit aanwezig in het melkgebit, maar uitsluitend in het volwassen gebit. Ook mist het melkgebit de eerste premolaar. Naast het type elementen geeft de formule ook het aantal gebitselementen aan. Er wordt van ieder type element aangegeven hoeveel er aanwezig zijn in het gebit. De plaats van de elementen is af te lezen uit hun plaats in de tandformule. Een tandformule is als volgt opgebouwd. Boven de streep staan de elementen van de bovenkaak. Onder de streep staan de elementen van de onderkaak. Er wordt echter maar één gebitshelft weergegeven, en wel de rechterkant (als je voor het dier staat en naar de kop kijkt). Dit is omdat de linker- en rechterkaakhelft evenveel en dezelfde elementen bevatten. Een tandformule voor een melkgebit ziet er dus als volgt uit: icp ( ) icp Een tandformule voor een volwassen gebit ziet er als volgt uit: ICPM ( ) ICPM Omdat de formule maar over één helft van het gebit gaat, terwijl je natuurlijk het totale aantal gebitselementen van beide kaakhelften wilt weten, komt vóór de formule het cijfer twee te staan. melkgebit volwassen gebit Een tandformule voor een melkgebit ziet er dus als volgt uit: icp 2 ( ) icp Een tandformule voor een volwassen gebit ziet er dan zo uit: ICPM 2 ( ) ICPM GEBITSFORMULES 17
hond De tandformule van het melkgebit van een hond luidt als volgt: 313 2 ( ) 313 Het totale aantal elementen is dus 28. De tandformule van het blijvend gebit van een hond luidt als volgt: 3142 2 ( ) 3143 Het totale aantal elementen is 42. Fig. 1.9 Het blijvend gebit van een volwassen hond kat Het melkgebit van een kat heeft de volgende gebitsformule: 313 2 ( ) 312 Het totale aantal elementen is 26. Het blijvend gebit van een kat heeft de gebitsformule: 3131 2 ( ) 3121 Het totale aantal elementen is 30. 18 GOED GEBEKT
Fig. 1.10 Het blijvend gebit van een volwassen kat 1.5 Afsluiting Na het bestuderen van dit hoofdstuk ben je op de hoogte van de bouw van een gebitselement. Zo ken je de onderverdeling in tandkroon, tandhals en tandwortel en weet je welke functies het email, het dentine en de tandpulpa hebben. Tot slot weet je welke structuren onderdeel uitmaken van het parodontium en kun je aangeven waar de pocket zich bevindt. In dit hoofdstuk zijn ook drie typen schedelvormen aan de orde gekomen: het dolichocefale, het mesocefale en het brachycefale type. Je kunt dan ook uitleggen wat de belangrijkste kenmerken van deze typen zijn. De beet wordt bepaald door de positie en stand van een gebitselement, de occlusie en door de relatie tussen onderkaak en bovenkaak. Bij het schaargebit is er sprake van een normale beet en normale occlusie. Bij de boven-voorbijter en de ondervoorbijter is er sprake van een afwijkende beet en van malocclusie. Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet je op de hoogte zijn van de verschillende aspecten van de beet. Tot slot kun je uit een tandformule de volgende zaken aflezen: het totale aantal gebitselementen, het aantal incisivi, canini, premolaren en molaren en de plaats van de elementen in de tandenrij. Je weet dat in de tandformule maar één gebitshelft wordt weergegeven en dat boven de streep de elementen van de bovenkaak zijn weergegeven en onder de streep de elementen van de onderkaak. Je kent de gebitsformules, zowel van het melkgebit als van het volwassen gebit, van een hond en een kat uit je hoofd. Vragen 1.1 a Noem de drie anatomische structuren waarin een gebitselement wordt onderverdeeld. Geeft ook aan waar deze drie structuren zich bevinden. b Wat is glazuur en waartoe dient het? c Wat is een andere naam voor glazuur? d Hoe draagt het glazuur bij aan het natuurlijke afweermechanisme in de mondholte? AFSLUITING 19
e f g h i j k l m n o p Wat is dentine en wat is de functie ervan? Noem een andere naam voor dentine. Wat is tandpulpa en waar bestaat het uit? Waar bevindt zich de pulpa? Wat is de pulpaholte? Hoe wordt de pulpaholte in het kroongedeelte genoemd en hoe wordt deze in het wortelgedeelte genoemd? Wat wordt bedoeld met het parodontium? Noem de vier structuren waaruit het parodontium bestaat. Geef ook aan waar deze vier structuren zich bevinden en wat hun functie is. Wat is de sulcus gingivalis? Waar bevindt de epitheliale aanhechting zich? Wat is een pocket? Waarom is het belangrijk de diepte van de pocket te weten? Vragen 1.2 a Welke drie typen schedels worden onderscheiden bij honden? b Bestaat er bij katten ook een duidelijke indeling in diverse schedeltypen? Vragen 1.3 a Door welke factoren wordt de beet bepaald? b Wat zijn de zes kenmerken van een schaargebit? c Wat is een normale occlusie en wat betekent een malocclusie? d Noem twee bekende voorbeelden van een malocclusie en maak een schetsje van beide op een apart A4. e Wat zijn de gevolgen van malocclusie voor het ontstaan van tandplaque en tandsteen? Vragen 1.4 a Wat is een tandformule? b Welke gebitselementen staan er in de tandformule voor een melkgebit en welke voor een volwassen gebit? c Wat is een incisivus? d Hoe wordt een incisivus aangeduid in het melkgebit en hoe in het volwassen gebit? e Hoe wordt de incisivus ook wel genoemd? f Wat is een caninus? g Hoe wordt een caninus aangeduid in het melkgebit en hoe in het volwassen gebit? h Hoe wordt de caninus ook wel genoemd? i Wat is een premolaar? j Hoe wordt een premolaar aangeduid in het melkgebit en hoe in het volwassen gebit? k Hoe wordt een premolaar ook wel genoemd? l Wat is een molaar? m Hoe wordt een molaar aangeduid in het melkgebit en hoe in het volwassen gebit? n Hoe wordt een molaar ook wel genoemd? o Op welke leeftijd breken de diverse gebitselementen door bij het melkgebit van een hond en wanneer gebeurt dit bij het volwassen gebit? p Op welke leeftijd breken de diverse gebitselementen door bij het melkgebit van een kat en wanneer gebeurt dit bij het volwassen gebit? q Noem de tandformule van het melkgebit van een hond en geef aan hoeveel gebitselementen dat in totaal zijn. 20 GOED GEBEKT
r s t Noem de tandformule van het volwassen gebit van een hond en bereken het totale aantal gebitselementen. Noem de tandformule van het melkgebit van een kat en geef aan hoeveel gebitselementen dat in totaal zijn. Noem de tandformule van het volwassen gebit van een kat en bereken het totale aantal gebitselementen. AFSLUITING 21
2 Oorzaken en gevolgen van tandplaque en tandsteen Oriëntatie Tandplaque en tandsteen veroorzaken het ziek worden van het parodontium. Dit ziek worden van het parodontium kun je in de beginfase herkennen aan een ontstoken gingiva. Wanneer deze ontsteking niet wordt behandeld, raken ook de andere structuren van het parodontium aangetast. Het zieke parodontium kan vaak worden genezen door een professionele gebitsreiniging. Maar voorkomen is natuurlijk nog beter dan genezen. Daarvoor is goed poetsen van het gebit noodzakelijk. 2.1 Oorzaken van tandplaque en tandsteen Het parodontium wordt gevormd door het wortelcement, het tandvlees of gingiva, het kaakbot en het parodontale ligament. De parodontologie is het onderdeel van de tandheelkunde dat zich bezig houdt met de oorzaken, het herkennen, het voorkomen en het genezen van aandoeningen van dit parodontium. In deze paragraaf leer je de oorzaken kennen van een ziek parodontium. Tandplaque en tandsteen zijn grote boosdoeners. Om te kunnen begrijpen waarom het zo belangrijk is om tandplaque en tandsteen zo snel mogelijk te verwijderen, is inzicht nodig in de processen die zich afspelen rondom het parodontium, de ondersteunende weefsels van de tanden en kiezen. Natuurlijk evenwicht in de mondholte Bij het doorbreken van de gebitselementen ontstaat er een ondiepe ruimte tussen de tanden en het tandvlees. Deze ruimte, de sulcus gingivalis genoemd, is een perfecte leefomgeving voor micro-organismen. Deze micro-organismen zijn altijd in de mondholte en sulcus gingivalis aanwezig. Het immuunsysteem van het lichaam geeft een reactie op de aanwezigheid van de micro-organismen. Onder ideale omstandigheden is er een natuurlijk evenwicht tussen de micro-organismen en de afweer. Deze ideale situatie komt voor bij dieren die onder natuurlijke omstandigheden leven. Het voedsel dat ze eten zorgt voor een dagelijkse reiniging van hun gebit, wat een sterke vermeerdering van bacteriën voorkomt. Bij onze huisdieren is het voedingspatroon echter sterk gewijzigd ten opzichte van hun in het wild levende voorvaderen. Het voedsel dat wij onze huisdieren geven, is zodanig van samenstelling en structuur dat het gebit onvoldoende wordt gereinigd tijdens het eten. Daardoor krijgen de bacteriën een kans om zich sterk te vermenigvuldigen in de mondholte. 22 GOED GEBEKT
Om toch een evenwicht te houden tussen de afweer en de micro-organismen moeten dus maatregelen worden getroffen. Eén van de belangrijkste maatregelen is een gebitsreiniging door het poetsen van tanden en kiezen. Maar deze manier van gebitsreiniging is nog niet erg bekend bij de eigenaren van huisdieren. Het gevolg is dat bij bijna al onze honden en katten het evenwicht tussen de bacteriën en de natuurlijke afweer in de mondholte verstoord is. Bacteriën krijgen dan de overhand en op dat moment komt het ontstekingsproces rondom de tanden en kiezen (en daarmee in het parodontium) op gang. Meer dan 85% van de honden en katten van drie jaar en ouder heeft een meer of minder ziek parodontium. Bij veel dieren vallen tanden en kiezen uit als gevolg van deze ziekte. Ontstaan van tandplaque en tandsteen Tandplaque is de voornaamste veroorzaker van het ziek worden van het parodontium. Het is een wittige, één tot twee millimeter dikke, soms wat vlokkige laag, die gemakkelijk van de gebitselementen te verwijderen is. Tandplaque bestaat uit bacteriën die in bestanddelen van het speeksel en het voedsel zitten en zich vasthechten op het glazuur van tanden en kiezen. Het tandplaque kan niet weggespoeld worden, maar moet mechanisch worden verwijderd. In de natuur gebeurt dat door prooidieren te verscheuren en te vermalen. Bij onze huisdieren is het gebruik van een tandenborstel de beste methode. Fig. 2.1 Tandplaque op de kiezen van een hond Wanneer het tandplaque niet verwijderd wordt, kunnen de toxische (giftige) stoffen die door de bacteriën geproduceerd worden via de sulcus gingivalis het tandvlees aantasten. En als zich steeds meer tandplaque op de tanden en kiezen verzamelt, dan wordt dit na verloop van tijd tandsteen. Dit gebeurt door de afzetting van bepaalde mineralen. Het tandsteen zelf is niet schadelijk voor het dier, maar de poreuze structuur ervan is een geschikte leefomgeving voor bacteriën. Tandsteen ontstaat het eerste bij de uitgangen van de speekselklieren. In de bovenkaak is dat buccaal (aan de wangzijde) van de scheurkiezen en in de onderkaak linguaal (aan de tongzijde) van de ondersnijtanden. OORZAKEN VAN TANDPLAQUE EN TANDSTEEN 23
23031TB.fm Page 24 Tuesday, November 12, 2002 10:48 AM Fig. 2.2 Tandsteen op de kiezen van een hond 2.2 predisponerende factoren Gevolgen van tandplaque en tandsteen Bij onze huisdieren kan dus gemakkelijk tandplaque en tandsteen ontstaan. Een aantal factoren zorgt ervoor dat het tandplaque nog gemakkelijker aanhecht op het glazuur en dat het moeilijker verwijderd kan worden door het natuurlijke reinigingsmechanisme in de mondholte. Je noemt dit de predisponerende factoren bij het ziek worden van het parodontium. Ze staan hier voor je op een rijtje: persisterende (blijvende) melktanden; te veel of gedraaide tanden, vooral bij de brachycefale rassen; malocclusie; trauma (zoals een afgebroken tand of kies of het bijten op stenen, metaal of botten); ademen met geopende mond, waardoor het speeksel uitdroogt en de gingiva droog wordt; nieuwvormingen in de mondholte; een dieet met alleen blikvoer; irriterende, chemische stoffen; systemische ziekten (chronische nieraandoeningen, suikerziekte). Fig. 2.3 Tandplaque en tandsteenvorming op jonge leeftijd als gevolg van persisterende melktanden 24 GOED GEBEKT
Het ziek worden van het parodontium verloopt in twee stappen. Als eerste zal het tandvlees, de gingiva, ontstoken raken. Zolang alléén de gingiva is aangetast en de andere structuren van het parodontium nog niet, is er sprake van een gingivitis. In de volgende fase doen de overige onderdelen van het parodontium ook mee in de ontsteking. Op dat moment spreek je van een parodontitis. Beide begrippen komen nu uitgebreid aan bod. Gingivitis gingivitis marginalis gestabiliseerde gingivitis De gingivitis kent twee stadia. Het eerste stadium heet gingivitis marginalis. Het tandvlees is hierbij vaak niet meer roze, maar heeft al een wat rode kleur als gevolg van de ontsteking. Bij aanraking, bijvoorbeeld bij poetsen of sonderen, is er een verhoogde bloedingsneiging. Deze gingivitis marginalis is door het poetsen van de tanden of met extra kauwmateriaal geheel te genezen. Omdat een dier nog totaal geen last heeft van deze ontsteking, worden deze patiënten niet vaak in de praktijk aangeboden. Het tweede stadium van de gingivitis is de gestabiliseerde gingivitis. Deze toestand treedt op als de gingivitis marginalis niet met mondhygiënische maatregelen wordt bestreden. De gingiva zwelt steeds verder als gevolg van de ontsteking en het stevige, stugge weefsel verandert in week en zacht weefsel. De kleur van het tandvlees is nu donkerrood tot paars. Bij aanraking bloedt het tandvlees direct. Ook deze gestabiliseerde gingivitis kan nog geheel genezen. Daarvoor moet wel een professionele gebitsreiniging worden uitgevoerd. Soms is aanvullend een antibioticumkuur nodig. Bij zowel de gingivitis marginalis als bij de gestabiliseerde gingivitis blijft na genezing een goede mondhygiëne van groot belang. Maak de eigenaar van een dier met één van deze aandoeningen dus altijd duidelijk dat levenslang poetsen noodzakelijk is, omdat de ontsteking anders binnen enkele weken tot maanden terugkeert. Figuur 2.4 toont de het verschil tussen een normaal beeld en een ontstekingsbeeld. Je ziet dat in het gezonde gebit het aanhechtingsepitheel nog aanwezig is. Bij het ontstekingsbeeld is de gingiva gezwollen door ontstekingsinfiltratie. De epitheliale aanhechting is verdwenen. Ook zie je dat de sulcus gingivalis dieper is geworden en nu een pocket is. Fig. 2.4 De ontwikkeling van een gingivitis en parodontitis GEVOLGEN VAN TANDPLAQUE EN TANDSTEEN 25
Parodontitis Als de gestabiliseerde gingivitis niet wordt bestreden, kan de ontsteking zich uitbreiden naar de overige delen van het parodontium. Als ook het cement, het kaakbot en het parodontale ligament aangetast zijn door de ontsteking, is er sprake van een parodontitis. In de ontsteking van het parodontium worden drie fasen onderscheiden. beginnende parodontitis ware (matige) parodontitis ernstige (gevorderde) parodontitis Bij de beginnende parodontitis is het tandvlees nog verder gezwollen dan bij de gestabiliseerde gingivitis en er is een beginnende pocketvorming in de sulcus marginalis. Een professionele gebitsreiniging kan nog zorgen voor een volledige genezing. Gebeurt dit niet, dan kan een ware (matige) parodontitis ontstaan. Er treedt dan een felle ontstekingsreactie op en er is duidelijke pocketvorming door het verdwijnen van de epitheliale aanhechting (de bodem van de sulcus gingivalis). Uit de pockets is vaak pus te masseren. Verder is er verlies van aanhechting door de aantasting van het parodontale ligament en afbraak van het alveolaire bot. Er ontstaat zo beweeglijkheid van de gebitselementen. Dit stadium is niet meer te genezen, maar een professionele gebitsreiniging kan wel bijdragen aan stabilisatie van de situatie. De derde fase is de ernstige (gevorderde) parodontitis. Het tandvlees is hierbij teruggetrokken, de wortels liggen bloot, de pockets zijn zeer diep geworden en het kaakbot is voor een groot gedeelte afgebroken. De gebitselementen zitten los. Genezing is niet meer mogelijk en bijna alle gebitselementen zullen getrokken moeten worden. Natuurlijk is dit allemaal erg pijnlijk voor een dier. Regelmatig zal een eigenaar je vertellen dat hem helemaal niets is opgevallen. Als je het dier echter zorgvuldig observeert dan zie je vaak dat het aan één kant het voedsel niet meer kauwt of het voedsel ongekauwd doorslikt. Een goede gebitsverzorging is dus, alleen al uit het oogpunt van het welzijn van het dier, erg belangrijk. 2.3 Afsluiting Na het bestuderen van dit hoofdstuk weet je dat er van nature een biologisch evenwicht in de mondholte van een dier aanwezig is. De afweer zorgt ervoor dat de micro-organismen niet de kans krijgen zich uitgebreid te vermenigvuldigen. Om dit natuurlijke evenwicht te bereiken, moet een dier voedsel eten waar het goed op moet kauwen, zodat de gebitselementen op die manier gereinigd worden. Bij onze huisdieren is het voedsel zo samengesteld dat dit niet meer het geval is. Daardoor kunnen de micro-organismen zich volop vermenigvuldigen en ontstaan tandplaque en tandsteen, die verantwoordelijk zijn voor het ziek worden van het parodontium. Door predisponerende factoren kunnen tandplaque en tandsteen nog gemakkelijker ontstaan. Enkele voorbeelden van deze factoren zijn: persisterende melktanden, malocclusie, trauma en tumoren in de mondholte. Je weet inmiddels dat de ontsteking van het parodontium in twee fasen verloopt: eerst ontstaat een gingivitis en later een parodontitis. Bij een gingivitis raakt de gingiva 26 GOED GEBEKT
ontstoken. Het eerste stadium is de gingivitis marginalis, die daarna overgaat in een gestabiliseerde gingivitis. Als er geen behandeling plaatsvindt, worden de overige structuren van het parodontium, het cement, het kaakbot en het parodontale ligament, aangetast en is er sprake van parodontitis. Daarin zijn drie stadia te onderscheiden: de beginnende parodontitis, de ware parodontitis en de ernstige parodontitis. Tot en met de beginnende parodontitis kan door een professionele gebitsbehandeling nog volledig herstel optreden. Bij de ware parodontitis draagt een professionele gebitsbehandeling alleen nog bij tot stabilisatie van de situatie. Bij een ernstige parodontitis is slechts extractie van gebitselementen mogelijk en noodzakelijk. Vragen 2.1 a Wat is parodontologie? b Hoe komt het dat er onder natuurlijke omstandigheden sprake is van een evenwicht tussen de micro-organismen in de mondholte en de lichaamseigen afweer? c Waardoor is het natuurlijke evenwicht in de mondholte bij onze huisdieren verstoord? d Wat is tandplaque? e Wat is de belangrijkste reden van het ziek worden van het parodontium? f Waarom wordt vooral het parodontium aangetast door de micro-organismen en hun giftige afvalstoffen? g Hoe ontstaat vanuit tandplaque uiteindelijk tandsteen? h Waar ontstaat het tandsteen het eerst? i Veroorzaakt het tandsteen zelf óók het ziek worden van het parodontium? Vragen 2.2 a Wat zijn de predisponerende factoren bij het ziek worden van het parodontium? b Beschrijf het proces van het ontstaan van een parodontitis. c Welke fasen van het ontstaan van een parodontitis zijn nog wel reversibel (omkeerbaar) en welke niet? AFSLUITING 27
3 Behandeling van gebitsproblemen bij hond en kat Oriëntatie Dit hoofdstuk behandelt de professionele gebitsbehandeling. Alle facetten van deze behandeling komen aan de orde. Alleereerst worden de afspraak met de eigenaar, de pre-operatieve controle, het toedienen van pre-anestheticum en het klaarzetten van apparatuur en instrumentarium behandeld. Als het dier voldoende onder anesthesie is, heeft eerst een uitgebreide inspectie en palpatie van de mondholte en de omliggende weefsels plaats. Daarna gaat de eigenlijke gebitsreiniging beginnen. Deze wordt in paragraaf 3.3 behandeld. Wat je allemaal na de behandeling te doen staat aan post-operatieve en administratieve handelingen, komt ten slotte in de laatste twee paragrafen aan bod. Je leert dan ook welke informatie je de eigenaar van het dier mee moet geven. 3.1 Pre-operatieve handelingen Vóórdat de eigenlijke professionele gebitsbehandeling kan beginnen, zul je een aantal zaken moeten regelen: het maken van de afspraak, het informeren van de eigenaar, de pre-operatieve voorbereiding van de patiënt, de anesthesie en het klaarzetten van de benodigdheden voor de behandeling. De afspraak Er wordt een afspraak voor behandeling gemaakt als op het spreekuur is vastgesteld dat bij een dier tandsteen verwijderd moet worden. Ook kan het voorkomen dat een eigenaar, die bekend is met tandsteenproblemen, heeft gezien dat zijn dier behandeld moet worden en naar de praktijk belt voor een afspraak. Op het moment dat je een afspraak maakt (telefonisch of tijdens het spreekuur), leg je de eigenaar een aantal dingen uit. Vertel hem dat zijn huisdier, in verband met de anesthesie, nuchter moet worden gebracht. Daarnaast vertel je welke behandeling er uitgevoerd zal worden en hoe lang de behandeling ongeveer zal duren. Vooral dat laatste is belangrijk, omdat de meeste eigenaren een behandeling van hun huisdier onder anesthesie spannend vinden. Leg ook aan de eigenaar uit dat er na de behandeling een kleine kans op nabloedingen bestaat, vooral bij het trekken van een kies. (Natuurlijk mag een patiënt de praktijk niet verlaten voordat je de mondholte uitgebreid geïnspecteerd hebt op eventuele bloedingen.) Mocht er thuis onverhoopt toch sprake zijn van een nabloeding, dan moet een eigenaar direct contact opnemen met de praktijk. 28 GOED GEBEKT
Maak voor de afspraak van een gebitsbehandeling voldoende tijd vrij in de agenda. De tijd die je uittrekt voor de behandeling hangt af van wat er precies moet gebeuren. Hoeft bijvoorbeeld alleen een professionele gebitsreiniging uitgevoerd te worden of worden er ook andere handelingen uitgevoerd, zoals het trekken van tanden of kiezen, het vullen van een tand of een kies of een wortelkanaalbehandeling? De laatste twee behandelingen worden ook steeds vaker uitgevoerd. Anamnese en klinisch onderzoek In het kader van de pre-operatieve handelingen stel je de eigenaar een aantal vragen (anamnese). Zijn antwoorden geven informatie die nodig is met betrekking tot de behandeling. Vraag, als het dier voor behandeling wordt gebracht, of het dier inderdaad nuchter is. Bij katten vraag je voor de zekerheid of het dier niet toevallig toch buiten is geweest en wat gegeten zou kunnen hebben. Verder informeer je of er bijzonderheden zijn opgevallen die zouden kunnen duiden op een minder goede gezondheid van het dier (klinisch onderzoek). Vaak wordt het algemeen onderzoek ook in het bijzijn van de eigenaar uitgevoerd, zodat hij antwoord kan geven op vragen over de gesteldheid van het dier. Als er twijfel bestaat over de gezondheidstoestand van het dier of als het een oudere patiënt betreft, dan kan worden besloten tot een bloedonderzoek, voordat overgegaan wordt tot anesthesie. Vraag de eigenaar ook om toestemming voor het trekken van gebitselementen, mocht dat nodig zijn. Zonder diens toestemming mag er namelijk geen extractie plaatsvinden en het is onpraktisch als de eigenaar tijdens de behandeling gebeld moet worden om alsnog toestemming te vragen. Noteer het telefoonnummer waar de eigenaar te bereiken is, zodat hij gebeld kan worden bij onvoorziene omstandigheden. Daarmee voorkom je ook dat het dier na de behandeling onnodig lang in de praktijk moet blijven voordat hij opgehaald wordt. De inleidende anesthesie Nadat de genoemde zaken zijn uitgevoerd, wordt het dier onder narcose gebracht. Het pre-narcosemiddel wordt, afhankelijk van de gebruikte anesthesie, intramusculair of intraveneus toegediend. In sommige praktijken is het gebruikelijk dat de eigenaar op het moment van de toediening van het middel bij het dier blijft. In andere praktijken blijft een dierenartsassistent bij het dier of wordt het even in een mandje of hok geplaatst. Controleer altijd zeer regelmatig of zich complicaties voordoen, zodat in geval van nood direct kan worden ingegrepen. Instrumentarium en andere benodigdheden Terwijl de patiënt onder narcose gaat, zet je de volgende benodigdheden klaar. Meestal gebruik je hiervoor een instrumententafel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen basisbenodigdheden, het instrumentarium voor het tandheelkundig onderzoek en het instrumentarium voor de gebitsreiniging. PRE-OPERATIEVE HANDELINGEN 29
Basisbenodigdheden Zet of leg de volgende basisbenodigdheden klaar. Lampen: Nodig zijn een onderzoekslamp of operatielamp of voorhoofdlamp en/of penlight met flexibele lampendrager. Mondmasker: In de bek van de patiënt zitten miljoenen bacteriën die tijdens de tandsteenbehandeling vrijkomen en in de behandelruimte terecht komen. Het mondmasker is bedoeld om het mond- en neusslijmvlies van degene die de behandeling uitvoert tegen die bacteriën te beschermen. Beschermende bril: De bril heeft dezelfde functie als het mondmasker. Het beschermt het oogslijmvlies tegen de bacteriën. Handdoeken: Bij gebruik van het ultrasone apparaat komt veel water vrij, dat met handdoeken wordt opgevangen. Kunststof bakje: Eventueel verwijderde elementen worden in dit bakje opgevangen. Gaastampons: Kleine bloedingen worden met gaasjes gedept. Ze worden ook gebruikt om losse stukjes tandsteen te verwijderen. Wattenstaafje en ferrichloride: Als tijdens de behandeling een bloeding optreedt, kan deze worden gestelpt door een in ferrichloride gedompeld wattenstaafje tegen de bloeding aan te duwen. Tongtang: Als de tong in de weg zit, wordt die met een tongtang vastgepakt en opzij gehouden. Voordat de tongtang op de tong gezet wordt, moet deze voorzien worden van één of meerdere gaasjes. Mondsperder: Om de achterste kiezen en de tongzijde van de elementen goed te kunnen bereiken, wordt tussen de hoektanden van de boven- en onderkaak van één kaakzijde een mondsperder gezet, zodat de mond opengesperd is. Spongostan in diverse maten: Dit is een sponsachtig materiaal dat in een bloedende holte kan worden gestopt en de stolling ter plaatse bevordert. Fysiologische oplossing of chloorhexidine-oplossing: Met deze oplossing worden bepaalde plaatsen in de mondholte of pockets schoongespoeld. 20 cc-spuit met traanbuiscanule of 21 G naald: Hierin kan fysiologische zoutoplossing of chloorhexidine-oplossing gedaan worden of opgezogen worden. Polijstpasta: Deze pasta wordt gebruikt om de tanden te polijsten. Polijstcup: Hierin wordt de polijstpasta gedaan. Instrumentarium voor tandheelkundig onderzoek Voor het tandheelkundig onderzoek zijn de volgende instrumenten nodig. Tandheelkundige pincet: Met deze pincet verwijder je vuil en haren uit de bek. Tandheelkundige sonde: Deze wordt gebruikt om te sonderen en om tandsteen en onregelmatigheden af te tasten en op te sporen. Pocketsonde: Hiermee wordt subgingivaal tandsteen en andere onregelmatigheden afgetast. Ook wordt hij gebruikt voor het vaststellen en meten van de pockets. Mondspiegel: Deze geeft extra zicht op moeilijk zichtbare (delen van) gebitselementen. Ook kan hij worden gebruikt om de lippen, wangen en de tong te beschermen bij handelingen in de mondholte. De mondspiegel volgens Fahrenkrug heeft een extra groot oppervlak. Materialen voor röntgenologisch onderzoek. 30 GOED GEBEKT
handinstrumentarium Instrumentarium voor gebitsreiniging Bij het instrumentarium voor gebitsreiniging wordt onderscheid gemaakt tussen handinstrumentarium en mechanisch aangedreven apparatuur. Zet voor de operatie het volgende handinstrumentarium klaar. Tandsteenverwijdertang volgens Dietrich: Met deze tang worden grote brokken tandsteen verwijderd. Er zijn twee maten: één voor honden en één voor katten. Sikkelvormige scalers: De sikkelvormige scaler wordt gebruikt om tandsteen van de tanden en kiezen te verwijderen. Deze scaler is niet geschikt voor tandsteen dat zich onder de gingiva bevindt. Curette: Met een curette maak je de gebitselementen onder de gingiva schoon, dus in de pockets. Het wordt ook gebruikt om het oppervlak van de wortels glad te maken. Elevator of wortelheffer: Met een wortelheffer wordt de verbinding tussen de tand en de tandkas voorzichtig losgemaakt. Excavator: Dit wordt gebruikt om necrotisch weefsel uit grotere onregelmatigheden of uit holtes te verwijderen. Diverse extractietangen: Met een extractietang wordt een tand of kies getrokken. Wortelsplintertang: Met een wortelsplintertang worden wortelresten die achterblijven in het kaakbot verwijderd. Fig. 3.1 Instrumentarium voor tandheelkundig onderzoek en gebitsreiniging PRE-OPERATIEVE HANDELINGEN 31
mechanisch aangedreven apparatuur De mechanisch aangedreven apparatuur die je klaar zet voor de operatie is het ultrasoon tandsteenverwijderingsapparaat met opzetstukje. Dit apparaat trilt door hoge trillingen het tandsteen los van de tand. Het wordt aangesloten op water en elektriciteit en daarna getest op een goede werking. Stel het apparaat in volgens de gebruiksaanwijzing. Je kunt zowel de frequentie waarmee het opzetstukje trilt, als de hoeveelheid koelwater instellen. Meestal is het niet nodig om met vol vermogen te werken. De hoeveelheid koelwater moet zo zijn dat zich een nevel van waterdruppeltjes rondom de punt van het opzetstukje bevindt, zodat deze niet te warm wordt. Er mag niet teveel water vrijkomen omdat dit in de luchtwegen van het dier kan lopen. Een dier onder narcose heeft immers geen slikreflex en kan niet hoesten. Als er koelwater in de luchtwegen loopt, kan dit een verslikpneumonie veroorzaken. Dit is een longontsteking die in dit geval ontstaat doordat water met bacteriën rechtstreeks in de longen loopt. Om dit risico te minimaliseren wordt het blad van de behandeltafel schuin naar beneden gekanteld, zodat het water van de bek wegstroomt. 3.2 De professionele gebitsreiniging Onder een professionele gebitsreiniging wordt verstaan: het verwijderen van tandplaque en tandsteen, zowel supragingivaal (op het gedeelte van de tand dat niet door de gingiva wordt bedekt) als subgingivaal (onder de gingiva), en het gladmaken van de worteloppervlakken. Inspectie en palpatie van de mondholte Voordat met het verwijderen van het tandsteen begonnen kan worden, moeten eerst de buitenkant en de binnenkant van de mondholte uitgebreid worden geïnspecteerd. Behalve tandplaque en tandsteen kunnen namelijk nog andere problemen in de mond voorkomen waar een dier last van kan hebben of ziek van kan zijn. Deze inspectie van de mondholte wordt vaak door een dierenarts zelf uitgevoerd. De meeste dieren vinden het niet prettig als er uitgebreid in hun mond gekeken wordt, zeker niet achter in de bek, onder de tong of aan de tongzijde van de elementen. Daarom is het een uitgelezen kans om de inspectie uit te voeren als het dier gesedeerd of onder anesthesie is. Richt daarbij de onderzoekslamp of andere lichtbron zo, dat er genoeg licht in de bek schijnt. Onderzoek van de buitenzijde De buitenkant van de mondholte wordt als eerste onderzocht, zowel aan de rechterzijde als aan de linkerzijde. Dit onderzoek bestaat uit een inspectie en een palpatie. inspectie Bij de inspectie worden het kop- en halsgebied, de omgeving van de kaken, de kauwspieren, het kaakgewricht, de lippen (let op het al of niet gesloten zijn van de mond), de wangen en de neus (let op lipplooi-eczeem) en de oren en ogen bekeken. Er kan sprake zijn van een dikte onder het oog als gevolg van een wortelpuntontsteking. Bij de hond lopen de wortels van de vierde premolaar in de bovenkaak bijna tot onder het oog. Een ontsteking van de wortelpunt leidt daarom tot een dikte onder het oog. Soms zelfs is de ontsteking zo heftig dat de huid onder 32 GOED GEBEKT
het oog kapot gaat en er pus uit de opening loopt. In dat geval is er sprake van een fistel. Als bij een hond de huid niet kapot is, maar er toch een verdenking bestaat van een wortelpuntabces, omdat er een dikte onder het oog zichtbaar is, dan wordt gebruik gemaakt van een sonde ter controle. Fig. 3.2 Fisteling onder het oog als gevolg van een wortelpuntabces palpatie Bij palpatie van bovengenoemde structuren wordt gelet op: zwellingen of atrofie; symmetrie; pijnlijkheid; temperatuurverschillen; harde en weke delen. Onderzoek van de binnenzijde Nadat de buitenzijde van de mondholte grondig is onderzocht, vindt de inspectie van de binnenkant van de mondholte plaats. Hiervoor moet je de mondholte bijna altijd met een chloorhexidine-oplossing spoelen en indien nodig met een tandheelkundige pincet en een gaasje grotere verontreinigingen verwijderen. De chloorhexidineoplossing doe je in een injectiespuit of een bloemenspuit. Bij inspectie van de binnenkant van de mondholte breng je eventueel een mondsperder in. Zorg ervoor dat de kaken niet te ver opengesperd worden. Als het kaakgewricht namelijk voor lange tijd te ver open staat, kunnen de kaakspieren overrekken en beschadigen. Het gevolg is dat het dier na de ingreep de bek niet meer kan sluiten, soms voor langere tijd. Zet de bek daarom zo ver open dat er geen spanning op de wangen staat en de kaken gemakkelijk heen en weer bewogen kunnen worden. Bij inspectie van de binnenkant van de mondholte wordt gelet op de conditie van de weke delen, de harde tandweefsels en het parodontium. weke delen Het onderzoek van de weke delen in de mondholte bestaat uit inspectie van: de bovenzijde en onderzijde van de tong en het weefsel onder de tong; het harde en het zachte gehemelte (let op of er een spleetje in het harde gehemelte aanwezig is); lippen en wangen; het overgangsgebied naar de keelholte. DE PROFESSIONELE GEBITSREINIGING 33
23031TB.fm Page 34 Tuesday, November 12, 2002 10:48 AM harde tandweefsels Bij het onderzoek van de harde tandweefsels wordt gelet op de beetrelatie en de occlusie (is er normale occlusie of malocclusie?). Daarnaast worden de gebitselementen geïnspecteerd waarbij gekeken wordt naar: tandwisseling; persisterende melktanden; aantal, vorm, grootte en stand van de elementen; slijtage van elementen, afgebroken elementen; tandplaque en grote brokken tandsteen op de elementen; cariës (met name in de molaren bij honden) en glazuurdefecten; tandhalslaesies (bij katten); fracturen; verkleuringen; mobiliteit. Dit laatste begrip behoeft nog wat toelichting. Mobiliteit is de mate waarin een element los staat. Om te controleren of de elementen vast in de kaak bevestigd zijn, worden ze met duim en wijsvinger vast gepakt en heen en weer bewogen. Kiezen mogen geen beweging vertonen. De snijtanden van katten en kleine honden kunnen meestal wel iets bewogen worden. Fig. 3.3 Persisterende melkhoektanden bij een jonge hond Fig. 3.4 De M1 van een hond aangetast door cariës. De M2 is zo ver aangetast dat alleen nog extractie mogelijk is. 34 GOED GEBEKT
23031TB.fm Page 35 Tuesday, November 12, 2002 10:48 AM parodontium Tot slot van de inspectie van de binnenkant van de mondholte wordt het parodontium onderzocht. Hierbij wordt gelet op: kleur, zwelling en bloedingsneiging van de gingiva; pocketvorming; furcatie (de splitsing van de wortels). Om een indruk te krijgen van de gezondheidstoestand van het parodontium worden twee sondes gebruikt. Met een tandheelkundige sonde wordt een gebitselement rondom afgetast. Tandplaque, tandsteen en andere onregelmatigheden zijn hiermee op te sporen. Bij een gingivitis is er een verhoogde bloedingsneiging van de gingiva na het sonderen. Met een pocketsonde meet je de diepte van de pockets. De sonde wordt tussen de gingiva en de tand of kies geschoven. Als een weerstand wordt gevoeld, is de bodem van de pocket bereikt. De diepte van de pocket is een maat voor de gezondheidstoestand van de gingiva. Fig. 3.5 Ernstige parodontitis waarbij furcaties zichtbaar zijn Fig. 3.6 Het gebruik van een tandheelkundige sonde en van een pocketsonde Bij de inspectie van de binnenkant van de mondholte wordt steeds gelet op de aanwezigheid van zwellingen, beschadigingen, ontstekingen, zweren of tumoren. Ontstekingen, zweren en tumoren kunnen een foetor ex ore veroorzaken, dat wil zeggen een hele sterke en zeer onaangename geur uit de bek. Ook wordt gelet op de aanwezigheid van corpora aliena zoals stukjes hout, steen of ijzer. DE PROFESSIONELE GEBITSREINIGING 35
Na deze inspectie is een heel duidelijk beeld gekregen van de behandeling die plaats gaat vinden. Soms is nog een aanvullend röntgenologisch onderzoek nodig voor verdere diagnostiek. Het is van belang dat je tijdens het onderzoek van het gebit notities maakt, die je later op de patiëntenkaart en de gebitskaart van het dier invult. De onderhoudsanesthesie Na de inspectie en de palpatie kan het dier, als dat nog niet gebeurd is, geïntubeerd worden en dieper onder narcose gebracht. Als het dier goed onder narcose is, leg je het in rechter- of linkerzijligging op tafel. Leg daarbij de kop lager dan de rest van het lichaam, zodat er geen koelwater en andere verontreinigingen zoals bloed, haren en pus in de keel terecht kunnen komen. Om te voorkomen dat het dier te nat wordt, leg je een handdoek onder de kop. De behandelaar doet het mondmasker voor en zet de beschermende bril op. Dit is erg belangrijk omdat het oog, neus-, en mondslijmvlies beschermd moeten worden tegen de bacteriën die vrij komen tijdens de gebitsreiniging. Met name bij het gebruik van het ultrasone apparaat worden veel bacteriën losgetrild en met de aërosol in de lucht gebracht. 3.3 De behandeling Nadat de mondholte van het dier grondig van buiten en van binnen is onderzocht, het dier verder onder narcose is gebracht en de behandelaar zichzelf goed heeft beschermd tegen bacteriën, kan de eigenlijke gebitsbehandeling beginnen. Extractie van loszittende gebitselementen Als tijdens de inspectie zeer loszittende elementen zijn gevonden, worden die als eerste verwijderd. Je hebt de eigenaar al bij het aannemen van de patiënt gevraagd om toestemming voor extracties. In een aantal gevallen heeft het trekken van elementen gevolgen die je hem nogmaals moet meedelen. Bij showhonden bijvoorbeeld kan het trekken van elementen problemen opleveren. iets om ook bij stil te staan is dat het trekken van onderhoektanden ertoe leidt dat de tong constant uit de bek hangt. Dit is een minder prettig gezicht voor de eigenaar. Bovendien droogt de tong van het dier uit. Het is dus beter dat je de eigenaar van deze gevolgen op de hoogte stelt voordat de onderhoektanden worden getrokken. 36 GOED GEBEKT
Fig. 3.7 De extractie van een kies Het trekken van gebitselementen wordt gedaan door een dierenarts; volgens de Wet Paraveterinairen mag deze handeling niet door een dierenartsassistent worden verricht. Om een element te trekken zal een dierenarts gebruik maken van een extractietang. Als het gebitselement erg los zit, kan het element zonder gebruik van ander instrumentarium worden getrokken. Wanneer een tand of kies echter nog enigszins vast zit, wordt eerst een elevator gebruikt om het element los te maken uit de tandkas, voordat het getrokken wordt. Als na de extractie wortelresten zijn achtergebleven, dan worden die met een wortelsplintertang verwijderd. Na de extractie kan een bloeding optreden die gestelpt wordt door een gaasje of een dentale tampon tegen de bloeding te houden. Meestal zal de bloeding na enige tijd stoppen. Haal de tampon of het gaasje langzaam weg. Daarmee voorkom je dat het gevormde stolsel kapot gaat, waardoor het bloeden weer begint. Als de bloeding niet stopt, kan Spongostan in de ontstane holte worden aangebracht. Dit helpt de natuurlijke stolling een handje. Het Spongostan hoef je niet te verwijderen want het lost uiteindelijk in het lichaam op. Gebitsreiniging De behandeling waarover gesproken wordt, is een professionele gebitsreiniging. Een dergelijke behandeling wordt door een dierenarts uitgevoerd. Een dierenartsassistent die daartoe is opgeleid, kan de behandeling alleen uitvoeren onder verantwoordelijkheid van een dierenarts. Het trekken van gebitselementen moet altijd door een dierenarts gedaan te worden Zoals je hebt geleerd, is de professionele gebitsreiniging erop gericht het oppervlak van tanden en kiezen (zowel het kroongedeelte als het wortelgedeelte) vrij te maken van tandplaque en tandsteen en de oppervlakken zo glad mogelijk te maken. Daarvoor zijn de volgende handelingen nodig. Het verwijderen van tandplaque en tandsteen, supragingivaal en subgingivaal. Het verwijderen van aangetast cement en dentine als gevolg van de bacteriële groei. Het gladmaken van het gereinigde worteloppervlak (rootplaning). DE BEHANDELING 37
Deze drie handelingen worden achter elkaar uitgevoerd aan één zijde van het dier. Als in de boven- en onderkaak de ene gebitshelft helemaal gereinigd is, draai je het dier om en wordt de andere zijde behandeld. Volgorde van schoonmaken Als de loszittende elementen door de dierenarts zijn verwijderd, kan de behandelaar beginnen met het schoonmaken van de elementen. Het is verstandig om een vaste volgorde aan te houden bij het schoonmaken. rechterzijligging Bij het dier in rechterzijligging is de werkvolgorde als volgt. De wangkant ofwel de buccale zijde van de elementen in de linkerbovenkaak, te beginnen bij de snijtanden en eindigend bij de laatste kies. De buccale zijde van de gebitselementen in de linkeronderkaak, te beginnen bij de laatste kies en eindigend bij de eerste snijtanden. De tongkant ofwel linguale zijde van de elementen in de rechteronderkaak van de snijtanden naar de laatste kies toe. De linguale zijde van de elementen in de rechterbovenkaak van de laatste kies naar de snijtanden toe. Hierna leg je het dier op de linkerzijde. Rol het dier nooit om over de rug, omdat dit een maagtorsie kan induceren. Dit gevaar bestaat vooral bij de grotere hondenrassen. Het omleggen naar de andere zijde gaat dus via de buik. linkerzijligging Bij het dier in linkerzijligging verloopt het schoonmaken als volgt. De buccale zijde van de elementen in de rechterbovenkaak van de snijtanden naar de achterste kies. De buccale zijde van de elementen in de rechteronderkaak van de laatste kies naar de snijtanden. De linguale zijde van de elementen in de linkeronderkaak van de snijtanden naar de laatste kies. De linguale zijde van de elementen in de linkerbovenkaak van de laatste kies naar de snijtanden. Bij het reinigen van de linguale zijde zit de tong soms wat in de weg. Met de mondspiegel volgens Fahrenkrug kan de tong opzij worden gehouden. Ook kan een tweede persoon de tong wat opzij houden met een tongtang. Tussen de tong en de tongtang wordt een gaasje geplaatst om beschadiging van het slijmvlies van de tong te voorkomen. De tongtang mag niet te lang op de tong worden gehouden, omdat het tongweefsel dan kan beschadigen doordat er een verminderde doorbloeding optreedt. Het verwijderen van tandplaque en tandsteen Tijdens de inspectie is met een tandheelkundige sonde onderzocht waar tandsteen op de kroon van de tanden en kiezen zit, door de sonde rondom de gebitselementen te bewegen. Dat tandsteen wordt als eerste verwijderd. Met de tandsteenverwijdertang volgens Dietrich worden eerst de grootste brokken tandsteen weggehaald. De tang wordt op de tandsteenbrok gezet, die daardoor in stukken breekt en van de tand afvalt. Belangrijk is dat de gingiva hierbij niet beschadigt. Vervolgens wordt met een scaler het achtergebleven tandsteen zo goed mogelijk verwijderd. Een goede beheersing van dit instrument is nodig omdat ongecontroleerde 38 GOED GEBEKT
bewegingen kunnen leiden tot beschadigingen van de gingiva of het mondslijmvlies op andere plaatsen in de bek. De scaler wordt op het gebitselement gezet tegen de gingiva aan (niet op de gingiva) en naar beneden bewogen. Hierbij wordt het tandsteen losgetrokken. Fig. 3.8 Het gebruik van een scaler Nu het overgrote gedeelte van het tandsteen verwijderd is, worden de gebitselementen goed schoongespoeld, zodat alle bloed, vuil en tandsteenbrokjes bij de gebitselementen en uit de mondholte verdwijnen. Daarna worden de gebitselementen zo goed mogelijk droog gemaakt met een gaasje of droog geblazen met de dental unit. Hierna worden met het ultrasone tandsteenverwijderingsapparaat de resterende stukjes tandsteen, tandplaque en vuil verwijderd. Het is aan te bevelen om de mondholte eerst goed schoon te maken, zodat de elementen die door de behandeling met de scaler al schoon zijn, niet nog eens worden nabehandeld met het ultrasone apparaat. Daardoor kunnen namelijk onnodige beschadigingen optreden. Je hebt het ultrasone tandsteenverwijderingsapparaat al tijdens het klaarzetten van het instrumentarium op de juiste wijze ingesteld. Je weet al dat de frequentie waarmee het opzetstukje trilt en de hoeveelheid koelwater zo op elkaar zijn afgestemd dat zich een fijne nevel van koelwater rondom het opzetstukje vormt tijdens het gebruik. In die nevel worden miljoenen bacteriën vanuit de mond van de patiënt meegevoerd. Daarom zijn de beschermende bril en het mondkapje zo belangrijk. Eventueel kan ook nog een keer met de chloorhexidine-oplossing gesprayd worden. Dit vermindert de verspreiding van bacteriën met de nevel. Het gebruik van het ultrasone apparaat leidt soms tot beschadiging van een gebitselement. Zo n beschadiging, die door onszelf wordt toegebracht aan het dier, heet een iatrogene beschadiging. Met het gebruik van het ultrasone apparaat beschadigt het glazuur altijd licht. Er ontstaan groeven in het glazuur die met een microscoop heel goed zichtbaar te maken zijn. Omdat in die groeven tandplaque en bacteriën veel gemakkelijker aanhechten, moeten de gebitselementen na de behandeling worden gepolijst. DE BEHANDELING 39
Een tweede beschadiging die kan optreden, is het gevolg van de warmte die het opzetstukje produceert. Het koelwater neemt deze warmte voor een deel weg, maar de warmte die het koelwater niet kan wegnemen, wordt opgenomen door de tand en met name door de tandpulpa. Die raakt daardoor meer of minder beschadigd en kan zelfs afsterven. Dan gaat het element verloren. Om zo goed mogelijk met het ultrasone apparaat te werken, moeten de volgende regels in acht genomen worden. 1 Het opzetstukje maakt met de gehele platte zijde contact met het element. Als de punt van het opzetstukje op de tand of kies wordt gezet, kan het opzetstukje niet goed trillen en dus geen vuil lostrillen. Bovendien wordt de tandpulpa te heet doordat er onvoldoende koeling is. De tandpulpa raakt dan beschadigd. Tot slot beschadigt het oppervlak van de tand of kies (het glazuur) omdat er teveel druk op een heel klein oppervlak van het element wordt uitgeoefend. 2 Het opzetstukje wordt met lichte penseelbewegingen slechts lichtjes in contact gebracht met het element. Stevig duwen heeft geen zin. Bovendien kunnen zich daardoor dezelfde problemen voordoen als onder punt 1 zijn genoemd. 3 Het opzetstukje wordt continu over het oppervlak van het element bewogen en mag niet op één plaats gehouden worden. Als dit wel gebeurt, kunnen de eerder genoemde problemen ontstaan. 4 Het opzetstukje mag niet langer dan 15 seconden achtereen op één element gebruikt worden, anders raakt de tandpulpa verhit en beschadigd. Na die 15 seconden zal dus een volgend element behandeld moeten worden. Om een eerder behandeld element weer opnieuw onder handen te kunnen nemen, moet minimaal één minuut gewacht worden. 5 Het opzetstukje mag niet onder de gingiva worden gebracht. Als het in de pocket wordt gebracht kan de koelvloeistof het opzetstukje onvoldoende afkoelen en treedt beschadiging op van de tandpulpa en andere weefsels. 6 Het opzetstukje mag, nadat het element schoon is, niet gebruikt worden om te controleren of er echt geen tandsteen meer aanwezig is. Gebruik bij twijfel een sonde. Fig. 3.9 Het gebruik van het ultrasone apparaat Het verwijderen van aangetast cement en dentine Het kroongedeelte is na het uitvoeren van deze stappen schoon. Met het handinstrumentarium worden nu de weefsels onder de gingiva gereinigd. Tijdens de inspectie is de diepte van de pockets al bepaald en daarmee is een goed beeld 40 GOED GEBEKT
verkregen van de gezondheidstoestand van het parodontium. Met een curette worden epitheel en bindweefselresten uit de pocket verwijderd. De behandelaar brengt daarvoor de curette in de pocket met de gebogen zijde naar de gingiva en de scherpe kanten naar de tand of kies gericht. De top van de curette is naar de punt van de wortel gericht. Op het moment dat een weerstand wordt gevoeld, is de bodem van de pocket bereikt. Dan wordt de curette iets van de tand weggetrokken. Er wordt nu een rondtrekkende beweging om de tand gemaakt. Bij het omhoog halen van de curette wordt het vuil meegenomen. Dit wordt bij alle elementen herhaald. Fig. 3.10 Verwijderen van tandsteenresten en ander vuil uit een pocket met een curette Het gladmaken van het gereinigde worteloppervlak Voor het glad maken van het worteloppervlak bestaat een speciale curette, de Graceycurette. Deze curette wordt zo ver mogelijk onder het tandsteen op de wortel aangebracht om op die manier de wortels zo glad mogelijk te maken. Bij de drie hierboven genoemde reinigingshandelingen kan ook gebruik worden gemaakt van een excavator. Deze heeft aan het uiteinde een klein, scherp lepeltje, waarmee het gedeelte van de tand waarin zich cariës bevindt, wordt schoongekrabd. Daarnaast kan er verweekt tandweefsel mee worden afgekrabd en afwijkend botweefsel van een gezonde onderlaag mee worden verwijderd. Het verwijderen van aangetast cement en dentine en het gladmaken van het worteloppervlak zijn van groot belang bij de professionele gebitsreiniging. Als de bacteriën en hun afvalstoffen, die zich in de pockets bevinden, niet worden weggehaald, gaat het proces van verval van het parodontium door. Als een dier pocketvorming heeft, is het alleen verwijderen van tandsteen op het kroonoppervlak dus zinloos. Na het reinigen van de pockets spoel je weer goed, om de laatste restjes tandsteen, vuil en bloed te verwijderen. Daarna kan met het polijsten (glad maken) van de elementen begonnen worden. Door de behandeling met het handinstrumentarium en het ultrasone apparaat zijn immers kleine oneffenheden in het glazuur ontstaan, waar tandplaque en bacteriën weer gemakkelijker op aanhechten. Polijsten is dus belangrijk in de preventie van aanhechting van plaque. DE BEHANDELING 41
23031TB.fm Page 42 Tuesday, November 12, 2002 10:48 AM Fig. 3.11 Glazuur Polijsten Het polijsten gebeurt met een apart apparaat of met de dental unit. Stel het apparaat in op maximaal 3000 toeren. Op het apparaat wordt een polijstcupje of polijstborsteltje aangebracht. Het cupje is bedoeld om polijstpasta in te doen. Tijdens de behandeling moet er steeds een overvloedige hoeveelheid pasta op de gebitselementen aanwezig zijn. Deze pasta schuurt namelijk het oppervlak van de gebitselementen glad. De behandelaar duwt het cupje met de pasta erin stevig tegen de oppervlakte van de tand of kies. De randen van de cup zullen wat uitstulpen en zo net subgingivaal komen. Beweeg de cup heel rustig over het element. Fig. 3.12 De rand van het polijstcupje wordt net onder de gingiva gebracht Ook bij het polijsten kan door oververhitting van het gebitselement iatrogene schade ontstaan. Let daarom op de volgende zaken. Er mag nooit te weinig polijstpasta op de gebitselementen aanwezig zijn. Vul de polijstcup opnieuw voordat deze helemaal leeg is. Het apparaat mag niet meer dan 3000 toeren per minuut maken. Stel het apparaat dus goed in. Er mag geen extreme druk worden uitgeoefend om de randen van de cup te laten uitstulpen om onder de gingiva te kunnen polijsten. Als extreme druk nodig is om onder de gingiva te kunnen werken, moeten er zachtere polijstcups gebruikt worden. 42 GOED GEBEKT
Een element mag niet langer dan 15 seconden worden gepolijst. Laat zo nodig het element eerst afkoelen en keer daarna weer terug. Pas dit bijvoorbeeld toe als je door polijsten een ernstige verkleuring probeert weg te krijgen. Na het polijsten worden de pockets gespoeld met een chloorhexidine- of fysiologische zoutoplossing. Let weer op dat er geen vloeistof in de keelholte loopt. Als de mondholte goed schoon is, dat wil zeggen dat alle verontreiniging en polijstpasta verwijderd zijn, is de professionele gebitsreiniging klaar. 3.4 Post-operatieve handelingen Na de professionele gebitsreiniging moet je nog een aantal handelingen verrichten voordat de patiënt weer door zijn eigenaar kan worden opgehaald. Bovendien zul je de eigenaar van het dier moeten vertellen waar hij op moet letten als het dier weer thuis is en welke preventieve maatregelen hij kan nemen om te voorkomen dat de klachten terugkeren. Post-operatieve behandeling Na afloop van de behandeling controleer je nogmaals of er nog bloedingen zijn. Waarschuw de dierenarts als dit het geval is. Droog het dier vervolgens goed af met een handdoek en verwijder bloedresten rondom de bek. Daarna kan het dier naar de recovery. Daar wordt het regelmatig gecontroleerd om vast te stellen of het normaal bijkomt en zich geen complicaties voordoen. Als de dierenarts heeft aangegeven dat er een antibioticumkuur moet worden verstrekt, krijgt het dier een injectie en een tablettenkuur. Soms geeft de dierenarts ook pijnstillers mee, zodat een dier dat een ingrijpende behandeling heeft ondergaan minder pijn heeft en sneller zal gaan eten. Het dier krijgt dan ook een injectie en er worden pijnstillers meegegeven. Als het dier wakker en (redelijk) fit is, de lichaamstemperatuur normaal is en er geen bloedingen in de bek zijn, dan kun je de eigenaar bellen om zijn huisdier te komen halen. Reiniging en desinfectie Na afloop van de behandeling worden de instrumenten gereinigd en gesteriliseerd of geautoclaveerd. Er mag nooit meer dan één patiënt met hetzelfde instrumentarium behandeld worden zonder dat de instrumenten steriel gemaakt zijn. Vanwege het grote besmettingsgevaar is het opnieuw gebruiken van een niet-gesteriliseerde instrumentenset uit den boze! Het handinstrumentarium wordt snel bot. Controleer daarom vóór het steriliseren of autoklaveren of de instrumenten nog voldoende scherp zijn en laat ze zo nodig slijpen. Zet de tandheelkundige apparaten en andere materialen weer op hun plaats en doe de handdoeken in de was. Zorg ervoor dat je materialen die verbruikt zijn weer aanvult. Daarna reinig en desinfecteer je de tafel en de behandelruimte. Goed nadrogen is belangrijk. Vergeet daarbij de onderkant van de antislipmat niet. POST-OPERATIEVE HANDELINGEN 43
Patiëntenkaart en gebitskaart Nadat je al deze werkzaamheden hebt uitgevoerd, werk je de patiëntenkaart bij. Noteer welke behandeling is uitgevoerd, welke elementen verwijderd zijn, welke elementen een volgende keer speciale aandacht behoeven, en welk antibioticum en/of welke pijnstiller is verstrekt. Als er bijzonderheden zijn opgetreden tijdens de anesthesie dan moet je die ook vermelden. Er zijn speciale gebitskaarten waarop de behandeling van de gebitselementen kan worden weergegeven. Fig. 3.13 Gebitskaart van een hond en van een kat Het gebit wordt op deze kaart onderverdeeld in vier kwadranten, die ieder een eigen cijfer hebben. De rechterbovenkaak wordt aangeduid met een 1 voor het volwassen gebit en een 5 voor het melkgebit. De linkerbovenkaak wordt aangeduid met een 2 voor het volwassen gebit en een 6 voor het melkgebit. De linkeronderkaak wordt aangeduid met een 3 voor het volwassen gebit en een 7 voor het melkgebit. De rechteronderkaak wordt aangeduid met een 4 voor het volwassen gebit en een 8 voor het melkgebit. De gebitselementen zelf hebben ook een nummer. Je telt vanaf het midden tussen de twee middelste snijtanden naar achteren toe. De gebitselementen in de bovenkaak van een hond hebben de onderstaande nummering. snijtanden (incisivi):.01.02.03 hoektand (caninus):.04 valse kiezen (premolaren):.05.06.07.08 ware kiezen (molaren):.09.10 De gebitselementen in de onderkaak van een hond hebben de volgende nummering. snijtanden:.01.02.03 hoektand:.04 44 GOED GEBEKT
valse kiezen:.05.06.07.08 ware kiezen:.09.10.11 Fig. 3.14 De plaatsaanduiding van de gebitselementen bij een volwassen hond Het nummer van de afzonderlijke gebitselementen wordt direct achter het nummer van het kaakkwadrant geschreven. Enkele voorbeelden: de derde premolaar in de rechterbovenkaak wordt aangeduid met 107; de middelste snijtand in de linkerbovenkaak wordt aangeduid met 202; de hoektand in de linkeronderkaak wordt aangeduid met 304; de eerste molaar in de rechteronderkaak wordt aangeduid met 409. Dit zijn de aanduidingen voor elementen uit het volwassen gebit. Zou het om een melkgebit gaan, dan zijn de codes achtereenvolgens 507, 602 en 704. Element 809 bestaat niet, omdat molaren nog niet aanwezig zijn in het melkgebit. Post-operatieve zorg naar de eigenaar gezondheidstoestand Als de eigenaar zijn huisdier komt halen, moet je hem een aantal zaken uitleggen die te maken hebben met de post-operatieve zorg. Allereerst vertel je hoe de gezondheidstoestand van het gebit is en welke handelingen zijn uitgevoerd. Als het dier het toelaat, toon je de eigenaar het gebit, zodat hij ziet hoe schoon alle elementen er uitzien en welke tanden of kiezen eventueel getrokken zijn. Als de getrokken elementen zelf bewaard zijn, kun je die ook aan de eigenaar laten zien. observeren Vertel de eigenaar dat hij thuis het dier goed moet observeren. Het is belangrijk dat het dier fit blijft. Sufheid, meer blijven liggen en verminderde eetlust, kunnen duiden op koorts. In dat geval moet de eigenaar direct contact opnemen met de praktijk. Ook kan het dier als gevolg van pijn in zijn mond minder goed eten. Het dier is dan verder niet suf en wil graag mee uit. De eigenaar kan dat een dag afwachten. Als het dier dan nog niet eet, moet hij contact opnemen met de praktijk. Er kan thuis plotseling een bloeding optreden in de bek. Ook dan moet de eigenaar direct de praktijk bellen. aangepaste voeding Afhankelijk van de behandeling die heeft plaatsgehad, zal het dier aangepaste voeding moeten krijgen. In principe kan het dier na een professionele gebitsreiniging zijn normale voeding houden. Wanneer het dier door de behandeling zoveel pijn heeft dat het geen brokken kan eten, dan mag enige dagen blikvoer worden verstrekt. Een eigenaar die het dier vóór de behandeling altijd blikvoer gaf, zou echter kunnen proberen zijn huisdier te laten wennen aan brokken. POST-OPERATIEVE HANDELINGEN 45
medicijnen Als je antibiotica en/of pijnstillers meegeeft, leg dan aan de eigenaar uit wanneer hij moet beginnen met het ingeven van de medicijnen, hoeveel per keer gegeven moet worden, hoe vaak per dag en gedurende hoeveel dagen. preventieve maatregelen Ten slotte leg je aan de eigenaar uit dat zonder preventieve maatregelen opnieuw tandplaque en tandsteen zullen ontstaan en dat het dier binnen drie tot twaalf maanden weer met dezelfde problemen zal kampen als vóór de behandeling. Zonder deze preventieve maatregelen geeft de behandeling het dier slechts een zeer tijdelijke verlichting van zijn mondproblemen. Wat deze preventieve maatregelen zijn, komt in de volgende paragraaf aan bod. Nadat je de eigenaar op de hoogte hebt gebracht van al deze zaken, maak je een afspraak voor een controle door de dierenarts binnen enkele dagen. 3.5 Preventieve maatregelen Er zijn tegenwoordig veel verschillende methoden om, met name bij honden, het ontstaan van tandplaque en tandsteen te voorkomen. Onderstaande hulpmiddelen kunnen bijdragen aan een gezond gebit van een hond of kat. Tandenborstel Een tandenborstel kan zowel bij honden als bij katten gebruikt worden. Voor beide diersoorten zijn er speciale tandenborstels ontwikkeld. Met een tandenborstel worden de gebitselementen mechanisch gereinigd. Het is aan te raden tanden en kiezen drie keer per week te poetsen gedurende twee à drie minuten. Voor dieren die niet aan het poetsen van het gebit gewend zijn, is geleidelijke gewenning het beste. Belangrijk is om tijdens dat gewenningsproces het tanden poetsen te koppelen aan een beloning, zoals uitlaten na het poetsen. Bij katten is dit echter veel moeilijker, omdat zij over het algemeen weinig gevoelig zijn voor een beloningssysteem. Fig. 3.15 Tandenborstels voor hond en kat Om een hond langzaam te laten wennen aan een tandenborstel in zijn mond, kan een eigenaar de volgende stappen doorlopen. 1 Onderzoek de mondholte. Begin met het optillen van de bovenlip gedurende enkele seconden. Beloon het dier daarna direct. Voer langzaam maar zeker de onderzoekstijd op en breid de inspectie van de mondholte uit. 2 Strijk aan de buitenkant van de mondholte met de vingers over de wangen. Dit strijken moet gebeuren ter hoogte van de achterste grote kiezen. Hierdoor worden de speekselklieren geactiveerd, waardoor er speeksel vrijkomt in de 46 GOED GEBEKT
mondholte. Dit speeksel zorgt mede voor de reiniging van de gebitselementen. 3 Wrijf aan de binnenkant van de mondholte met de vingers over de achterste kiezen. 4 Wrijf aan de binnenkant van de mondholte met een vochtig gemaakt gaasje over de kiezen. 5 Poets met een tandenborstel de buccale zijden van de gebitselementen. In het begin mag de bek nog gesloten blijven. 6 Poets met een tandenborstel alle vlakken van de gebitselementen. Als het nodig is om ook de linguale zijde van de elementen te poetsen, dan kan daarvoor de bek worden geopend. Denk eraan om de hond altijd direct na het poetsen te belonen. Katten verzetten zich meer en vaker tegen het poetsen dan honden. Het is ook veel moeilijker om hun medewerking te verkrijgen. Toch is het bij katten net zo zinvol als bij honden om wel de tanden te poetsen. Het is jonge kittens gemakkelijker aan te leren dan oudere katten. Wijs een eigenaar van een dier daarop. Om een eigenaar duidelijk te maken hoe hij het gebit van zijn huisdier moet poetsen, kun je een demonstratie geven. Gebruik hiervoor een demonstratiemodel. Houd de borstel onder een hoek van 45 op de tanden- en kiezenrij en maak rondgaande bewegingen. Breng tijdens de rondgaande beweging de tandenborstel naar de rand van de gingiva toe om hem daarna direct naar beneden te draaien. Het poetsen kan gebeuren met alleen water. De mechanische beweging van de tandenborstel heeft het grootste tandplaque-verwijderende effect. Je kunt echter, net als bij mensen, ook gebruik maken van tandpasta. Tandpasta Tandpasta s zijn er in verschillende soorten. Gebruik geen tandpasta die mensen gebruiken, want die prikkelt het mondslijmvlies en weinig dieren ervaren de smaak ervan als lekker. De medewerking bij het poetsen zal dan snel stoppen. Speciaal voor het poetsten van een honden- of kattengebit zijn er tandpasta s met een smaakje. Door de smaak in zijn mond (vaak lever-, kip-, of vissmaak) laat het dier het poetsen gemakkelijker toe. Daarnaast zijn er tandpasta s met enzymen. Deze tandpasta bevat extra enzymen om de groei van de bacteriën in de mondholte te remmen. Hierdoor is er een dubbele preventieve werking: Naast een mechanische reiniging met de tandenborstel is er ook een enzymatische reiniging. Speciale voeding Als het dier deze poetsmethoden niet accepteert, zijn er nog andere mogelijkheden om het gebit schoon te houden. Diverse fabrikanten hebben voer ontwikkeld om het recidiveren van tandsteen te vertragen. Er zijn speciale brokken voor honden en katten. Deze brokken kunnen niet zonder meer doorgeslikt worden zonder dat het dier er op kauwt. De eerste fabrikant die met dit product op de markt kwam was de firma Hill s met het Hill s t/d voer. PREVENTIEVE MAATREGELEN 47
Kauwtabletten Er zijn kauwtabletten op de markt gebracht, speciaal bedoeld voor honden. In de tabletten zitten ook weer enzymen. De bedoeling is natuurlijk dat de hond op de tabletten kauwt, anders komen de enzymen niet in contact met de tanden en kiezen en kunnen ze hun werking niet uitoefenen. Honden die de tabletten ineens doorslikken, hebben er dus geen baat bij. Artikelen om op te kauwen eetbare producten niet-eetbare producten Voor honden zijn er verschillende artikelen in de handel waarop ze goed kunnen kauwen. Er zijn eetbare producten en niet-eetbare producten. Eetbare producten zijn onder andere buffelhuid, bullepezen, varkensoren en dergelijke. Er bestaat buffelhuid die geïmpregneerd is met enzymen. Dit product is in de meeste dierenartsenpraktijken te verkrijgen onder de naam Chew-eez. Ook zijn speciale kluiven ontwikkeld waarop honden vrij lang moet kauwen, vooral met de achterste kiezen. De eerste fabrikant die met dit product kwam was Waltham. Hun kluif heet Rask. Niet-eetbare producten zijn bijvoorbeeld flostouwen en nepkluiven. 3.6 Afsluiting Na het bestuderen van dit hoofdstuk kun je de volgorde opnoemen van een behandeling onder anesthesie. Je hebt in dit hoofdstuk geleerd welke basisbenodigdheden, welk handinstrumentarium en welke apparatuur je klaar moet zetten voor een professionele gebitsreiniging. Voordat de eigenlijke behandeling begint, is een uitgebreide inspectie en palpatie nodig van de weefsels rondom de mondholte en van de mondholte zelf. Om een inschatting te maken van de ernst van de parodontitis, wordt een tandheelkundige sonde en een pocketsonde gebruikt. Na inspectie en palpatie begint de eigenlijke professionele gebitsreiniging. De eerste stap is het extraheren van gebitselementen. Deze extracties mogen alleen door een dierenarts worden uitgevoerd en alleen na toestemming van de eigenaar. Vervolgens worden de tanden en kiezen in een vaste volgorde schoongemaakt. Het schoonmaken van de gebitselementen vindt plaats in drie stappen. 1 Verwijderen van tandplaque en tandsteen, zowel supragingivaal als subgingivaal. Dit gebeurt met tandsteenverwijdertang volgens Dietrich, de scaler(s) en het ultrasone tandsteenverwijderingsapparaat. Een verkeerd gebruik van dit ultrasone apparaat kan iatrogene schade tot gevolg hebben. Goede kennis van het apparaat is daarom belangrijk. 2 Verwijderen van aangetast cement en dentine dat in de pockets aanwezig kan zijn. Dit wordt gedaan met een curette. 3 Gladmaken van het achtergebleven worteloppervlak (rootplaning) met een Gracey-curette. Als de gebitselementen helemaal schoon zijn moeten ze gepolijst worden om het oppervlak van het glazuur weer glad te maken. Na de behandeling wordt het dier in de recovery gelegd en krijgt het eventueel injecties met een pijnstillend middel en/of een antibioticum. Als dit nodig is, worden ook tabletten voor thuisgebruik klaargelegd. De behandelkamer, de apparatuur en het instrumentarium moeten nu gereinigd, gedesinfecteerd en gesteriliseerd worden. Het 48 GOED GEBEKT
is fout om instrumentarium te gebruiken dat niet eerst gesteriliseerd of geautoclaveerd is! Uiteraard werk je ook de patiëntenkaart en gebitskaart bij. De eigenaar van het behandelde dier geef je instructies mee, zodat hij weet waar hij thuis op bedacht moet zijn. Ook noem je alle maatregelen ter preventie van tandplaque en tandsteen. Je legt de eigenaar uit dat het belangrijk is om de accumulatie van tandplaque en tandsteen te vertragen, waardoor erger (een gingivitis of parodontitis) voorkomen kan worden. Een gezond gebit levert een belangrijke bedrage aan het welzijn en de gezondheid van het dier. Als je dat aan een eigenaar duidelijk kunt maken, zal deze gemotiveerder zijn het gebit van zijn huisdier zo goed mogelijk te onderhouden. Vragen 3.1 a Wat zijn belangrijke zaken die aan een eigenaar meegedeeld moeten worden als hij een afspraak maakt voor een professionele gebitsbehandeling van zijn huisdier? b Welke twee zaken zijn van belang om aan een eigenaar te vragen op het moment dat hij zijn huisdier afgeeft voor behandeling? c Welk instrumentarium is nodig voor een professionele gebitsreiniging? d Wat is een professionele gebitsreiniging? Vragen 3.2 a Voordat met de eigenlijke gebitsreiniging wordt begonnen, wordt het dier eerst geïnspecteerd. Waar wordt naar gekeken? b Hoe wordt het dier na de inspectie en palpatie gepositioneerd voor het overige gedeelte van de professionele gebitsreiniging? c Waarom doet de behandelaar een beschermende bril op en een mondmasker voor? Vragen 3.3 a Wie voert eventuele extracties uit? b In welke volgorde worden de gebitselementen schoongemaakt? c Met welke instrumenten kan de tong opzij gehouden worden als die in de weg zit? d Hoe is vastgesteld waar zich tandsteen bevindt? e In welke drie stappen wordt het tandsteen supragingivaal verwijderd? f Wat moet gedaan worden voordat met het ultrasone apparaat gewerkt wordt? g Welke regels moeten in acht worden genomen bij het werken met het ultrasone apparaat? h Wat is het nadelige gevolg van het gebruik van het ultrasone apparaat? i Waarmee worden de gebitselementen subgingivaal gereinigd? j Waarom mag het ultrasone apparaat niet subgingivaal worden toegepast? k Waarom worden de gebitselementen gepolijst na het verwijderen van het tandsteen en de tandplaque? l Welke maatregelen worden genomen om te voorkomen dat met het polijsten schade wordt toegebracht aan de gebitselementen? m Wat is de laatste stap van de professionele gebitsreiniging? Vragen 3.4 a Waarom moet na iedere professionele gebitsreiniging het instrumentarium worden gesteriliseerd of geautoclaveerd? b Wat wordt gecontroleerd bij het handinstrumentarium, voordat het geautoclaveerd of gesteriliseerd wordt? c Wat is een gebitskaart? AFSLUITING 49
d e f g In welke kwadranten wordt het gebit verdeeld? Geef ook aan welk cijfer deze kwadranten bij het melkgebit en welk cijfer ze bij het volwassen gebit hebben. Maak een schets van de bovenkaak met gebitselementen van een volwassen hond en schrijf erbij welke nummer ieder van de gebitselementen heeft. Doe hetzelfde voor de onderkaak. Maak een schets van de boven- en onderkaak van het melkgebit van een hond en schrijf bij ieder van de gebitselementen welk nummer ze hebben. Wat vertel je aan een eigenaar als hij zijn huisdier na de professionele gebitsreiniging komt ophalen? Vragen 3.5 a Hoe kan het ontstaan van tandplaque en tandsteen worden voorkomen? b Hoe kan een hond wennen aan het poetsen van zijn tanden? c Wat is het nut van het gebruik van tandpasta bij het poetsen? 50 GOED GEBEKT
4 Tandverzorging bij knaagdieren en konijnen Oriëntatie De gebitsproblemen die haasachtigen en knaagdieren kunnen krijgen, zijn heel anders dan de problemen die hond en kat soms ondervinden. Daarom worden de gebitsproblemen van knaagdieren en konijnen apart in dit hoofdstuk behandeld. Haasachtigen hebben een ander gebit dan knaagdieren. Ze bezitten stifttandjes en de stand van hun snijtanden is anders dan bij knaagdieren. Om die reden worden ze niet bij de knaagdieren ingedeeld. De gebitsproblemen bij de beide diergroepen zijn echter wel vergelijkbaar. Problemen ontstaan vaak doordat hun tanden en kiezen levenslang doorgroeien. Bij onvoldoende afslijting, worden de snijtanden en/of de kiezen te lang en zorgen dan voor problemen. Bij kiesproblemen is een behandeling onder anesthesie nodig. Snijtandproblemen kunnen vaak zonder anesthesie verholpen worden. Beide behandelingen worden alleen door een dierenarts uitgevoerd. 4.1 Anatomie van het gebit Dieren zoals de cavia, de chinchilla, de degoe, de eekhoorn, de gerbil, de hamster, de muis, het prairiehondje en de rat, behoren tot de orde der rodentia of knaagdieren. De hazen en konijnen behoren tot de orde der lagomorpha, wat haasachtigen betekent. Er zijn veel overeenkomsten tussen beide orden; belangrijke verschillen zijn de verschillen in gebit. knaagdieren De tandformule van knaagdieren is: 1013 2 ( ) 1013 In het totaal bezitten de knaagdieren dus 20 gebitselementen. TANDVERZORGING BIJ KNAAGDIEREN EN KONIJNEN 51
23031TB.fm Page 52 Tuesday, November 12, 2002 10:48 AM Fig. 4.1 Gebitselementen van een knaagdier in zijaanzicht haasachtigen De tandformule van de haasachtigen is: 2033 2 ( ) 1023 Zij hebben dus 28 gebitselementen. Fig. 4.2 Gebitselementen van een haasachtige in zijaanzicht Bij inspectie van de snijtanden, die bij knaagdieren vanwege hun functie de speciale benaming knaagtanden hebben gekregen, vallen drie verschillen tussen de beide orden op. 1 Het aantal snijtanden: Knaagdieren hebben zowel in de bovenkaak als in de onderkaak twee snijtanden. Haasachtigen hebben in de onderkaak ook twee snijtanden, maar in de bovenkaak vier. Achter de twee grote snijtanden staan nog twee kleine zogenaamde stifttandjes. 2 De vorm van de snijtanden: Bij knaagdieren zijn de snijtanden vrij smal en wat spits aan de punt. Bij haasachtigen zijn de snijtanden breed en plat aan de onderzijde. 3 De stand van de snijtanden: Bij knaagdieren staan de snijtanden beitelvormig op elkaar. Bij haasachtigen staan de snijtanden loodrecht op elkaar. 52 GOED GEBEKT
Fig. 4.3 De stifttanden zijn duidelijk zichtbaar achter de langere snijtanden. Inspectie van de kiezen is bij deze dieren bijzonder lastig. De mondholte is smal en diep. Alleen met behulp van een mondsperder kun je de bek zover openen dat een inspectie van de kiezen mogelijk is. 4.2 Symptomen en oorzaken van gebitsproblemen Door het (meestal) harde, plantaardige voedsel dat knaagdieren en haasachtigen eten, staan de tanden en kiezen aan grote slijtage bloot. Hierdoor zouden op den duur hun tanden en kiezen in principe afslijten tot op de gingiva. Maar de tanden en kiezen van knaagdieren en haasachtigen groeien levenslang door. Zolang de groeisnelheid van de elementen gelijk is aan de slijtsnelheid blijven de elementen dus precies op de goede lengte. Als echter de groeisnelheid groter is dan de slijtsnelheid, omdat de tanden en kiezen onvoldoende afslijten, ontstaan problemen. Deze gebitsproblemen kunnen worden veroorzaakt door: een genetische afwijking; trauma; pijn in de mondholte; onvoldoende kauwmateriaal. Bij konijnen zijn olifantstanden heel bekend. De snijtanden van de bovenkaak en de onderkaak raken elkaar niet en er is sprake van een malocclusie. De tanden slijten daardoor niet af. Vaak zijn ze wel drie tot vijf centimeter lang voordat het dier bij de dierenarts voor behandeling wordt aangeboden. De tanden zijn dan in een grote krul gegroeid. De diagnose is meestal heel gemakkelijk te stellen, omdat de tanden ver uitsteken voorbij de onder- en bovenlip. Maar soms groeien de tanden krullend de mondholte in en is er bij uitwendige inspectie niets te zien. Een goede inspectie van de binnenkant van de mondholte is dus van groot belang. Omdat het een erfelijk probleem betreft, is het fokken met deze dieren sterk af te raden. SYMPTOMEN EN OORZAKEN VAN GEBITSPROBLEMEN 53
Fig. 4.4 Olifantstanden bij een konijn: er is sprake van een ernstige malocclusie. Een klap tegen de kaken of een bijtwond kan trauma tot gevolg hebben, zoals zwelling van weke delen of een kaakfractuur. Bij zwelling van weke delen staan de tanden en kiezen tijdelijk niet goed op elkaar, bij een fractuur kan dat blijvend zijn. De elementen slijten dan niet recht maar scheef af. Bij een cavia kan dit zo ernstig zijn, dat door de eerste kiezen een brug wordt gevormd over de tong heen. De tong kan hier helemaal onder vast komen zitten. Opname van voedsel en water wordt dan onmogelijk. Fig. 4.5 Brugvorming van de kiezen over de tong bij een cavia: er is sprake van ernstige malocclusie. Pijn in de mondholte kan komen door een voedselpartikeltje of een corpus alienum (een vreemd voorwerp, zoals een houtsplintertje of een heel harde grasvezel) dat in de mondholte terecht komt. Om die pijn zo veel mogelijk te vermijden, gebruikt het dier zo min mogelijk de kiezen in dat gedeelte van de bek. De scheve afslijting die ontstaat, leidt tot meer pijn omdat er haken op de kiezen ontstaan. Het oppervlak van de kauwzijde van de kies is dan niet meer recht, maar er zit een min of meer spitse punt op. Deze haken veroorzaken laesies (beschadigingen) van het mondslijmvlies. Als een knaagdier of haasachtige onvoldoende kauwmateriaal tot zijn beschikking heeft, kunnen ook gebitsproblemen ontstaan. De tanden en kiezen van knaagdieren en konijnen zijn bedoeld om hard, plantaardig voedsel fijn te knagen en te kauwen. Als het voedsel dat wordt aangeboden onvoldoende structuur heeft, zal de groeisnelheid de afslijtsnelheid van de gebitselementen overtreffen. 54 GOED GEBEKT