VERZOEKSCHRIFT TOT RECHTERLIJKE BESCHERMING Artikel 1240 Ger.W. 1. Aan de vrederechter van het kanton. 2. Verzoekende partij: Naam en voornaam:... Geboorteplaats en datum:... Beroep:... Woonplaats:... Verzoekende partij is de (aard van verwantschap of relatie)... van de te beschermen persoon. 3. Verzoekende partij vraagt een maatregel van rechterlijke bescherming in overeenstemming met artikel 492/1 Burgerlijk Wetboek voor: Naam en voornaam van te beschermen persoon:... Geboorteplaats en datum:... Rijksregisternummer:... Huidige verblijfplaats:... en verklaart dat de te beschermen persoon: o ongehuwd is; o echtgeno(o)t(e) is van:... Woonplaats:... o weduw(e)(naar) is van:... o wettelijk samenwoont met:... o feitelijk gezin vormt met:... o kind is van:... Naam en woonplaats vader:... Naam en woonplaats moeder:... o opgevangen wordt door de private stichting:... Adres:... (doorhalen wat niet past) 1
4. De volgende meerderjarige personen zijn verwant met de beschermde persoon: - Kinderen: (geef naam, voornaam en woonplaats van zoon of dochter aan) - Broers en zussen: (geef naam, voornaam en woonplaats van broer of zus aan) 5. De te beschermen persoon is geheel/gedeeltelijk en tijdelijk/blijvend niet in staat zonder bijstand of andere beschermingsmaatregel zijn belangen van persoonlijke en/of vermogensrechtelijke aard zelf waar te nemen. (doorhalen wat niet past) De vrederechter zal aan de hand van de hierbij gevoegde geneeskundige verklaring en alle hem of haar meegedeelde inlichtingen de juiste draagwijdte en omvang van de bescherming bepalen. 6. Het te beheren vermogen omvat volgende waarden/roerende/onroerende goederen: (korte beschrijving van het vermogen) 7. De volgende familiale, morele en materiële leefomstandigheden van de te beschermen persoon zijn van belang: (korte beschrijving omstandigheden) 2
8. De volgende persoon kan optreden als bewindvoerder: - over de persoon: (naam, voornaam en woonplaats) - over de goederen: (naam, voornaam en woonplaats) 9. De volgende persoon kan optreden als vertrouwenspersoon: - over de persoon: (naam, voornaam en woonplaats) - over de goederen: (naam, voornaam en woonplaats) 10. De te beschermen persoon kan zich wel/niet verplaatsen naar het vredegerecht. (doorhalen wat niet past) 11. Opgemaakt te (plaats)... op (datum)... Handtekening verzoekende partij 12. Bijlagen: 1. attest van woonplaats van de te beschermen persoon 2. omstandige geneeskundige verklaring 3
Toelichting bij het verzoekschrift tot rechterlijke bescherming 1. Bevoegde vrederechter Hier dient u in te vullen voor welk kanton u het verzoek wil indienen. Het moet daarbij gaan om het kanton van de verblijfplaats van de te beschermen persoon, of van zijn woonplaats. Een verblijfplaats kan een rust- en verzorgingstehuis of een psychiatrische instelling zijn. Een woonplaats is de plaats waar de persoon staat ingeschreven in het bevolkingsregister. Wanneer u niet zeker weet in welk kanton de verblijfplaats van de te beschermen persoon valt, kan u zich wenden tot het dichtstbijzijnde vredegerecht om informatie in te winnen of dit opzoeken op de website van de FOD Justitie onder de rubriek gerechtelijke adressen (http://justitie.belgium.be/nl/). 2. Verzoekende partij Hier dient u de naam, voornaam, beroep en de woonplaats in te vullen van de persoon die de rechterlijke beschermingsmaatregel vraagt. U dient ook aan te geven welke verwantschap of welke band de verzoekende partij heeft met de te beschermen persoon (echtgeno(o)t(e), zoon of dochter, broer of zus, familielid, partner, vriend, buur, ). Het verzoek kan gedaan worden door de te beschermen persoon zelf of door elke belanghebbende. 3. De te beschermen persoon Hier vult u alle gegevens in van de persoon over wie de beschermingsmaatregel gevraagd wordt. Vul in de naam en de voornaam, de verblijfplaats en de woonplaats wanneer die verschillend is van de verblijfplaats. Een verblijfplaats kan een rust- en verzorgingstehuis of een psychiatrische instelling zijn. Een woonplaats is de plaats waar de persoon staat ingeschreven in het bevolkingsregister. Vraagt u de maatregel voor uzelf, vermeldt dan zie verzoekende partij. Wanneer u de geboorteplaats en datum van de te beschermen persoon kent, dient u die gegeven in te vullen. Het is nuttig om ook het rijksregisternummer aan te geven. Dit nummer kan u vinden op de achterzijde van de identiteitskaart van de te beschermen persoon. Verder moet u aangegeven of de te beschermen persoon ongehuwd is, gehuwd is, weduw(e)(naar) is, wettelijk samenwoont of een feitelijk gezin vormt. Ook dienen de ouders aangegeven te worden of de private stichting die de zorg opneemt. Schrap wat niet van toepassing is en vul alle gegevens aangaande de betrokken personen in. Vergeet zeker niet de adressen aan te geven. 4. Personen verwant met de te beschermen persoon Hier dient u de meerderjarige verwanten van de te beschermen persoon aan te geven. U hoeft niet verder te gaan dan de tweede graad. Het gaat dus om kinderen, broers en zussen van de te beschermen persoon. Ooms, tantes, neven en nichten dient u niet te vermelden. Telkens moet u de naam, voornaam en de volledige woonplaats aangeven en of het gaat om een zoon, een dochter, een broer of een zus. 5. Aard van de gevraagde maatregel Hier dient u aan te geven welke maatregel u vraagt. Het kan daarbij gaan om een bewind over de persoon dan wel over de goederen van de te beschermen persoon of over beiden. U kan dit onderdeel ongewijzigd laten staan. Het is aan de vrederechter om, na alle betrokken personen opgeroepen en gehoord te hebben, de gepaste rechterlijke beschermingsmaatregel te bepalen. 6. Beschrijving vermogen U dient een korte beschrijving te geven van het vermogen van de te beschermen persoon in zoverre dat deze u bekend is. Het kan daarbij gaan om waarden (bankrekeningen of effectenrekeningen), onroerende goederen (huizen of appartementen) of roerende goederen (meubelen, kunstvoorwerpen, voertuigen, ). Wanneer uw daarover geen enkele informatie heeft, kan u vermelden onbekend. 4
7. Beschrijving familiale, morele en materiële leefomstandigheden Hier dient u een korte beschrijving te geven van de leefomstandigheden van de te beschermen persoon die belangrijk zijn bij de instelling van het bewind. Is er sociaal contact? Is er reeds een of andere vorm van begeleiding? Zijn er schulden? Is er contact met familie en verloopt dat goed? U moet hier niets invullen. Het gaat alleen om gegevens waarvan u meent dat de vrederechter of de toekomstige bewindvoerder ze onmiddellijk moet weten. 8. De bewindvoerder U kan steeds een suggestie doen van een bewindvoerder over de persoon en/of over de goederen. Wanneer u zelf als bewindvoerder wil aangesteld worden, kan u zie verzoekende partij vermelden. Het is echter aan de vrederechter om een bewindvoerder aan te duiden. Het is dus mogelijk dat uw suggestie niet wordt gevolgd. De bewindvoerder dient ook zijn opdracht te aanvaarden. Wanneer de te beschermen persoon een verklaring heeft afgelegd wie hij of zij als bewindvoerder wil, kan u hier best melding van maken. 9. De vertrouwenspersoon U kan steeds een suggestie doen van een vertrouwenspersoon over de persoon en/of over de goederen. Het is echter aan de vrederechter om een vertrouwenspersoon aan te duiden. Het is dus mogelijk dat uw suggestie niet wordt gevolgd. Wanneer de te beschermen persoon een verklaring heeft afgelegd wie hij of zij als vertrouwenspersoon wil, kan u hier best melding van maken. 10. Mogelijkheid tot verplaatsen Hier dient u aan te geven in hoeverre de te beschermen persoon zich zelf nog kan verplaatsen om aanwezig te zijn op de zitting voor de vrederechter. Als de te beschermen persoon zich niet kan verplaatsen, zal de vrederechter de te beschermen persoon op zijn verblijfplaats komen bezoeken en zal de zitting daar plaatsvinden. 11. Plaats, datum en handtekening U dient hier de plaats in te vullen waar u het verzoekschrift neerlegt en de datum van neerlegging. Het verzoekschrift dient u te ondertekenen. Het kan eveneens ondertekend worden door een advocaat die voor de verzoekende partij optreedt. 12. Wat dient u bij te voegen? Bij het verzoekschrift dient u twee bijlagen te voegen. In de eerste plaats dient u een omstandige geneeskundige verklaring bij te voegen die is opgesteld op basis van een voorgeschreven formulier. De geneeskundige verklaring mag niet ouder zijn dan vijftien dagen. In de tweede plaats dient u een attest van woonplaats bij te voegen van de te beschermen persoon. Dit kan u bekomen op de burgerlijke stand van de gemeente of stad waar de te beschermen persoon is ingeschreven in het bevolkingsregister. Ook dit attest mag niet ouder zijn dan vijftien dagen! 5
Omstandige geneeskundige verklaring te voegen bij een verzoek (artikel 1241 van het Gerechtelijk Wetboek) Deze omstandige geneeskundige verklaring wordt ingevuld op basis van actuele medische gegevens zoals het patiëntdossier bedoeld in artikel 9 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt of een recent onderzoek van de persoon. Met het oog op de rechterlijke bescherming van een persoon - met betrekking tot zijn persoon (artikel 492/1 van het Burgerlijk Wetboek) 1 - met betrekking tot zijn goederen (artikel 492/1 2 van het Burgerlijk Wetboek) 1 1 - met betrekking tot zijn persoon en tot zijn goederen 1 Opmerking: alle vermeldingen op dit formulier moeten ingevuld zijn Naam..... Voornaam Arts (RIZIV nummer:....) Straat.. Nr.. Postnr. Stad.. Handelend op verzoek van: Dhr./Mevr. : Naam.. Voornaam Wonende te: Straat... Nr. Postcode... Stad. Ik verklaar ten einde de omstandige geneeskundige verklaring op te stellen te hebben onderzocht op..././2... Ik verklaar de omstandige geneeskundige verklaring op te stellen op basis van actuele gegeven uit het patiëntendossier dat ik heb geconsulteerd op./.../2 na hiertoe de geïnformeerde toestemming te hebben verkregen van Dhr./Mevr. of desgevallend de vertegenwoordiger Ik verklaar de omstandige geneeskundige verklaring op te stellen op basis van actuele gegeven uit het patiëntendossier dat ik heb geconsulteerd op././2 zonder hiertoe de geïnformeerde toestemming te hebben verkregen Dhr./Mevr.: Naam.. Voornaam Geboortedatum:. Wonende te: Straat... Nr. Postcode... Stad. 6
en te hebben vastgesteld dat zijn gezondheidstoestand kan omschreven worden als volgt: (omstandige beschrijving van de gezondheidstoestand en van de weerslag ervan op het behoorlijk waarnemen van zijn belangen van vermogensrechtelijke of andere aard)... (vervolledig deze beschrijving, indien nodig, op een bijgevoegd blad en voeg alle nuttige documenten voor de rechter toe) - Volgens mijn vaststellingen moet die gezondheidstoestand beschouwd worden als voorkomend op de lijst met de gezondheidstoestanden die geacht worden op ernstige en aanhoudende wijze het vermogen van de te beschermen persoon om zijn belangen van vermogensrechtelijke aard behoorlijk waar te nemen, zelfs met behulp van bijstand, aan te tasten, opgesteld overeenkomstig artikel 492/5, eerste lid van het Burgerlijk Wetboek. Opmerkingen in dat verband:... - Volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health, die op 22 mei 2001 door de vierenvijftigste Wereldgezondheidsvergadering (WHA) werd aangenomen, kan die gezondheidstoestand onderstaande gevolgen hebben:... - Deze gezondheidstoestand brengt normaal de zorgverlening mee die kan omschreven worden als volgt:... - Naar mijn mening kan die persoon zich wel/niet 2 verplaatsen; - Een verplaatsing is, gelet op zijn toestand, aangewezen/niet aangewezen 2. - Deze persoon is/is niet 2 bij machte kennis te nemen van de rekenschap van het beheer van zijn goederen, zo een bewindvoerder voor hem is aangesteld. Ik verklaar geen bloed- of aanverwant te zijn van de te beschermen persoon of van de verzoeker, noch op enigerlei wijze verbonden te zijn aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt.., op../../.. arts, Handtekening en stempel van de 1 Doorhalen wat niet past 2 Schrappen wat niet past 7