Overzicht Ketenzorg 2013 Agis / Take Care Now Ketenzorg voor Diabetes Mellitus type 2 voor verzekerden vanaf 18 jaar. Een zorgprogramma voor diabetes type 2 door een team van zorgverleners, waarbij de patiënt zorginhoudelijk één aanspreekpunt krijgt. De zorg bestaat uit: het opstellen van een individueel zorgplan; behandeling en begeleiding, inclusief risicofactoren hart & vaatziekte; voorlichting en advies met een medisch doel op het gebied van leefstijl (voeding en bewegen); voorlichting en advies op het gebied van zelfzorg; oogscreening; voetonderzoek, en behandeling bij een matig verhoogd of hoog risico op ulcera; instellen en controle op insulinegebruik. De zorgonderdelen, voor zover vallend binnen de basisverzekering, die deel uitmaken van deze prestatie dienen te voldoen aan de zorgstandaard Diabetes Mellitus. Zorgverlening: zorggroep. Prestatie: gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg. niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten conform art. 7 van de Algemene n. Bijzonderheden: wanneer geen gebruik gemaakt wordt van ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 dan geldt de vergoeding zoals die beschreven is bij huisartsenzorg (art 1), medisch specialistische zorg (art 2 a en b) en voetonderzoek en behandeling (art. 14h); behandeling door een medisch specialist, zorg tijdens avond-, nacht-, en weekenddiensten, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg valt buiten de ketenzorg, de zorg valt wel onder de dekking uit de basisverzekering maar is elders in de polis geregeld; voetonderzoek en behandeling omvatten de zorg zoals vastgelegd in de zorgprofielen van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) en Provoet en voor zover deze valt binnen de basisverzekering; voetonderzoek en behandeling kan worden uitgevoerd door een podotherapeut of een pedicure met registratie DV, medisch pedicure, pedicure in de zorg of (pedicure) chiropedist; op de nota aan de verzekerde dient de zorgverlener het type diabetes (I of II) en de Simm s classificatie te vermelden; voorlichting en advies over voeding door diëtisten is gemaximeerd tot 3 behandeluren per kalenderjaar. Uitsluitingen: begeleiding bij bewegen door een fysiotherapeut of oefentherapeut en/of deelname aan een beweegprogramma; begeleiding bij bewegen door een fysiotherapeut of oefentherapeut en/of deelname aan een beweegprogramma; voetverzorging zoals het verwijderen van eelt om cosmetische of verzorgende redenen, het adequaat knippen van teennagels en eventuele hulpmiddelen; hulpmiddelen voor voetbehandeling zoals orthesen en therapiezolen, tenzij deze kunnen worden aangemerkt als een hulpmiddel conform artikel 10 van deze polis. Ketenzorg Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Behandeling van COPD waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen voor zover vallend binnen de basisverzekering die deel uitmaken van deze prestatie dienen te voldoen aan de zorgstandaard COPD. 1
Zorgverlening: zorggroep. Prestatie: vergoeding van kosten conform art. 7 van de Algemene n; Gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg Bijzonderheden: behandeling door een medisch specialist, zorg tijdens avond-, nacht-, en weekenddiensten, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg valt buiten de ketenzorg, de zorg valt wel onder de dekking uit de basisverzekering maar is elders in de polis geregeld; voorlichting en advies over voeding door diëtisten is gemaximeerd tot 3 behandeluren per kalenderjaar. De Amersfoortse Voor iedere verzekerde van achttien jaar of ouder geldt een verplicht eigen risico van 350,- aan kosten van zorg of overige diensten die voor rekening van de verzekerde blijft. Op het verplicht eigen risico zijn niet van toepassing: de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de betreffende persoon of instellinggerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg; de kosten van nacontroles van levende donoren van een nier of lever ten behoeve van nier- of levertransplantaties. Het gaat om die controles, die ten laste van de zorgverzekering van de donor komen. Dit zijn de nacontroles die plaatsvinden nadat een periode van 13 weken, respectievelijk een half jaar zijn verstreken; de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement en COPD. Onder ketenzorg wordt verstaan: Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet Marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Avéro / ASR / VGZ (ING, United Customers) / Aevitae Wij vergoeden de kosten van ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en COPD als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Ketenzorg is een zorgprogramma voor een specifieke chronische aandoening zoals COPD of diabetes mellitus type 2, waar meerdere zorgverleners uit verschillende disciplines aan deelnemen. Als u geen gebruikt maakt van ketenzorg via een door ons geselecteerde zorggroep, heeft u alleen recht op vergoeding van zorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en COPD zoals huisartsen, diëtisten en medisch specialisten die plegen te bieden. De zorg wordt dan vergoed conform de artikelen 4, 5, 21 en 28 van deze polis. Bij diabetes mellitus type 2 heeft u eveneens recht op voetzorg conform artikel 29 van deze polis. De door ons geselecteerde zorggroepen kunt u vinden via de Zorgzoeker op onze website of bij ons opvragen. mellitus of de zorgstandaard COPD. 2
Besured / Bewuzt / IZA / IZZ / Meeùs / National Academic / Univé / UMC U hebt recht op een van de volgende zorgprogramma s (ketenzorg): 1. diabetes mellitus type 2; 2. COPD (chronisch obstructieve longziekte: dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem), of; 3. cardiovasculair risicomanagement. De inhoud en de bekostiging van deze zorgprogramma s is vastgesteld volgens de beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg. Zorgprogramma s (ketenzorg): Zorgprogramma s zijn speciaal ontwikkeld om de zorg voor chronisch zieken kwalitatief beter en doelmatiger te organiseren. Het doel van deze aanpak is dat zorgaanbieders nauwer met elkaar samenwerken, zodat de zorg die u als patiënt nodig hebt beter op elkaar wordt afgestemd tussen de verschillende zorgaanbieders. Wie mag de zorg verlenen: Een door ons gecontracteerde zorggroep. Een lijst van gecontracteerde zorggroepen, de vergoedingsmogelijkheden, welke zorgprogramma s zijn vrijgesteld van het verplicht en vrijwillig eigen risico en de zorgstandaarden kunt u vinden op onze website of telefonisch opvragen. Gaat u naar een zorggroep waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan hebt u recht op vergoeding van de kosten van de zorg verleend door de individuele zorgaanbieders op grond van de betreffende zorgartikelen. Bijzonderheden: Medisch specialistische zorg valt niet onder het zorgprogramma (de ketenzorg). Voor het recht op deze zorg, zie artikel 14, Medisch specialistische zorg. CZ / CZ Direct / Delta Lloyd ( United Insurance) / OHRA Er is sprake van ketenzorg als: a. de verzekerde zorg wordt geleverd ingeval van: 1. Diabetes Mellitus Type II (DM Type II) bij verzekerden van 18 jaar of ouder; 2. Vasculair Risico Management (VRM) bij hart- en vaatziekten; 3. de chronische longaandoening, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD); b. de verzekerde zorg bestaat uit een combinatie van meerdere, in dit hoofdstuk afzonderlijk beschreven zorgvormen. Er zijn meerdere disciplines betrokken zoals een huisarts of diëtist. Zij werken als schakels in een keten met elkaar samen; c. de zorg in de vorm van een totaal zorgprogramma is afgestemd op uw situatie en omstandigheden; d. de verzekerde zorg wordt geleverd door zorgverleners die deelnemer zijn in een zorggroep; e. de geleverde zorg binnen de zorggroep gecoördineerd wordt door een hoofdbehandelaar. Dat is in veel gevallen een huisarts; f. de verzekerde zorg wordt gedeclareerd via de zorggroep. Individuele zorgverleners mogen geen ketenzorg declareren. Op ketenzorg is de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde Beleidsregel "Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)" van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van toepassing. DSW Dit zijn door de Nederlandse Zorgautoriteit gedefinieerde zorgprogramma s waarin verschillende 3
zorgverleners in een samenwerkingsverband zorg bieden aan patiënten met een specifieke chronische aandoening, zoals COPD en diabetes type 2. De regie voor de ketenzorg ligt op dit moment meestal bij de huisarts. De zorg wordt op de reguliere wijze gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Voor medicijnen en laboratoriumonderzoek geldt, evenals bij huisartsenzorg, een eigen risico. FBTO U heeft aanspraak op ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en COPD als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Ketenzorg is een zorgprogramma voor een specifieke chronische aandoening zoals COPD of diabetes mellitus type 2 waar meerdere zorgverleners uit verschillende disciplines aan deelnemen. recht op vergoeding van zorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en vergoed conform de artikelen 19 (Huisartsenzorg), 21 lid 10 (Medisch specialistische zorg (poliklinisch), 21 lid 11 (Medisch specialistische zorg (extramuraal), 31 lid 6 (Dieetadvisering) van deze polis. Bij diabetes mellitus type 2 heeft u eveneens recht op voetzorg conform artikel 42 (Voetzorg voor verzekerden met Diabetes Mellitus) van deze polis. De door ons gecontracteerde zorggroepen kunt u vinden via de Zorgzoeker op onze website of bij ons opvragen. De zorgonderdelen die deel uit maken van de ketenzorg moeten voldoen aan de zorgstandaard Diabetes mellitus of de zorgstandaard COPD. De Friesland / Kiemer U heeft recht op ketenzorg met voorbehandeling voor indicatiestelling, operatieve behandelingen om ernstig overgewicht te behandelen (onder andere plaatsing van een maagband, gastric bypass, duodenal switch) en nazorg gedurende tenminste een jaar. Ik / Interpolis / Pro Life U heeft aanspraak op ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en COPD als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Ketenzorg is een zorgprogramma voor een specifieke chronische aandoening zoals COPD of diabetes mellitus type 2, waar meerdere zorgverleners uit verschillende disciplines aan deelnemen. recht op vergoeding van zorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en vergoed conform de artikelen 4, 5, 21 en 28 van deze polis. Bij diabetes mellitus type 2 hebt u eveneens recht op voetzorg conform artikel 29 van deze polis. De door ons gecontracteerde zorggroepen kunt u vinden via de Zorgzoeker op onze website of bij ons opvragen. mellitus of de zorgstandaard COPD. Menzis / AnderZorg / Azivo Ketenzorg voor diabetes als Menzis hierover met uw huisarts afspraken heeft gemaakt. Met welke huisartsen Menzis deze afspraken heeft gemaakt, kunt u vinden op www.menzis.nl/zorgvinder. Ketenzorg is een zorgprogramma speciaal voor mensen met diabetes waaraan meerdere zorgaanbieders deelnemen, waardoor de zorg beter op elkaar afgestemd is. U kunt kiezen of u deel wilt nemen aan ketenzorg. 4
ONVZ / PNO / VvAA Kosten van zorg bekostigd volgens de beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. De beleidsregel heeft betrekking op ketenzorg voor diabetes mellitus type II bij verzekerden van 18 jaar en ouder, cardiovasculair risicomanagement of COPD (chronisch obstructief longlijden). OZF Achmea Verzekerden van 18 jaar en ouder hebben aanspraak op ketenzorg voor Diabetes Mellitus type 2 en COPD als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Ketenzorg is een zorgprogramma voor een specifieke chronische aandoening zoals COPD of Diabetes Mellitus 2 waar meerdere zorgverleners uit verschillende disciplines aan deelnemen. Verzekerden van 18 jaar en ouder die geen gebruik maken van ketenzorg via een door ons gecontracteerde zorggroep, hebben alleen recht op vergoeding van zorg voor Diabetes Mellitus 2 en vergoed conform de artikelen 27, 28, 43 en 52 van deze polis. Bij Diabetes Mellitus type 2 heeft u eveneens recht op voetzorg conform artikel 52 van deze polis. De door ons gecontracteerde zorggroepen kunt u vinden via de Zorgzoeker op onze website of bij ons opvragen. Mellitus of de zorgstandaard COPD. Salland Wat is de dekking? U heeft recht op vergoeding van de kosten van ketenzorg. Ketenzorg kan er zijn voor vasculair risicomanagement, voor chronisch obstructief longlijden (COPD) en voor personen van 18 jaar en ouder met Diabetes Mellitus type 2. Waar moet u op letten? Een gecontracteerde zorggroep mag de zorg verlenen. Gecontracteerde zorggroepen zijn te vinden op www.salland.nl/zorgzoeker. U kunt ook bellen met onze Zorgadvieslijn via (0570) 68 74 70. U moet een verwijzing hebben van een huisarts of een medisch specialist. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor ketenzorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? De kosten tellen niet mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Stad Holland Dit zijn door de Nederlandse Zorgautoriteit gedefinieerde zorgprogramma s waarin verschillende zorgverleners in een samenwerkingsverband zorg bieden aan patiënten met een specifieke chronische aandoening, zoals COPD en diabetes type 2. De regie voor de ketenzorg ligt op dit moment meestal bij de huisarts. De zorg wordt op de reguliere wijze gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Voor medicijnen en laboratoriumonderzoek geldt, evenals bij huisartsenzorg, een eigen risico. 5
YouCare U heeft aanspraak op ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 en COPD als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Ketenzorg is een zorgprogramma voor een specifieke chronische aandoening zoals COPD of diabetes mellitus type 2 waar meerdere zorgverleners uit verschillende disciplines aan deelnemen. recht op vergoeding van zorg voor diabetes mellitus type 2 en COPD zoals huisartsen en medisch specialisten die plegen te bieden. De zorg wordt dan vergoed conform de artikelen 4, 5 en 21 van deze polis. U heeft tevens recht op voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten, zoals diëtisten die plegen te bieden, tot een maximum van drie behandeluren per kalenderjaar. De door ons gecontracteerde zorggroepen kunt u vinden via de Zorgzoeker op onze website of bij ons opvragen. Zekur / VGZ / Univé / ING Ketenzorg voor diabetes, COPD en cardiovasculair risicomanagement (zorgprogramma s). Zilveren Kruis Achmea U heeft aanspraak op ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en COPD als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Ketenzorg is een zorgprogramma voor een specifieke chronische aandoening zoals COPD of diabetes mellitus type 2 waar meerdere zorgverleners uit verschillende disciplines aan deelnemen. recht op vergoeding van zorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en vergoed conform de artikelen 4, 5, 21 en 28 van deze polis. De door ons gecontracteerde zorggroepen kunt u vinden via de Zorgzoeker op onze website of bij ons opvragen. mellitus of de zorgstandaard COPD. Zorg en Zekerheid Waar heb ik recht op? U heeft recht op multidisciplinaire gecoördineerde zorg ook wel ketenzorg genoemd, indien u een specifieke chronische aandoening heeft. Voor de definitie van ketenzorg verwijzen wij naar de begripsomschrijvingen. Wat zijn de voorwaarden? De ketenzorg dient geleverd te worden bij een specifieke chronische aandoening (COPD, CVRM en Diabetes) door een groep verschillende zorgverleners die de zorg gecoördineerd levert. Deze groep wordt ook wel een zorggroep genoemd. Wat wordt er vergoed als ik naar een niet-gecontracteerde zorgverlener of instelling ga? Bij hulp voor ketenzorg van een niet-gecontracteerde zorggroep vindt een kostenvergoeding van het in rekening gebrachte plaats tot maximaal 80% van het marktconforme of WMG-tarief. De kosten van de overige 20% blijven voor uw rekening tot een maximum van 500,00 per behandeling. De kosten die het marktconforme tarief te boven gaan, blijven eveneens voor uw rekening. 6