Declaratie zorgverleners Oninbare kosten van zorg verleend aan onverzekerbare vreemdelingen Let op! Met dit formulier moet u een nota, zonder persoonsgegevens, meesturen. U kunt dit formulier downloaden van www.hetcak.nl en ingevuld opsturen aan: CAK, Antwoordnummer 91038, 2509 VC Den Haag. 1 Gegevens zorgverlener 1.1 Naam Naam Telefoonnummer 1.2 Adres Straat en huisnummer Postcode Woonplaats 1.3 AGB-code AGB-code praktijk 1.4 IBAN AGB-code zorgverlener 2 Persoonsgegevens 2.1 Initialen De eerste letter van de voornaam en de eerste letter van de achternaam. 2.2 Geslacht Man Vrouw 2.3 Geboortejaar Als het geboortejaar onbekend is, dan maakt u zelf een schatting van de leeftijd. 2.4 Nationaliteit Landenafkorting (2 posities) 3 Kosten zorgverlening Voor alle direct toegankelijke zorg bedraagt de compensatie 80% van de oninbare vordering. Bij zwangerschap en geboorte is de compensatie 100% van de oninbare vordering. Voor gecontracteerde zorgverleners geldt het percentage volgens de overeenkomst. 3.1 Totale kosten Conform meegezonden nota s. 3.2 Betaald door vreemdeling Meer informatie vindt u op www.hetcak.nl/zakelijk/ onverzekerbarevreemdelingen P. 1/2
CAK/B30/31 4 Verklaring Deze declaratie heeft betrekking op medisch noodzakelijke zorg. Niet door het CAK gecontracteerde ziekenhuizen verklaren bovendien dat doorverwijzing naar een door het CAK gecontracteerd ziekenhuis medisch niet verantwoord was. In een persoonlijk gesprek met de vreemdeling is, naar beste weten, het volgende vastgesteld: het betreft een vreemdeling als bedoeld in artikel 122a van de Zorgverzekeringswet; de vreemdeling heeft niet de mogelijkheid om zich voor de kosten van de zorg te verzekeren; de kosten van de verleende zorg kunnen niet (volledig) op de vreemdeling verhaald worden. 4.1 Naam en datum 4.2 Handtekening DD / MM / JJJJ Stuur het ingevulde formulier naar: P. 2/2 CAK Antwoordnummer 91038 2509 VC Den Haag
Bijlage: landentabel regeling Onverzekerbare Vreemdelingen Land Code Land Code Afghanistan AF (Denemarken)* DK Albanië AL Djibouti DJ Algerije DZ Dominica DM Andorra AD Dominicaanse Republiek DO Angola AO (Duitsland)* DE Antigua en Barbuda AG Ecuador EC Argentinië AR Egypte EG Armenië AM El Salvador SV Australië AU Equatoriaal-Guinea GQ Azerbeidzjan AZ Eritrea ER Bahama's BS (Estland)* EE Bahrein BH Ethiopië ET Bangladesh BD Fiji FJ Barbados BB Filipijnen PH (België)* BE (Finland)* FI Belize BZ (Frankrijk)* FR Benin BJ Gabon GA Bhutan BT Gambia GM Bolivia BO Georgië GE Bosnië en Herzegovina BA Ghana GH Botswana BW Grenada GD Brazilië BR (Griekenland)* GR Brunei BN Guatemala GT (Bulgarije)* BG Guernsey GG Burkina Faso BF Guinea GN Burundi BI Guinee-Bissau GW Cambodja KH Guyana GY Canada CA Haïti HT Centraal-Afrikaanse Republiek CF Honduras HN Chili CL (Hongarije)* HU China CN Hongkong HK Colombia CO (Ierland)* IE Comoren KM India IN Congo-Brazzaville CG Indonesië ID Congo-Kinshasa CD Irak IQ Cookeilanden CK Iran IR Costa Rica CR Isle of Man IM Cuba CU Israël IL (Cyprus (Griekse deel))* CY (Italië)* IT P. 1/3
Land Code Land Code Ivoorkust CI Myanmar MM (IJsland)* IS Namibië NA Jamaica JM Nauru NR Japan JP Nepal NP Jemen YE Nicaragua NI Jersey JE Nieuw-Zeeland NZ Jordanië JO Niger NE Kaapverdië CV Nigeria NG Kameroen CM Noord-Korea KP Kazachstan KZ (Noorwegen)* NO Kenia KE Oeganda UG Kirgizië KG Oekraïne UA Kiribati KI Oezbekistan UZ Koeweit KW Oman OM Kosovo XK (Oostenrijk)* AT (Kroatië)* per 1 juli 2013 HR Oost-Timor TL Laos LA Pakistan PK Lesotho LS Palau PW Libanon LB Palestijnse autoriteit PS Liberia LR Panama PA Libië LY Papoea-Nieuw-Guinea PG (Letland)* LV Paraguay PY (Liechtenstein)* LI Peru PE (Litouwen)* LT (Polen)* PL (Luxemburg)* LU (Portugal)* PT Macau MO Puerto rico PR Macedonië MK Qatar QA Madagaskar MG (Roemenië)* RO Malawi MW Rusland RU Malediven MV Rwanda RW Maleisië MY Saint Kitts en Nevis KN Mali ML Saint Lucia LC (Malta)* MT Saint Vincent en de Grenadines VC Marokko MA Salomonseilanden SB Marshalleilanden MH Samoa WS Mauritanië MR San Marino SM Mauritius MU Sao Tomé en Principe ST Mexico MX Saoedi-Arabië SA Micronesia FM Senegal SN Moldavië MD Servië RS Monaco MC Seychellen SC Mongolië MN Sierra Leone SL Montenegro ME Singapore SG Mozambique MZ (Slovenië)* SI P. 2/3
Land Code Land Code (Slowakije)* SK Turkije TR Soedan SD Turkmenistan TM Somalië SO Tuvalu TV (Spanje)* ES Uruguay UY Sri Lanka LK Vanuatu VU Statenloos 00 Vaticaanstad VA Suriname SR Venezuela VE Swaziland SZ (Verenigd Koninkrijk)* GB Syrië SY Verenigde Arabische Emiraten AE Tadzjikistan TJ Verenigde Staten US Taiwan TW Vietnam VN Tanzania TZ Westelijke Sahara EH Thailand TH Wit-Rusland BY Togo TG Zambia ZM Tonga TO Zimbabwe ZW Trinidad en Tobago TT Zuid-Afrika ZA Tsjaad TD Zuid-Korea KR (Tsjechië)* CZ (Zweden)* SE Tunesië TN (Zwitserland)* CH P. 3/3