Warmtepomp. geplaatst door aannemer. Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

Vergelijkbare documenten
Warmtepomp. geplaatst door aannemer. tot euro. Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

Nieuwe beglazing met een Ug-waarde van maximaal 1,1 W/m²K

Energieprestatiepeil vanaf 200 euro

Energieprestatiepeil vanaf 200 euro

Informatieblad Warmtepomp

Aanvraagformulier laag energieprestatiepeil

Energieprestatiepeil 200 tot euro

REG. Hoogrendementsbeglazing. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie.

Aanvraagformulier laag energieprestatiepeil

Energieprestatiepeil vanaf 200 euro

Energieprestatiepeil 200 tot euro

REG. Aanvraag van een premie voor laag energieprestatiepeil. voor bouwaanvragen t.e.m WELKE DOCUMENTEN MOET JE BIJ DIT FORMULIER VOEGEN?

Energieprestatiepeil vanaf 200 euro

REG. Individuele condensatieketel. op aardgas, propaan of stookolie. enkel voor beschermde klanten

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Buitenmuurisolatie

Premieaanvraag 2017 Niet-woongebouwen

Informatieblad Warmtepomp

Art.nr : REGpremie hoogrendementsbeglazing2013 REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw Hoogrendementsglas

REG. Individuele condensatieketel op aardgas, propaan of stookolie. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning of wooneenheid

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Buitenmuurisolatie

Plaatsing warmtepomp REG 2017

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2012 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen (nieuwe en bestaande gebouwen) Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Plaatsing warmtepomp. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Vloerisolatie of kelderisolatie. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

550/m 2 - max. 2750, tot 50% van het factuurbedrag Voor beschermde afnemers: 825/m 2 - max. 4125, tot 75% van het factuurbedrag

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

REG. Plaatsing warmtepomp. REG-premieaanvraag 2012 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

Plaatsing warmtepomp REG 2016

REG. Plaatsing warmtepomp. REG-premieaanvraag 2014 (*) Nieuwe en bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Vloerisolatie of kelderisolatie. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

Plaatsing warmtepomp REG 2015

REG. Plaatsing zonneboiler. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Dakisolatie of zoldervloerisolatie. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

Niet-woongebouwen Relighting

REG. Dakisolatie of zoldervloerisolatie. REG-premieaanvraag 2012 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

Online aangevraagd is sneller uitbetaald! Lees aandachtig alle voorwaarden op de premieformulieren.

Niet-woongebouwen Dakisolatie of zoldervloerisolatie

REG. Dakisolatie of zoldervloerisolatie. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG Ventilatiesysteem geplaatst door aannemer BENO PASS. REG-aanmeldingsformulier 2017 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

REG. Plaatsing warmtepomp. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen (nieuwe en bestaande gebouwen) Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2012 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

Energieprestatiepeil 200 tot euro

REG Dakisolatie of zoldervloerisolatie. REG-premieaanvraag 2015 (*) Niet-woongebouwen

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2013 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

REG-premie voor WARMTEPOMPEN (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2014 (*) Niet-woongebouwen. Afhandeling premie. Een premie aanvragen in 5 stappen

REG. Energieprestatiepeil. REG-premieaanvraag 2013 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid. Afhandeling premie

Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

Premie van 200 euro tot euro

REG-premieaanvraag 2017 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid Energieprestatiepeil REG 2017

Vloerisolatie of kelderisolatie REG 2017

REG-premieaanvraag 2015 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid Energieprestatiepeil REG 2015

Plaatsing zonneboiler REG 2017

Energiepremies 2012 Gemeente Dilbeek

Afhandeling premie. Bezorg alles tijdig aan Eandis:

REG Nieuw geplaatste beglazing met een warmtedoorgangscoëfficiënt U g van maximum 1,1 W/m²K BENO PASS

REG-premieaanvraag 2016 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid Energieprestatiepeil REG 2016

REG-premie voor ventilatiesysteem met warmterecuperatie (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor CONDENSATIEKETEL OP AARDGAS (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG Dakisolatie of zoldervloerisolatie BENO PASS. REG-premieaanvraag 2017 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

REG. Energieprestatiepeil. REG-premieaanvraag 2012 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid

REG. Informatieblad Buitenmuurisolatie. Welke premies kun je krijgen? BENOVATIEPREMIES. sorry, geen premie 5,00/m 2 tot 15,00/m 2

REG. Energieprestatiepeil. REG-premieaanvraag 2013 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid

REG-premie voor HOOGRENDEMENTSBEGLAZING (huishoudelijk) Aanvraagformulier

Uitvoeringsadres (Indien verschillend van adres aanvrager) Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:...

REG. Energieprestatiepeil. REG-premieaanvraag 2014 (*) Nieuwbouw, volledige herbouw, ontmanteling van een woning of wooneenheid

REG-premie voor BUITENZONWERING (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor HOOGRENDEMENTSBEGLAZING (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor VLOERISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor DAKISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor SUPERISOLERENDE BEGLAZING (niet-huishoudelijk) Aanvraagformulier

Premie voor de plaatsing van dakisolatie Maatschappelijk kwetsbare doelgroepen AANVRAAGFORMULIER PREMIE

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

Informatieblad Buitenmuurisolatie

REG REG-premieaanvraag 2016 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

REG. Na-isolatie van spouwmuren of buitenmuren. REG-premieaanvraag 2014 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Afhandeling premie

Rationeel EnergieGebruik

Premie voor de plaatsing van muurisolatie Maatschappelijk kwetsbare doelgroepen AANVRAAGFORMULIER PREMIE

REG-premie voor ZONNEBOILERS (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG REG-premieaanvraag 2017 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw

REG REG-premieaanvraag 2015 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie

REG Isolatie van spouwmuren 2 Isolatie van buitenmuren langs de buitenzijde 3 Isolatie van buitenmuren langs de binnenzijde BENO PASS

REG REG-premieaanvraag 2016 (*) Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw. Een premie aanvragen in 5 stappen. Afhandeling premie

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET VERKRIJGEN VAN EEN GEMEENTELIJKE PREMIE VOOR HET PLAATSEN VAN EEN CONDENSATIEKETEL OP STOOKOLIE

Informatieblad Buitenmuurisolatie

Rationeel EnergieGebruik

REG-premie voor woningen/appartementen vanaf 1 januari 2010 met een verlaagd E peil met zonneboiler (max. E 60) Aanvraagformulier

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

Subsidiedossier Dakisolatie

Subsidiedossier dakisolatie

Aanvraag van een premie voor een sociaal energie-efficiëntieproject

Aanvraagformulier huur- en isolatiepremie

Overwegende dat het subsidiereglement een subsidie voorziet voor warmtepompen en zonneboilers;

Aanvraagformulier premie

Transcriptie:

Premieaanvraag 2017 Bestaande woning, wooneenheid of woongebouw Warmtepomp Deze premie komt in aanmerking voor de BENO-pass. Je vindt hier meer info over in de informatiefolder op www.eandis.be geplaatst door aannemer Afhandeling premie Is jouw dossier compleet? Controleer of je alle vakjes kunt aanvinken op de checklist op pagina 5 van dit aanvraagformulier! Onvolledige dossiers worden niet aanvaard. Vraag je premie aan nu het nog kan! Ontvang sneller jouw geld, vraag jouw BENOvatiepremie aan via de website! Verstuur dit attest bij voorkeur met ingescande facturen en documenten: www.eandis.be. Je ontvangt jouw premie binnen de twee weken! De REG-afdeling van Eandis verwerkt de aanvraag. Als dit niet kan gebeuren binnen de 60 kalenderdagen na ontvangst van de premieaanvraag, stuurt Eandis een ontvangstbewijs naar de aanvrager. Als binnen diezelfde termijn bijkomende informatie wordt opgevraagd, hoeft Eandis geen afzonderlijk ontvangstbewijs te sturen. Als de aanvraag wordt goedgekeurd, ontvang je een brief of e-mail met de mededeling dat de premie wordt toegekend, hoe groot het bedrag ervan is en op welke rekening deze premie wordt gestort. Als Eandis de premie niet kan uitbetalen, ontvang je een brief of e-mail met de reden waarom de aanvraag werd geweigerd of welke gegevens ontbreken. Bezorg alles tijdig aan Eandis: Meer informatie Algemeen nummer 078 35 35 34 www.eandis.be online via www.eandis.be via de link in de bevestigingsmail via post: Eandis REG-afdeling Postbus 10020, 2800 Mechelen dien de aanvraag in bij één van onze klantenkantoren

Algemene voorwaarden De premievoorwaarden kunnen veranderen. Gebruik steeds het meest recente aanvraagformulier. Raadpleeg hiervoor onze website of contacteer ons. Publicatiedatum: januari 2017. De aanvraag is enkel geldig voor eindfacturen vanaf 01/01/2017. De aanvraagformulieren dienen ons te bereiken uiterlijk 12 maanden na eindfactuurdatum en kunnen tot 6 maanden na de aanvraag worden uitbetaald. Bij woongebouwen in gedwongen mede-eigendom komt de premie voor de warmtepomp toe aan de vereniging van mede-eigenaars voor werkzaamheden aan de gemeenschappelijke delen en aan de individuele investeerder voor werkzaamheden aan de private delen. Als je meerdere facturen hebt, voeg je deze samen in één aanvraagformulier. De eindfactuur bepaalt welk aanvraagformulier van toepassing is. Enkel facturen van maximaal één jaar oud, komen in aanmerking. De premieaanvraag geldt enkel voor nieuw aangekochte en geplaatste materialen. De premie is enkel geldig voor woningen gelegen in het Vlaamse gewest en aangesloten op het elektriciteitsdistributienet van Eandis. Eandis behoudt het recht om zich - in elke fase van het project - ter plaatse te komen vergewissen van de situatie. Indien nodig kan Eandis contact opnemen met de firma en/of aannemer die de installatie levert en/of plaatst of die advies verstrekt. Als de installatie niet overeenstemt met de beschrijving in de aanvraag, behoudt Eandis het recht om premies te weigeren of uitbetaalde premies terug te vorderen. Inbreuken kunnen strafrechtelijk worden vervolgd. De toekenning van de premie betekent niet dat de netbeheerder verantwoordelijkheid opneemt wat betreft de toestellen, materialen of resultaten. De premie is strikt gebonden aan het uitvoeringsadres en wordt uitbetaald door overschrijving op jouw bankrekening. Als de plaatsing van de warmtepomp het gevolg is van de volledige vervanging van de bestaande elektrische weerstandsverwarming in een woning, wooneenheid of woongebouw dat al vóór 1 januari 2006 op het elektriciteitsdistributienet werd aangesloten met toepassing van het uitsluitend nachttarief of als de warmtepomp werd geplaatst in een woning, wooneenheid of woongebouw, gelegen in een gebied waar geen aardgasdistributienet aanwezig is op het ogenblik van de uitvoering van de werken, dan wordt de premie per woning of wooneenheid als volgt berekend: Geothermische warmtepomp 8 000 euro 3 000 euro Hybride lucht-water warmtepomp 1 600 euro Lucht-lucht warmtepomp 600 euro en vervolgens begrensd tot 40% van het factuurbedrag dat Als de premie wordt aangevraagd door de vereniging van mede-eigenaars of door de syndicus in naam van deze vereniging voor meerdere wooneenheden, dan kan deze premie nooit hoger zijn dan de premie per wooneenheid, begrensd tot 40% van de factuurbedragen die betrekking hebben op het REG-luik, inclusief btw. Premiebedrag Per woning of per wooneenheid kan slechts één keer een premie voor een warmtepomp worden toegekend. De premie per woning of wooneenheid wordt als volgt berekend: Geothermische warmtepomp Hybride lucht-water warmtepomp Lucht-lucht warmtepomp 4 000 euro 1 500 euro 800 euro 300 euro en vervolgens begrensd tot 40% van het factuurbedrag dat 2 * De COP gemeten bij 5K.

Premiebedrag voor beschermde klanten Beschermde afnemers zijn de personen die recht hebben op de sociale maximumprijzen voor elektriciteit en aardgas. Zij voegen een bewijsstuk toe aan hun aanvraag (zie overzichtstabel onderaan op pagina 4). De premie per woning of wooneenheid wordt als volgt berekend: Geothermische warmtepomp 4 800 euro 1 800 euro Hybride lucht-water warmtepomp 960 euro Lucht-lucht warmtepomp 360 euro en vervolgens begrensd tot 48% van het factuurbedrag dat Als de plaatsing van de warmtepomp het gevolg is van de volledige vervanging van de bestaande elektrische weerstandsverwarming in een woning, wooneenheid of woongebouw (aangesloten vóór 1 januari 2006 op het elektriciteitsdistributienet) met toepassing van het uitsluitend nachttarief of als de warmtepomp werd geplaatst in een woning, wooneenheid of woongebouw, gelegen in een gebied waar geen aardgasdistributienet aanwezig is op het ogenblik van de uitvoering van de werken, dan wordt de premie per woning of wooneenheid voor een beschermde afnemer als volgt berekend: Geothermische warmtepomp Hybride lucht-water warmtepomp Lucht-lucht warmtepomp 9 600 euro 3 600 euro 1 920 euro 720 euro en vervolgens begrensd tot 48% van het factuurbedrag dat Als de premie wordt aangevraagd door de vereniging van mede-eigenaars of door de syndicus in naam van deze vereniging, dan wordt de premie steeds berekend volgens de bepalingen op pagina 2. Actievoorwaarden De premie is enkel geldig voor een bestaande woning, wooneenheid of woongebouw, aangesloten op het elektriciteitsnet van Eandis vóór 01/01/2014 of met een aanvraag voor een stedenbouwkundige vergunning vóór 1/1/2014. De premieaanvraag is alleen geldig samen met een kopie van alle aankoopfacturen (geen offerte, leveringsbon, kasticket of proforma factuur). Hierop moet vermeld staan: datum van levering en plaatsing van de warmtepomp, het merk, het type, het compressorvermogen of het geïnstalleerd gasvermogen, het Europees productlabel, de kostprijs van het materiaal en de plaatsing. De aanvraag is enkel geldig indien vergezeld van een gedateerde foto van de geplaatste installatie. De warmtepomp kan niet worden gebruikt als actieve koeling. Bij vaststelling van het gebruik van actieve koeling wordt de premie volledig geweigerd of teruggevorderd. De plaatsing dient te gebeuren door een aannemer. De aanvraag is enkel geldig indien vergezeld van een attest van de aannemer. Dit attest bevat minstens de gegevens zoals opgegeven in het attest bijgevoegd aan dit aanvraagformulier. De warmtepomp beschikt over een Europees productlabel toegekend volgens de Gedelegeerde Verordening (EU) nr. 811/2013 van de Commissie van 18 februari 2013 ter aanvulling van Richtlijn 2010/30/EU van het Europees Parlement en de Raad wat de energie-etikettering van ruimteverwarmingstoestellen, combinatieverwarmingstoestellen, pakketten van ruimteverwarmingstoestellen, temperatuurregelaars en zonne-energie-installaties en pakketten van combinatieverwarmingstoestellen, temperatuurregelaars en zonne-energie-installaties betreft; of de Gedelegeerde verordening (EU) van de commissie nr 626/2011 van 4 mei 2011 houdende aanvulling van Richtlijn 2010/30/EU van het Europees Parlement en de Raad met betrekking tot de energie-etikettering van de airconditioners, zoals vermeld in onderstaande tabel: Type warmtepomp Minimum eis voor verwarming Geothermisch A++ (lagetemperatuur-toepassing) Geothermisch A++ (hogetemperatuur-toepassing) Lucht/water A+ Hybride A+ Lucht/lucht A+ De warmteafgifte moet gebeuren via een systeem met een maximale afgiftetemperatuur van 55 C. Voor werkzaamheden die werden uitgevoerd na 30 juni 2017 moet bij de aanvraag het certificeringsnummer van het certificaat van bekwaamheid, vermeld in artikel 8.5.1, 1, 6 of 7 van het Energiebesluit van 19 november 2010, worden toegevoegd. 3

Dossiernummer: Premieaanvraag 2017 Warmtepomp Dit document volledig in BLOKLETTERS invullen, ondertekenen en terugsturen naar Eandis REG-afdeling, Postbus 10020, 2800 Mechelen. Enkel volledig ingevulde aanvraagformulieren komen in aanmerking voor een premie. Uitvoeringsadres Vervolledig de EAN-code van de elektriciteitsaansluiting op het uitvoeringsadres (terug te vinden op de elektriciteitsfactuur). 5 4 1 4 4 Postcode : (Deel-)gemeente : Straat : Nr : Busnr : Woning aangesloten op het distributienet elektriciteit: vóór 1 januari 2006 Specifieer: vóór 1946 1946-1970 1971-1990 1991-2005 tussen 1 januari 2006 en 1 januari 2014 na 1 januari 2014 Type : eengezinswoning appartement Huidige hoofdverwarming woning (één keuze aankruisen): aardgas stookolie hout Deze aanvraag heeft betrekking op meerdere wooneenheden: ja neen elektriciteit warmtepomp andere... Indien ja: aantal wooneenheden waarop deze investering betrekking heeft: Indien van toepassing, voeg in bijlage de verschillende EAN-codes toe van de wooneenheden waarop deze investering betrekking heeft. Gegevens aanvrager Rijksregisternummer:.. -. Naam :. Voornaam : Postcode : (Deel-)gemeente : Straat : Nr : Busnr : Telefoon : Gsm : E-mail : Wij houden je op de hoogte van het verdere verloop van je aanvraag per e-mail. Wens je toch per brief geïnformeerd te worden, vink dan dit vakje aan. De premie mag gestort worden op onderstaand bankrekeningnummer: IBAN: B E - - - 4 Ik ben: eigenaar vruchtgebruiker huurder syndicus vereniging van mede-eigenaars externe investeerder sociale huisvestingsmaatschappij Beschermde afnemer: neen ja (zie overzichtstabel hieronder - bewijsstukken bijvoegen) Beschermde afnemer? Bezorg een kopie van je laatste energiefactuur waarop staat dat je het sociaal tarief geniet, of bezorg één van de onderstaande attesten, gedateerd in 2016 of 2017. Personen aan wie een inkomen van de sociale integratie (leefloon) wordt toegekend door het OCMW van hun gemeente - Attest: OCMW Personen aan wie een financiële maatschappelijke dienstverlening gelijkwaardig aan het leefloon wordt toegekend door het OCMW van hun gemeente - Attest: OCMW Personen die een voorschot op het gewaarborgde inkomen voor bejaarden, op een tegemoetkoming voor personen met een handicap of op een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden genieten van het OCMW van hun gemeente - Attest: OCMW Personen die genieten van een tegemoetkoming aan personen met een handicap ingevolge een blijvende arbeidsongeschiktheid van ten minste 65 % - Attest: FOD Sociale Zekerheid of RVP Personen die genieten van een inkomensvervangende tegemoetkoming aan personen met een handicap - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van een integratietegemoetkoming aan personen met een handicap - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van een tegemoetkoming voor hulp van derden - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van een bijkomende kinderbijslag voor kinderen die getroffen zijn door een lichamelijke of geestelijke ongeschiktheid van minstens 66 % - Attest: FOD Sociale Zekerheid Personen die genieten van het gewaarborgde inkomen voor bejaarden - Attest: RVP Personen die genieten van de inkomensgarantie voor ouderen - Attest: RVP Huurders van een appartement in een appartementsgebouw waarvan de verwarming op aardgas wordt verzekerd door een gemeenschappelijke installatie en waarbij de woningen verhuurd worden voor sociale doeleinden door een sociale huisvestingsmaatschappij - Attest van de sociale huisvestingsmaatschappij vereist. RVP: Rijksdienst voor Pensioenen; FOD: Federale Overheidsdienst VERVOLG ZIE KEERZIJDE!

Handtekening van de aanvrager Inbreuken op de correctheid van de gegevens die worden vermeld in dit aanvraagformulier kunnen leiden tot terugvordering van de premie en eventueel strafrechtelijke vervolging. Ik verklaar hierbij dat ik een warmtepomp heb laten plaatsen op onderstaand uitvoeringsadres: Straat : Nr : Busnr : Postcode : (Deel-)gemeente : Ik verklaar dat de geplaatste warmtepomp voldoet aan de normen en eisen zoals vermeld in de actievoorwaarden Ik ga ermee akkoord dat Eandis de gegevens met betrekking tot deze premieaanvraag kan overmaken aan de gemeente, de provincie of de Vlaamse overheid in het kader van hun energiebeleid. Is je dossier compleet? Onderstaande documenten zijn verplicht toe te voegen: een kopie van de factuur met vermelding van het uitvoeringsadres een gedateerde foto van de geplaatste warmtepomp ingevuld attest van de aannemer (zie hieronder) een kopie van het Europees productlabel indien van toepassing, attest beschermde afnemer op het ogenblik van de uitvoering van de werken of een kopie van je laatste energiefactuur waarop staat dat je het sociaal tarief geniet. Datum : / / Handtekening: ATTEST VAN DE AANNEMER BTW nummer : BE 0 Bedrijf : Ik verklaar dat de geplaatste warmtepomp voldoet aan de normen en eisen zoals vermeld in de actievoorwaarden. 9021075 - v1 - Januari 2017 - v.u. : Isabel Van Cutsem, Communicatie Eandis - Brusselsesteenweg 199, 9090 Melle - Gedrukt op milieuvriendelijk papier Gegevens van de warmtepomp Ik verklaar De warmtepomp kan niet worden gebruikt voor actieve koeling. Ik voeg een technische fiche toe van de wijze waarop een eventuele actieve koelfunctie definitief werd uitgeschakeld. De warmteafgifte gebeurt via een systeem met maximale afgiftetemperatuur van 55 C. Ik voeg een foto toe van de geïnstalleerde warmtepomp. Soort warmtepomp Elektrische warmtepomp Gaswarmtepomp geothermisch geothermisch hybride hybride lucht/water lucht/water lucht/lucht lucht/lucht Merk : Type: Elektrische warmtepomp: Compressorvermogen, kwel. Gaswarmtepomp: Geïnstalleerd gasvermogen, kw Thermisch vermogen warmtepomp:, kwth Europees productlabel: A++ A+. Datum uitvoering werken : / / De warmtepomp werd geplaatst ter volledige vervanging van de bestaande elektrische weerstandsverwarming in een gebouw dat al vóór 1 januari 2006 op het elektriciteitsdistributienet is aangesloten met toepassing van uitsluitend nachttarief. Ja Neen De warmtepomp werd geplaatst in een woning gelegen in een gebied waar geen aardgasdistributienet aanwezig is op het ogenblik van de uitvoering van de werken. Ja Neen Enkel indien de werken werden uitgevoerd na 30 juni 2017 - Certificeringsnummer: WP. Datum : / / Handtekening + stempel aannemer: 5

6