Aanvraagformulier aansprakelijkheids- en rechtsbijstandverzekering Verzekeraar : Nationale Nederlanden Tussenpersoon : DBA advies (350574) Contractnummer : 90059666 Contractsduur : 1 jaar (daarna dagelijks opzegbaar met een maand opzegtermijn) Algemene gegevens aanvrager Naam en voorletter(s) :... man vrouw Geboortedatum aanvrager : Naam bedrijf : Meerdere eigenaren, maten e.d.? : ja, aantal:... Namen en voorletters overige eigenaren, firmanten, maten, etc. 1.... Geboortedatum... 2.... Geboortedatum... 3.... Geboortedatum... Vestigingsadres(sen) van uw bedrijfsgebouwen/kantoren/praktijken 1.... Postcode... Plaats... 2.... Postcode... Plaats... 3.... Postcode... Plaats... Postadres : Postcode en plaats : Telefoonnummer : E-mailadres : Internetsite : Inschrijvingsnummer KvK :... Oprichtingsdatum:... Rechtsvorm : eenmanszaak vof maatschap BV anders, nl.... Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? ja, namen van de BV s incl. holding: Op welke basis verricht u werkzaamheden? : eigen praktijk maatschap anders, nl.... Hoedanigheid : psycholoog psychosociaal therapeut agoog Overige disciplines/activiteiten : Nevenactiviteiten van de praktijk : (bijvoorbeeld verhuur van panden) Afgeronde beroepsopleiding(en) : Waar bent u werkzaam? : eigen praktijk privé kliniek anders, nl.... Werkzaamheden buiten NL? : ja, nl.... Werknemers in loondienst? : ja Zo ja, wat is het aantal : assistenten:... administratieve assistenten:... Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke krachten werkzaam : ja, aantal:... Ingeschreven in het BIG-register? : ja Contract net een zorgverzekeraar : ja Jaaromzet (excl. BTW) :...
Gewenste verzekeringen Keuzemogelijkheid 1 : per jaar Keuzemogelijkheid 2 : Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen Medeverzekering rechtsbijstand eigen bedrijfsmotorrijtuigen : ja, gegevens motorrijtuigen: auto 1 auto 2 Merk en type :... Kenteken :... Lease : ja ja Kenteken op naam van : bedrijf privé bedrijf privé Gebruik : bedrijf privé bedrijf privé : per maand * per kwartaal per halfjaar per jaar * Maandbetaling alleen mogelijk bij betaling middels automatische incasso. Keuzemogelijkheid 3 : Rechtsbijstandverzekering voor Bedrijven en Beroepen : (Gezins)rechtsbijstandverzekering voor Particulieren Medeverzekering rechtsbijstand eigen bedrijfsmotorrijtuigen : ja, gegevens motorrijtuigen: auto 1 auto 2 Merk en type :... Kenteken :... Lease : ja ja Kenteken op naam van : bedrijf privé bedrijf privé Gebruik : bedrijf privé bedrijf privé Gezinsrechtsbijstandverzekering ten behoeve van : aanvrager, NAW en geboortedatum: : overige maten/vennoten/firmanten, NAW en geboortedatum: persoon 1 persoon 2......... : per maand * per kwartaal per halfjaar per jaar * Maandbetaling alleen mogelijk bij betaling middels automatische incasso.
Slotvragen 1. Inloopdekking aansprakelijkheidsverzekering Het kan natuurlijk gebeuren dat activiteiten of werkzaamheden die u vóór de ingangsdatum van deze verzekering heeft verricht, na de ingangsdatum van deze verzekering tot een schade leiden. Dit inloopof voorrisico kunt u eventueel aanvullend meeverzekeren. De premie voor een inlooprisico van 1 jaar bedraagt eenmalig 20,- ( 24,20 inclusief 21% assurantiebelasting). Inlooprisico meeverzekeren voor een periode van 1 jaar? ja 2. Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval graag ook uw rekeningnummer opgeven. Rekeningnummer :.. Ten name van :.. Indien u het niet eens bent met de afschrijving hebt u 56 kalenderdagen de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken. 3. Eerdere verzekeringen Zijn de aangevraagde verzekeringen momenteel elders ondergebracht? Zo ja, graag opgave van: ja Maatschappij Polisnummer Verzekerd bedrag Afloopdatum Reden opzegging.............................. 4. Voorgeschiedenis De volgende vragen gaan over uw voorgeschiedenis, die van uw bedrijf of die van eventuele andere (rechts)personen die betrokken zijn bij de verzekering. Het gaat hierbij over de afgelopen acht jaar. Vraagt u de verzekering aan voor een rechtspersoon, zoals een bv? Beantwoord de vragen dan ook voor de statutair directeur(en), de bestuurder(s) en/of de aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)? ja, graag hieronder toelichten (schadejaar, maatschappij, schadebedrag, omschrijving voorval, schade betaald of afgewezen). Is er, in geval van aanvraag rechtsbijstandsverzekering, sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Is er, in geval van aanvraag rechtsbijstandverzekering, betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (bijvoorbeeld met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstandverzekering een beroep zou kunnen worden gedaan?
Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Is er sprake geweest van aanraking met politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Ondertekening Privacy Wij gebruiken uw gegevens voor overeenkomsten, statistische analyse, marketingactiviteiten, ter voorkoming van fraude en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij gebruiken de gegevens van uw werknemers alleen voor de vaststelling van het recht op uitkering, het regelen van ondersteuning bij re-integratie, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Om een verantwoord acceptatie- en schaderegeling beleid te voeren, kunnen wij bovendien uw persoonsgegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist. Deze stichting bewaart verzekeringsgegevens voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten. Wij kunnen daar ook een gemelde schade in het systeem laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyrecht van de Stichting CIS. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. U bent eindverantwoordelijk U bent als aanvrager van deze verzekering verplicht om alle vragen op dit formulier eerlijk en volledig te beantwoorden. Niet alleen voor uzelf, maar ook voor andere betrokken (rechts)personen. U beantwoordt de vragen dus op basis van wat u zelf weet en wat andere betrokken (rechts)personen weten. U bent hier eindverantwoordelijk voor, ook als een ander de vragen namens u invult. Antwoord onjuist of onvolledig? Op basis van uw antwoorden maken wij een inschatting van het te verzekeren risico. Als na het sluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, dan kan dit gevolgen hebben. Wij kunnen bijvoorbeeld uw recht op een uitkering intrekken of minder uitkeren. Heeft u de vragen met opzet onjuist of onvolledig beantwoord om ons te misleiden? Bijvoorbeeld omdat u verwachtte dat wij de verzekering anders niet zouden afsluiten? Dan hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Klachtenregeling Als u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekering, dan kunt u die sturen naar de Nationale- Nederlanden Klachtendesk, postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Of kijk op www.nn.nl. Nederlands recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd in Den Haag, geldt het Nederlands recht.
Opschortende voorwaarde Het kan verboden zijn dat wij een verzekeringsovereenkomst met u sluiten. Er bestaan nationale en internationale (sanctie)regels waaruit dit volgt. De overeenkomst komt niet tot stand als u of een andere belanghebbende voorkomt op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf. Daarom is een opschortende voorwaarde van kracht. De toetsing voeren wij zo snel mogelijk uit. Als u of een andere belanghebbende niet voorkomt op een sanctielijst, dan is de overeenkomst geldig vanaf de op de polis vermelde ingangsdatum. En als een persoon wel voorkomt op een sanctielijst? Dan informeren wij de aanvrager daarover schriftelijk. Wij doen dit in ieder geval binnen 10 dagen nadat wij de polis hebben verzonden. De opschortende voorwaarde luidt: De overeenkomst komt alleen tot stand als uit toetsing niet blijkt dat het verboden is om op grond van sanctiewet- of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van: verzekeringnemer; verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts)personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de overeenkomst; vertegenwoordigers en gemachtigden van het bedrijf van verzekeringnemer; uiteindelijk financieel belanghebbenden bij het bedrijf van verzekeringnemer.. Uw handtekening Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik dat ik de vragen op dit formulier eerlijk en volledig heb beantwoord. Plaats: Datum: Handtekening(en) van de aanvrager(s):.........