226/2008 REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Beslissing in de zaak onder nummer van: 226/2008 REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE Beslissing d.d. 29 juli 2010 naar aanleiding van de op 21 oktober 2008 ingekomen klacht van A en B, wonende te C, bijgestaan door mr. M.A. Smits, advocaat te Nijmegen, k l a g e r s -tegen- D, huisarts, werkzaam te E, 1/12
bijgestaan door mr. J.J.W. Remme, advocaat te Utrecht, v e r w e e r d e r 1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE Klagers hebben een klaagschrift ingediend voorzien van bijlagen. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. Zij hebben vervolgens gerepliceerd en gedupliceerd, de dupliek voorzien van bijlagen. Beiden hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek. De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 juni 2010, alwaar zijn verschenen klagers en de gemachtigde van verweerder. Ter zitting is tevens de klacht behandeld tegen de supervisor van verweerder. In die zaak wordt onder nummer 227/2008 afzonderlijk uitspraak gedaan. 2. DE FEITEN Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Klaagster werd, na in het verleden drie miskramen te hebben gehad, in 1999 voor de vierde keer zwanger. Klaagster was onder behandeling bij gynaecoloog F in het G te C. Op 23 augustus 1999 werd door F een echo-onderzoek verricht. De à terme datum werd op grond van deze echo op 31 maart 2000 gesteld. Van 28 tot 30 december 1999 werd klaagster opgenomen in verband met postcoïtaal bloedverlies. Het voorlopige ontslagbericht van deze opname vermeldt: [ ] laag doorlopende placenta, [ ] geen placenta praevia, geen klinische partus geïndiceerd. 2/12
Bij 34 weken kreeg klaagster opnieuw een echo-onderzoek. De poliklinische status van F vermeldt: placenta niet laag meer, ± 6 cm vanaf ostium internum verwijderd. Op 16 maart 2000 verwees de verloskundige klaagster naar het ziekenhuis wegens hypertensie en klachten van tintelingen, hoofdpijn en een bandgevoel. F was afwezig en de dienstdoende gynaecoloog dr. H besloot klaagster op te nemen. Klaagster kreeg als medicatie magnesiumsulfaat voorgeschreven. Op 17 maart 2000 werd gestart met het inleiden van de baring met behulp van het middel Propess. Op zaterdag 18 maart 2000 werd de baring verder ingeleid middels oxytocine per infuus. Er vond aanvankelijk een uitwendige registratie van de hartactie (CTG) plaats. Verweerder, arts-assistent in opleiding tot tropenarts, besloot rond 9.30 uur de vliezen te breken en een schedelelektrode te plaatsen. De elektrode registreerde echter niet zodat verweerder zich genoodzaakt voelde deze te verwijderen en uitwendige CTGregistratie toe te passen. Om 9.45 uur verloor klaagster helderrood vaginaal bloed en was er geen CTG-registratie. Verweerder arriveerde om 9.50 uur bij klaagster en plaatste een nieuwe schedelelektrode waarna de CTG-registratie weer zichtbaar was. Tevens maakte verweerder een echo om de placenta te beoordelen. Het verpleegkundig dossier vermeldt om 9.55 uur: RR 155/105, P 100, bloedverlies blijft, cortonen?? Arts-assistent probeert via SE cortonen te zoeken; pos, wel deceleraties. Echo: placenta ligt boven voor. Bloedverlies 100 cc. Verweerder vermeldt om 10.00 uur in de status: geen placenta praevia. Bloedverlies gestopt. CTG dipt wel op wee maar goed herstel, toch op rechter zij gelegd, geen deceleraties meer. Om 10.15 uur werden er bij de CTG-registratie diepe deceleraties waargenomen. Verweerder besloot één wee af te wachten waarbij er wederom een forse deceleratie optrad. Om 10.23 uur besloot verweerder de pomp met oxytocine te stoppen en overleg te plegen met zijn supervisor, dienstdoend gynaecoloog I. Verweerder vermeldt in de status: pomp gestopt en I gebeld. Telefonisch overleg en hij zou komen kijken. Deceleraties op wee minder maar geen fraai CTG. Om 10.40 uur heeft verweerder nogmaals I gebeld in verband met het 3/12
slechte CTG. Rond 10.50 uur is I bij klaagster gearriveerd tijdens een diepe deceleratie. Na de uitvoering van een toucher en de vaststelling van twee centimeter ontsluiting heeft I de beslissing genomen tot een spoedsectio caesarea. Klaagster kreeg een bolus fenoterol toegediend en het CTG werd als zorgwekkend slecht beschreven. Rond 11.03 uur werd klaagster klaargemaakt voor transport naar de operatiekamer en was er geen CTG-registratie meer. Verweerder vermeldt in de status: overgezet op bed en schedelelektrode verwijderd. In de tijd dat patiënte nog op de verloskamer lag nog 2 keer geluisterd. Toen cortonen ± 130, variabiliteit weet ik niet. Op OK blijkt patiënte spinaal te krijgen. Spoed is relatief en ik heb de sectio opgeëist. Heeft ± 8 minuten geduurd voordat het kind geboren was. De sectio werd onder spinale anaesthesie verricht en om 11.47 uur werd J in zeer slechte conditie geboren. Het betrof een wit, asfyctisch kind dat geen eigen hartactie liet zien. J werd onmiddellijk door de kinderarts gereanimeerd en opgenomen op de couveuseafdeling. Ondanks uitvoerige reanimatie, het toedienen van (inotrope) medicatie en vaatvulling is J vijf uur na de geboorte overleden. Klagers hebben geen toestemming gegeven voor obductie. Achteraf is de conclusie getrokken dat J waarschijnlijk is overleden ten gevolge van een intra-uteriene verbloeding. Er bleek sprake te zijn van een placenta bipartita met voorliggende vaatverbindingen tussen de beide delen, lopend over het ostium internum (vasa praevia). In april 2000 is er poliklinisch een nagesprek geweest met klagers, verweerder en F. Op initiatief van klagers heeft de rechtbank K bij beschikking van 21 april 2005 een deskundigenonderzoek bevolen in het kader van een civiele procedure. Op 10 augustus 2005 heeft professor L, destijds hoogleraar obstetrie aan het M, een expertiserapport uitgebracht. 3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT Klagers verwijten verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende: 4/12
1. Verweerder heeft onvoldoende informatie verstrekt over de te volgen behandeling en de gevolgen daarvan. 2. Verweerder heeft onzorgvuldig en ondeskundig gehandeld. Hij heeft de ligging van het kind en de placenta voor de bevalling niet gecontroleerd. Hij heeft een fatale verkeerde diagnose gesteld en onvoldoende aandacht gehad voor het medisch welzijn van klaagster en J. Verweerder is nalatig geweest door te laat een sectio caesarea te verrichten. De CTG-registratie is niet zorgvuldig geweest. 3. In het medisch dossier staan fouten, onwaarheden en slordigheden. 4. Verweerder heeft klagers onheus bejegend door ze na de geboorte van J meteen te feliciteren. 4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER Verweerder is van mening dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerder heeft klaagster voldoende informatie verstrekt. Verweerder heeft voor wat betreft het overleg omtrent de keuze van de CTG-registratie gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder de gegeven omstandigheden verwacht mocht worden. Hij heeft zorgvuldige controles uitgevoerd en voldoende zorg betracht ten opzichte van moeder en kind. Verweerder is niet nalatig geweest en heeft tijdig contact gezocht met gynaecoloog I. Het is juist dat de diagnose vasa praevia niet is gesteld. Dit kon hem onder de gegeven omstandigheden niet worden verweten. Verweerder heeft de sectio caesarea niet te laat uitgevoerd. Verweerder betwist dat er geen continue CTG-registratie heeft plaatsgevonden tot het moment dat klaagster naar het transportbed werd overgeheveld, met uitzondering van het tijdstip dat er voor het eerst sprake was van vaginaal bloedverlies. De periode tussen het stellen van de noodzaak een spoedsectio caesarea uit te voeren en de uitvoering hiervan heeft te lang geduurd. Dit kan verweerder echter niet worden verweten daar hij in de desbetreffende periode datgene gedaan heeft wat van hem verwacht mocht worden. Verweerder betwist dat er door zijn toedoen in het medisch dossier fouten, onwaarheden en slordigheden zouden staan. Verweerder erkent dat het gelukwensen van klagers direct na de bevalling een minder juiste beslissing is geweest. 5/12
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE 5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatige handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. 5.2 Vooropgesteld wordt dat een placenta bipartita waarbij de vaatverbindingen tussen beide delen over het ostium internum (vasa praevia) lopen, uiterst zeldzaam is. Een beschadiging van een vas praevia dat in de vliezen van het ene placentadeel naar het andere loopt, heeft bijna altijd een fatale afloop voor het kind. Een beschadiging kan ontstaan bij het spontaan breken van de vliezen of wanneer de vliezen worden gebroken middels amniotomie. Eveneens kan een beschadiging optreden als er een schedelelektrode wordt geplaatst via nog aanwezige vliezen op de schedel. Niet is komen vast te staan wat de exacte oorzaak is geweest van de beschadiging van de vasa praevia ten gevolge waarvan ernstige foetale nood is opgetreden. Los hiervan dient te worden beoordeeld of het handelen of nalaten van verweerder voldoet aan het hierboven gestelde criterium. 5.3 Voor de beoordeling van de klachten acht het college het volgende van belang. Op 17 maart 2000 is verweerder voor het eerst bij klaagster betrokken. Op die dag heeft F het beleid bepaald, namelijk het inleiden van de baring met Propess. Hoewel klagers stellen dat zij F die dag niet hebben gesproken heeft het col- 6/12
lege geen aanwijzingen dat klagers door verweerder onvoldoende zijn voorgelicht over het inleiden van de bevalling. De volgende dag, 18 maart 2000, heeft verweerder conform het beleid de baring verder ingeleid, de vliezen gebroken en een schedelelektrode geplaatst. Andere behandelopties waren op dat moment niet aan de orde en een sectio caesarea was op dat moment niet geïndiceerd. Uit hetgeen in de stukken en ter zitting naar voren is gekomen kan worden afgeleid dat verweerder klagers naar behoren heeft ingelicht over het beloop van de bevalling. Het college is van oordeel dat verweerder dan ook niet kan worden verweten dat hij onvoldoende informatie heeft verstrekt over de behandeling en de gevolgen daarvan. 5.4 Verweerder heeft zijn supervisor I tweemaal, om 10.23 uur en om 10.40 uur, opgepiept in verband met deceleraties van het CTG. De eerste keer heeft verweerder de situatie als een overlegsituatie aan zijn supervisor voorgelegd; pas de tweede keer heeft hij zijn supervisor met spoed verzocht te komen in verband met de ernst van de situatie. Gezien het voorafgaande bloedverlies en het slechte CTG van 10.23 uur is het college van oordeel dat verweerder de situatie niet goed heeft ingeschat door op dat moment voor een telefonische overlegsituatie te kiezen. Ten tijde van het litigieuze handelen was verweerder tien maanden in opleiding en gezien de voorgeschiedenis van klaagster, het vaginaal bloedverlies en de diepe deceleraties van het CTG had van verweerder verwacht mogen worden dat hij reeds om 10.23 uur het spoedkarakter van de situatie had ingezien en dit zijn supervisor had gemeld. Niet gesteld of gebleken is dat verweerder op dat moment I duidelijk heeft gemaakt dat er sprake was van een situatie waarbij grote spoed was geboden. Ook heeft verweerder het vaginaal bloedverlies niet vermeld zodat I zijn komst op de verloskamer heeft uitgesteld afgaande op de informatie die hij op dat moment van verweerder heeft gekregen. Anders dan professor L in haar rapport stelt is het college van oordeel dat verweerder een inschattingsfout heeft gemaakt en dat anders de indicatie tot een spoedsectio eerder gesteld had kunnen worden. Het college acht dit tuchtrechtelijk verwijtbaar. Overigens merkt het college op dat, als verweerder zijn supervisor wel eerder had gewaarschuwd, het (fatale) beloop van de bevalling waarschijnlijk niet anders zou zijn geweest. 7/12
5.5 Er was geen reden om tijdens de bevalling rekening te houden met een laagliggende placenta gezien de echo die bij 34 weken was herhaald en beschreven in de status. Om 9.45 uur heeft verweerder opnieuw een echo uitgevoerd in verband met het vaginale bloedverlies. De ligging van de placenta is hierbij gecontroleerd en er zijn geen feiten aannemelijk geworden op grond waarvan verweerder had moeten vermoeden dat er sprake was van een placenta bipartita. Evenmin zijn er aanwijzingen dat de controle naar de ligging van het kind onvoldoende is geweest. Uit hetgeen ter zitting naar voren is gekomen acht het college het aannemelijk dat de opmerking van verweerder in het dossier spoed is relatief gezien moet worden als een (watcynische)beschouwing achteraf, waarbij het opeisen van een sectio gezien kan worden in het kader van een verzoek aan I de sectio feitelijk te mogen uitvoeren. Hoewel het taalgebruik ongelukkig is - een arts-assistent is in de verhouding tot zijn supervisor immers niet in de positie iets op te eisen - hoeft dit niet tot een tuchtrechtelijk verwijt te leiden. 5.6 Hoewel achteraf bezien de diagnose van placenta bipartita met vasa praevia te laat is gesteld kunnen uit het medisch dossier geen aanwijzingen worden gevonden waaruit mag worden afgeleid dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door het missen van de diagnose. Bij het missen van de diagnose gaat het met name om de vraag of het onderzoek om tot een diagnose te komen zorgvuldig is geweest. Verweerder heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij zorgvuldig onderzoek heeft verricht en dat er geen aanleiding bestond een placenta bipartita met (een bloedend) vas praevia te vermoeden. Een placenta bipartita met vasa praevia is zeer uitzonderlijk en daarom is het verweerder niet te verwijten dat hij deze diagnose niet heeft gesteld. Het college is van oordeel dat naar de kennis en inzichten ten tijde van het handelen van verweerder geen diagnose placenta praevia gesteld had hoeven worden. Wel is het college van oordeel dat de zorg en aandacht voor het welzijn van klaagster beter had gekund. Niet is komen vast te staan dat verweerder rekening heeft gehouden met het slechte gehoor van klaagster. Verweerder had meer tijd moeten nemen in de begeleiding van klagers, daar ter zitting gesteld is dat het niet druk was op de afdeling en de ernst van de situatie meer begeleiding rechtvaardigde. 8/12
5.7 Het college heeft niet kunnen vaststellen dat er tot aan het moment van transport geen continue CTG-registratie heeft plaatsgevonden. Toen er voor het eerst sprake was van vaginaal bloedverlies is een echo gemaakt en tussentijds met de doppler naar de harttonen geluisterd. Na het plaatsen van de schedelelektrode was er een continue CTG-registratie totdat klaagster op het transportbed werd gelegd in verband met de spoedsectio. Het college acht het verantwoord dat er, na het vaginaal toucher, gekozen is voor een inwendige CTGregistratie middels een schedelelektrode. Dit is een gebruikelijke methode van registreren en er waren geen contra-indicaties aanwezig. De voorlichting hierover behoorde tot de taak van verweerder en niet is gesteld of gebleken dat deze voorlichting onvoldoende is geweest. Het is vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege dat over zeer uitzonderlijke complicaties niet voorafgaand informatie behoeft te worden gegeven. Anders dan professor L in haar rapport stelt is het college van oordeel dat het verweerder niet kan worden verweten dat de CTG-registratie niet uitwendig is voortgezet vanaf het moment dat klaagster klaar lag voor transport. Het enige doel op dat moment was klaagster zo snel mogelijk op de operatietafel te krijgen waarbij het aansluiten van een uitwendig CTG-registratiesysteem tijd zou kosten en in de praktijk het transport mogelijk kon belemmeren. Ter zitting is duidelijk gemaakt dat het continueren van een uitwendige CTG-registratie het beleid niet had veranderd. Dat tussentijds de harttonen onvoldoende zijn gecontroleerd is niet zonder meer aannemelijk geworden en wordt door de feiten niet gestaafd. Na het verwijderen van de schedelelektrode is er twee keer middels de doppler naar de harttonen geluisterd waarvan vermelding in het dossier. Hoewel klagers dit betwisten ziet het college geen redenen hieraan te twijfelen. 5.8 Het college is van oordeel dat het tijdsverloop tussen het moment waarop tot een spoedsectio caesarea werd besloten en de daadwerkelijke uitvoering daarvan onaanvaardbaar lang is geweest. Ter zitting is duidelijk geworden dat de oorzaak van de lange tijdsduur is gelegen in het feit dat de anesthesist zich had vergist in de locatie van het ziekenhuis waar hij moest zijn. In 2000 bestond het ziekenhuis in C uit twee locaties, locatie N en locatie G waarbij de specialismen ver- 9/12
deeld waren over beide locaties. Dat verweerder een half uur heeft klaargestaan met I, de kinderarts en het verpleegkundig team in afwachting van de anesthesist is een dramatische samenloop van omstandigheden. Het college heeft er oog voor dat het oponthoud als gevolg van de vertraagde komst van de anesthesist uitermate ongelukkig is verlopen. Dit kan echter in tuchtrechtelijke zin niet aan verweerder worden verweten. 5.9 Met betrekking tot de klacht ter zake van het medische dossier overweegt het college als volgt. Dat er verschillende tijdstippen in het dossier staan vermeld is verweerder niet te verwijten daar de vaststelling van een tijdstip door de betrokkenen enkele minuten kan verschillen. Dat het tijdstip van overlijden in het dossier verkeerd staat vermeld is wellicht ongelukkig maar niet van zodanig gewicht dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar moet worden geacht. 5.10 Het college is van oordeel dat het feliciteren van klagers direct na de bevalling geen goede beslissing is geweest. Het college acht het invoelbaar dat verweerder gelukwensen heeft uitgebracht omdat J levend is geboren. Het was beter geweest indien verweerder kort na de sectio de goede en kwade kansen had afgewogen alvorens een felicitatie uit te brengen. Het college acht dit echter niet dusdanig verwijtbaar dat deze klacht gegrond verklaard dient te worden. 5.11 Hoewel het college oog heeft voor de emotionele gevolgen voor klagers van de fatale afloop van de onderhavige zwangerschap benadrukt het college dat het overlijden van J achteraf gezien niet te voorkomen is geweest. Zoals in het voorgaande is beschreven is een placenta bipartita met vasa praevia een zeer zeldzaam verschijnsel. Dat verweerder de diagnose niet eerder heeft gesteld is daarom ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. 10/12
Zoals in het voorgaande is gesteld acht het college het verweerder wel te verwijten dat hij de ernst van de situatie niet goed heeft ingeschat ten tijde van de deceleraties van het CTG. Daarnaast was een zorgvuldigere begeleiding van klagers op zijn plaats geweest. Het college acht daarom de maatregel van waarschuwing passend. 6. DE BESLISSING Het college waarschuwt verweerder. Aldus gedaan in raadkamer door mr. D.M. Schuiling, voorzitter, mr. dr. J.C.J. Dute, lid-jurist, dr. A. Huisman, A.M. Rijken en H.A. van Dijk, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 29 juli 2010 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris. voorzitter 11/12
secretaris Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij nietontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen. 12/12