1. In dit boekje lees je wat je moet doen als je een hypo of hyper hebt. Het is goed om dit boekje overal mee naartoe te nemen. Lees het ook zelf goed door! Heb je vragen? Stel die aan je ouders, kinderarts of de kinderdiabetesverpleegkundige. 2. Bloedglucosewaarde prikken Je bloedglucosewaarde schommelt een beetje in de loop van de dag. Dit is normaal. Nadat je eet stijgt je bloedglucosewaarde altijd. Ongeveer 1,5 tot 2 uur na je eten is je bloedglucosewaarde het hoogst. Daarna wordt hij weer lager. Je moet je bloedglucosepiegel regelmatig controleren door je bloedglucosewaarde 1. 2 2. Bloedglucosewaarde prikken 2 3. Hoe merk je dat je bloedglucosewaarde te hoog 3 is? 4. Wat doe je als je bloedglucosewaarde te hoog 4 is? 5. Hoe merk je dat je bloedglucose te laag is? 8 6. Wat doe je als je bloedglucosewaarde te laag is? 11 7. Wanneer moet je extra goed opletten? 14 8. Speciale maatregelen bij bijzondere 15 omstandigheden 9. Speciale maatregelen bij koorts en braken 18 10. Vertel het mensen in je omgeving 19 11. Wat je altijd bij je moet hebben 19 Bijlage 2 21 Bijlage 3 22 Bijlage 4 24 te prikken. Dit is met je afgesproken. Als je het gevoel hebt dat iets niet in orde is, controleer je de bloedglucosewaarde ook meteen. In de tabel hieronder zie je hoe laat je kunt prikken. Ook staat erbij welke bloedglucosewaarde op dat tijdstip normaal is. Als je ontdekt dat je bloedglucosewaarde hoger of lager is dan in deze tabel staat onderneem je actie. Om welke tijd? Wat is gewenst? 's ochtends voor het ontbijt 4-6 mmol/l 1,5 uur na het ontbijt 6-9 mmol/l direct voor de lunch 4-8 mmol/l 1,5 uur na de lunch 6-9 mmol/l direct voor het avondeten 6-8 mmol/l 1,5 uur na het avondeten 6-9 mmol/l rond 23.00 uur 6-8 mmol/l om 03.00 uur 's nachts 3,5-7 mmol/l 's ochtends voor het ontbijt 4-6 mmol/l 1 2
3. Hoe merk je dat je bloedglucosewaarde te hoog is? Als je bloedglucosewaarde te hoog is, kun je van verschillende dingen last krijgen. Je krijgt dorst, je gaat veel drinken en je moet dus ook veel plassen. Je kunt zelfs uitdrogingsverschijnselen krijgen. Als je bloedglucosewaarde lang te hoog blijft ga je sneller ademhalen en krijg je rode wangen. Je voelt je suf en je kunt last krijgen van buikpijn. Ook kan het zijn dat je moet overgeven. Je adem en je urine ruiken vreemd (naar aceton). Als de glucose te hoog is: Als de glucose langere tijd te hoog is Je hebt een insulinepomp. Daardoor heb je geen insulinevoorraad in je lijf zoals iemand die langwerkende insuline spuit. Als je pomp of naald niet goed meer werkt, kun je binnen 5 tot 8 uur erg ziek worden. Je kunt dan keto-acidose krijgen. Daarom is het erg belangrijk dat je actie onderneemt als je een hoge bloedglucosewaarde meet. Daarna kijk je of die actie goed is gelukt. 4. Wat doe je als je bloedglucosewaarde te hoog is? Je hebt je bloedglucosewaarde geprikt. Deze is te hoog. Dit noem je een hyper. In de tabel hieronder zie je wat je moet doen bij een hyper. Onredelijk/chagrijnig Vaak plassen Hoofdpijn Moe, futloos, hangerig Wazig zien Rode blosjes Snelle ademhaling Verminderd bewustzijn Acetongeur in je adem Misselijk/overgeven Begin van de keto-acidose Bloedsuiker Actie Controle 15 mmol/l Bolus bij volgens model 1 of 2 (blz.5)afhankelijk van je instelling. Controleer na 2 uur opnieuw je bloedglucose. Ketonen meten Volgens plan A Ketonen 0-0,3 mmol/l = goed (negatief) 15 mmol/l Volg plan A blz. 7 Ketonen 0,4 mmol/l = te hoog (positief) Volg plan B blz. 8 Volgens plan B Tip: Schrijf op wat jij voelt als je bloedglucosewaarde te hoog is. Geef dit door aan bijvoorbeeld je familie, vrienden, leraren en buren. Zo kan je omgeving ook opletten en jou op tijd waarschuwen om je bloedsuiker te meten. 3 4
Correctiebolus berekenen volgens model 1 of 2 Model 1 Model 2 Je bloedglucosewaarde is duidelijk te hoog boven de 15 mmol/l. Als dit voorkomt, probeer je eerst uit te zoeken waar dit door komt. Je bent goed ingesteld HbA1c 64 mmol/mol ( 8%) Geef een correctiebolus volgens de insulinegevoeligheid (IG) m.b.v. de 100 regel, zie voorbeeld. Ben je gewend aan het gebruik van de boluswizard/boluscalculator in jouw pomp, dan mag je die gebruiken om de correctiebolus te berekenen. Correctievoorbeeld: Je insuline dagtotaal(dt) is 50EH: 100:50=2mmol/l bloedglucosedaling op 1 EH insuline. Ben je jonger dan 4 jaar, of gebruik je minder dan 20 EH insuline per 24 uur, dan reken je als volgt: 120 : 50(DT) = 2.4 mmol/l daling op 1 EH Je weet niet hoe goed je bent ingesteld. HbA1c > 64 mmol/mol (>8%) Je weet niet hoe om te gaan met de IG Geef een correctiebolus volgens gewicht: 0.1 EH insuline per kilogram lichaamsgewicht Voorbeeld: Je weegt 65 kilogram: 65 X 0,1EH = 6.5 EH. Je correctie injectie is dus 6.5 eenheden. Mogelijke "pompoorzaken" Controleer de naald: los/ verstopt/ wanneer verwisseld? Controleer de katheter: los/ leeg/ luchtbel/ lekkage/ verstopt/ niet ontlucht. Insulineampul: leeg/ luchtbel/ defect. Batterij leeg? Motor defect? Doe de zelftest of gebruik het hulpprogramma. Andere oorzaken Controleer hoe hoog en hoe laat je laatste bolus was. Controleer de basaalsnelheid. Controleer de insteekplaats. Is die rood, dik, hard of warm? Dan kan het ontstoken zijn. Heb je meer koolhydraten gegeten dan gewoon? Ziekte/koorts. Menstruatiecyclus. Minder lichamelijke inspanning Spanning ( voor een schoolreis, toets, wedstrijd) of stress. Als je bloedglucosewaarde te hoog is doordat er iets mis is met je pomp, verhelp je dit probleem. Vervang bijvoorbeeld de naald, infuusslang, ampul of batterij. Ketonen Ketonen zijn afvalproducten van de vetverbranding. Je ketonen zijn verhoogd als je lijf koolhydraten (glucose) niet kan gebruiken als brandstof (energie). Je lijf zoekt een alternatief en gaat vet verbranden. Dan heb je te weinig insuline in je bloed, waardoor je bloedsuiker dus hoog is! 5 6
De ketonen kunnen ook verhoogd zijn als je te weinig eet, bijvoorbeeld door buikpijn, misselijkheid en braken. Maar ook als je intensief sport kunnen je ketonen verhoogd zijn. Je bloedsuikers zijn dan laag. Je kunt de ketonen in je bloed meten, net als je bloedsuiker, met een speciale teststrip. Bijvoorbeeld met de Precision Xceed bloedglucose- en ketonenmeter. Ketonen zijn gevaarlijk omdat ze je lijf verzuren. Je voelt je ziek, hebt buikpijn, wordt misselijk en vaak ga je overgeven. Je adem ruikt naar fruit (aceton). Na een poos wordt je ademhaling sneller en kan je bewustzijn verminderen en zelfs verdwijnen. Dit noemen wij keto-acidose. Een keto-acidose kan binnen 5 tot 8 uur ontstaan, daarom is het belangrijk op tijd met het diabetesteam te overleggen. Als je op tijd overlegt en je bloedwaarden regelmatig controleert, kun je vaak een ziekenhuisopname voorkomen! Plan A Ketonen laag: = 0-0,3 mmol/l Stap Corrigeer je bloedglucose door een extra dosis insuline volgens 1 methode 1 of 2 (blz. 5). Stap Controleer je bloedglucose na 1,5 of 2 uur. 2 Is de bloedglucose gezakt, maar hoger dan 12 mmol/l, herhaal stap 1. Plan B Ketonen te hoog Ketonen 0,4-0,6 1 mmol/l Vervang direct het 2 invusiesysteem en het reservoir. Correctiebolus geven 3 volgens model 1 of 2. 4 Ketonen 0,6-1,5 Let op: Ketonen >3 mmol/l mmol/l Keto-acidotische Vervang direct het ontregeling. Spuit eerst invusiesysteem en het bij met de insulinepen reservoir. volgens model 1 of 2. Bel met spoed de Bijspuiten met kinderarts of DiaFrys. insulinepen volgens Behandeling in het model 1 of 2. ziekenhuis kan nodig zijn. Neem contact op met het behandelteam of DiaFrys. 5 Bloedglucose na 1 uur en de ketonen na twee uur steeds opnieuw meten. 5. Hoe merk je dat je bloedglucose te laag is? Als je bloedsuikers te laag zijn, noem je dit een hypo. Dit is een woord uit het Latijn en betekent 'te laag'. Het hele woord wordt ook wel hypoglykemie genoemd, wat betekent te lage bloedsuikers. Stap 3 Stap 4 Stap 5 Let op: is je bloedglucose gestegen ondanks correctiebolus, spuit dan bij met de insulinepen volgens model 1 of 3 (blz. 5). Vervang vervolgens het systeem, naald en ampul! Controleer na 1,5 of 2 uur je bloedglucosewaarde opnieuw. Controleer ook weer de ketonen in je bloed. Is je bloedglucosewaarde nog steeds hoger dan 15 mmol/l, meet opnieuw ketonen. Bel je behandelteam of buiten kantooruren DiaFrys. Je hebt een Hypo: Als je bloedsuiker lager is dan of gelijk is aan 3.5 mmol/l + bijbehorende Hypo-klachten. Als je geen klachten hebt en je bloedsuiker lager is dan of gelijk is aan 3 mmol/l. Als je bloedglucosewaarde te laag is kun je last hebben van diverse klachten. Deze klachten zijn bij iedereen anders. Luister naar je lijf en breng je glucose weer op het goede niveau. Anders kun je bewusteloos raken. 7 8
Hypo klachten kunnen zijn: Trillen/beven Zweten Wazig zien Duizeligheid Hongergevoel Als je bloedsuikers heel erg laag zijn: Ontkennen van de lage bloedsuiker/ niet willen meten. Agressief worden/ schoppen. Niet meer uit je woorden komen. Onwillekeurige spierbewegingen. Bewusteloos raken Vaak geeuwen (geeuwhonger/ vermoeid) Afwezig zijn Hangerig Bleek zien/ witte monddriehoek Hartkloppingen Hoofdpijn Wisselend humeur Dubbel zien Praten met dubbele tong Angstgevoel Tip: Schrijf op wat jij voelt als je bloedglucose laag is en geef het door aan bijvoorbeeld je familie, vrienden en/of sportleiders. Zo kan je omgeving oplettend zijn en jou op tijd waarschuwen om je bloedsuiker te meten. Omdat je enigszins eigenwijs wordt door een hypo, hoort het erbij dat je het lage bloedsuiker ontkent. 9 10
6. Wat doe je als je bloedglucosewaarde te laag is? Zodra je denkt dat je een hypo krijgt, prik je je bloedglucosewaarde en stel je vast of deze ook echt te laag is. Bloedsuiker Stap 1 Stap 2 Stap 3 Eet een appel, koek of een Tussen 3,5 boterham (10-15 KH). Is en 4 mmol/l het etenstijd? Eet direct. Neem direct 3 gram Meet na 20 minuten je Glucose per 10 kg bloedglucose Bloedglucose lichaamsgewicht gestegen Tussen 3,5 (0.3gram/kg en 3 mmol/l lichaamsgewicht). Neem >4,5mmol/l niet meer dan 20 gram glucose per Hypo. Niet genoeg gestegen: herhaal stap 1 klaar Meet na 20 minuten je 1a)Zet je tijdelijke basaal bloedglucose Bloedglucose voor ±1 uur op 10% gestegen? 1. Slikreflex + bewustzijn aanwezig? Geef glucose/ stroop vloeibaar. De glucose met de vinger in de wangzak wrijven. Minder dan 0,9 mmol/l of (LO) 2. Bewustzijn niet aanwezig? Bel 112 en volg de Instructie Noodgevallen (pagina 14). Eet, nadat je een hypo met verschijnselen en een bloedglucosewaarde van minder dan 3,5 mmol/l hebt gehad, altijd een halve boterham of bijvoorbeeld een Sultana koekje. Zo voorkom je dat je bloedsuiker opnieuw daalt. De Bloedglucose stijgt: ± 2 mmol/l van 1,5gr glucose/10kg lichaamsgewicht. ± 4 mmol/l van 3gr glucose /10kg lichaamsgewicht. Let op de verschillen in druivensuikertabletten (glucosetabletten). 15 gram koolhydraten is: Merk: 10 tabletten van 1,5 gr. Dextro Minitabs 7 tabletten van 2 gr. Kruidvat 7 tabletten van 2 gr. Glucopep Tussen 3 en 1 mmol/l 1b) Neem direct 3 gram glucose per 10 kg lichaamsgewicht. Neem niet meer dan 20 gr.glucose per Hypo. Niet gestegen? herhaal stap 1a+b 4,5mmol/l De pomp kan weer op de normale basale snelheid. 7 tabletten van 2 gr. Mediq Direct 5 tabletten van 3 gr. Dextro Energy 3,5 tabletten van 4 gr. Gluco Tabs Na een hypo ben je vaak erg moe. Soms heb je last van buikpijn, hoofdpijn en misselijkheid. Ook moet je soms braken. Dat komt door je lichaamseigen Glucagon. Je weet vaak niet precies meer wat er gebeurde, omdat je suikers te weinig suikers hadden om hun werk goed te kunnen doen. 11 12
Noodgevallen Als je zelf niet meer kunt slikken, heb je een diepe hypo. In dat geval heb je hulp van iemand uit je omgeving nodig. Het kan zijn dat je slap bent en bewusteloos. Soms kun je erge spiertrekkingen hebben en lijkt je hypo op een epileptische aanval. Wat moet je omgeving doen? De pomp afkoppelen of de slang doorknippen. Glucagen injecteren (net als insuline of dieper). Lichaamsgewicht Glucagen 0-25 kilogram 0,5 ml (halve dosis Vanaf 25 kilogram 1 ml (hele dosis) Laat de persoon niet alleen en zorg voor veiligheid. Na de hypo Domperidon zetpil geven tegen de misselijkheid. Extra koolhydraten laten eten Bij spierpijnklachten als dat nodig is paracetamol geven Als niemand Glucagen bij de hand heeft of er is niemand die kan spuiten, dan moet je omgeving het volgende doen (zie stroomschema pagina 21). Stabiele zijligging. 112 bellen. Vertel duidelijk dat het om diabetes type 1 gaat. Bij de persoon blijven totdat er hulp is. Dosering Domperidon (Motilium) Dosering Paracetamol Lichaamsgewicht Paracetamol (zetpil) 8-12 kg 3x daags 240 mg 12-16 kg 4x daags 240 mg 16-25 kg 3x daags 500 mg 25-35 kg 4x daags 500 mg Meer dan 35 kg 3x daags 1000 mg 7. Wanneer moet je extra goed opletten? Er is een aantal dingen waardoor je bloedglucose daalt en een aantal dingen waardoor je bloedglucose stijgt. Het is goed dat je dit nu al weet. Zo kun je er rekening mee houden. Je bloedglucosewaarde daalt als: je te weinig eet je meer beweegt dan normaal je teveel insuline bolust je boluswizard niet goed ingesteld is je een te hoge basaalstand hebt het buiten erg warm is je alcohol gedronken hebt je een hete douche of warm bad genomen hebt je last hebt van Lipodystrofie (spuitplaatsen) Lichaamsgewicht Domperidon zetpil Je bloedglucosewaarde stijgt als: 5-15 kg 2x daags 10 mg 15-35 kg 2x daags 30 mg vanaf 35 kg 2x daags 60 mg je te veel eet je minder beweegt dan normaal je te weinig insuline bolust je boluswizard niet goed ingesteld is je infuus niet goed zit je onder spanning staat 13 14
je koorts of pijn hebt je veel hormoonwerking in je lijf hebt je last hebt van Lipodystrofie (spuitplaatsen) Spanning kun je soms moeilijker herkennen. Je kunt denken aan spanning tijdens een examen of een ingrijpende gebeurtenis. Je kunt iets ook 'leuk spannend' vinden, zoals een verjaardag, een feestje of een sportwedstrijd. Sommige meisjes hebben voor of tijdens de ongesteldheid een hogere bloedglucosewaarde. Als je koorts of pijn hebt, kun je het beste de kinderarts bellen voor advies (in het volgende hoofdstuk lees je hier meer over). 8. Speciale maatregelen bij bijzondere omstandigheden Als je niet fit bent, verkouden wordt of als je stress hebt: ben je minder gevoelig voor insuline. heb je voor dezelfde hoeveelheid ±10% meer insuline nodig. In de tabel hieronder staat wat je moet doen als je last hebt van stress, ziekte zonder koorts, diarree of overgeven. Eetlust? Actie Controle Controleer je Je eet minder Bolus toch net zoveel bloedglucosewaarde ongeveer 2 dan normaal. insuline als normaal. uur na de bolus. Je eet Bolus volgens de Controleer je (redelijk) koolhydraat ratio + 10% bloedglucosewaarde ongeveer 2 normaal. meer insuline dan normaal. uur na de bolus. Bij koorts Neem voldoende vocht Neem Paracetamol Verhoog de 'tijdelijke basaal' stand voor de komende 8 uren volgens de tabel op de volgende pagina. Lichaamstemperatuur controleren controleren Bloedglucose Ketonen Basaal tijdelijk op: 37.5-38.0 C 110 % ± 2 uren ± 4 uren 38.0-38.5 C 125 % ± 2 uren ± 4 uren 38.5-39.0 C 150 % ± 2 uren ± 4 uren ± 2-4 uren ± 1-2 uren 39.5-40.0 C 175 % Bel wanneer nodig Bel wanneer nodig het behandelteam het behandelteam. of DiaFrys. ± 2-3 uur ± 1 uur boven de Bel wanneer nodig 200 % 40.0 C Bel wanneer nodig het behandelteam het behandelteam of DiaFrys. Bij twijfel overleg Ketonen > met het algemeen behandelteam of 1mmol/l spuit met DiaFrys de pen bij! Probeer de bloedglucose ook als je ziek bent tussen de 3,5 en 10 mmol/l te houden door meer insuline te gebruiken. Bij een te hoge bloedglucosewaarde volg je hoofdstuk 4. Bij een te lage bloedglucosewaarde volg je hoofdstuk 6. Bij misselijkheid en braken volg het protocol voor lage bloedglucose. meet de bloedglucose minimaal om de 2 uur. meet de ketonen om de 4 uur. probeer per 10 minuten 2-3 slokjes ORS (apotheek). neem wanneer nodig Domperidon. neem contact op met het behandelteam of DiaFrys. 15 16
Diarree en misselijkheid Vaak heb je dan juist een lage bloedglucosewaarde en weinig zin in eten. Bolus dan per maaltijd minder of niets, afhankelijk van je bloedglucosewaarde. Zet als dat nodig is de basaal op 80%. Blijf wel altijd insuline geven, ook met weinig eten en lage bloedglucoses. Weet je niet goed hoeveel insuline je moet geven, bel gerust het behandelteam. Neem vaker kleine hapjes of suikerhoudend drinken. Menstruatieklachten 1-3 dagen voor de menstruatie zijn de bloedglucoses vaak laag, pas dan de insuline aan en bolus per maaltijd minder, overleg wanneer nodig met het behandelteam. Tijdens de menstruatie kun je geregeld schommelingen tegenkomen, meet dan vaker en luister goed naar je lijf. Gebruik wanneer nodig paracetamol. Stress en hoge bloedglucose voor een leuke of spannende gebeurtenis Geef dan niet direct een correctiebolus, maar meet na 1,5 à 2 uur het bloedsuiker weer en onderneem dan pas actie. Vaak is de bloedglucose weer normaal als de spanning wegvalt (Bijvoorbeeld bij een schoolreisje: zodra de bus onderweg is, zakt de spanning). 9. Speciale maatregelen bij koorts en braken Als je ziek bent, koorts hebt, moet braken en/of diarree hebt, dan moet je het dieetadvies volgen dat je van de diëtiste gekregen hebt. Dieetadvies bij ziekte en koorts Als je eetlust slecht is en gewoon eten niet goed lukt, probeer dan de benodigde koolhydraten binnen te krijgen in vloeibare vorm. Neem bijvoorbeeld pap, vla, vruchtensap, yoghurtdrank of yoghurt (wel met gewone suiker). Neem vaker kleine hoeveelheden. Zorg dat je in ieder geval voldoende vocht binnenkrijgt, minstens anderhalve liter per dag (bij braken, diarree of koorts nog meer). Verder moet je bij koorts en braken het volgende doen: Controle De uitslag Actie Neem dan alvast 5 gram/10kg Controleer om de 1 à 2 Is je bloedglucosewaarde druivensuiker en uur je lager dan 5 mmol/l en geeft circa 20 gram KH bloedglucosewaarde en de test aan dat de ketonen en bel het om de 2-4 uur de ketonen 'positief' meer dan 0,6 zijn? in je bloed. Behandelteam of DiaFrys. Als je twijfelt of je kunt helemaal geen eten of drinken binnenhouden, bel dan meteen met je behandelteam of met DiaFrys. 17 18
10. Vertel het mensen in je omgeving Vertel mensen in je omgeving dat je diabetes hebt. Zorg er vooral voor dat genoeg mensen weten wat ze moeten doen als je een hypo krijgt en je zelf niet meer kunt eten of slikken. Thuis weten ze hoe ze Glucagon moeten spuiten. Anderen weten dat ze 112 moeten bellen en dat ze moeten vertellen dat het om diabetes gaat. Denk daarbij aan je familie, vrienden, kennissen, sportverenigingen en mensen op school. Bijlage 1 Vul zelf ook je SOS-ketting of een informatiekaart in en zorg dat je die altijd draagt! Het is aan te raden het ICE nummer (In Case of Emergency-nummer) in je mobiel op te slaan. Dat is het nummer dat iemand moet bellen als je onwel wordt. Hulpverleners zoeken hier ook naar. 11. Wat je altijd bij je moet hebben Als je diabetes hebt, moet je een paar dingen altijd bij je hebben. Bloedglucose meter + prikmateriaal. Druivensuiker of Dextro. Insuline en insulinepen. Extra 2 systeem / 2naaldje met aansluiting. Extra gevulde flacon. Schrijf je pompinstellingen op. Als je intensief wilt sporten of op vakantie gaat: Bloedketonenmeter en strips. Extra eten met voldoende koolhydraten (bijvoorbeeld als je gaat sporten). Glucagen. Let op! Ook als je in het ziekenhuis komt, moet je je eigen spullen meenemen! 19 20
Bijlage 2 Bijlage 3 Bereikbaarheid Geen spoed en tijdens kantooruren Bel tijdens kantooruren het telefonisch spreekuur (0512) 588 282 of (0512) 588 283 tussen 10.00 10.45 of 13.00 14.00 uur. Bel bij spoed tijdens kantooruren (0512) 588 270 en vraag naar de diabetesverpleegkundige. Spoed buiten kantooruren Wanneer neem ik contact op met DiaFrys? Bij braken! Als de Ketonen te hoog zijn (>1mmol/l) Als de glucoseregeling ondanks het volgen van het Hypo/hyper protocol niet voldoende is. Als u zich zorgen maakt over uw kind. Bel dan 0800-DIAFRYS (0800) 342 379 7 21 22
Bijlage 4 Afkortingen en verklarende woordenlijst Bas Bol Basale (insuline) = insuline die altijd loopt Bolus (insuline voor de maaltijd) Correctiebolus Insuline voor het corrigeren van een te hoog bloedsuiker. DT Dagtotaal. De som insuline per 24 uur (Bolus + Basaal per 24 uur). Insulinegevoeligheid. Het getal dat aangeeft hoeveel je IG bloedsuiker zakt op een eenheid insuline (ook wel 100-regel of correctiefactor genoemd). IG berekenen 100 delen door het DT = x mmol daling op 1 EH insuline (IG) KH-rat Koolhydraatratio. Hoeveel koolhydraten bolus je weg met een EH insuline. 23 kind48 24