UvA-DARE (Digital Academic Repository)

UvA-DARE (Digital Academic Repository) The merit of radial access, thrombus aspiration, and drug-eluting stents in primary PCI: controversies in the treatment of acute myocardial infarction Vink, M.A. Link to publication Citation for published version (APA): Vink, M. A. (2012). The merit of radial access, thrombus aspiration, and drug-eluting stents in primary PCI: controversies in the treatment of acute myocardial infarction General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: http://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) Download date: 14 Feb 2017

10 Nederlandse samenvatting

Chapter 10 160

Nederlandse samenvatting Hart- en vaatziekten vormen wereldwijd de meest voorkomende doodsoorzaak bij volwassenen. In Nederland worden elke dag ongeveer duizend mensen in het ziekenhuis opgenomen vanwege hart- en vaatziekten. Hieraan ten grondslag ligt atherosclerose, in de volksmond ook wel aderverkalking genoemd. Dit is een langdurig proces dat kan worden bevorderd door de aanwezigheid van onder andere een verhoogd cholesterol, hoge bloeddruk, roken en diabetes mellitus. Bij atherosclerose vormt zich in de wand van de arterie aanslag met vetophoping (een plaque). Deze plaque kan plotseling openbarsten en aanleiding geven tot de vorming van een bloedstolsel. Dit bloedstolsel kan tezamen met de vernauwing die de plaque veroorzaakt ervoor zorgen dat er een acute afsluiting ontstaat van een slagader. Wanneer dit in een kransslagader (coronairarterie) gebeurt, heeft dit tot gevolg dat de bloedvoorziening van het hartspierweefsel (myocard) voorbij de afsluiting onvoldoende is om de cellen in hun behoefte te voorzien. Dit kan leiden tot sterfte van het myocard (myocardinfarct). Bij de patient manifesteert dit zich doorgaans door een drukkend gevoel op de borst, al dan niet met zogenoemde vegetatieve verschijnselen (transpireren, misselijkheid, braken). Als een arts een acuut myocardinfarct vermoedt, biedt het electrocardiogram ondersteuning bij het stellen van de diagnose. Men spreekt van een acuut ST-segment elevatie myocardinfarct (STEMI) wanneer er sprake is van acute pijn op de borst in combinatie met verhoging van het ST-segment op het electrocardiogram; dit weerspiegelt een acute afsluiting van een of meer van de coronairarterieën. De aangewezen behandeling van het STEMI is het openen van de afgesloten coronairarterie op een zo snel en doeltreffend mogelijke wijze. Verscheidene grote gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat primaire percutane coronair interventie (PCI) de beste methode is om dit te realiseren, mits uitgevoerd door een ervaren interventiecardioloog binnen 12 uur na het ontstaan van klachten. Tijdens een primaire PCI wordt met behulp van een ballon de aangedane plaque opgerekt, waarna door het plaatsen van een stent de vernauwing wordt opgeheven. Hierdoor herstelt de bloedstroom naar het myocard (reperfusie), waarmee de schade van het hartinfarct beperkt kan worden. 10 161

Chapter 10 In dit proefschrift wordt aan de hand van zowel gerandomiseerde onderzoeken als observationele studies de waarde van drie verschillende aspecten van primaire PCI belicht. Deel I Radialisbenadering tijdens primaire PCI Om een primaire PCI te verrichten dient de interventiecardioloog eerst een arteriële toegang te verkrijgen. De van oudsher meest gebruikte manier is om dit via de slagader in de lies (arteria femoralis) te doen. Aangezien dit een grote, diep liggende arterie betreft is dit een relatief eenvoudige toegang voor de interventiecardioloog. Gedurende de behandeling van een STEMI worden er echter krachtige bloedverdunners gegeven; mede hierdoor bestaat er een aanmerkelijk risico op bloedingen gerelateerd aan het aanprikken van de arteria femoralis. Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat als er tijdens of na de primaire PCI een bloeding optreedt, dit een slechte uitwerking heeft op de prognose van de patiënt op de langere termijn. Een alternatief voor de behandeling via de arteria femoralis is de slagader in de pols (arteria radialis). Deze is kleiner in diameter en loopt oppervlakkiger dan de arteria femoralis, waardoor bloedingen zich minder vaak voordoen en eenvoudiger zijn te controleren en te behandelen. Ondanks het feit dat deze methode aangetoonde voordelen heeft, is wereldwijd nog steeds de arteria femoralis de meest gebruikte toegangsweg bij STEMI. Dit komt voornamelijk doordat veel interventiecardiologen van mening zijn dat via de technisch moeilijkere benadering door de pols het openen van de afgesloten coronairarterie minder snel kan worden gerealiseerd. Daarmee zou de noodzaak bestaan om alsnog over te schakelen op de arteria femoralis, hetgeen gevolgen kan hebben voor de grootte van het myocardinfarct vanwege oponthoud van de behandeling. In hoofdstuk 2 van dit proefschrift worden de ervaringen van het routinematig gebruik van de arteria radialisbenadering in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam beschreven. Sinds eind jaren negentig van de vorige eeuw is in dit ziekenhuis de radialisbenadering ook bij STEMI de gebruikelijke manier om arteriële toegang te verkrijgen. Over een tijdsperiode van 2001 tot en met 2008 zijn 162

Nederlandse samenvatting alle primaire PCI s die in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis zijn verricht onderzocht, waarbij onder andere gekeken is naar het succesvol verkrijgen van arteriële toegang via de arteria radialis en naar de kans op succes van de PCI zelf. Van alle uitgevoerde procedures bleek slechts in een zeer gering percentage te moeten worden overgegaan naar de lies (3.8% over de gehele periode, 1.5% in de jaren 2007 en 2008). Daarnaast bleek in gemiddeld 94.1% van de procedures via de arteria radialis een succesvolle behandeling te realiseren. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met eerdere onderzoeken waarin de femoralisbenadering werd gebruikt. Concluderend blijkt uit onze gegevens dat wanneer de radialisbenadering routinematig wordt toegepast bij primaire PCI, er een grote kans op succes bestaat van zowel de arteriële toegang zelf als op het voltooien van een succesvolle behandeling. Conclusie en toekomstperspectieven Uit eerder onderzoek is gebleken dat bij zowel coronairdiagnostiek als interventie de benadering via de arteria radialis een waardevol alternatief is voor de arteria femoralis, hoofdzakelijk vanwege het lagere risico op vasculaire complicaties. Het onderzoek zoals beschreven in deel I voegt hier aan toe, dat bij STEMI er in ervaren handen geen beletsel bestaat voor het succesvol verrichten van de angiografie en interventie via de arteria radialis. Uit een subanalyse van een recent gepubliceerd groot prospectief, gerandomiseerd onderzoek bleek er bij primaire PCI via de arteria radialis, mits in ervaren handen, zelfs een verminderde sterfte te bestaan ten opzichte van de femoralisbenadering. Deze winst is met name te danken aan het minder frequent optreden van bloedingen. Daarom is de verwachting dat binnen afzienbare tijd juist bij STEMI de radialisbenadering wereldwijd de voorkeur zal genieten boven de femoralisbenadering. Deel II Trombus aspiratie tijdens primaire PCI Bij een patient die zich in een interventiecentrum met een STEMI presenteert wordt zo spoedig mogelijk coronairangiografie verricht. Zodra de afsluiting van de coronairarterie die het myocardinfarct veroorzaakt is geïdentificeerd kan direct 10 163

Chapter 10 worden overgegaan op het openen van het vat. Dit geschiedt door middel van het plaatsen van een stent (om de geruptureerde plaque af te dekken), al dan niet voorafgegaan door ballondilatatie. Sinds enkele jaren zijn er verschillende methoden ontwikkeld om het al dan niet aanwezige bloedstolsel (trombus) ter plaatse te verwijderen met behulp van een zogenoemde trombus aspiratiecatheter. De achterliggende gedachte is dat met het wegzuigen van de trombus, het meevoeren ervan naar het verder distaal gelegen vaatbed (embolisatie) wordt verhinderd. Daarmee kan worden voorkomen dat er door afsluiting van de microvasculatuur in het achterliggende myocardweefsel een ontoereikende bloedtoevoer persisteert ten gevolge van deze embolisatie. Afsluiting van de microvasculatuur kan immers leiden tot een groot gebied van infarcering, ondanks het succesvol openen van de kransslagader. Uit eerder verricht wetenschappelijk onderzoek bleek, zij het in wisselende mate, dat door het toevoegen van trombus aspiratie aan primaire PCI de reperfusie werd verbeterd (op basis van zogenaamde surrogaat eindpunten). Dit effect kon men afleiden uit de mate van herstel van de ST-segment elevatie op het ECG na voltooiing van de primaire PCI, en uit de perfusie van het myocardweefsel aan de hand van het angiogram. Deze positieve resultaten leidden in soortgelijke onderzoeken echter niet tot een meetbaar klinisch effect, aangezien er met de toevoeging van trombus aspiratie aan de primaire PCI geen vermindering werd gezien in het optreden van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen. Er is tot op heden één groot gerandomiseerd onderzoek verricht (de TAPAS trial) waarin de standaard toepassing van trombus aspiratie tijdens primaire PCI wel een significante reductie van sterfte inhield. Dit heeft geleid tot een aanbeveling van deze behandeling in de internationale richtlijnen. Desondanks bestaat er op basis van de eerdere verrichte onderzoeken nog steeds twijfel of trombus aspiratie wel routinematig moet worden toegepast bij STEMI, en zo ja met welke methode. Hoofdstuk 3 toont de resultaten van een prospectief, gerandomiseerd onderzoek waarin twee verschillende manieren om de trombus uit de coronairarterie te verwijderen met elkaar worden vergeleken. Bij 201 patiënten die primaire PCI ondergingen vond randomisatie plaats naar de behandeling met ofwel manuele trombus aspiratie met de Export catheter, ofwel mechanische trombus aspiratie met het X-sizer systeem. Het primaire eindpunt was het optreden van cardiale dood, 164

Nederlandse samenvatting recidief myocardinfarct of revascularisatie van de infarctgerelateerde coronairarterie tot drie jaar na de initiële behandeling. Daarnaast werd gekeken naar effectiviteit van trombus aspiratie. Dit werd geëvalueerd aan de hand van al dan niet succesvolle verwijdering van het stolsel na de behandeling en de gevolgen voor reperfusie van het myocardweefsel op geleide van ST-segment resolutie op het ECG. Direct na de procedure bleek er aangaande het succesvol verwijderen van trombus een klein voordeel te bestaan van manuele trombus aspiratie ten opzichte van mechanische trombus aspiratie. Toch was er na drie jaar tussen beide methoden geen significant verschil in het optreden van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen. Om de betekenis van trombus aspiratie bij STEMI verder te kunnen bepalen werd een analyse verricht van patiënten die in de PASSION-studie (Paclitaxel-eluting versus Conventional Stent in Myocardial Infarction with ST-segment Elevation) waren geïncludeerd. In hoofdstuk 4 staan de resultaten van deze analyse beschreven. Ten tijde van dit onderzoek was trombus aspiratie nog geen aanbeveling in de richtlijnen. Het doel was om te evalueren of het verwijderen van de trombus zou kunnen bijdragen aan verbetering van de prognose tot twee jaar na de initiële behandeling. Bij 311 (50.2%) van de 619 patienten is daadwerkelijk trombus aspiratie uitgevoerd. Aangezien deze patientengroep op een paar punten verschilde van de groep die geen trombus aspiratie had ondergaan, kon met behulp van een zogenoemde propensityscore worden gecorrigeerd teneinde een solide resultaat te verkrijgen. De propensityscore is een methode waarin aan de hand van correctie van (in dit geval) patiënt- en infarctkarakteristieken voor selectiebias kan worden gecorrigeerd. Uit deze studie bleek dat de patiënten die werden behandeld met trombus aspiratie na twee jaar niet minder cardiovasculaire gebeurtenissen hadden dan de patiënten die met de conventionele therapie werden behandeld. Op basis van beschikbare data blijkt dat in ongeveer 10% van de primaire PCI s het gebruik van trombus aspiratie om veelal technische redenen niet slaagt. In hoofdstuk 5 worden de resultaten besproken van een analyse naar de belangrijkste factoren verantwoordelijk voor het falen van trombus aspiratie. Alle patiënten die tussen 2001 en 2007 in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam waren behandeld met primaire PCI inclusief trombus aspiratie werden geïncludeerd in deze analyse. Er werd gekeken of er factoren bij zowel de patiënt zelf, het type 10 165

Chapter 10 myocardinfarct, als het angiogram, voorspellend waren voor het mislukken van trombus aspiratie. Daarnaast hebben we geanalyseerd of dit invloed had op de overleving één jaar na het myocardinfarct. Bij 10% van de patiënten bleek het niet mogelijk om de infarctgerelateerde vernauwing met de trombus aspiratiecatheter te passeren. Daarnaast werd, na succesvolle passage van de vernauwing, in 27% van de procedures geen aantoonbaar stolsel verwijderd. De aanwezigheid van een scherpe hoek vóór de vernauwing, een verkalkte kransslagader en een vertakking in de vernauwing bleken belangrijke onafhankelijke voorspellers te zijn voor het mislukken van trombus aspiratie. Tevens kwam naar voren dat wanneer trombus aspiratie niet kon worden verwezenlijkt, dit geen invloed had op de sterfte na één jaar. Conclusie en toekomstperspectieven Bij primaire PCI lijkt het gunstig om een trombus te verwijderen voordat wordt overgegaan tot stentimplantatie met of zonder ballondilatatie. In de huidige richtlijnen is er een milde aanbeveling voor het uitvoeren van trombus aspiratie. De vraag is echter of het routinematig toepassen van deze methode voldoende gegrond is. De in deel II beschreven onderzoeken hebben geen onomstotelijk voordeel kunnen aantonen van trombus aspiratie ten opzichte van conventionele primaire PCI. Aangezien dit een deels retrospectieve opzet betrof, of met een betrekkelijk klein aantal patiënten was verricht, zijn op basis van deze studies geen definitieve conclusies te trekken. Desalniettemin zijn er in de literatuur meer gegevens die een duidelijk klinisch voordeel van deze behandeling in twijfel trekken. In tegenstelling tot routinematige toepassing van trombus aspiratie zou een meer selectief gebruik mogelijk meer gerechtvaardigd zijn (bijvoorbeeld bij het angiografische aspect van een groot stolsel), ook al is trombus aspiratie een weinig risicovolle procedure die slechts een beperkte tijd in beslag neemt. Op dit moment worden er twee grote gerandomiseerde studies verricht, waarin expliciet wordt gekeken naar de waarde van trombus aspiratie op de prognose van de patiënt. De uitkomsten van deze onderzoeken zullen ons meer inzicht verschaffen in de klinische betekenis van trombus aspiratie als additionele behandeling tijdens primaire PCI. 166

Nederlandse samenvatting Deel III Drug-eluting stents tijdens primaire PCI Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat primaire PCI met ballondilatatie bij de behandeling van STEMI een beter herstel van de linker ventrikelfunctie en betere klinische uitkomsten bood dan medicamenteuze behandeling middels trombolyse. In een aanzienlijk deel van de gevallen was echter de terugkeer van kransslagadervernauwing (restenose) een belangrijk probleem. Het plaatsen van een stent bleek een groot deel van dit vraagstuk te ondervangen, ook al kan restenose evenzeer na het plaatsen van een stent optreden. In het geval van restenose is een nieuwe PCI dikwijls noodzakelijk. Het gebruik van medicijn-afgevende (drug-eluting) stents werd als mogelijke oplossing hiervoor aangevoerd. Deze stents scheiden een medicijn af dat celdeling tegengaat. Daarmee wordt de aangroei van plaque in de coronairarterie ter plaatse van de stent geremd. Grote gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat drug-eluting stents inderdaad beter in staat zijn om in-stent restenose te voorkomen als deze bij patiënten met stabiele angina pectoris werden geïmplanteerd. Het PASSION onderzoek was een van de eerste prospectief gerandomiseerde onderzoeken waarin bij STEMI het gebruik van een drug-eluting stent (met het geneesmiddel paclitaxel) werd vergeleken met een conventionele stent. De eerste resultaten van deze studie zijn reeds in een eerder stadium gepubliceerd. Later bleek uit observationele gegevens dat er op de langere termijn mogelijk trombose kan ontstaan in een drug-eluting stent, waaronder ook de paclitaxel-eluting stent. Stent trombose is een ernstige aandoening die tot in de helft van de gevallen kan leiden tot acute dood. Daarom was een lange termijn evaluatie van het gebruik van drug-eluting stents onontbeerlijk. In hoofdstuk 6 staan de resultaten beschreven van vervolgcontrole van de 619 geïncludeerde patiënten van het PASSION onderzoek twee jaar na de stentimplantatie. Na deze periode was er tussen beide typen stents geen verschil in het optreden van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen. Ook was de frequentie van nieuwe PCI van de infarctgerelateerde vernauwing statistisch niet significant verschillend. Hoofdstuk 7 beschrijft de resultaten van het PASSION onderzoek vijf jaar na de stentimplantatie. Opnieuw deden ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen zich bij de paclitaxel-eluting stent en de conventionele stent zich in 10 167

Chapter 10 een vergelijkbare frequentie voor. De ernstige complicatie stent trombose trad op de langere termijn vaker op bij de paclitaxel-eluting stent, zij het in geringe mate. Aangezien dit een zeldzaam fenomeen was, kan het verschil ook op toeval berusten en is er derhalve geen definitieve conclusie uit te trekken. Hoofdstuk 8 tenslotte is een vervolg op de PASSION studie. Hierin worden de resultaten beschreven van onderzoek naar de mate van recidief vernauwing in de stent op de langere termijn. Patiënten die oorspronkelijk waren geïncludeerd in de PASSION studie werd gevraagd opnieuw een diagnostische hartcatheterisatie te ondergaan. Uit de beoordeling van het angiogram bij 116 patiënten kwam naar voren dat 4 jaar na implantatie van ofwel de paclitaxel-eluting stent of de conventionele stent, er een klein maar statistisch significant verschil was in de omvang van recidief vernauwing in het voordeel van de paclitaxel-eluting stent. Conclusie en toekomstperspectieven Na het aanvankelijke enthousiasme over drug-eluting stents, gebaseerd op het terugdringen van in-stent restenose, is er met betrekking tot het gebruik van deze stents een periode van terughoudendheid geweest. Dit vanwege het mogelijk verhoogde risico op stent trombose op de langere termijn, met name bij bepaalde indicaties zoals het acute myocardinfarct, terwijl het voordeel van een drug-eluting stent bij deze indicatie slechts beperkt zou kunnen zijn. Uit de onderzoeken beschreven in deel III komt inderdaad naar voren dat er met het gebruik van de eerste generatie paclitaxel-eluting stents bij STEMI geen of slechts een gering voordeel bestaat op zowel de prognose als angiografische restenose op de langere termijn, terwijl er wel degelijk een (klein en mogelijk bij toeval gevonden) risico lijkt te zijn op het optreden van late stent trombose. Concluderend is op basis van de PASSION studie het gebruik van de paclitaxel-eluting stent bij primaire PCI verdedigbaar doch niet nadrukkelijk te verkiezen boven de conventionele stent. Inmiddels is er een nieuwere generatie drug-eluting stents ter beschikking gekomen, waarvan in verschillende gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond zowel op het gebied van effectiviteit als veiligheid superieur te zijn ten opzichte van de eerste generatie drug-eluting stents. Daarom is op basis van de meest recente gegevens het gebruik van de nieuwere generatie drug-eluting stents bij primaire PCI op dit 168

Nederlandse samenvatting moment wel aan te bevelen. In de ideale situatie bestaat er na het percutaan openen van de coronairarterie een anti-restenotische werking van de huidige generatie drugeluting stents, met tegelijkertijd een te verwaarlozen kans op trombose. Het gebruik van een biologisch afbreekbare stent of een medicijn-afgevende ballon zou mogelijk aan deze wens kunnen voldoen. De toepassing hiervan wordt op dit moment al bij verschillende indicaties voor PCI onderzocht. 10 169