Format gegevensuitwisseling Naam inwoner Straat PC/Woonplaats Naam intaker Functie en organisatie intaker E-mail intaker Geboortedatum BSN Telefoonnummer Datum gesprek Datum aanvraag beschikking Tel.nr. intaker Hoofdgroep WMO o Beschermd Wonen o Begeleiding individueel o Dagbesteding o Persoonlijke verzorging 1 o Kortdurend verblijf Jeugd o Interventieniveau (jeugd) o Melding JBG o Drang JBG o JR/JB door rechter bepaald Type product Productcodes van lijsten Wmo en Jeugd gebruiken Zie bijlagen 1 en 2. Grondslag individuele voorziening o Somatische aandoening o Psychiatrisch aandoening o Zintuiglijke beperkingen o Verstandelijke beperking o Lichamelijke aandoening o Psychogeriatrisch aandoening o Psychosociaal Omvang WMO Aangeven per product: Productnaam 1 Productnaam 2 uur per week dagdelen per week etmalen per week Datum start 2 Datum einde Leveringsvorm ZIN/VPT/PGB * Soort Ouderbijdrage van toepassing? (indien ja moet het ook zijn afgestemd met ouders) Ja/Nee* Wie is bijdrageplichtig (naam en relatie met jeugdige/kind)? Ouder Pleegouder Voogd Handtekening inwoner of Handtekening ouder/voogd/tekenbevoegde * (bij minderjarigen of bewindvoering/curatele) 3 Handtekening Cooördinator Sociaal Team of CJG (of verwijzing (huis-, jeugd-, of kinder) arts meesturen) * Doorhalen wat niet van toepassing is aanbieder Naam aanbieder Professioneel/netwerk * Aangeven per product indien verschillende aanbieders: Productnaam 1 Productnaam 2 Naam inwoner of Naam ouder/voogd/ tekenbevoegde * Naam Coördinator Sociaal Team of CJG Naam aanbieder: U kunt het ingevulde en ondertekende format opsturen naar: Gemeente Ede, t.a.v. de afdeling Wmo, Antwoordnummer 40, 6710 VB Ede 1 PV kan alleen voor overgangscliënten worden aangegeven 2 Houdt er rekening mee dat de geleverde zorg binnen start en einde moet vallen. Dus als nog niet duidelijk of met een interventie (Jeugd) direct gestart kan worden, is het verstandig om de datum start en einde met een ruime marge te nemen. 3 Als het voor Jeugd een verwijzing van een arts betreft, of als het gaat om een ontbrekende indicatie voor de Wmo die n.a.v. uitval bij de facturatie nog moet worden verstrekt, hoeft er GEEN handtekening van de ouders of inwoner opgenomen te worden. Wel is het dan zaak om de verwijsbrief of indicatie mee te sturen.
Bijlage 1 Overzicht te gebruiken productcodes Wmo prestaties en codes, die het uitgangspunt waren bij de inkoopgesprekken prestaties en codes uit de productiecodetabel iwmo, die ook voor Ede toepasbaar zijn Productcategorie Code Omschrijving Productcode Code 'Oud' Omschrijving 01 Hulp bij het huishouden 01001 HH1 (huishoudelijke werkzaamheden) 01002 HH2 (organisatie van het huishouden) 02 Begeleiding 02032 H132 Nachtverzorging (p/clt.p/dg.dl.) 02050 H150 Begeleiding extra (p/u.) 02052 H152 Begeleiding speciaal 1 ( nah) (p/u.) 02053 H153 Gespecialiseerde begeleiding (psy) (p/u.) 02021 H300 Begeleiding 02022 H302 Begeleiding speciaal 2 (visueel) 02023 H303 Begeleiding zg auditief 02024 H304 Begeleiding speciaal 2 (zg) auditief 02025 H305 Begeleiding zorg op afstand aanvullend 02018 Doventolk 03 Persoonlijke verzorging 03026 H126 Persoonlijke verzorging (p/u.) 03027 H127 Persoonlijke verzorging extra (p/u.) 04 Kortdurend verblijf 04093 Z993 Per dag ZZP VG&LG verblijfscomponent (kvb) 04094 n/a PGB-tarief (etmaal) 05 Woondiensten 05001 Huurderving 05002 Keuring woonvoorziening 05003 Tijdelijke huisvesting 05004 Verhuizing en inrichting 05005 Vrijmaken woning 07 Dagbesteding 07041 H531 Dagactiviteit basis (p/clt.p/dg.dl.) 07043 H533 Module cliëntkenmerk (PG) (p/clt.p/dg.dl.) 07021 H800 Module cliëntkenmerk (som-ondersteunend) 07011 H811 Dagactiviteit VG licht 07012 H812 Dagactiviteit VG midden 07013 H813 Dagactiviteit VG zwaar 07030 H831 Dagactiviteit LG licht 07032 H832 Dagactiviteit LG midden 07033 H833 Dagactiviteit LG zwaar 07051 H851 Dagactiviteit ZG auditief licht 07053 H853 Dagactiviteit ZG auditief zwaar 07073 H873 Dagactiviteit ZG visueel zwaar
Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ rolst 08 Vervoerdiensten 08013 H803 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling V&V 08094 H894 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ extra 08095 H895 extramuraal 08090 H990 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GGZ 08001 Collectieve vervoersdienst 08002 Collectieve vervoersdienst rolstoel 08003 Financiële tegemoetkoming vervoer 08004 Individueel rolstoelvervoer 08005 Individueel vervoer 08006 Rijles scootmobiel 09 Overige groepsgerichte ondersteuning 09025 F125 Dagactiviteit GGZ-LZA (p/u.) 10 Overige maatwerkvoorzieningen 10029 F129 Inloop 11 Rolstoelen 11001 Accessoires rolstoel 11002 Elektrische rolstoel 11003 Handmatig bewogen rolstoel 11004 Individuele aanpassing rolstoel 11005 Onderhoud en reparatie 11006 Sport rolstoel 11007 Werkstoelen 12 Vervoervoorzieningen 12001 Aangepaste fietsen 12002 Aanpassing vervoermiddel 12003 Accessoires vervoersvoorziening 12004 Ander verplaatsingsmiddel kinderen 12005 Open electrische buitenwagen (scootmobiel) 12006 Gesloten buitenwagen 12007 Ander verplaatsingsmiddel volwassenen 12008 Bruikleenauto 12009 Collectieve vervoervoorziening 12010 Collectieve vervoervoorziening rolstoel 12011 Driewielfietsen 12012 Financiële tegemoetkoming vervoervoorziening 12013 Onderhoud en reparatie 12014 Verzekeringen 13 Woonvoorziening 13001 Financiële tegemoetkoming woningaanpassing 13002 Onroerende woonvoorziening 13003 Roerende woonvoorziening 13004 Traplift/tillift 13005 Verwijderen woonvoorziening 13006 Onderhoud en reparatie 14 Overige hulpmiddelen Als losse factuur af te handelen
15 Beschermd wonen 15010 Z310 Per dag ZZP 1GGZ-C excl.bh excl.db 15011 Z311 Per dag ZZP 1GGZ-C excl.bh incl.db 15020 Z320 Per dag ZZP 2GGZ-C excl.bh excl.db 15021 Z321 Per dag ZZP 2GGZ-C excl.bh incl.db 15030 Z330 Per dag ZZP 3GGZ-C excl.bh excl.db 15031 Z331 Per dag ZZP 3GGZ-C excl.bh incl.db 15040 Z340 Per dag ZZP 4GGZ-C excl.bh excl.db 15041 Z341 Per dag ZZP 4GGZ-C excl.bh incl.db 15050 Z350 Per dag ZZP 5GGZ-C excl.bh excl.db 15051 Z351 Per dag ZZP 5GGZ-C excl.bh incl.db 15060 Z360 Per dag ZZP 6GGZ-C excl.bh excl.db 15061 Z361 Per dag ZZP 6GGZ-C excl.bh incl.db 15093 Z893 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 1GG 15094 Z894 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 2GG 15095 Z895 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 3GG 15096 Z896 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 4GG 15097 Z897 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 5GG 15098 Z898 Per dag ZZP opslag inventaris dagbesteding 6GG 15018 Z933 Per dag opslag kapitaallasten 1GGZ-BenC 15028 Z934 Per dag opslag kapitaallasten 2GGZ-BenC 15038 Z935 Per dag opslag kapitaallasten 3GGZ-BenC 15048 Z936 Per dag opslag kapitaallasten 4GGZ-BenC 15058 Z937 Per dag opslag kapitaallasten 5GGZ-BenC 15068 Z938 Per dag opslag kapitaallasten 6GGZ-BenC 15012 NZ310 Kapitaallasten NHC 1GGZ-C excl.bh excl.db 15022 NZ320 Kapitaallasten NHC 2GGZ-C excl.bh excl.db 15032 NZ330 Kapitaallasten NHC 3GGZ-C excl.bh excl.db 15042 NZ340 Kapitaallasten NHC 4GGZ-C excl.bh excl.db 15052 NZ350 Kapitaallasten NHC 5GGZ-C excl.bh excl.db 15062 NZ360 Kapitaallasten NHC 6GGZ-C excl.bh excl.db 15013 NZ311 Kapitaallasten NHC 1GGZ-C excl.bh incl.db 15023 NZ321 Kapitaallasten NHC 2GGZ-C excl.bh incl.db 15033 NZ331 Kapitaallasten NHC 3GGZ-C excl.bh incl.db 15043 NZ341 Kapitaallasten NHC 4GGZ-C excl.bh incl.db 15053 NZ351 Kapitaallasten NHC 5GGZ-C excl.bh incl.db 15063 NZ361 Kapitaallasten NHC 6GGZ-C excl.bh incl.db 15014 IZ310 Kapitaallasten NIC 1GGZ-C excl.bh excl.db 15024 IZ320 Kapitaallasten NIC 2GGZ-C excl.bh excl.db 15034 IZ330 Kapitaallasten NIC 3GGZ-C excl.bh excl.db 15044 IZ340 Kapitaallasten NIC 4GGZ-C excl.bh excl.db 15054 IZ350 Kapitaallasten NIC 5GGZ-C excl.bh excl.db 15064 IZ360 Kapitaallasten NIC 6GGZ-C excl.bh excl.db 15015 IZ311 Kapitaallasten NIC 1GGZ-C excl.bh incl.db 15025 IZ321 Kapitaallasten NIC 2GGZ-C excl.bh incl.db 15035 IZ331 Kapitaallasten NIC 3GGZ-C excl.bh incl.db 15045 IZ341 Kapitaallasten NIC 4GGZ-C excl.bh incl.db 15055 IZ351 Kapitaallasten NIC 5GGZ-C excl.bh incl.db 15065 IZ361 Kapitaallasten NIC 6GGZ-C excl.bh incl.db 15016 V310 Per dag VPT 1GGZ-C excl.bh excl.db 15017 V311 Per dag VPT 1GGZ-C excl.bh incl.db 15026 V320 Per dag VPT 2GGZ-C excl.bh excl.db 15027 V321 Per dag VPT 2GGZ-C excl.bh incl.db 15036 V330 Per dag VPT 3GGZ-C excl.bh excl.db 15037 V331 Per dag VPT 3GGZ-C excl.bh incl.db 15046 V340 Per dag VPT 4GGZ-C excl.bh excl.db 15047 V341 Per dag VPT 4GGZ-C excl.bh incl.db 15056 V350 Per dag VPT 5GGZ-C excl.bh excl.db
15057 V351 Per dag VPT 5GGZ-C excl.bh incl.db 16 Opvang 16001 Dak- en thuislozenopvang 16002 Vrouwenopvang 17 Spoedopvang 17001 Crisisopvang 18 Overig beschermd wonen en opvang
Bijlage 2 Overzicht producten Jeugd kode code Omschrijving Productcode 31 100 Consultatie 31100 31 101 Consultatie2 31101 32 100 4. Basis GGZ 32100 32 500 5. Specialistische GGZ 32500 32 600 7. Specialistische GGZ Deelprestatie verblijfscomponent 32600 32 620 4. Begeleiding 32620 32 621 5. Begeleiding (extra / specialistisch) 32621 32 622 4. Dagbesteding (licht) 32622 32 623 5. Dagbesteding (midden) 32623 32 624 6. Dagbesteding (zwaar) 32624 32 625 5. Behandeling 32625 32 626 4. Persoonlijke verzorging 32626 32 628 4. Vervoersdiensten 32628 32 701 4. Ambulant 32701 32 702 5. Ambulant 32702 32 703 6. Ambulant 32703 32 799 7. Ambulante Spoedhulp 32799 32 850 4. Ernstige Enkelvoudige Dyslexie (EED) 32850 33 450 7. Daghulp 33450 35 102 7. Pleegzorg 35102 37 691 7. JeugdzorgPlus 37691 38 100 7. Drang en dwang 38100 38 627 7. Kortdurend Verblijf 38627 38 632 7. Beschermd Wonen 38632 38 633 7. (L)VG 38633 38 681 7. Crisisbed 38681 38 800 7. Residentieel 38800