College Tarieven gezondheidszorg t.a.v. mr F.H.G. de Grave, voorzitter Postbus 3017 3502 GA UTRECHT Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag MC/MO-2571823 mr. O. Zeewuster 070-3406856 Onderwerp Bijlage(n) Uw brief voorgenomen aanwijzing tot invoering nieuw bekostigingssysteem huisartsen Geachte heer De Grave, Hierbij informeer ik u over mijn voornemen u een aanwijzing te geven op grond van artikel 13 van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG ExPres) zoals deze geldt per 1 februari 2005. Met deze aanwijzing vraag ik u om met ingang van 1 januari 2006 een andere wijze van bekostiging in de huisartsenzorg in te voeren. Reeds lange tijd wordt, zoals u bekend, gesproken over een herziening van de bekostiging van de huisartsenzorg. Het verheugt mij dan ook bijzonder u te melden dat ik met de LHV en ZN overeenstemming heb bereikt over de hieronder geformuleerde uitgangspunten. Op 1 januari 2006 wordt de Zorgverzekeringswet (Zvw), en derhalve de standaardverzekering curatieve zorg, van kracht. Deze wet stelt andere eisen aan de verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg. In dat kader is herziening van de bekostigingsstructuur dringend gewenst. Maar de Zvw is niet alleen de reden. In het verleden is herhaaldelijk tegen de grenzen van het systeem aangelopen. Het is van belang om nu een systeem in de steigers te zetten dat mede de modernisering van de huisartsenzorg kan faciliteren. Ik merk daarbij op dat ik onder de huisarts als zorgaanbieder expliciet ook de rechtspersonen bedoel die beroeps- of bedrijfsmatig huisartsenzorg verlenen. Indien bijvoorbeeld een gezondheidscentrum een huisarts in loondienst heeft, dan kan dit gezondheidscentrum de respectievelijke tarieven in rekening brengen. Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG Telefoon (070) 340 79 11 Fax (070) 340 78 34 Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX DEN HAAG Correspondentie uitsluitend richten aan het postadres met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief. Internetadres: www.minvws.nl
2 1. De zorgverzekeringswet. De Zvw biedt zorgverzekeraars in beginsel de vrijheid om één of meer polisvormen aan te bieden. Voor de discussie over de bekostiging is het relevante onderscheid: Polis met gecontracteerde zorg (naturapolis of restitutiepolis met achterliggende overeenkomsten): de verzekerde moet naar gecontracteerde zorgverleners; rekeningen van niet-gecontracteerde zorgverleners krijgt hij slechts gedeeltelijk vergoed. Polis zonder gecontracteerde zorg (=restitutiepolis met volledig vrije keuze): De verzekerde mag naar iedere zorgaanbieder, en krijgt de rekening van de zorgaanbieder in beginsel volledig door zijn zorgverzekeraar vergoed. Het nieuwe zorgstelsel, met de introductie van gereguleerde marktwerking en het invoeren van een verplichte standaardverzekering is een middel om de toekomstige huisartsenzorg beter te laten aansluiten bij de zorgvraag. De zorgverzekeraar fungeert als countervailling power ten opzichte van het zorgaanbod om, in het belang van zijn verzekerden, een adequaat en afdoende zorgaanbod te realiseren. Hij kan overeenkomsten sluiten met aanbieders en instellingen van zorg ter verkrijging van een meer op de vraag van zijn verzekerden ingestelde en doelmatige zorgverlening. Dit vereist meer flexibiliteit ten aanzien van de lokaal te sluiten overeenkomst tussen huisarts en verzekeraar. De huisarts krijgt daarbij als professionele wederpartij ook beter de mogelijkheid zijn visie op een adequate praktijkvoering te vertalen in de overeenkomst. Hogere praktijkkosten moeten bijvoorbeeld niet langer ten koste kunnen gaan van het inkomen. Met meer flexibiliteit zijn de lokale partijen, huisarts en verzekeraar, beter in staat om maatwerk te leveren. Derhalve wordt een combinatiesysteem voorgesteld, bestaande uit een deel zogenoemde inschrijfvergoeding, een vrij te onderhandelen ruimte en een consult. Het BKZ kan overigens voor maatregelen als de onderhavige niet worden aangepast; de effecten van het hanteren van deze gewijzigde tariefstructuur moeten passen binnen het betreffende verzekeraarbudget voor de zorg. De herziening dient te geschieden binnen het huidig voor huisartsen beschikbare kader (ca. 1,4 mld, exclusief enkele aanvullende middelen, waaronder de voor de ANW beschikbare middelen) en met uitzondering van de verhoging van de middelen voor POH.
3 2. Hoe stel ik mij het nieuwe bekostigingsstelsel voor. Per 1 januari 2006 moet de bekostiging van de huisarts een vorm krijgen zoals in onderstaand schema. In dit schema is te zien dat de bekostiging eenvoudiger wordt. Het huidige systeem maakt een onderscheid in enerzijds de ziekenfondspatiënt, die bekostigd wordt op basis van een abonnementstarief en een eventuele opslag via modules, en anderzijds de particuliere patiënt die bekostigd wordt op basis van consulten en een toeslag voor POH. Dat wordt anders. De wijziging kent een aantal elementen. Particulier tot ZFW tot 1/1/2006 1/1/2006 Consult Abonnement 65 - Abonnement 65 + Opslag lijders beroepsziekten Abonnementstarief achterstandwijken Toeslag POH Module FTO Module nascholing Module automatisering Module praktijkondersteuning Zvw per 1/1/2006 inschrijvingtarief (maximumtarief) Consult (maximumtarief) Module POH vergoedingen Module populatiegebonden vergoedingen Module variabe le vergoedingen (spiltarief) 3. Een andere manier om omzet te genereren Er is nu onvoldoende directe relatie tussen werklast, honorarium en praktijkkosten in met name de ziekenfondssector. In de nieuwe bekostigingssystematiek moet het mogelijk worden om de honorering van de huisartsenzorg beter af te stemmen op de aard en de zwaarte van het takenpakket. Als er sprake is van loon naar werken zal extra productie ook extra inkomen betekenen. Minder parttime werken leidt vanzelf tot een lager inkomen. Naar mijn mening is dat mogelijk met de invoering van een consultvergoeding bij de huisarts. De hoogte van het consulttarief dient te worden gebaseerd op een bedrag ter hoogte van 467 miljoen. 4. Bepaling van de hoogte van het consult Bij de vaststelling van de hoogte van het consulttarief is de rekennorm die gehanteerd wordt van belang. Het Nivel is naar mijn mening in staat de benodigde informatie te verstrekken. Vooralsnog kom ik op basis van Nivelgegevens tot een rekenaantal consulten per praktijk van 9753. Naar verwachting zal op basis van dit contactcijfer het maximum consulttarief iets boven de 7,00 uitkomen. In aanloop naar de nieuwe structuur zullen LHV, ZN en VWS het rekenaantal consulten nogmaals in overleg met het Nivel bezien. Afhankelijk daarvan kan het consulttarief worden aangepast.
4 5. De huidige differentiatie naar vormen van consult blijft gehandhaafd. De in de particuliere sfeer bestaande systematiek van consultdifferentiatie is in het verleden werkzaam gebleken en kan gehandhaafd worden. Dat betekent dat er een consulttarief dient te zijn voor onderzoeken tot 20 minuten. Het maximumtarief voor onderzoek langer dan 20 minuten is twee maal het consulttarief. Een visite is anderhalf maal het consulttarief en een visite langer dan 20 minuten 2,5 maal een consulttarief. Ten slotte kan voor een telefonisch consult en herhaalrecept een half consulttarief in rekening worden gebracht. Het consulttarief dat de arts in rekening zal kunnen brengen ligt lager dan het huidig particulier consulttarief. Dat betekent dat het maximumtarief voor een telefonisch consult relatief gering zal zijn. Dit behoeft niet bezwaarlijk te zijn. Ik heb van ZN begrepen dat de administratieve lasten bij gedigitaliseerde verwerking niet overwegend toenemen. De bestaande systematiek kan derhalve in het nieuwe systeem gehandhaafd blijven. 6. Het inschrijvingstarief Ik vraag u tevens een inschrijvingstarief in te voeren. Dit inschrijvingstarief zal de verzekerde bij inschrijving in de praktijk en vervolgens jaarlijks verschuldigd zijn. Indien een verzekerde nog niet elders is ingeschreven dan kan de huisarts dit maximumtarief bij het eerste consult in rekening brengen. Er is voor de invulling van het inschrijvingstarief een macrobedrag van 725 miljoen beschikbaar. Bij een normpraktijk van 2350 ingeschreven patiënten, zal het inschrijvingstarief naar verwachting circa 45,= bedragen, zonder de additionele modules. Met het inschrijvingstarief wordt de beschikbaarheid van de huisartsenpraktijk als voorziening gegarandeerd. Ook is het inschrijvingstarief reëel in verband met het beheer van het medisch dossier van de bij de praktijk ingeschreven verzekerde. In beginsel is de inschrijving een kalenderjaar geldig. Ipso facto geldt dit ook voor het inschrijvingstarief. De ingeschreven verzekerde is jaarlijks dit inschrijvingstarief verschuldigd. Verschillende uitvoeringsmodaliteiten zijn echter voorstelbaar. Ik denk daarbij aan de verzekerde die in de loop van het jaar, bij voorbeeld bij verhuizing, zich bij een andere praktijk inschrijft. Mijns inziens is dat niet anders dan de huidige uitvoering in de ziekenfondssfeer. Daarin is geen verschil met de huidige situatie. Verzekeraars kunnen in hun polis voorwaarden opnemen hoe hier mee om te gaan. Het is verder aan de zorgverzekeraar om hieromtrent in de met de aanbieder gesloten contracten (aanvullende) bepalingen op te nemen. Een afwijkende inschrijvingsperiode van bijvoorbeeld drie maanden voor de verzekerde van de betrokken verzekeraar is voorstelbaar. 7. Overeenkomst Met ingang van 1 januari 2006 zal een overeenkomst tussen de verzekeraar en de huisarts medebepalend zijn voor de bekostiging van de huisartsenpraktijk. Ik stel mij voor dat de betreffende overeenkomst maximaal vier jaar houdbaar is. Het is belangrijk dat de overeenkomst een flexibel instrument wordt. Het is niet aan mij om die inhoud vast te leggen. Het formuleren van de uitgangspunten is een taak van de LHV en ZN. De feitelijke invulling vindt op lokaal niveau plaats. 8. Meer ruimte voor lokaal initiatief en lokaal verschillende omstandigheden. Drie modules. Huisartsen en zorgverzekeraars moeten in staat worden gesteld om in te spelen op de behoeften van hun patiënten. De zwaarte van de praktijk kan tot uiting komen in de hoogte van het maximumtarief. Verder zal in de nieuwe bekostiging de onderhandelingsruimte tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder worden vergroot.
5 Na overleg met de LHV en ZN terzake ben ik van mening dat die doelstelling het best wordt bereikt met de invoering van drie additionele modules die op het inschrijvingstarief in rekening kunnen worden gebracht. Voor de toepassing geldt dat er alleen een toeslag wordt verstrekt als daar concrete prestaties tegenover staan die voortvloeien uit een daartoe strekkende overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Maximale flexibiliteit binnen het kader is het uitgangspunt. Dat betekent dat het tarief voor de modules een nieuw vorm te geven spiltarief dient te zijn. De financiering moet immers uit het verzekeraarbudget komen, maar een zorgverzekeraar contracteert niet altijd voor het maximum. Middelen die hij niet inzet bij de ene huisarts kan hij inzetten bij de andere. Immers niet alle huisartsen zullen genegen zijn alle handelingen buiten het reguliere zorgaanbod te contracteren. Ook zullen de kosten van praktijkvoering niet altijd aanleiding zijn voor een plus op het inschrijvingstarief. Het criterium van een spiltarief is dat het de expliciete verantwoordelijkheid van de verzekeraar zal zijn er zorg voor te dragen dat binnen de door hem gecontracteerde huisartsenpopulatie de spil wordt gegarandeerd. Bij de bepaling van deze spiltarieven acht ik de FTE praktijk, naar mijn weten 6851, een goed uitgangspunt. Module populatiebonden vergoedingen: de aanwending van deze middelen is vooral bedoeld om lokale verschillen in kosten en opbrengsten te mitigeren. Denk hierbij aan situaties als een kleine solo-praktijk op het platteland maar ook ter aanvulling van consultinkomsten voor zorg aan ouderen en verzekerden in achterstandsgebieden. Voor de module populatiegebonden vergoedingen is 25 miljoen beschikbaar. De module variabele vergoedingen: deze module is bedoeld om de variëteit in de praktijkvoering en de daarmee samenhangende verschillen in praktijkkosten te vergoeden. Voor de module variabele vergoedingen is in het huidige kader 138 miljoen beschikbaar. Daarnaast moet deze module mogelijkheden bieden aan zorgverzekeraars om substitutie van zorg van de 2e naar de 1e lijn te bevorderen. Denk hierbij aan samenwerkingsverbanden, innovaties, aanvullend en bijzonder aanbod huisartsenzorg. Op deze wijze kunnen, door additionele middelen van verzekeraars en budgettair neutrale verschuivingen binnen het beleidskader zorg, meer middelen dan het huidige huisartsenkader ter beschikking komen. Daarnaast kan deze module uitgebouwd worden met additionele middelen, bijvoorbeeld met gelden die nu buiten het huisartsenkader beschikbaar worden gesteld aan huisartsen. Denk bijvoorbeeld aan de financiële middelen die nu beschikbaar worden gesteld in het kader van de Regeling Initiatiefruimte Zorg aan de huisartsen. De voor de module POH-vergoedingen beschikbare middelen worden door mij vooralsnog verhoogd van circa 29 miljoen tot 49 miljoen euro. Deze module is voor iedere huisarts beschikbaar, indien hij daartoe met de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten. De additionele middelen komen beschikbaar als gevolg van een aanscherping van het doelmatig voorschrijven, met name waar het gaat om herhaalreceptuur uit de 2 e lijn. Het gaat hierbij om een inspanningsverplichting. Relevante partijen uit de 2 e lijn worden betrokken bij deze beleidsvoorstellen. De middelen voor POH komen beschikbaar op basis van de bestaande voorwaarden in de beleidsregel, aangevuld met voorwaarden van zorgverzekeraars ter bevordering van rechtmatige en doelmatige inzet van praktijkondersteuning.
6 Indien er tussen zorgverzekeraar en huisarts geen overeenstemming is mag de huisarts vanzelfsprekend slechts het basis inschrijftarief en het consulttarief bij patiënten dan wel verzekeraar in rekening brengen. 9. Huisartsenzorg gedeeltelijk buiten het vrijwillig eigen risico De Zvw laat zorgverzekeraars vrij om tegen premiekorting een polis met een eigen risico van 100, 200, 300, 400 of 500 aan te bieden, maar niet om zorgvormen of kosten daarvan uit te sluiten. Daarnaast moet de zorgverzekeraar altijd een polis aanbieden zonder eigen risico. Dit leidt ertoe dat verzekerden met een polis die hen verplicht om zich in te schrijven bij een huisarts aan het begin van het jaar het inschrijftarief mogelijk zien weglopen in het vrijwillige eigen risico. Verzekerden die deze verplichting niet hebben en gedurende het jaar geen gebruik maken van huisartsenzorg zien het inschrijftarief niet weglopen in het vrijwillige eigen risico. Dit is niet wenselijk. Ik ben daarom voornemens de kosten van het inschrijftarief en een eventuele lokale kop buiten het vrijwillige eigen risico te laten. De kosten van het consult komen wel ten laste van het vrijwillig eigen risico. Op deze wijze blijft de prikkel voor verzekerde om bewust gebruik van de zorg te maken behouden. 10. Inschrijving op naam Partijen hebben afgesproken te bevorderen dat inschrijving op naam zoveel mogelijk plaats zal vinden. Aangezien het in te voeren inschrijvingstarief bij de huisarts niet onder het eigen risico zal komen te vallen is er voor de verzekerde geen enkele belemmering om zich bij een huisarts in te schrijven. Met inschrijving bewerkstelligt de verzekerde immers dat als hij daar gebruik van wil maken de huisarts daadwerkelijk beschikbaar zal zijn. Tevens wordt met inschrijving gewaarborgd dat het medisch dossier, in de toekomst het elektronisch medisch dossier, adequaat wordt bijgehouden. 11. Vakantiegangers en passanten. In voorkomende gevallen kan een verzekerde zich genoodzaakt zien gebruik te maken van de diensten van een huisartspraktijk waar hij niet is ingeschreven. In een dergelijk geval is de verzekerde een nieuw te vormen passantentarief verschuldigd. Aangezien er onvoldoende zekerheid is omtrent de contactfrequentie van dergelijke passanten is een normatieve benadering moeilijk voorstelbaar. Tevens vraagt een dergelijke passant meer administratieve tijd dan de reguliere patiënt. Er is door mij derhalve gekozen voor een forfaitair bedrag ad 17,75. Dit maximumtarief dient tevens als basis voor de berekening van het maximumtarief voor telefonisch consult en visite voor passanten op de wijze zoals onder punt 6 weergegeven. 12. Overige huisartsentarieven Deze aanwijzing betreft huisartsenzorg in brede zin. Daarnaast bestaat er in de nu bestaande systematiek een groot aantal tarieven die toegespitst zijn op werkzaamheden die niet onder het huidige ziekenfondsabonnement vallen, dan wel duidelijk extra werk met zich mee brengen. Voor zover deze het karakter hebben van een consult behoeven deze tarieven niet te worden aangepast en zijn deze toepasbaar voor de verzekerden in de nieuwe zorgverzekeringswet. Dat betekent dat de hierna genoemde tarieven niet behoeven te worden gewijzigd. Deze tarieven kunnen ook in de nieuwe systematiek als zodanig in rekening worden gebracht. het maken van een uitstrijkje ECG informatieverstrekking door huisartsen, SCEN consultatie
7 de codes 30 tot en met 43 bij de tariefbeschikking huisartsen 5000-1500-05-1 13. Verloskundig actieve huisartsen Het maximumtarief voor verloskundig actieve huisartsen bestaat uit een abonnement voor totale verloskundige hulp, onder te verdelen in prenatale hulp, natale hulp en perinatale hulp. De tarieven voor hulp aan ziekenfondsverzekerden zijn daarbij fors lager dan de voor particulier verzekerde patiënten geldende tarieven. In het nieuwe zorgstelsel is een dergelijk onderscheid er niet meer. Dat betekent dat het ziekenfondstarief met het particulier tarief dient te worden gelijkgeschakeld. Ik verzoek u om dit nieuwe maximumtarief dusdanig vorm te geven dat er sprake is van een macroneutrale uitvoering. 14. Apotheekhoudende huisartsen Ook voor apotheekhoudende huisartsen wordt een onderscheid gemaakt tussen ziekenfondsverzekerden enerzijds en particulier verzekerden anderzijds. Een wijziging van de bekostiging is dan ook noodzakelijk. Het lijkt in de rede te liggen om aan te sluiten bij de gebruikelijke wijze van bekostiging van een apotheek. Een dergelijke wijze van bekostiging doet naar mijn mening recht aan de functionele omschrijving zoals deze gebezigd wordt in de Zvw. Over de exacte vormgeving ben ik echter nog met partijen in overleg. Ik bericht u hierover separaat. 15. Particuliere tarieven huisartsenzorg in verband met het abonnementstarief voor asielzoekers. Deze categorie van verzekerden valt buiten de Zvw. De bestaande structuur kan gehandhaafd blijven. 16. Avond, nacht en Weekend (ANW) diensten. De nieuwe tariefstructuur dient zich vooralsnog te beperken tot dagzorg, dit om invoeringsproblemen te voorkomen. Dit betekent niet dat op enig moment het leggen van een relatie tussen beide vo rmen van financiering noodzakelijk kan worden. Zoals eerder aan u bericht is 1 januari 2006 naar mijn mening echter niet dat moment. 17. Ingangsdatum De beoogde tariefstructuur dient per 1 januari 2006 in werking te treden. 18. Tot slot Voor de invoering van een nieuw systeem per 1 januari 2006 is het kort dag. Ik heb daarom de zakelijke inhoud van de voorgenomen aanwijzing gelijktijdig met deze brief bij de Eerste en Tweede kamer voorgehangen. Ik verzoek u zo spoedig mogelijk te reageren op mijn voornemen. Wat betreft de administratieve lasten verzoek ik u daar waar mogelijk voor de minst belastende vorm te kiezen. De toename van administratieve lasten tellen mee in de totale administratieve lasten balans van VWS.
8 Vanuit Zorgverzekeraars Nederland is mij te kennen gegeven dat voor het invoeren van een systematiek als de onderhavige minimaal 6 maanden voorbereiding noodzakelijk is. Dat betekent dat ik voornemens ben om na ommekomst van uw reactie en afloop van de termijn van 10 dagen de definitieve aanwijzing uiterlijk 1 mei aan u te zenden. Hoogachtend, de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H. Hoogervorst