Liever 1 Implantaat dan geen implantaat

Dr. med. dent. Tom Verhofstadt Snoy et d oppuerslaan 2 3020 Winksele Verhofstadt@T-online.de Liever 1 Implantaat dan geen implantaat Een onderkaak coverdenture met 1 implantaat centraal in het front bij een oudere patiënt De volgende bijdrage toont de verzorging van een edentate 68-jarige patiënt met een coverdenture prothese die verankerd wordt met 1 locatorabutment op een Astra Tech Implantaat in het midden van de anteriore onderkaak. Niettegenstaande preventie en een betere mondverzorging wordt het aantal prothesedragers tussen 65 en 74 jaar in het buurland Duitsland, toch nog geschat op 30,5% senioren die 1 volledige prothese dragen en 22,6% senioren die beide volledige prothesen dragen(1). Voor België zijn de gegevens beschikbaar in de Gezondheidsenquête uit 2008, waarbij tussen 75% en 80% van de senioren, tussen 65 en 74 jaar, een tandvervangende prothese dragen en tussen 31% en 34% geen eigen (natuurlijke) gebitselementen hebben. Van de 75-plussers heeft 45,9% geen eigen (natuurlijke) gebitselementen meer. Om de kosten en de heelkundige procedure van implantatie in de tandeloze onderkaak van senioren te verminderen, werd sind 1997 in meerdere studies de verankering van een volledige onderprothese met 1 implantaat centraal in het front geëvalueerd(4,5,6,7,8). Deze studies tonen aan dat een implantaat in de onderkaak in staat is om een totale coverdenture prothese te verankeren d.m.v. een balabutment. Verder werd bewezen dat deze therapievorm, tot nu toe over een periode van 5 jaren, en zowel het implantaat als het abutment hun klinische functies behouden(7). Vooral in de tandeloze onderkaak is de retentie van de totale prothese onbevredigend en beïnvloedt soms de eeten levenskwaliteit en de sociale interactie(2). Tegenwoordig worden 2 interforaminale implantaten verankerd in de onderkaak met een coverdenture als standaardtherapie bij edentate patiënten voorgeslagen(3). Deze standaardtherapie wordt in België pas op 70-jarige leeftijd terugbetaald, zodat vele patiënten deze verzorging als te duur bestempelen. Ondanks deze positieve resultaten, blijkt dat in België en in de rest van Europa, deze behandelingsoptie nog grotendeels onbekend is. Vele practici weigeren of kennen deze optie niet. Wanneer de patiënt zich minimaal geen 2 implantaten in de edentate onderkaak kan of wil veroorloven, wordt meestal een totale prothese voorgesteld. Omwille van de wetenschappelijke consensus blijven 2 implantaten voor de verzorging van de edentate onderkaak de minimumnorm(3). 10

Nochtans kan je ervan uitgaan dat er momenteel voldoende evidence en wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn om bij patiënten met geringe of onvoldoende financiële middelen een tandeloze onderkaak te verzorgen met een anterior centraal geplaatst mandibulair implantaat(9). In deze studie wordt het voorbeeld van een 68-jarige edentate patiënt getoond, waarbij 1 implantaat in de onderkaak gezet wordt met een locator abutment om de onderprothese te stabiliseren. Afb. 1: OPG van de uitgangssituatie. Uit de anamnese bleek dat de patiënt geen medicamenteuse en medische voorgeschiedenis had en dus geen contra-indicatie voor extractie en implantatie bestond. Tijdens de eerste zittijd werd een afdruk genomen om 1 tand t.h.v. 33 bij te plaatsen en de conuskroon te rebasen. Tesamen met de reparatie van de onderprothese, plaatste het tandtechnisch labo tussen de kunststoftanden 31 en 41 en midden op de kaakkam een richtstift van 10mm lengte en 2 mm diameter (Camlog, Basel, Zwitserland). Hierdoor konden we de bestaande prothese als richtplaat EN als boorguide gebruiken om kosten te sparen. In dit geval zou het praktischer geweest zijn om een separate boorguide te laten maken door het tandtechnisch labo. een OPG genomen van de bestaande prothese met richtstift om de positie en lengte van het implantaat te bepalen. Afb. 5: OPG met richtstift. Na het voltooien van de OPG werd de richtstift deels verwijderd uit de oude prothese en het boorgat voorlopig met Cavit (3M Espe, Seefeld, Duitsland) gesloten. Klinische procedure Een 68-jarige patiënt met een totale prothese in de bovenkaak en 1 conuskroon t.h.v. tand 43 en kroon t.h.v. tand 33 met een circa 20-jaar oude frameprothese in de onderkaak bood zich ter consultatie aan. Tand 33 was paradontaal aangetast en 43 was enkel nog een wortelrest. Afb. 6: Boorgat voorlopig met cavit afgedicht. De titaan Camlog richtstiften zijn tweedelig. De totale lengte van de richtstift bedraagt exact 10 mm. Bij het implanteren wordt het bovenste deel verwijderd en het onderste deel gebruikt als boorguide. Afb. 3 en 4: Voor- en achterzicht van de bestaande prothese met richtstift. Afb. 2: Klinische beginsituatie. In een tweede zittijd werden de beide tanden geëxtraheerd. Vervolgens werd Afb. 7: Titaan richtstiften. Maart 2011 11

Na de pre-implantologische diagnose werd voor een Astra Tech (Astra Tech, Mölndal, Zweden) implantaat gekozen met een lengte van 11mm en diameter 5,0 mm. zijde (Ergon Sutramed, Rome, Italie) gesloten. De oude prothese met richtstift werd gebruikt als boorguide. Afb. 12: Healing abutment in de onderkaak. Afb. 8: Prothese als boorguide gebruikt. Het implantaat werd met een torque van 35 Ncm ingedraaid en had daardoor een zeer goede primaire stabiliteit, wat meestal in de onderkaak het geval is. Afb. 10: Post-operatieve implantatie. Om te voorkomen dat er druk van de oude prothese op het implantaat komt, werd basaal de prothese ruim uitgeslepen en met een permanent zacht kunststofmateriaal (Soft liner, GC, Tokyo, Japan) gerebased. Tenslotte werd een OPG genomen, om de positie van het implantaat te controleren. Tevens werden alginaatafdrukken genomen als voorbereiding voor individuele lepels. 2 weken later werden individuele afdrukken genomen. Voor de totale prothese in de bovenkaak werd Polyether materiaal gebruikt (Permadyne Garant, 3M ESPE, Seefeld, Duitsland). In de onderkaak werd de individuele afdruk voor de prothese en het locator abutment met open individuele lepel en met polyether materiaal genomen (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Duitsland). Afb. 11: Post-operatieve röntgencontrole. Afb. 9: Insertie van het implantaat. Ondanks het feit dat een direkte implantatie voor Astra Tech implantaten toegelaten is en een transgingivale genezing mogelijk is, werd gekozen voor een genezingsfase van 6 weken. Het tandvlees over het implantaatfixture werd met hechtdraad 4,0 uit Na 7 dagen werden de hechtingen verwijderd. 6 weken later werd de fixture vrijgelegd en een healing abutment geplaatst. De patiënt werd ingelicht over het gebruik van een tandenborstel in de buurt van het implantaat. Afb. 13: Individuele afdruk met open lepel. Aan het tandtechnisch labo wordt steeds gevraagd dat zij zowel de afdrukstiften en het replika (implantaatanaloog) meeleveren. Na de afdrukname kan de tandarts de mobiliteit van de afdrukstift in de siliconenmassa controleren. Daarna wordt 12

het replica (implantaatanaloog) op de afdrukstift geschroefd en gekontroleerd op pasvorm en beweging. Uiteindelijk ligt de verantwoordelijkheid voor de pasvorm niet bij de tandtechnieker maar bij de tandarts. Voor een locator abutment (Zest Anchors, Escondido, Californie, USA) is de rotatie niet zo van belang, maar bij het maken van een brug kan één mobiele afdrukstift erge gevolgen hebben voor de pasvorm van een brug. van de locator (Process Kit). Daarna wordt in de mond het locator abutment met een torquesleutel vastgedraaid met een maximale torque van 25 Ncm. Procedure 2 Het tandtechnisch labo past onmiddellijk de matrix met witte insert in de prothese aan op het model en levert dit aan de tandarts af. Afb. 15: Torquesleutel. Afb. 17: Model met Locatorabutment. Afb. 14: Kontrole pasvorm van de afdrukstift. De volgende procedures zijn dezelfde voor de vervaardiging van een volledige prothese. Met onder andere: pas in was, evt beetrelatiebepaling en plaatsing van de volledige prothese. Bij het plaatsen van de onderkaakprothese op het locator abutment kan je twee procedures volgen. Beide procedures hebben voor- en nadelen. Eerst wordt het locator abutment in de mond geplaatst, daarna wordt bij beide methodes de beet gecontroleerd met articulatiepapier en eventueel ingeslepen. Procedure 1 De prothese wordt in het tandtechnisch labo anterieur uitgeslepen om plaats te maken voor het matrixdeel Afb. 16: Locator abutment met matrixdeel. Om te voorkomen dat kunststof onder het locator abutment loopt wordt de bijgeleverde witte ring en het matrixdeel met witte inserts op het abutment geplaatst. De matrix wordt daarna met rosa kunststof in de prothese gepolymeriseerd. Het locator abutment is voor deze methode ontwikkeld, omdat hierdoor de pasvorm voor de prothese optimaal is. Nadeel is de tijd die de tandarts moet opbrengen voor de polymerisatie van de kunststof tussen matrix en prothese en verdere afwerking van de eventuele kunststofresten aan de prothese. Afb. 18: Afgeleverde prothese met Locatorabutment en witte insert. De tandarts plaatst het locator abutment met een torque van 25Ncm en plaatst daarna de prothese in de mond. Nadeel van deze methode is dat de pasvorm meestal niet zo nauwkeurig is zoals bij de eerste methode. Voordeel is uiteraard de tijdwinst aan de stoel. Een alternatief is de tweede procedure toepassen en bij een slechte pasvorm de matrix uit de prothese verwijderen en daarna de eerste procedure volgen. Eerst wordt de beetrelatie gecontroleerd met articulatiepapier. Tenslotte wordt de pasvorm van de prothese Maart 2011 13

met een dun vloeibare silicone gekontroleerd (Fit checker, GC, Tokio, Japan) en aan de patiënt wordt uitgelegd hoe hij de prothese en uiteraard het locator abutment moet reinigen. Afb. 19: Controle beetrelatie. De uiterst tevreden patiënt wordt in het recall-systeem van de praktijk opgenomen. Afb. 20: Lachende patiënt. De patiënt werd in het 6-maandelijkse recallsysteem van de praktijk opgenomen. Na 6 maanden werd een eerste röntgencontrole van het implantaat uitgevoerd, daarna gebeurt dit om de 2 jaar. Afb. 21: Röntgencontrole van het implantaat na 6 maanden. Eénmaal per jaar wordt ook het poetsen, vooral van het abutment, opnieuw geïnstrueerd. Omdat de fijne handmotoriek van het poetsen bij senioren meestal onnauwkeurig is, probeer ik bij oudere patiënten met een prothese meestal locator abutments of teleskoop-kronen te plaatsen in plaats van een steeg. Discussie In deze casus werd geopteerd voor het vrijleggen van het implantaat na 6 weken. Wanneer de initiële stabiliteit van het implantaat het mogelijk maakt, zou een transgingivale genezing met healing caps of gingivaformer goed mogelijk zijn. De prothese krijgt hierdoor reeds meer stabiliteit. Tevens moet de patiënt geen tweede operatie ondergaan voor het vrijleggen van het implantaat en spaart daardoor tijd, stress en geld. Voor de verankering van de totale onderkaakprothese komen verschillende abutmentsystemen in vraag (10). Bijzonder geschikt voor verankering lijken balabutments te zijn die in verschillende vormen en versies te verkrijgen zijn. Deze kunnen relatief eenvoudig geïntegreerd worden in een bestaande of nieuwe prothese. In een in vitro studie werd het slijtagegedrag van verschillende bal- en drukknopverankeringen onderzocht onder langdurige stressomstandigheden(11). Na 50 000 cycli van trek- en duwbewegingen toonden de systemen significante verschillen. Het Dalbo-plus-matrix systeem (Cendres & Mètaux, Biel, Zwitserland) bleek beter bestand te zijn tegen slijtage dan andere geteste systemen. Een andere in vitro studie toont aan dat standaard balabutments (17,32 Ncm) met een doormeter van 2,25mm ongeveer 40% meer retentie bieden dan een locator abutment (wit) (12,39 Ncm)(12). Een in vivo studie, weliswaar met minimaal 2 implantaten in de onderkaak, vond geen duidelijke verschillen in retentiekracht, na 1 jaar, tussen balabutments en locator abutments(13). Bij eigen experimenten werd gedurende 1 jaar bij 2 patiënten zowel een locator abutment (rosa) als een balabutment (Ankylos, Dentsply, York, USA) in dezelfde onderkaak geplaatst. Beide patiënten vonden na 1 jaar dat de retentiekracht van het balabutment minder was dan bij het locator abutment. Om de kosten te minimaliseren, werd in overleg met de patiënt, de versterking in de vorm van een frame weggelaten. De patiënt werd op de hoogte gebracht dat een eventuele breuk van de prothese ter hoogte van het abutment kan optreden en hiervoor geen garantie kan gegeven worden, als dit zou gebeuren. 14

De implantaatfabrikanten hebben echter doorgaans om economische redenen geen belang om aan deze studies mee te werken. Uiteindelijk zou dit in de toekomst kunnen leiden tot minder gebruik van implantaten in de edentate onderkaak. Ook de actieve implantologen en de academische wereld huiveren bij deze minimalistische therapie bij senioren. Meestal om economische redenen bekijken zij dit kritisch. Vanwege de schaarse gegevens die beschikbaar zijn is deze houding gerechtvaardigd en begrijpelijk. Maar deze houding mag niet leiden tot het creëren van negatieve adviezen. Tot er iets verandert, moeten we in België wachten op de lange termijn resultaten van de Canadese studie(7). Verdere prospectieve studies, die weliswaar niet gerandomiseerd zijn met 1 implantaat in de edentate onderkaak, tonen goede klinische resultaten tot 5 jaar draagtijd van de prothese(4,5,6,8). Besluit De therapie met een centraal geplaatst implantaat in de onderkaak bij oudere patiënten, verbetert de retentie van de volledige prothese. Deze therapie kan men overwegen wanneer 2 of meer implantaten in de onderkaak uit financiële of andere redenen niet kan worden toegepast. Met dank aan de tandtechniekers Andrea Raber en Jakob Tellegen voor het maken van de prothesen. Referentielijst op aanvraag: info@dentistnews.be - Gratis voor abonnees Maart 2011 15