Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen Mogelijk gemaakt door subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Palliactief, april 2011

Voorwoord Sinds de start van de eerste Bijna Thuis Huizen, midden jaren tachtig, en de eerste High Care Hospices, begin jaren negentig, neemt het aantal hospicevoorzieningen gestaag toe. Het maatschappelijk draagvlak voor deze voorzieningen is groot en ze vormen een onderdeel van de reguliere zorg. Toch blijft de bekostiging van deze hospices veel aandacht vragen. Als bestuur van Palliactief kunnen wij u dit rapport aanbevelen en adviseren wij u om het gedetailleerd te bestuderen en te betrekken in de verdere vormgeving van het beleid inzake palliatieve zorg in uw omgeving. Hoogachtend, In 2006 is in opdracht van het Ministerie van VWS, door bureau Berenschot onderzoek gedaan naar de financiële knelpunten bij palliatief terminale zorgvoorzieningen. Dit heeft ertoe geleid dat in de subsidieregeling palliatieve zorg een tegemoetkoming voor de huisvestingskosten is opgenomen. Een deel van de aanbevelingen van het rapport Berenschot is opgenomen in het Plan van Aanpak Palliatieve Zorg 2008-2010 (Ministerie van VWS, 2008). Mw. Dr. S.C.C.M. Teunissen en Dhr. Prof. Dr. K.C.P. Vissers Co-voorzitters van Palliactief mede namens de projectgroep Nijmegen, 1 april 2011 In de uitvoering van dit plan van Aanpak werd er door het Ministerie van VWS een subsidie verleend aan het NTPN dat inmiddels is omgevormd tot Palliactief, om een onderzoek uit te laten voeren naar de knelpunten in financiering en organisatie van palliatieve zorg in de eerste lijn en hospicevoorzieningen. Het rapport Financiering en organisatie van palliatieve zorg: De pioniersfase voorbij? 1, beschrijft de resultaten van het eerste deel van het onderzoek. Voor u ligt het tweede deel van dit onderzoek. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van het Business model als concept om de bedrijfsmatige kant te belichten. Daarnaast is de methode van moreel beraad gebruikt om ethische dilemma s rondom de bedrijfsvoering te kunnen analyseren. De resultaten hiervan zijn in dit rapport beschreven. 1 Deze publicatie kunt u downloaden via de link: http://bit.ly/ggupid 3 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

Inhoudsopgave Voorwoord 3 1 Inleiding 5 1.1 Onderzoeksmethodiek 5 1.2 Onderzoeksteam 6 1.3 Leeswijzer 6 2 Historisch perspectief 7 3 Voorzieningen voor palliatief terminale zorg 8 4 Beknopte karakterisering van de High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen 9 4.1 High Care Hospices 9 4.2 Bijna Thuis Huizen 9 5 Theoretisch kader 10 5.1 Business Model 10 5.2 Moreel beraad 11 6 Resultaten enquête 12 6.1 Inleiding 12 6.2 Resultaten 12 7 Business model 13 7.1 High Care Hospices 13 7.2 Bijna Thuis Huizen 19 7.3 Vergelijking business modellen High Care Hospice en Bijna Thuis Huis 24 8 Vraag en Aanbod Analyse Monitor (VAAM) 26 9 Moreel beraad 27 9.1 Casus Marktwerking versus samenwerking 27 9.2 Casus Hoogte eigen bijdrage 28 10 Conclusies 30 10.1 Aanbevelingen 31 11 Bibliografie 33 4

1 Inleiding Uit: Plan van Aanpak Palliatieve Zorg 2008-2010 Om vermijdbare financiële problemen op te lossen moeten Bijna Thuis Huizen, High Care Hospices en organisaties voor vrijwillige palliatieve terminale thuiszorg een goede mix bereiken van lasten en inkomsten. Een goede bedrijfsvoering vraagt verder om inzicht in de omvang en aard van de vraag in de regio en om een goed beeld van de overige aanbieders in de regio. In het Plan van Aanpak Palliatieve Zorg 2008-2010 is binnen het thema Financiering & Organisatie onder meer aandacht besteed aan de uitkomsten van het Rapport onderzoek naar financiële knelpunten bij voorzieningen voor palliatieve terminale zorg in opdracht van VWS opgesteld door bureau Berenschot (Berenschot, 2006). De conclusie dat hospices te maken hebben met vermijdbare en onvermijdbare risico s in de bedrijfsvoering, waren aanleiding voor toenmalig staatssecretaris Bussemaker om deze bevinding nader te verkennen. Door het Ministerie van VWS is een subsidie verleend om onderzoek te doen naar de Knelpunten in de financiering en organisatie van palliatieve zorg. Eerder werden andere onderdelen van dit onderzoek gepubliceerd onder de titel: Financiering en organisatie van palliatieve zorg: De pioniersfase voorbij? (Palliactief, 2011). Dit onderdeel van het onderzoek richt zich specifiek op de bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen en de problemen die zij ondervinden om tot een sluitende exploitatie te komen. In de schriftelijke enquête en interviews 1 waar in brede zin werd gevraagd naar knelpunten in de organisatie en financiering is ook specifiek ingegaan op onderwerpen met betrekking tot de bedrijfsvoering. Om meer inzicht te geven in de aspecten die samenhangen met de bedrijfsvoering van beide typen organisaties zijn, naast de enquête, twee verschillende benaderingen gehanteerd. Het bedrijfsmatige aspect is uitgewerkt in een business model voor High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen. Deze business modellen kunnen in een later stadium als basis dienen voor een maatschappelijke business case. Voor een tweetal meer ethische aspecten is de methode van moreel beraad gebruikt. Moreel beraad is een werkwijze om te reflecteren op dilemma s en het analyseren/beredeneren van de diverse aspecten, om uiteindelijk te komen tot verheldering en eventueel besluitvorming. Het moreel beraad is gebruikt om twee dilemma s uit te werken die verband houden met de bedrijfsvoering van de High Care Hospices en de Bijna Thuis Huizen. Tenslotte is nagegaan of de door het NIVEL, in opdracht van de NPCF, ontwikkelde Vraag en Aanbod Analyse Monitor (VAAM) een instrument is of kan worden om de vraag en aanbod van hospicezorg inzichtelijk te maken. 1.1 Onderzoeksmethodiek Het onderzoek kan worden gekarakteriseerd als een exploratieve studie (Polit & Beck, 2004). Er zijn verschillende methoden gebruikt om data te verzamelen. Hierdoor kunnen de gegevens gecombineerd en getoetst worden (Hart, 1998). Het onderzoek is als volgt opgebouwd: l Een schriftelijke enquête verstuurd naar alle High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen; l Invitational conference waarin het business model is toegelicht en de eerste sessie van moreel beraad; l Beschrijven van business model van respectievelijk High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen; l Tweede sessies van moreel beraad; l Invitational conference om de concept-aanbevelingen te toetsen bij het veld. 1 Palliactief (2011). Organisatie en financiering van palliatieve zorg: De pioniersfase voorbij? Bunnik: Palliactief. Dit onderzoek liep in 2010 en is in maart 2011 gepubliceerd. Dit deelonderzoek is hier een vervolg op. Verzamelde data dienen tevens als input voor dit deelonderzoek. 5 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

1 Inleiding 1.2 Onderzoeksteam Het onderzoek is gestart in 2010 en is begin 2011 afgerond. Het onderzoeksteam bestond uit een project- en stuurgroep. De stuurgroep: Mevr. C. van Tol, vertegenwoordiger van Palliactief (voorheen NPTN) in het Platform Palliatieve Zorg Dhr. Drs. A. Rhebergen, directeur Palliactief (voorheen NPTN) De projectgroep: Drs. W.J.J. Jansen, onderzoeker VU medisch centrum, Amsterdam Mevr. J.C. Weststrate MSc, onderzoeker Palliactief, Bunnik De projectgroep is ondersteund door een aantal extern deskundigen: 1.3 Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt het historisch perspectief geschetst, waar het gaat om het ontstaan van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen in Nederland. Hoofdstuk 3 bevat een karakterisering van de High Care Hospices en de Bijna Thuis Huizen. Het theoretisch kader van enerzijds het business model en anderzijds het moreel beraad wordt beschreven in hoofdstuk 5. De resultaten van de schriftelijke enquêtes en de uitwerking van de business modellen zijn beschreven in respectievelijk hoofdstuk 6 en 7. In hoofdstuk 8 wordt ingegaan op de door NIVEL ontwikkelde Vraag en Aanbod Analyse Monitor. Hoofdstuk 9 bevat een uitwerking van de twee sessies moreel beraad. De conclusies en aanbevelingen tenslotte, worden beschreven in hoofdstuk 10. Business model: Dhr. Drs. L.H.H.M. Demoulin, senior manager Ernst en Young, Utrecht. Moreel beraad: Prof. Dr. G.A.M. Widdershoven, afdeling ethiek VU medisch centrum, Amsterdam. Drs. B. Molewijk, afdeling ethiek, VU medisch centrum, Amsterdam. 6

2 Historisch perspectief In de jaren tachtig ontstonden in Nederland de eerste Bijna Thuis Huizen. Een initiatief om palliatief terminaal zieken die thuis wilden sterven en waar dit door het ontbreken van voldoende mantelzorg niet mogelijk was, een zo huiselijk mogelijke omgeving te bieden. Vrijwilligers palliatief terminale zorg vormen de spil van de Bijna Thuis Huizen. De lokale thuiszorgorganisatie en de eigen huisarts zijn verantwoordelijk voor de verpleegkundige en medische zorg. Begin jaren negentig werd dit initiatief gevolgd door de oprichting van de eerste (high care) hospices. Deze hospices werken met een eigen gespecialiseerd multidisciplinair samengesteld team en een team van vrijwilligers. Om voor zowel zorgverzekeraars, zorgkantoor en Inspectie Gezondheidszorg zo transparant mogelijk te kunnen zijn, is door de gezamenlijke High Care Hospices een keurmerk ontwikkeld. Door het ontbreken van een kwalificatie als erkende zorgaanbieders kwamen de High Care Hospices niet in aanmerking voor de reguliere bekostiging. Via de subsidieregeling Coördinatie Vrijwillige Thuiszorg en Mantelzorg (CVTM) hadden High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen, wel de mogelijkheid om aanspraak te maken op een subsidie voor de kosten van de coördinatie en opleiding van de vrijwilligers. Een onderzoek van het NIVEL naar de rol van de zorgkantoren en netwerken palliatieve zorg bij de realisatie van palliatieve zorgvoorzieningen (Mistiaen, 2006), waren voor VWS onvoldoende aanleiding om concrete stappen te ondernemen. Als gevolg van de hervorming van de AWBZ en de komst van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) werd de CVTM-regeling in 2007 beëindigd. Hiervoor in de plaats kwam met ingang van 2008 een door VWS ingestelde Subsidieregeling palliatieve zorg (Ministerie van VWS, 2008). Gelijktijdig met de brief Palliatieve zorg, de pioniersfase voorbij (Ministerie van VWS, 2008) stuurde staatssecretaris Bussemaker het rapport Onderzoek naar financiële knelpunten bij voorzieningen voor palliatief terminale zorg (Berenschot, 2006) naar de Tweede Kamer. (VWS, 2007). De in het rapport opgenomen bevindingen werden vervolgens opgenomen in het Plan van Aanpak Palliatieve zorg 2008-2010. Vooruitlopend op de uitkomsten werd de bestaande subsidieregeling voor de coördinatiekosten vrijwilligers in 2008 uitgebreid met een tegemoetkoming in de huisvestingskosten. De Projectgroep Integratie Hospicezorg (PIH) adviseerde de minister van VWS onder andere de hospices een zelfstandige AWBZ status te geven (Projectgroep Integratie Hospicezorg, 2001). Dit advies vergde echter meer inspanning dan dat het een oplossing gaf, waarna in overleg met de High Care Hospices werd overeengekomen als onderaannemer van een thuiszorgorganisatie te fungeren. Hierna kon de geboden zorg worden gefinancierd uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Consequentie hiervan was wel dat uitsluitend de zorgkosten vergoed werden en niet de kosten van verblijf. In de daaropvolgende jaren werd door High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen regelmatig de bekostiging van de hospices aan de orde gesteld. In reactie hierop werd door toenmalige staatssecretaris Ross-van Dorp aan Bureau Berenschot de opdracht gegeven om onderzoek te doen bij hospicevoorzieningen naar de financiering, financiële problematiek en de indicatiestelling van zorg. 7 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

3 Voorzieningen voor palliatief terminale zorg De relatie tussen vraag en aanbod is een belangrijk gegeven als het gaat om de exploitatie van een hospicevoorziening. Bij een groeiend aanbod zal concurrentie een belangrijkere rol spelen. Op basis van de database Zorg kiezen, waarin alle palliatieve netwerken de hospicevoorzieningen in hun netwerkregio vermelden, rapporteert Agora al enige jaren de omvang van het aanbod. Aangezien de naam hospice voor verschillende typen zorgorganisaties gebruikt wordt en er ook allerlei mengvormen zijn, is in deze database gebruik gemaakt van een beschrijvende typering. Zorgverzekeraars Nederland heeft circa tien jaar geleden een norm van 4-6 hospiceplaatsen per 100.000 inwoners genoemd als streefgetal. In tabel 1 is te zien dat op 1 oktober 2010 op landelijk niveau er zes plaatsen per 100.000 per inwoners zijn. Het minimum is te vinden in de provincie Friesland (3,4 plaatsen/100.000 inwoners) en het maximum in Flevoland (10,4 plaatsen per 100.000 inwoners (Agora, 2011). Momenteel telt de Associatie van High Care Hospices 16 leden en één adspirant-lid (Associatie High Hospices, 2011). Het aantal instellingen in de database Zorg Kiezen dat zich zelf karakteriseert als hospice met eigen verpleegkundige staf (high care) bedraagt echter 49 (Agora, 2011). Aantal plaatsen per soort organisatie Provincie Inwoners 1 2 3 Totaal Aantal plaatsen per x 1000 100.000 inwoners Groningen 574 8 7 20 35 6,1 Friesland 645 6 6 10 22 3,4 Drenthe 490 0 10 10 20 4,1 Overijssel 1125 21 9 22 52 4,6 Gelderland 1991 52 36 65 153 7,7 Utrecht 1211 42 12 20 74 6,1 Flevoland 383 6 1 33 40 10,4 Noord Holland 2646 44 28 85 157 5,9 Zuid Holland 3482 47 39 140 226 6,5 Zeeland 381 5 8 25 38 10,0 Noord Brabant 2435 52 6 51 109 4,5 Limburg 1123 12 24 30 66 5,9 Totaal 16486 295 186 511 992 6,0 Legenda: 1 = hospicevoorziening met eigen verpleegkundige staf; 2 = hospicevoorziening met overwegend vrijwilligers; 3 = hospicevoorziening behorend bij een verpleeg- of verzorgingshuis Tabel 1. Aantal hospiceplaatsen per provincie per 1 oktober 2010 (Bron: Zorg Kiezen, Agora) 8

4 Beknopte karakterisering van de High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen 4.1 High Care Hospices High Care Hospices zijn kleinschalige voorzieningen die door een huiselijke inrichting zoveel als mogelijk trachten de thuissituatie te benaderen. De zorg wordt getypeerd door de beschikbaarheid van een gespecialiseerd multidisciplinair samengesteld team dat in loondienst is bij de organisatie. Gespecialiseerde verpleegkundige zorg is 24 uur per dag aanwezig. Daarnaast beschikken de High Care Hospices over een team van vrijwilligers voor verschillende taken. In Nederland zijn er 17 High Care Hospices. Deze hospices zijn, op één na, in het bezit van het Keurmerk palliatieve zorg. Alle hospices worden bekostigd via de AWBZ, de meeste als extramuraal zorgverlener. Voor palliatief terminale zorg is een Standaard Indicatie Protocol (SIP) opgesteld (CIZ, 2011). De capaciteit van een High Care Hospice is gemiddeld 6,9 plaatsen (Buuse, 2010). Naast de High Care Hospices en de Bijna Thuis Huizen als hospicevoorziening, is in Nederland nog een derde type van hospicevoorzieningen, namelijk de units palliatieve zorg in/ bij verpleeg- en verzorgingshuizen. Zij onderscheiden zich van de High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen door het feit dat zij een intramurale AWBZ- voorziening zijn. De te leveren palliatief terminale zorg is beschreven in Zorgzwaartepakket V&V 10. Gezien de vraagstelling van dit gedeelte van het onderzoek, is deze groep van hospicevoorzieningen geen onderwerp in dit onderzoek. 4.2 Bijna Thuis Huizen Bijna Thuis Huizen worden gekenmerkt door het feit dat zij de thuissituatie zoveel mogelijk trachten te benaderen. Dat komt o.a. tot uitdrukking in de kleinschalige opzet en de vestiging in de buurt. De dagelijkse organisatie berust bij één of meer coördinatoren, die in loondienst zijn bij de organisatie. Gemiddeld heeft een Bijna Thuis Huis 4,6 bedden (Buuse, 2010). In principe behoudt de bewoner zijn eigen huisarts. Verpleegkundige zorg wordt verleend door thuiszorgverpleegkundigen op basis van het door het CIZ geïndiceerde aantal uren. Er zijn verschillende vormen geconstateerd waarop de professionele zorg wordt verleend. Variërend van een insteek op kwaliteit van de professionele zorg (een eigen team van verpleegkundigen/verzorgenden) tot het zoveel mogelijk continueren van de thuissituatie (de verpleegkundige/verzorgende vanuit de thuissituatie komt ook in het Bijna Thuis Huis). Vrijwilligers vervullen een scala aan taken. Vrijwel alle Bijna Thuis Huizen zijn lid van de Vereniging Vrijwillige Palliatief Terminale Zorg Nederland (VPTZ). 9 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

5 Theoretisch kader Bij de bedrijfsvoering in de zorg is er niet uitsluitend sprake van een klant-leverancier relatie. De overheid, zorgverzekeraars en zorgkantoren spelen ook een belangrijke rol. Een situatie die een bedrijfsmatige benadering van de (palliatieve) zorg extra gecompliceerd maakt. Een zuiver bedrijfseconomische benadering doet ook onvoldoende recht aan het maatschappelijk belang en, zeker in de palliatief terminale zorg, aan de noodzakelijke ethische afwegingen. In de benadering van de vraagstelling is daarom nagegaan hoe deze verschillende aspecten bij elkaar gebracht kunnen worden. Daarom is gekozen voor de hantering van een business model om de bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen in kaart te brengen, en is de methode van moreel beraad gebruikt om te toetsen of deze methodiek een bijdrage kan leveren aan een goede ethische afweging van dilemma s die rond de bedrijfsvoering kunnen optreden. 5.1 Business Model Om inzicht te krijgen in de aspecten die van invloed zijn op de bedrijfsvoering is gebruik gemaakt van het business model. Een business model is een concept in een gemeenschappelijke taal en beschrijft de grondgedachte hoe een organisatie waarde creëert, levert en behoudt. Een business model omvat negen bouwstenen: [1] Klantsegmenten, [2] Waarde propositie, [3] Kanalen, [4] Klantrelaties, [5] Inkomstenbronnen, [6] Bronnen, [7] Kernactiviteiten, [8] Partners en [9] Kostenstructuur (zie fig.1). Kernactiviteiten Waarde propositie Klantrelaties Partners Klantsegmenten Kostenstructuur Bronnen Kanalen Inkomstenbronnen Fig. 1. Bouwstenen van het Business Model 10

5 Theoretisch kader Deze bouwstenen omvatten de vier hoofdgebieden van een onderneming: klanten, aanbod, infrastructuur en financiële levensvatbaarheid (Osterwalder, 2010). Het hanteren van een business model als instrument lijkt op het eerste gezicht bedoeld voor commerciële organisaties, maar is ook een geschikte methode om zorgorganisaties te beschrijven. De elementen van het business model bieden voldoende aanknopingspunten om High Care Hospices en de Bijna Thuis Huizen te analyseren en te typeren. De dilemmamethode De methode die tijdens de twee sessies gehanteerd is, is de zogenaamde dilemmamethode (Widdershoven, 2010). Deze methode is relatief eenvoudig en is gericht op het zoeken naar een oplossing. In deze methode wordt een moreel probleem gedefinieerd in een vraag met twee keuzes, A of B. Kenmerkend voor deze twee keuzes is dat wanneer één van de twee keuzes ook daadwerkelijk wordt gedaan, de andere keuze tekort wordt gedaan. Met een delegatie van vertegenwoordigers van Bijna Thuis Huizen, respectievelijk High Care Hospices zijn, met begeleiding van een deskundige op dit gebied van Ernst en Young, de negen onderdelen van het business model uitgewerkt. 5.2 Moreel beraad Ethische theorieën en methodes/stappenplannen kunnen gebruikt worden als hulpmiddel bij het reflecteren op dilemma s en het analyseren/beredeneren van de diverse aspecten, om uiteindelijk te komen tot verheldering en eventueel besluitvorming (Het nieuwe trivium, 2010). Stappenplan dilemmamethode 1. Beschrijf een casus 2. Formuleer het dilemma 3. Vragenronde: verheldering van de casus 4. Onderzoek perspectieven 5. Maak een eigen keuze 6. Dialoog en conclusie Er zijn verschillende stappenplannen die als leidraad te gebruiken zijn bij het in kaart brengen van een moreel probleem (Manschot, 2003). Het is van belang te beseffen dat een dergelijk stappenplan niet automatisch tot een juiste oplossing leidt. Het helpt echter wel het doordenken van de situatie, het verhelderen van het probleem en het gezamenlijk zoeken naar oplossingen. Bij morele problemen is er vaak sprake van een keuze tussen twee kwaden. In het ideale geval is iedereen het eens over de meest te verantwoorden handelswijze. Bij een ethische reflectie en discussie over morele kwesties is meestal geen enkele uitkomst perfect. Er is altijd wel iets dat tegen een bepaalde handelswijze pleit of er juist voor spreekt. 11 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

6 Resultaten enquête 6.1 Inleiding In het kader van het brede onderzoek Knelpunten in de financiering en organisatie van palliatieve zorg is een schriftelijke enquête gedaan onder andere bij High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen. In de enquête zijn ook vragen gesteld over de exploitatie van de organisatie (Palliactief, 2011). 6.2 Resultaten Er zijn in totaal 100 enquêteformulieren verzonden naar de High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen. Hiervan zijn 64 formulieren ingevuld en geretourneerd. Van de vragen die betrekking hebben op de exploitatie van de voorziening worden in dit hoofdstuk de resultaten weergegeven. Van de respondenten geeft 94% aan additionele middelen in de vorm van donaties en sponsoring nodig te hebben om de exploitatie sluitend te krijgen. De met enige regelmaat wijzigende subsidieregels worden gezien als een onzekere factor als het gaat om continuïteit van financiering wat de positie kwetsbaar maakt. Een aantal respondenten geeft aan niet over een reserve te beschikken. De kosten van intakegesprekken en de geboden nazorg worden niet bekostigd via de reguliere bekostiging en/of subsidie. De meeste organisaties kennen een stichting Vrienden van. Deze stichting staat in de meeste gevallen garant bij financiële tekorten. Eigen bijdrage Van de respondenten vraagt 87% een eigen bijdrage van de bewoners. Deze eigen bijdrage is ter dekking van de niet-gesubsidieerde kosten en komt naast de verplichte, inkomensafhankelijke, eigen bijdrage van de AWBZ. De hoogte van de eigen bijdrage varieert van 0 tot 95 per dag. Eén respondent geeft aan dat de bijdrage naar draagkracht is, met een maximum van 25 per dag. Een andere respondent geeft aan dat het bedrag afhankelijk is van wat de zorgverzekeraar vergoed van de eigen bijdrage. Het merendeel van de instellingen vindt het van primair belang dat de zorg toegankelijk is voor hen die daar behoefte aan hebben. Als bewoners de bijdrage niet kunnen betalen, kan dit veelal worden gefinancierd uit andere middelen (diaconie, gemeente of sociale dienst). Huisvesting In de aanvraag van de subsidie is een rekenformule opgenomen om de tegemoetkoming in de huisvestingskosten te kunnen onderscheiden van de vergoeding voor de coördinatie. Slechts enkele respondenten maken dit onderscheid. Het is dus moeilijk om aan te geven in welke mate de subsidie de huisvestingskosten dekt. De kosten van de huisvesting kunnen variëren, afhankelijk van de grootte en de locatie van het pand en of er sprake is van huur of eigendom. De subsidie van VWS is gebaseerd op gemiddelde huisvestingskosten. Afhankelijk van de grootte en de locatie van het pand, de vestigingsplaats en of er sprake is van huur of eigendom van het pand. Van de respondenten geeft 56% aan een WMO-subsidie te hebben aangevraagd bij de gemeente. Van deze groep is bij 69% van de respondenten de aanvraag geheel gehonoreerd, bij 20% is deze niet gehonoreerd en bij 11% gedeeltelijk gehonoreerd. 12

7 Business model - High Care Hospices 7.1 High Care Hospices In dit hoofdstuk wordt het business model voor de High Care Hospices uitgewerkt aan de hand van de verschillende bouwstenen. 7.1.1 Klantsegmenten (Customer Segments) [1] Gasten met een levensverwachting van meer dan 3 maanden voor een tijdelijke opname. Een tijdelijke opname kan voorzien in een behoefte als het sociale systeem rondom de gast de situatie niet meer aan dreigt te kunnen. Een tijdelijke opname kan dan enige verlichting brengen, waardoor na de opnameperiode de zorg thuis weer voortgezet kan worden. De continuïteit van zorg kan worden gewaarborgd. Een andere reden voor een tijdelijke opname kan zijn het instellen op een bepaalde symptoombehandeling waarvoor het meer nauwkeurig volgen van de effecten van de behandeling noodzakelijk is. Binnen een High Care Hospice is de medische en de verpleegkundige deskundigheid beschikbaar om een optimale symptoombestrijding te kunnen realiseren. De bouwsteen klantsegmenten definieert de verschillende groepen mensen of organisaties die een onderneming wil bereiken of bedienen. - Voor wie creëren we waarde? - Wie zijn de belangrijkste klanten? Er worden twee groepen van klanten onderscheiden: I. Gasten en hun sociaal netwerk II. Zorgverleners Ad I. Gasten en hun sociaal netwerk Binnen de eerste groep van klanten kan de volgende onderverdeling worden gemaakt: Ongeneeslijk zieke gasten met een levensverwachting van minder dan 3 maanden. Als behoeften van deze groep kunnen worden genoemd het bieden van een veilige omgeving, zekerheid, geborgenheid, erkenning en respect. Door het leveren van zorg op maat en het bieden van deskundigheid ten aanzien van alle dimensies van palliatieve zorg kan in deze behoeften worden voorzien. Sociaal netwerk van de gast Soms dreigt alle aandacht uit te gaan naar de gast en wordt voorbijgegaan aan de behoefte van hen die direct betrokken zijn bij de zorg voor de gast vergeten. Binnen het High Care Hospices is ook oog voor deze mantelzorgers. Nabestaanden Nabestaanden kunnen wanneer zij dit wensen nazorg krijgen. Deze zorg bestaat uit begeleiding bij rouwverwerking. Het kan voorkomen dat er sprake is van disfunctionele rouw. Het team heeft vooral een signalerende functie. Er kan in voorkomende gevallen verwezen worden naar andere organisaties. Ad II. Zorgverleners Binnen de High Care Hospices beschikken de beroepsbeoefenaren en vrijwilligers over een specifieke deskundigheid ten aanzien van palliatief terminale zorg. Door middel van medewerking aan en organisatie van (bij- en na)scholingen en participatie in consultatieteams wordt kennis overgedragen aan andere zorgverleners. NB. Zorgverleners in de rol van verwijzer spelen een rol in het onderdeel distributiekanalen (zie 4). Ongeneeslijk zieke gasten met een levensverwachting van minder dan 3 maanden en een complexe zorgvraag. Naast de behoeften genoemd onder I. heeft deze groep van gasten psychosociale ondersteuning en begeleiding nodig. Uitdaging Expliciteren van wat een complexe zorgvraag is en de toegevoegde waarde van professionele deskundigheid bij het verlenen van palliatief terminale zorg. 13 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

7 Business model - High Care Hospices 7.1.2 Waarde propositie (Value Propositions) [2] De bouwsteen waarde propositie beschrijft de bundel van producten en diensten die waarde creëert voor een specifiek klantsegment. - Welke waarde leveren we aan de klant? - Welke probleem van onze klant helpen we oplossen? - In welke klantbehoeften voorzien we? - Welke bundels van producten en diensten bieden we aan elk klantsegment? Uitdaging Samenwerking met andere partners in het lokale netwerk kan de waarde c.q. erkenning van de deskundigheid van de High Care Hospices beter tot uitdrukking brengen. De vrije keuze van de gast voor een zorgvoorziening is een kernwaarde in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Voorwaarde is dan wel dat de gast zo volledig mogelijk is geïnformeerd over de verschillende mogelijkheden die passen bij de individuele zorgbehoefte. High Care Hospices moeten zich inspannen om de meerwaarde ten opzichte van andere zorgverleners in de palliatieve zorg duidelijk te maken aan klanten en verwijzers. 7.1.3 Kanalen (Channels) [3] De High Care Hospices hebben een aantal specifieke waarden: l hooggekwalificeerde en gespecialiseerde verpleegkundigen (niveau 4 & 5), 24 uur per dag aanwezig l multidisciplinaire zorg door beschikbaarheid van o.a. gespecialiseerde arts(en), maatschappelijk werker, geestelijk verzorger(s) l kleinschaligheid l huiselijkheid l veilige omgeving door aanwezige deskundigheid l geborgenheid l ondersteuning en erkenning sociale netwerk gast (systeemgericht denken) De bouwsteen kanalen beschrijft hoe een organisatie met zijn klantsegmenten communiceert en ze bereikt om een waarde propositie te leveren. - Via welke kanalen willen onze klantsegmenten bereikt worden? - Hoe bereiken we ze nu? - Hoe zijn onze kanalen geïntegreerd? - Welke werken het beste? - Welke zijn het meest kostenefficiënt? - Hoe integreren we ze met klantroutines? Wat is de unieke waarde? Interdisciplinaire samenwerking in een multidisciplinair samengesteld team welke integrale zorg biedt. De 24-uurs aanwezigheid van hooggekwalificeerde (niveau 4 en 5) en gespecialiseerde verpleegkundige zorg. De gespecialiseerde artsen zijn verbonden aan de organisatie. De kleinschaligheid van de organisatie. Er zijn drie verschillende manieren waarop de gast naar het hospice verwezen wordt: Via het ziekenhuis De (oncologie)verpleegkundigen, transferverpleegkundigen en de behandelende specialist zijn de voornaamste disciplines die een rol spelen als het gaat om het informeren van 14

7 Business model - High Care Hospices de gast over de verschillende mogelijkheden en het realiseren van de overplaatsing. Vanuit thuis De huisarts en de wijkverpleegkundige of verzorgende informeren de gast over de verschillende mogelijkheden in relatie tot de wensen van de gast en de noodzakelijke zorgbehoefte. - Wat voor soort relatie verwacht elk van onze klantsegmenten dat we met ze zullen aangaan en onderhouden? - Welke klantrelaties zijn we al aangegaan? - Hoe duur zijn ze? - Hoe zijn ze geïntegreerd in de rest van ons business model? Mantelzorg/familie Mantelzorgers en/of familie kunnen door eigen onderzoek (internet/brochures) nagaan welke mogelijkheden er lokaal aanwezig zijn. Verpleeg- of verzorgingshuis Een verwijzing vanuit een verpleeg- of verzorgingshuis of een Bijna Thuis Huis komt relatief weinig voor. Een specifieke zorgbehoefte en de wens van een gast kan aanleiding zijn voor een overplaatsing. Uitdaging De verwijzende instanties moeten op de hoogte zijn van het specifieke zorgaanbod van het High Care Hospice en kunnen beoordelen of gasten behoefte hebben aan dit zorgaanbod. De capaciteit moet zodanig afgestemd zijn op het zorgaanbod dat er in netwerkverband ruimte is voor een acute opname. 7.1.4 Klantrelaties (Customer Relationships) [4] Relatie komt vaak pas op het laatste moment tot stand. Een klein deel van de potentiële klanten oriënteert zich vroegtijdig op de verschillende mogelijkheden één en ander afhankelijk van situering (één of meer aanbieders, één of meer ziekenhuizen). Keuze voor een hospice wordt vaak pas gemaakt als ontslag uit het ziekenhuis is aangekondigd en naar huis geen optie is of als blijkt dat het thuis niet meer gaat (crisissituatie). De verwijzer fungeert in de meeste gevallen als intermediair tussen hospice en cliënt. Wanneer de verwijzer niet of onvoldoende op de hoogte is van het aanbod, krijgt de cliënt een incompleet beeld van het werkelijke aanbod of onvoldoende informatie. Door middel van advanced care planning kan worden geanticipeerd op toekomstige keuzes. De gast kan zich o.a. door middel van bezoeken, vroegtijdig oriënteren op wat hospicezorg inhoudt en wat zijn/haar wensen zijn ten aanzien van de laatste levensfase. Een goed PR-beleid is een manier om de klantrelatie eerder aan te gaan en verwijzers op de hoogte te stellen van het specifieke zorgaanbod. Speciale aandacht dient hierbij geschonken te worden aan het sociale netwerk van de cliënt: Hoe ervaren zij de opname in een hospice? De bouwsteen klantrelaties beschrijft de soorten relaties die een organisatie aangaat met specifieke klantsegmenten. Uitdaging Meer aandacht voor advanced care planning, dat wil zeggen verwijzers overtuigen van het belang om vroegtijdig zaken rondom het levenseinde bespreekbaar te maken en keuzes te maken op basis van individuele zorgbehoefte. Goede informatievoorziening vanuit het regionale netwerk betreffende de verschillende mogelijkheden is van belang. Het eerder aangaan van een relatie met de patiënt. De kennis 15 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

7 Business model - High Care Hospices van de lokale mogelijkheden (sociale kaart) kan mogelijk een langer verblijf thuis mogelijk maken. Daarnaast kan door een tijdige betrokkenheid een crisissituatie worden voorkomen. 7.1.5 Inkomstenbronnen (Revenue Streams) [5] Subsidie VWS VWS stelt een subsidie beschikbaar kosten van de coördinatie van de vrijwilligers en een tegemoetkoming voor de huisvestingskosten. Deze laatste kosten maken namelijk geen deel uit van de bekostiging van extramurale zorg. De beschikbare subsidie is een vast bedrag. Dat betekent dat bij een toename van het aantal organisaties de beschikbare bedragen per organisatie zullen dalen. Eigen bijdrage gast Alle High Care Hospices vragen een eigen bijdrage aan de gast ter dekking van de niet-gefinancierde/gesubsidieerde kosten. De hoogte van de bijdrage wordt door de organisatie zelf bepaald en vertoond aanzienlijke onderlinge verschillen. De bouwsteen inkomstenbronnen representeert de cash die een organisatie genereert uit elk klantsegment - Voor welke waarde zijn onze klanten echt bereid te betalen? - Voor wat betalen zij op dit moment? - Hoe betalen zij op dit moment? - Hoe zouden zij het liefst betalen? - Hoeveel draagt elke inkomstenbron bij aan de totale inkomsten? High Care Hospices kennen verschillende inkomstenbronnen: Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) In het kader van de herziening van de AWBZ is de functie huishoudelijke hulp overgeheveld naar de gemeenten. Elke gemeente voert een eigen beleid ten aanzien van de wijze waarop men de subsidie inzet. Een aantal High Care Hospices ontvangt jaarlijks een subsidie van de betreffende gemeente. Stichting Vrienden van Inkomsten van donaties, sponsors etc. wordt door High Care Hospice veelal gestort in een stichting Vrienden van. De Stichting levert een bijdrage aan het in stand houden van het hospice, door bijvoorbeeld garant te staan voor financiële tekorten en deze jaarlijks aan te vullen. AWBZ De meeste High Care Hospices zijn onderaannemer van een thuiszorgorganisatie. Gasten kunnen alleen in het hospice worden opgenomen met een indicatie voor palliatief terminale zorg (SIP 23-variant E). Deze indicatie wordt door het CIZ gesteld. Een aantal hospices heeft een eigen AWBZ erkenning en kan dus zelfstandig budgetafspraken maken met het zorgkantoor. Bij enkele High Care Hospices is er sprake van een situatie dat het zorgkantoor het High Care Hospice beschouwd als een intramurale zorgvoorziening. Bekostiging vindt dan plaats conform Zorgzwaartepakket-10. Uitdaging Vereenvoudiging van administratieve verantwoording van de verschillende vormen van bekostiging. Zorgkantoren hanteren een eigen beleid. Dit leidt tot regionale verschillen. Bekostiging van andere door de High Care Hospices verleende diensten en nevenactiviteiten. Eenduidigheid in de berekening van de eigen bijdrage: gebruik maken van een dezelfde systematiek (zie de casusbeschrijving moreel beraad 2). 16

7 Business model - High Care Hospices 7.1.6 Bronnen (Key Resources) [6] 7.1.7 Kernactiviteiten (Key Activities) [7] De bouwsteen bronnen beschrijft de belangrijkste bronnen die nodig zijn om te zorgen dat het business model werkt - Welke bronnen vereisen onze waarde proposities? - Onze distributiekanalen? Klantrelaties? Inkomstenbronnen? De bouwsteen kernactiviteiten beschrijft de belangrijkste dingen die een organisatie moet doen om te zorgen dat zijn business model werkt. - Welke kernactiviteiten vereisen onze waarde proposities? - Onze distributiekanalen? Klantrelaties? Inkomstenbronnen? Om hospicezorg te kunnen leveren is een aantal bronnen nodig. Mensen Een team van gespecialiseerde zorgverleners die samen de verschillende dimensies van palliatieve zorg kunnen waarborgen: een gespecialiseerd multidisciplinair team Daarnaast is een grote groep van vrijwilligers nodig om op verschillende onderdelen de organisatie te ondersteunen. Middelen Financiële middelen om de organisatie in stand te kunnen houden. Gebouw Aan het gebouw worden eisen gesteld als het gaat om de verpleging en verzorging van gasten: kleinschalig, éénpersoonskamers, toegankelijkheid. Daarnaast worden vanuit de overheid, op basis van wet- en regelgeving specifieke technische en/of bouwkundige eisen gesteld. De voornaamste kernactiviteit van een High Care Hospice is het bieden van palliatief terminale zorg door een multidisciplinair samengesteld team van gespecialiseerde zorgverleners die, afhankelijk van de discipline, 24 uur per dag aanwezig of beschikbaar zijn. Daaruit vloeit voort de samenwerking met de andere partners binnen het lokale netwerk palliatieve zorg. Deze samenwerking biedt de mogelijkheid het High Care Hospices op lokaal niveau onder de aandacht te brengen van de verwijzers (bv. via de website van het netwerk) Door bijdragen aan (bij- en na)scholingen wordt de specifieke kennis en deskundigheid overgedragen aan andere zorgverleners en disciplines. Om verzekerd te zijn en te blijven van de instroom van cliënten is een goed PR-beleid noodzakelijk. Uitdaging Streven dat het team voor 80% beschikbaar is voor cliëntcontact en maximaal 20% niet-cliënt gebonden taken (administratie, kwaliteitsindicatoren, enquêtes, etc.). 17 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

7 Business model - High Care Hospices 7.1.8 Partners (Key Partners) [8] 7.1.9 Kostenstructuur (Cost Structure) [9] De bouwsteen partners beschrijft het netwerk van leveranciers en partners die zorgen dat het business model werkt. - Wie zijn onze partners? - Wie zijn onze kernleveranciers? - Welke bronnen halen we bij onze partners? - Welke kernactiviteiten voeren onze partners uit? De kostenstructuur beschrijft alle kosten die worden gemaakt om een business model te laten werken. - Wat zijn de belangrijkste kosten die inherent zijn aan ons business model? - Welke bronnen zijn het duurst? - Welke kernactiviteiten zijn het duurst? Het merendeel van de High Care Hospices werkt als onderaannemer van een thuiszorgorganisatie. Deze thuiszorgorganisatie fungeert als budgethouder en maakt de budgetafspraken met het zorgkantoor. Bij de High Care Hospices vormen de personele kosten voor zowel zorg als organisatie, de belangrijkste kostenpost. Om het niveau van deskundigheid te kunnen handhaven dient ook geïnvesteerd te worden in bij- en nascholing. Het lokale netwerk palliatieve zorg kent een aantal partners, waar het High Care Hospice er één van is. Het netwerk kan dus als partner worden gezien, maar ook de andere organisaties die deelnemen in het netwerk. Ziekenhuizen kunnen naast verwijzer ook als partner worden gezien als er specifieke ketenafspraken worden gemaakt. Dit mag de keuzevrijheid van de cliënt echter niet belemmeren. Uitdaging Hoe om te gaan met zaken als samenwerking, concurrentie en marktwerking (zie de casusbeschrijving moreel beraad 1). Een tweede belangrijke kostenpost vormt de huisvestingskosten, zoals huur van het pand of hypotheekkosten als het pand in eigendom is. Tot de huisvestingskosten worden ook gerekend de kosten die gemoeid zijn met de gemeentelijke regelgeving voor bv. brandveiligheid en legionellapreventie. Andere belangrijke kostenposten zijn die van (verpleegkundige) materialen en communicatiemiddelen. Uitdaging Inzichtelijk maken van de relatie tussen kosten en de bekostiging. 18

7 Business model - Bijna Thuis Huizen 7.2 Bijna Thuis Huizen In dit gedeelte wordt het business model voor de Bijna Thuis Huizen beschreven. Ook hier worden de bouwstenen beschreven. in het Bijna Thuis Huis voor haar rekening neemt en daarmee ook een meer specifieke deskundigheid kan leveren. Afhankelijk van de relatie met de thuiszorgorganisatie(s) kan deze als klant of leverancier fungeren. 7.2.1 Klantsegmenten (Customer Segments) [1] Uitdaging Omgaan met fluctuerend aanbod, wanneer er weinig of geen bewoners zijn: hoe kunnen de vrijwilligers dan gemotiveerd blijven. Hoe om te gaan met specifieke doelgroepen (zwaar dementerenden, verslaafdenzorg, geestelijke gezondheidszorg) waarbij er sprake is van multiproblematiek. 7.2.2 Waarde propositie (Value Propositions) [2] De bouwsteen klantsegmenten definieert de verschillende groepen mensen of organisaties die een onderneming wil bereiken of bedienen. - Voor wie creëren we waarde? - Wie zijn onze belangrijkste klanten? Als eerste wordt de groep ongeneeslijk zieke gasten met een levensverwachting van minder dan drie maanden benoemd. Zij kunnen of willen niet meer thuis verzorgd worden en zijn op zoek naar een plaats die het meest overeenkomt met een thuissituatie. Een tweede belangrijke groep van klanten wordt gevormd door het sociaal netwerk van de gast: familie en mantelzorgers. Hen wordt aandacht, ondersteuning en begeleiding geboden zowel tijdens het verblijf van de gast in het Bijna Thuis Huis als na het overlijden. Het gevoel dat de zorg geregeld is, betekent vaak dat een last van ze afvalt. De derde groep wordt gevormd door de thuiszorg. Er zijn verschillende varianten ten aanzien van de wijze waarop de thuiszorg binnen het Bijna Thuis Huis wordt ingezet. Het kan variëren van het continueren van de zorg thuis, dat wil zeggen verschillende thuiszorgorganisaties die de zorg in het hospice verlenen, tot een preferred provider, dat wil zeggen een overeenkomst met een thuiszorgorganisatie die de zorg De bouwsteen waarde propositie beschrijft de bundel van producten en diensten die waarde creëert voor een specifiek klantsegment. - Welke waarde leveren we aan de klant? - Welke probleem van onze klant helpen we oplossen? - In welke klantbehoeften voorzien we? - Welke bundels van producten en diensten bieden we aan elk klantsegment? Als belangrijkste kernwaarden van het Bijna Thuis Huis kunnen worden genoemd: l Het bieden van huiselijke omgeving ( geen instellingsdenken ); l De beschikbaarheid van privacy voor zowel gast als familie/mantelzorger als daar behoefte aan is; l Het creëren van veilige situatie door de beschikbaarheid van professionele medische en verpleegkundige zorg; 19 Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

7 Business model - Bijna Thuis Huizen l Het bieden van ondersteuning aan het sociaal netwerk van de gast in de vorm van aandacht en begeleiding. Uitdaging Met de komst van nieuwe initiatieven dreigt het institutionele en economische aspect meer aandacht te krijgen dan het oorspronkelijke ideële karakter. Uitgangspunt zou moeten blijven de (unieke) relatie boven het belang van de organisatie te stellen. Andere uitdagingen zijn de aandacht voor het bieden van ruimte voor de inbreng van de mantelzorger en de vraag of een maximale inspanning is gedaan om de gast thuis te laten blijven indien dit door hem/haar gewenst is. plines die een rol spelen als het gaat om het informeren van de gast over de verschillende mogelijkheden en het realiseren van de overplaatsing. Vanuit thuis De huisarts en de wijkverpleegkundige of -verzorgende kunnen de gast informeren over de verschillende mogelijkheden in relatie tot de wensen van de gast en de noodzakelijke zorgbehoefte. Mantelzorg/familie Mantelzorgers en/of familie kunnen door eigen onderzoek (internet/brochures) nagaan welke mogelijkheden er lokaal aanwezig zijn. 7.2.3 Kanalen (Channels) [3] Verpleeg- of verzorgingshuis Een verwijzing vanuit een verpleeg- of verzorgingshuis naar een Bijna Thuis Huis komt relatief weinig voor. Een specifieke zorgbehoefte en de wens van een gast kunnen aanleiding zijn voor een overplaatsing. De bouwsteen kanalen beschrijft hoe een organisatie met zijn klantsegmenten communiceert en ze bereikt om een waarde propositie te leveren - Via welke kanalen willen onze klantsegmenten bereikt worden? - Hoe bereiken we ze nu? - Hoe zijn onze kanalen geïntegreerd? - Welke werken het beste? - Welke zijn het meest kostenefficiënt? - Hoe integreren we ze met klantroutines? Er zijn verschillende distributiekanalen te onderscheiden: Aandachtspunten Het voorkomen van onnodige overplaatsingen door er naar te streven dat de deskundigheid bij de gast gebracht wordt in plaats van de gast naar de deskundigen. Bijna Thuis Huizen houden geen of zeer beperkte wachtlijsten aan. Dat kan betekenen dat gasten, die vroegtijdig te kennen hebben gegeven in een specifiek Bijna Thuis Huis te worden opgenomen, niet kunnen worden opgenomen omdat er geen plaats is. Het is zaak om crisissituaties te voorkomen en de periode tot opname op een goede wijze te overbruggen. Uitdaging Hoe te voorkomen dat de kanalen verstoppen? Zijn er bijvoorbeeld in de thuissituatie nog mogelijkheden om meer zorg in te zetten en hierdoor een opname te voorkomen of uit te stellen. Via het ziekenhuis De (oncologie)verpleegkundigen, transferverpleegkundigen en de behandelende specialist zijn de voornaamste disci- 20