Home no. 6 December 2016 Eerdere edities Verenso.nl Meten van de kwaliteit van de basiszorg Ruud Halfens, Suzanne Rijcken, Martin van Leen, Jos Schols r.halfens@maastrichtuniversity.nl De Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) is vernieuwd. De LPZ is het enige systeem in Nederland dat jaarlijks de kwaliteit van de basiszorg in kaart brengt en dit ook al sinds 1998 op dezelfde wijze doet (Van Nie-Visser et al., 2013; Halfens et al., 2013). Door niet met elke hype en waan van de dag mee te gaan, zijn unieke gegevens beschikbaar over het verloop van de kwaliteit van de basiszorg, juist omdat steeds op dezelfde wijze dezelfde indicatoren gemeten zijn. Toch was het tijd om te vernieuwen. In dit artikel wordt hiervan verslag gedaan. Inleiding De afgelopen maanden is in de media veel aandacht besteed aan de kwaliteit van zorg in verpleeghuizen. Ook hebben de zwarte lijsten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tot veel commotie en discussie geleid. Daarbij verschuift de aandacht voor de kwaliteit van zorg steeds meer naar de kwaliteit van leven. Toch is en blijft de kwaliteit van zorg de basis, die moet leiden tot een betere kwaliteit van leven. Voor bestuurders van verpleeghuizen en woonzorgcentra is het daarom van belang regelmatig inzicht te krijgen in de kwaliteit van de basiszorg. Tijdens bezoeken van de IGZ aan verpleeghuizen wordt op meerdere niveaus getoetst of organisaties bijhouden hoe het met de kwaliteit van zorg is gesteld. Jaarlijks dienen bestuurders van verpleeghuizen, woonzorgcentra en thuiszorgorganisaties aan te tonen dat de kwaliteit van zorg van verantwoord niveau is.
Het is alleen ingewikkeld om te bepalen wat een verantwoord niveau is, en daarom is het afzetten van eigen data tegen de data van gelijkwaardige zorgorganisaties zinvol. Voor specialisten ouderengeneeskunde zijn de resultaten van de LPZ-meting ook van groot belang. In de multidisciplinaire teams kunnen ze met de resultaten meer sturen richting gewenste en afgestemde acties. Om de kwaliteit van de basiszorg vast te stellen is de Landelijke Prevalentiemeting Zorgkwaliteit (LPZ) al langer beschikbaar voor zorginstellingen. Sinds 1998 zijn er met behulp van de LPZ-meting jaarlijks gegevens verzameld over verschillende zorgproblemen in diverse zorginstellingen, zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg. Van begin af aan is de kracht van de LPZ-meting geweest dat niet alleen gegevens op landelijk niveau werden gepresenteerd, maar juist ook eigen gegevens van de deelnemende instellingen zelf, die men vervolgens tegen de landelijke gegevens kon afzetten. Behalve de door de LPZ gedefinieerde vragen werden ook de indicatoren, die voor de IGZ noodzakelijk waren, gemeten en na toestemming van de bestuurders van de deelnemende organisaties automatisch verstuurd naar Zichtbare Zorg, die er een document van maakte dat op internet beschikbaar werd gesteld ter verantwoording van de kwaliteit van zorg. Samen met het tweejaarlijkse cliënttevredenheidsonderzoek was dit de basis voor het kwaliteitsmanagement van de organisaties. Zichtbare Zorg is in 2007 in opdracht van het ministerie van VWS gestart als programma binnen de IGZ. Doelstelling is het ondersteunen van veldpartijen bij het inzichtelijk en vergelijkbaar maken van de geleverde kwaliteit van zorg, door middel van indicatoren. Momenteel is Zichtbare Zorg onderdeel van het Kwaliteitsinstituut. Juist de combinatie van landelijke gegevens en de terugrapportage van de eigen gegevens, heeft ook de interesse in andere landen gewekt. Op dit moment wordt de LPZmeting behalve in Nederland ook in Oostenrijk (verpleeghuizen en ziekenhuizen), Zwitserland (alle ziekenhuizen zijn verplicht mee te doen), Engeland (verpleeghuizen) en sinds dit jaar Turkije (geriatrische afdelingen van ziekenhuizen) uitgevoerd. Hierdoor wordt het ook mogelijk om data van verschillende zorgsystemen te vergelijken. In de loop der jaren is de LPZ uitgegroeid tot een zeer uitgebreide meting, met een nog uitgebreidere terugrapportage aan de deelnemers. Voor de meting moesten uitgebreide papieren vragenlijsten worden ingevuld, waarbij gegevens uit verschillende interne
registraties verwerkt moesten worden. Versimpeling tot de meest essentiële data was daarom gewenst. Tevens bestond de terugrapportage uit een enorme hoeveelheid aan bevindingen, die door de deelnemende organisaties zelf verwerkt en geïnterpreteerd moesten worden, wat toch vaak moeizaam verliep en tijdrovend was. LPZ 2.0 Was de oorspronkelijke LPZ vooral gebaseerd op een onderzoekersperspectief, LPZ 2.0 is veel meer gebaseerd op de behoeften van de deelnemers, zoals geuit tijdens diverse invitational conferences met bestuurders en medewerkers van zorginstellingen (vooral verpleeghuizen). In deze bijeenkomsten, waaraan ook specialisten ouderengeneeskunde deelnamen, bleek duidelijk dat zij geïnteresseerd zijn in informatie over de kwaliteit van hun basiszorg, maar dat deze dan wel op een eenvoudige en overzichtelijke wijze gepresenteerd moet worden. De vraag welke zorgproblemen gemeten moeten worden, lieten de bestuurders over aan hun medewerkers. Vandaar dat vervolgens aan alle zorginstellingen met behulp van een vragenlijst gevraagd is over welke zorgproblemen men informatie wilde hebben. Dit is niet alleen in Nederland, maar ook in Oostenrijk en Zwitserland gedaan, omdat men daar exact dezelfde vragenlijst gebruikt. Op basis van de reacties van de instellingen is besloten de volgende zorgproblemen te blijven meten: decubitus, ondervoeding, incontinentie, vallen en vrijheidsbeperkende maatregelen. De zorgproblemen smetten en chronische wonden werden minder relevant gevonden voor het beoordelen van de kwaliteit van zorg en zijn daarom verwijderd. Wel was er een duidelijke behoefte aan informatie over het zorgprobleem pijn en daarom is deze toegevoegd aan de vragenlijst. Door experts op het gebied van de betreffende zorgproblemen zijn vervolgens vragen ontwikkeld, waarbij voor elk zorgprobleem relevante vragen zijn opgenomen over zowel het voorkomen (prevalentie), de preventie en eventuele behandeling als ook enkele structurele kenmerken van de zorgverlening, zoals het wel of niet aanwezig zijn van een richtlijn. Hoewel de uiteindelijke nieuwe vragenlijst een vergelijkbaar aantal zorgproblemen meet als de oorspronkelijke LPZ, is de vragenlijst aanzienlijk ingekort en vereist de meting veel minder tijd. Alle vragen die niet direct van belang zijn om inzicht
te krijgen in de prevalentie, preventie en behandeling zijn weggelaten, zoals hoeveel urine de patiënt verliest en waar een val heeft plaatsgevonden. Om te voorkomen dat de nieuwe gegevens niet meer vergelijkbaar zijn met de gegevens van voorgaande jaren (wat juist de kracht is van de LPZ) zijn alle essentiële vragen (zoals over de prevalentie) identiek aan de vorige vragenlijst. Webbased Ter ondersteuning van de aanlevering en beoordeling van de gemeten resultaten zijn een geheel nieuwe website en nieuw webbased invoerprogramma ontwikkeld. De vragenlijst kan eenvoudig ingevuld worden op een laptop, tablet en zelfs op een smartphone. Een belangrijk voordeel van een webbased invoerprogramma is dat diverse ingebouwde controles er voor kunnen zorgen dat tegenstrijdigheden en onwaarschijnlijke antwoorden voorkomen kunnen worden. Tot slot de wellicht meest belangrijke en rigoureuze verandering: de terugrapportage. De LPZ stond altijd bekend als een meting waarbij men vrij snel feedback kreeg. Dat blijft zo en is zelfs verbeterd. Belangrijker is dat nu geen onoverzichtelijke stortvloed aan tabellen meer gepresenteerd wordt, maar dat er een dashboard ontwikkeld is dat direct inzicht geeft in de resultaten.
In een overzicht dashboard worden de belangrijkste indicatoren op organisatieniveau weergegeven (zie figuur 1). Deze is bedoeld voor bestuurders om snel inzicht te krijgen in de stand van zaken van de basiszorg in hun instelling(en), mede in vergelijking tot de landelijke gegevens. In de detail dashboards staan de gegevens per zorgprobleem weergegeven (zie het voorbeeld in figuur 2). Deze zijn vooral bedoeld voor de kwaliteitsmedewerkers en locatie- en/of afdelingsmanagers/medewerkers, en geven de resultaten weer van de prevalentie, preventie, behandeling en structuurindicatoren op elk niveau binnen de organisatie.
Zoals uit beide figuren blijkt, worden niet alleen de gegevens van de eigen locatie en instelling weergegeven, maar ook de landelijke gegevens. In de detail dashboards kunnen zelfs de gegevens van afzonderlijke afdelingen (en afdelingssoorten) worden weergegeven. In een recente pilot is de nieuwe LPZ 2.0 getest in tien Nederlandse verpleeghuizen, zeven Zwitserse ziekenhuizen en twee verpleeghuizen en één ziekenhuis in Oostenrijk. Op enkele kleine suggesties voor verbeteringen na, bleek uit een enquête dat men overwegend positief was. Men was tevreden over zowel het invoerprogramma als het dashboard en beide werden beoordeeld als gebruiksvriendelijk en eenvoudig te begrijpen. Coördinatoren die al eerder aan de LPZ hadden deelgenomen, noemden bovendien als belangrijk voordeel de tijdwinst ten aanzien van het oude LPZ-systeem. Discussie en samenvatting Bij de LPZ-meting zijn ook enkele vraagtekens te plaatsen. Een belangrijke vraag is hoe betrouwbaar de gegevens zijn aangezien de instellingen zelf de metingen verrichten, en er daarom geen controle is op de juistheid van de gegevens. LPZ-gegevens van individuele instellingen worden echter nooit gepubliceerd. LPZ-gegevens zijn gegevens voor de instelling zelf.
Men moet de meting zelf verrichten en ook nog een bijdrage betalen. Dus het is in het belang van de instelling zelf om betrouwbare gegevens aan te leveren. De laatste jaren is de roep om minder registratiesystemen steeds luider geworden. De aandacht moet weer bij het primaire proces liggen. Toch is het belangrijk om ook het primaire proces en de kwaliteit daarvan te monitoren. Door eenmaal of tweemaal per jaar een blauwdruk te maken van de status quo, krijgt men een meer dan voldoende beeld over de kwaliteit van de basiszorg. Met de LPZ 2.0 vereist dat niet erg veel werk, juist omdat men steeds meer gegevens zal kunnen inladen vanuit het elektronisch patiëntendossier. Een andere opmerking die we vaak horen is dat men zich nu wel alleen kan baseren op de continu beschikbare gegevens uit het EPD/ECD en de LPZ-meting wellicht niet meer nodig heeft. Toch heeft dit beperkingen. Voldoende bekend is dat de schriftelijke patiëntendocumentatie vaak niet betrouwbaar en slecht is bijgehouden ( onder andere Gunningberg and Ehrenberg, 2004). Er is geen reden om aan te nemen dat dit bij gebruik van een EPD/ECD ineens anders is. Vandaar dat bij de LPZ 2.0 meting niet alleen gegevens uit het EPD/ECD gebruikt worden, maar men ook bij de patiënt zelf moet kijken. Bovendien, en dat is een heel belangrijk punt, met de uitslag van de LPZ- meting kan men zich direct met landelijke cijfers vergelijken. LPZ 2.0 kan altijd beter. Vragen kunnen in de praktijk toch niet zo helder zijn als verwacht, het invoerprogramma kan mogelijk verbeterd worden et cetera. Na elke meting wordt door de instelling een schriftelijk evaluatieformulier ingevuld. De resultaten daarvan worden elk jaar besproken tijdens een International Research Meeting (met alle deelnemende landen), en indien nodig worden aanpassingen gemaakt aan de vragenlijst, handleiding, invoerprogramma of dashboard. Samenvattend kunnen we zeggen dat de LPZ een waardevol instrument is voor zorginstellingen om de kwaliteit van de basiszorg in kaart te brengen en te vergelijken met de landelijke gegevens. Met de vernieuwde LPZ 2.0 is een up-to-date instrument beschikbaar gekomen, dat eenvoudiger, gebruiksvriendelijker en doeltreffender is dan de vorige versie.
Het is wenselijk dat zoveel mogelijk zorginstellingen aan deze meting meedoen. Niet alleen om nog betrouwbaardere landelijke gegevens te krijgen, maar juist om de kwaliteit van de basiszorg in de eigen instelling te blijven monitoren en te vergelijken met de landelijke gegevens. Jaarlijks worden de gegenereerde uitslagen gepubliceerd (Halfens et al, 2015) zodat instellingen kunnen leren uit de positieve en negatieve resultaten van de metingen. Tot slot LPZ 2.0 geeft inzicht in de kwaliteit van de basiszorg. Het is aan de instelling om vervolgens acties te ondernemen om die kwaliteit te verbeteren. Specialisten ouderengeneeskunde kunnen daarbij een belangrijke sturende rol spelen. Meer informatie, waaronder een korte video over de werking van de LPZ 2.0, kunt u vinden op www.lpz-um.eu Auteur(s) Ruud J.G. Halfens, Department of Health Services Research, School for Public Health Primary Care (CAPHRI), Maastricht University Suzanne Rijcken, Department of Health Services Research, School for Public Health Primary Care (CAPHRI), Maastricht University Martin W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde Prof. dr. Jos M.G.A. Schols, Department of Health Services Research, School for Public Health Primary Care (CAPHRI), Maastricht University Literatuur Gunningberg L. and A. Ehrenberg (2004). Accuracy and Quality in the Nursing Documentation of Pressure Ulcers: A Comparison of Record Content and Patient Examination. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing; 31 (6): 328-335. Halfens, R.J., E. Meesterberends, N.C. van Nie-Visser, C. Lohrmann, S. Schönherr, J.M. Meijers, S. Hahn, C. Vangelooven and J.M. Schols (2013). International prevalence measurement of care problems: results. Journal of Advanced Nursing; 69(9): e5-e17. Halfens, R.J.G., E. Meesterberends, J.C.L. Neyens, A.A.L.M. Rondas, S. Rijcken, S. Wolters and J.M.G.A. Schols (2015). Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen: rapportage resultaten 2015. Maastricht: Universiteit Maastricht; CAPHRI. Van Nie-Visser, N.C., J.M. Schols, E. Meesterberends, C. Lohrmann, J.M. Meijers and R.J. Halfens (2013). An international prevalence measurement of care problems: study protocol. Journal of Advanced Nursing; 69(9): e18-29.