Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Offerte Wijziging verzekering - Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: M V Nationaliteit: Geboortedatum: Mobiel nummer: E-mailadres: Rechtsvorm: KVK Nummer: (Statutaire) naam: Handelsnamen: Functie aanvrager: Startdatum onderneming: Namen vennoten (indien VOF): Risicoadres Adres: Huisnummer: Toevoeging: Postcode: Plaats: Afwijkend correspondentieadres Adres: Huisnummer: Toevoeging: Postcode: Plaats: Ingangsdatum Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier bent u niet gehouden de verzekering af te sluiten maar bevestigd u dat de informatie op dit aanvraagformulier niet misleidend, incompleet of incorrect is. Als de verzekering wordt geaccepteerd door u en verzekeraars, zal dit aanvraagformulier gelden als de basis van de verzekeringsovereenkomst. 1
2. Verzekerde som, gevaarlijke stoffen en tanks 2.1 Welke verzekerde som wenst u te verzekeren? 500.000,- 750.000,- 1.000.000,- 1.250.000,- 2.2 Is er opslag van gevaarlijke stoffen in emballage van meer dan 1.000 liter of kilogram? 1.001 tot en met 5.000 ltr/kg 5.001 tot en met 10.000 ltr/kg 10.0001 of meer, te weten: ltr/kg 2.3 Is er opslag van stoffen in ondergrondse tanks? Ja, in dit geval zullen wij om aanvullende informatie vragen. 2.4.1 Is er opslag van stoffen in bovengrondse tanks?, ga door naar vraag 2.5 Soort stof inhoud m3 aantal tanks 2.4.2 Worden er vanuit bovengenoemde tanks motorrijtuigen afgetankt? Ja, de jaardoorzet (excl. LPG) hiervan is m3 2.5.1 Is er meer dan 200m2 asbesthoudend oppervlak van daken en wanden? 201 tot en met 1.200 m2 1.201 tot en met 5.000 m2 5.001 m2 of meer, te weten: m2 2
3. Jaarloon, werkzaamheden bij derden en verhuurd onroerend goed 3.1.1 Worden er door of in opdracht van verzekeringnemer werkzaamheden bij derden verricht? Ja, - Wat is het jaarloon dat uit deze werkzaamheden wordt behaald? - Worden er werkzaamheden bij derden verricht met gebruikmaking van open vuur? Ja - Worden er grondverzetwerkzaamheden verricht? Ja 3.2 Verhuurt u panden of een deel van uw eigen pand? Ja, wat zijn de adressen van deze panden?: Indien u meer panden wenst op te geven verzoeken wij u dit toe te voegen als bijlage 1. Adres: Huisnummer: Toevoeging: 2. Adres: Huisnummer: Toevoeging: 3. Adres: Huisnummer: Toevoeging: Wat is de totale herbouwwaarde van de verhuurde panden en/of verhuurde gedeelten van panden? 4. Bestemming 4.1 Kies uw sector: MKB Fabrikanten & Producenten Groothandel & Distributeurs Horeca Kantoren en praktijkruimten Overig 4.2 Omschrijf de activiteiten (bestemming) van uw onderneming: De juiste bestemming opgeven: Dit moet de bestemming zijn die het best past bij de dagelijkse activiteit van de onderneming. Deze bestemming zal worden opgenomen op het polisblad. Als de verkeerde bestemming wordt opgegeven kan het zijn dat de offerte wordt ingetrokken, dekking 4.3 Heeft u nevenactiviteiten wordt geweigerd of andere premies of voorwaarden worden Ja, namelijk: toegepast. 3
5. Bestaande verontreiniging 5.1 Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodem- of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? Ja; - Wanneer is de verontreiniging (vermoedelijk) ontstaan? - Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van de verontreiniging? - Welke stoffen zijn daarbij (vermoedelijk) betrokken? - In welke hoeveelheid? ltr/kg 5.2.1 Zijn er in het verleden bodemonderzoeken uitgevoerd? Ja; rapporten meesturen 5.2.2 Zijn er bodemonderzoeken uitgevoerd in het kader van de BSB-operatie? Ja; - Is er een eventuele saneringsurgentie vastgesteld? Ja, de sanering moet uiterlijk plaatsvinden op: 5.3 Zijn er peilbuizen op de locatie aanwezig? Ja, - Wordt hiermee het grondwater periodiek op verontreiniging onderzocht? Ja, dan graag de resultaten van de laatste 3 onderzoeken meesturen 6. Betaling Machtigt u APC Holland tot automatisch incasso van premie? Ja (u ontvangt een betalingsverzoek) Betaling per: Jaar Rekeningnummer: Ten name van: Adres: Factuur per e-mail: Ja, e-mailadres: Handtekening: 4
7. Ondertekening Persoonsgegevens Bij de aanvraag van deze verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Nationale-Nederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Mededelingsplicht: Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering en/of Dekking te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten Klachten die betrekking hebben op deze verzekering kunnen worden ingediend via internet op http://apcholland.nl/tussenpersonen_klachten of schriftelijk bij de Klachtendesk van de verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing. Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. - Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? - Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) de statutair directeur(en) / bestuurder(s) daarvan. - Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)? 5