UvA-DARE (Digital Academic Repository) Clinical decision making in elderly with aortic stenosis Bouma, B.J. Link to publication Citation for published version (APA): Bouma, B. J. (2005). Clinical decision making in elderly with aortic stenosis General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: http://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) Download date: 16 Mar 2017
Chapterr 9 Nederlandsee samenvatting
Ditt proefschrift verdiept zich in de besluitvorming bij de oudere patiënt met een aortaklepstenose.. Aortaklepstenosee komt veel voor bij ouderen. Ongeveer 2% bij 72-jarigen, en 8% bijj 87-jarigen. Als de stenose klachten geeft zoals pijn op de borst, kortademigheidd of wegrakingen, is de levensverwachting sterk beperkt. Met medicijnenn kunnen klachten enigszins verbeteren, maar de levensverwachting blijftt onverminderd beperkt. De enige echte behandeling die leidt tot verbetering vann de levensverwachting is vervanging van de verkalkte aortaklep door een prothese,, welke echter weer een geringe morbiditeit en mortaliteit met zich mee brengt.. Eind jaren 70 werd deze ingreep op beperkte schaal uitgevoerd bij ouderen.. De laatste twee decennia heeft het duidelijk een plaats gekregen in de behandelingg van de oudere patiënt met een aortaklepstenose. In de literatuur is hieroverr dan ook uitgebreid gepubliceerd. Inn Hoofdstuk 2 beschrijven we de resultaten van een systematische literatuurr onderzoek over aortaklepvervanging bij de oudere patiënt met een aortaklepstenose.. De operatieve sterfte was 5.1% in studies over patiënten van 700 jaar en ouder. Bij patiënten van 80 jaar en ouder was de operatieve sterfte tweemaall zo hoog (12.1%). Een gelijksoortige uitkomst vonden we bij gecombineerdee procedures van aortaklepvervanging met bypass chirurgie. De operatievee mortaliteit was 9.8% in de studies van patiënten van 70 jaar en ouder, enn 12.4% in patiënten van 80 jaar en ouder. Naast deze cijfers over sterfte wordt ookk uitgebreid ingegaan op postoperatieve complicaties, overleving op de lange termijnn en late complicaties. Voor de behandelend arts is het van belang in te schattenn of de operatieve sterfte door bepaalde factoren hoger zou kunnen zijn. Echter,, slechts een beperkt aantal studies (7) doet dergelijke analyses. Het gegevenn overzicht van alle belangrijke uitkomsten na aortaklepvervanging vormt voorr de clinicus een leidraad voor het geven van een behandelingsadvies. Patiëntenn met een symptomatische aortaklepstenose moeten volgens de Europesee en Amerikaanse richtlijnen worden geopereerd. Echter, de studies over aortaklepvervangingg beschrijven de resultaten van chirurgische interventie. De 140 0 samenvatting g
onderzoekerss doen geen mededelingen over de patiënten die niet werden geopereerd.. Er werd geen vergelijking gemaakt tussen de chirurgisch en medicamenteuss behandelde patiënten. Inn hoofdstuk 3 schrijven we over de verschillen tussen medicamenteus enn chirurgisch behandelde oudere patiënten met een aortaklepstenose. Hiervoor iss in 3 academische ziekenhuizen (AZM, AZG, AMC) aan de hand van de klinischee statussen een groep patiënten onderzocht. De patiënten waren allen ouderr dan 70 jaar bij wie voor het eerst de diagnose ernstige aortaklepstenose wass gesteld. Zij hadden geen co-morbiditeit. We vonden dat slechts 59% van de patiëntenn die volgens de richtlijnen geopereerd moet worden ook daadwerkelijk eenn chirurgische behandeling geadviseerd werd. De oudere patiënt met een aortaklepstenosee word kennelijk vaak chirurgie onthouden. Daarnaast vonden we mett multivariate analyse dat vooral patiënten met een hoog risico, voornamelijk bepaaldd door een verminderde functie van de linker kamer, winst hadden van een chirurgischee ingreep in vergelijking met medicamenteuze behandeling. Dit uitte zichh in een significant betere 3-jaars overleving. Bijj oudere patiënten is de klinische besluitvorming vaak lastig door bijkomende aandoeningen.. Andere bijkomende ziektes verhogen de operatieve sterfte en reducerenn de winst van aortaklepvervanging door de verdere reductie van de levensverwachtingg die op grond van de leeftijd toch al beperkt was. In hoofdstuk 44 laten we zien dat het proces van besluitvorming erg complex is, omdat het werd beïnvloedd door maar liefst 14 verschillende klinische kenmerken. Om de besluitvormingg te ondersteunen presenteren we de winst van een chirurgische behandelingg boven conservatief beleid aan de hand van 16 verschillende profielenn van oudere patiënten met een aortaklepstenose. De profielen verschillen opp leeftijd, mate van stenose, en het al dan wel aanwezig zijn van 1 of meer specifiekee cardiale kenmerken en aanwezigheid van bijkomende aandoeningen. Dee voorspelde 7-jaars overleving loopt bij chirurgische behandelde patiënten uiteenn van 6.9 tot 83%. Bij conservatief behandelde patiënten varieert dit van 0.6 tott 48%. De winst in chirurgische behandeling is het grootst bij patiënten jonger dann 80 jaar, met een meer kritische aortaklepstenose mét cardiale kenmerken en samenvatting g 141 1
zonderr bijkomende aandoeningen. Er was nauwelijks winst van chirurgie bij patiëntenn boven de 80 jaar met een minder kritische aortaklepstenose en zonder dee specifieke cardiale kenmerken. Deze grafisch weergegeven modellen kunnen hett voor clinici meer zekerheid geven bij het geven van een behandelingsadvies. Ouderee patiënten met een symptomatische aortaklepstenose hebben zoals genoemdd vaak het probleem dat bijkomende pathologie een rechttoe rechtaan beslissingg verhindert. Hoewel richtlijnen een operatie voorschrijven bij de aanwezigheidd van klachten onderschatten deze aanbevelingen mogelijk de complexiteitt van de besluitvorming. We onderzochten in hoofdstuk 5 met een enquête,, bestaande uit 36 verschillende papieren casus, het behandelingsadvies datt Nederlandse cardiologen gaven aan oudere patiënten met een aortaklepstenose.. We laten we zien dat er grote verschillen zijn tussen groepen cardiologenn in de geneigdheid om operatie te adviseren bij oudere patiënten met eenn symptomatische aortaklepstenose. Bovendien variëren ze sterk in de manier waarinn hun advies wordt beïnvloed door de verschillende klinisch kenmerken van dezee patiënten. We vonden 4 verschillende stijlen: cardiologen lieten zich vooral leidenn door leeftijd, door de linker ventrikelfunctie, door de ernst van de stenose, enn een groep cardiologen liet zich door al deze 3 klinische kenmerken gelijkelijk beïnvloeden.. Zowel de groep die zich door leeftijd als de groep die zich door de 3 klinischee kenmerken gelijkelijk liet beïnvloeden, konden worden gesplitst in groepenn met een hoge en een lage operatie geneigdheid. De verschillende achtergrondkenmerkenn van de cardiologen, zoals leeftijd, tijdspanne sinds voltooiingg van de opleiding of het soort ziekenhuis waarin ze werkten verschilde nauwelijkss tussen de verschillende groepen. Dat wijst erop dat de behandeling vann oudere patiënten met een symptomatische aortaklepstenose meer gebeurt opp grond van gebruiken en aangeleerd gedrag dan op grond van klinische bewijslast.. Deze gevonden variatie in behandeling betekent dat de behandeling vann een oudere patiënt met een symptomatische aortaklepstenose sterk afhangt vann de cardioloog die hij treft. 1422 samenvatting
Inn toenemende mate worden er studies gepubliceerd die aan de hand van meestall papieren patiënten onderzoeken hoe clinici omgaan met bepaalde klinischee karakteristieken bij het nemen van beslissingen. Het gebruik van papierenn patiënten is gemakkelijk, en eenvoudig voor grootschalig onderzoek te gebruiken.. De klinische karakteristieken kunnen worden gevarieerd aan de hand vann "slimme" designs en de analyse geschiedt met uit de marketing afgeleide analysee methoden. In hoofdstuk 6 hebben we de behandelingsadviezen van 34 cardiologenn die zij papieren patiënten gaven, vergeleken met de uitkomst van 147 echtee patiënten met een symptomatische aortaklepstenose in dezelfde ziekenhuizen.. We lieten zien dat bij dergelijke risicovolle besluitvorming op een vrijwell analoge wijze wordt omgaan met de klinische karakteristieken bij papieren patiëntenn als bij echte patiënten. We vonden eveneens dat met behulp van het gebruikk van papieren casuïstiek de patiënten kunnen worden geïdentificeerd die uiteindelijkk een chirurgische behandeling geadviseerd krijgen. De operatiegeneigdheidd bij papieren patiënten was wel hoger dan in werkelijkheid. Dezee bevindingen maken duidelijk dat het gebruik van papieren patiënten een nuttigg instrument is in het bestuderen van klinische besluitvorming. Dee besluitvorming bij patiënten die verwezen worden voor coronary bypass chirurgiee en die ook een matige aortaklepstenose blijken te hebben is moeilijk. De stenosee op zich is geen operatie indicatie, maar de aandoening is progressief en zall na enkele jaren wellicht wel ge(re)opereerd moeten worden. Is het verstandig omm de bypass procedure uit te breiden met een aortaklep vervanging? Een sleutelroll ligt in de snelheid waarmee de aortaklepstenose voortschrijdt. Dat process wordt natuurlijk mogelijk weer beïnvloed door bepaalde klinische kenmerkenn die aanleiding zijn voor een hogere snelheid van stenosering. In hoofdstukk 7 hebben we laten zien dat de in de literatuur gerapporteerde voortgangg sterk varieert binnen en tussen studies. De afname in aortaklep oppervlakk varieert van 0.04 tot 0.16 cm 2 /jaar. In de literatuur wordt melding gemaaktt van 25 verschillende variabelen waarvan een associatie bestaat met de voortgangg van de stenose. Van al deze variabelen is slechts het gebruik van cholesteroll verlagende middelen, een nierfunctiestoornis en het initiële samenvatting g 143 3
aortaklepoppervlakk in meer dan 1 studie gerapporteerd als hebbende een significantt verband met de snelheid van voortschrijden van de aortaklepstenose. Rokenn is weliswaar ook in meer dan 1 studie gevonden, maar het aantal patiëntenn in de studies die geen verband vonden was hoger dan het aantal patiëntenn in de studies die wel een verband vonden. Deze grote verschillen leiden niett tot veel vereenvoudiging in besluitvorming bij deze patiënten. Een gepoolde analysee op patiëntniveau in de toekomst leidt er wellicht toe dat wel betere voorspellingenn ten aanzien van de snelheid van stenosering van de aortaklep gedaann kunnen worden. Klinischh probleem Inn de inleiding is het klinische probleem geschetst van een 72 jarige man met een symptomatischh kritische aortaklepstenose met een sterk verminderde functie van dee linker kamer. Daarnaast had hij een beroerte gehad en had hij een verminderdee nierfunctie. Onder cardiologen in Nederland is geen overeenkomst overr de behandeling deze patiënt. Negen procent zou zeker operatie adviseren, terwijll 14% zeker geen operatie zou adviseren. Dit weer in tegenstelling met 77% vann de cardiologen die zich onzeker voelt over het juiste behandelingsadvies. Dee gemiddelde levensverwachting van een 72-jarige man in Nederland is meerr dan 10 jaar. In hoofdstuk 3 wordt de overleving van patiënten met een belangrijkee aortaklepstenose maar zonder belangrijke co-morbiditeit na conservatievee behandeling beschreven. De 2-jaarsoverleving was ongeveer 40%. Voorr deze specifieke patiënt is deze schatting echter optimistisch omdat deze specifiekee patiënt een beroerte heeft gehad en een belangrijk nierfunctie stoornis heeft.. Door dit laatste zal de ernst van de aortaklepstenose bovendien snel toenemenn (hoofdstuk 7). Ookk de chirurgische sterfte en morbiditeit zullen aanzienlijk zijn. In hoofdstukk 2 lieten we zien dat de operatieve sterfte voor een geïsoleerde aortaklepvervangingg ongeveer 4.5% is. De patiënt heeft echter een sterk gestoordee linker kamerfunctie, een belangrijke determinant van operatieve sterfte, (oddss ratio 3). Hoewel in de systematic review nierfunctiestoornis en beroerte 144 4 samenvatting g
geenn determinanten van sterfte waren, is het redelijk in de klinische overwegingenn wel mee te nemen naar analogie van de risico's bij CABG. De 2 aandoeningenn hebben een vrij lage prevalentie 13% en 10%, en slechts 4 studiess hadden een patiënten aantal van meer dan 200. Dat de aantallen met een aandoeningg te laag zijn om een associatie te detecteren is dus aannemelijk. De langee termijn overleving was rond de 60%, waarbij de aanwezigheid van mannelijkk geslacht, hartfalen, en een nierfunctiestoornis de overleving ongunstig beïnvloeden.. Inn hoofdstuk 4 toonden we de winst in levensverwachting na aortaklepvervangingg gestratificeerd voor mate van stenose, leeftijd, specifieke cardialee kenmerken en bijkomende aandoeningen {figuur 1B). De voorspelde 2 jaar'ss overleving voor patiënten zoals in dit geval tussen de 70 en 80 jaar, met eenn kritische aortaklepstenose, cardiale kenmerken en bijkomende ziekte is bij conservatievee behandeling rond de 40%. Na chirurgische behandeling is de voorspeldee 2 jaars overleving rond de 80%. Menn kan dus op grond van bovengenoemde gegevens vaststellen dat eenn dergelijke 72 jarige man een slechte prognose heeft bij conservatieve behandeling.. De operatieve sterfte is weliswaar aanzienlijk, maar al met al is de 2 jaar'ss overleving toch duidelijk gunstiger. Deze interpretatie van gegevens wordt verderr gesteund door de modellen die de winst van een chirurgische behandeling bovenn conservatief beleid demonstreren. Naar onze mening moet een dergelijke patiëntt dan ook een aortaklepvervanging worden geadviseerd om zijn prognose tete verbeteren. samenvatting g 145 5
1466 samenvatting