domised studies. On balance, this guideline provides clear and useful advice for the treatment of abnormal vaginal blood loss. literatuur 1 Meijer LJ, Zwart S, Wemekamp H, Boukes FS, Burgers JS. NHGstandaard Vaginaal bloedverlies (eerste herziening). Huisarts Wet 2001;44:260-6. 2 Dijkhuizen FP, Vries LD de, Mol BW, Brölmann HAM, Peters HM, Moret E, et al. Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonography for the detection of intracavitary abnormalities in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:372-6. 3 Coulter A, Kelland J, Peto V, Rees MC. Treating menorrhagia in primary care. An overview of drug trials and a survey of prescribing practice. Int J Technol Assess Health Care 1995;11:456-71. 4 Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software; 2002. 5 Lethaby A, Irvine G, Camaron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software; 2002. 6 Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software; 2002. 7 Fraser IS, McCarron G. Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;31:66-70. 8 Brölmann HAM, Vervest HA, Heineman MJ. Declining trend in major gynaecological surgery in The Netherlands during 1991-1998. Is there an impact on surgical skills and innovative ability? Br J Obstet Gynaecol 2001;108:743-8. 9 Bongers MY, Mol BW, Dijkhuizen FP, Brölmann HAM. Is balloon ablation as effective as endometrial electroresection in the treatment of menorrhagia? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000;10: 85-92. Aanvaard op 26 maart 2002 Voor de praktijk Samenvatting van de standaard Vaginaal bloedverlies (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap f.s.boukes, l.j.meijer, s.flikweert en w.j.j.assendelft De belangrijkste aanpassingen in de herziene versie van de standaard Vaginaal bloedverlies van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) betreffen het levonorgestrel afgevende intra-uterine device (IUD), en transvaginale echoscopie bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. In dit artikel geven wij de hoofdpunten uit de standaard beknopt weer (figuur 1 en 2). Voor de volledige tekst en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen we naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap (http://nhg.artsennet.nl/standaarden/m28/ start.htm). 1 soorten vaginaal bloedverlies In de standaard wordt een aantal categorieën van vaginaal bloedverlies onderscheiden: Overvloedig bloedverlies (cyclisch bloedverlies, overvloedig wat betreft hoeveelheid of duur in vergelijking met wat de vrouw gewend is). Vaak is hier geen duidelijke oorzaak voor aan te wijzen, maar de meest voorkomende mogelijke oorzaken zijn: myomen, een IUD, een endometriumpoliep, endometriose en geneesmiddelen (met name corticosteroïden en anticoagulantia). Onregelmatig bloedverlies (niet-cyclisch bloedverlies, zonder herkenbare menstruaties). Ook hierbij wordt vaak geen afwijking gevonden en het komt het meest voor in het kader van anovulatoire cycli, in de eerste jaren na de Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.F.S.Boukes, mw.l.j.meijer en S.Flikweert, huisartsen; dr.w.j.j. Assendelft, huisarts-epidemioloog. Correspondentieadres: mw.f.s.boukes (f.boukes@nhg-nl.org). Zie ook de artikelen op bl. 2176 en 2177. samenvatting In de herziene standaard Vaginaal bloedverlies van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt onderscheid gemaakt tussen respectievelijk (cyclisch) overvloedig, onregelmatig, tussentijds en postmenopauzaal bloedverlies. Bij diagnostisch onderzoek naar mogelijke oorzaken wordt nogal eens geen oorzaak gevonden en men veronderstelt dan dat er een hormonale ontregeling is, bijvoorbeeld kort na de menarche of premenopauzaal. Andere oorzaken kunnen zijn: myomen, een intra-uterine device (IUD), medicatie of een endometriumcarcinoom. Ook moeten afwijkingen aan perineum, vulva en vagina, pelvic inflammatory disease, Chlamydia-infectie en cervixcarcinoom uitgesloten worden, alsmede een dreigende miskraam of een extra-uteriene graviditeit. Het beleid in deze standaard betreft uitsluitend de behandeling van aandoeningen waarbij het vaginale bloedverlies plaatsvindt vanuit het endometrium. Bloedverlies door hormonale ontregeling is veelal onschuldig en van voorbijgaande aard, maar symptomatische medicatie met progestagenen of een sub-50-pil is desgewenst mogelijk. Bij overvloedig bloedverlies zijn NSAID s op de eerste 3 dagen van de cyclus de tweede keus; eventueel kan tranexaminezuur of een levonorgestrel afgevend IUD worden toegepast. Bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies is het beleid eerst gericht op het uitsluiten van een endometriumcarcinoom, met behulp van een cervixuitstrijkje en transvaginale echoscopie. Bij een endometriumdikte van 4 mm of minder kunnen zij in eerste instantie gerustgesteld worden. Bij persisterend of recidiverend vaginaal bloedverlies worden zij alsnog verwezen naar de gynaecoloog. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46) 2179
figuur 1. Samenvatting van de standaard Vaginaal bloedverlies van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 2180 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46)
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Vaginaal bloedverlies van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46) 2181
menarche en de laatste jaren voor de menopauze. Andere mogelijke oorzaken zijn: een dreigende miskraam en zeldzamer een extra-uteriene graviditeit, geneesmiddelengebruik of een endometriumcarcinoom. Tussentijds bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus. Ook hierbij is er meestal geen onderliggende afwijking. Dit type bloedverlies komt nogal eens voor bij het gebruik van orale anticonceptiva. Tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus. Dit komt ook meestal door het gebruik van orale anticonceptiva, maar het kan ook veroorzaakt worden door een endometriumpoliep, pelvic inflammatory disease (PID) of een aandoening van cervix of vagina, waarvoor contactbloedingen een aanwijzing vormen. Postmenopauzaal bloedverlies. Bij minstens de helft van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt bij nadere diagnostiek geen oorzaak gevonden. In 10% van de gevallen echter wordt vaginaal bloedverlies in de postmenopauze veroorzaakt door een endometriumcarcinoom. diagnostiek Bij de anamnese wordt allereerst vastgesteld of de vrouw al dan niet in de postmenopauze is. Vervolgens wordt nauwkeurig nagevraagd wat de klacht over het vaginale bloedverlies inhoudt. Tevens is er aandacht voor begeleidende symptomen zoals pijn, voor de mogelijkheid van een seksueel overdraagbare aandoening, voor het eventueel bestaan van een zwangerschap en voor het mogelijke gebruik van anticonceptiva of geneesmiddelen als corticosteroïden en anticoagulantia. Bij postmenopauzale vrouwen is de anamnese beperkt tot begin, duur en beloop van het bloedverlies, het optreden van contactbloedingen en het gebruik van medicijnen, waaronder ook oestrogeensuppletie in combinatie met progestagenen. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie van vulva en perineum en vervolgens uit een speculumonderzoek en vaginaal toucher. Jonge vrouwen in de eerste 5 jaren na de menarche en vrouwen die hormonale anticonceptie toepassen, hoeven niet onderzocht te worden, behalve als zij contactbloedingen hebben of als een seksueel overdraagbare aandoening anamnestisch niet kan worden uitgesloten. Vervolgens wordt zo nodig aanvullend onderzoek verricht. Bij een onduidelijke anamnese kan het bijhouden van een menstruatiekalender inzicht verschaffen in de aard en het patroon van het bloedverlies. Bij overvloedig cyclisch bloedverlies dat langer dan 3 maanden aanhoudt, dient onderzoek naar ijzergebrekanemie plaats te vinden. Bij vermoeden van PID zijn het meten van de temperatuur en het bepalen van de BSE aangewezen. Bij vermoeden van een extra-uteriene graviditeit moet er een zwangerschapstest worden gedaan. De huisarts maakt een cervixuitstrijkje bij contactbloedingen of bij tussentijds bloedverlies zonder duidelijke oorzaak. Bij de mogelijkheid van een seksueel overdraagbare aandoening wordt een Chlamydia-test gedaan. Een echogram kan nuttig zijn bij twijfelachtige bevindingen bij het vaginaal toucher. Bij postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies vindt altijd aanvullend onderzoek plaats, uiteraard behalve als het om regelmatige onttrekkingsbloedingen gaat bij het gebruik van hormonen wegens overgangsklachten. Het onderzoek bestaat uit een cervixuitstrijkje en een transvaginale echoscopie ter beoordeling van de dikte van het endometrium. Bij een endometriumdikte 4 mm en een niet afwijkende uitslag van het cervixuitstrijkje is het bestaan van een maligniteit met voldoende waarschijnlijkheid uitgesloten. Het beleid bij postmenopauzale vrouwen is vastgelegd in een Landelijke transmurale afspraak met de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. 2 De belangrijkste afspraken die hierin zijn vastgelegd betreffen de transvaginale echoscopie en het maken van een cervixuitstrijkje. beleid Het beleid in de standaard spitst zich toe op vaginaal bloedverlies vanuit het endometrium. Andere verklaringen voor vaginaal bloedverlies komen reeds in andere standaarden aan de orde, zoals die over PID, fluor vaginalis, cervixuitstrijken en miskraam (http://nhg.artsen net.nl). Vaak wordt er geen oorzaak van het bloedverlies gevonden; de huisarts legt dan uit dat de klacht vermoedelijk het gevolg is van hormonale ontregeling, een onschuldig verschijnsel. Vaak gaat het bloedverlies vanzelf over, maar symptomatische medicamenteuze behandeling is mogelijk. Hierbij gelden de volgende richtlijnen: Bij overvloedig bloedverlies dat men snel wil stoppen, geeft de huisarts gedurende 10 dagen medroxyprogesteron 10 mg 1 dd, lynestrenol 10 mg 1 dd of norethisteron 5 mg 3 dd. Is het bloeden langer dan een week geleden begonnen, dan kan een sub-50-pil voorgeschreven worden, die gedurende 5 dagen in een dosering van 4 maal daags 1 tablet moet worden gebruikt. De vrouw wordt gewaarschuwd voor een heftige onttrekkingsbloeding na de kuur. Het valt te overwegen om 3 maanden met een sub-50-pil na te behandelen. Bij overvloedig bloedverlies dat minder heftig is, is de 1e keus een sub-50-pil gedurende 3-6 cycli, de 2e keus een NSAID op de 1e-3e dag van de menstruatie. De 3e keus is tranexaminezuur of een levonorgestrel afgevend IUD. Bij de aanwezigheid van myomen kan voor een sub-50-pil of voor het gebruik van progestagenen op de 15e-25e cyclusdag worden gekozen. Tranexaminezuur is dan 2e keus. Bij een koperhoudend IUD dat overvloedig bloedverlies veroorzaakt, zijn er 3 opties: het IUD combineren met een NSAID, het IUD verwijderen, of het vervangen door een levonorgestrel afgevend IUD. Bij de behandeling van onregelmatig en tussentijds bloedverlies zonder onderliggende oorzaak is een sub- 50-pil eerste keus. controles Bij vrouwen in de vruchtbare levensfase zijn controles in de regel niet nodig. Bij toenemende klachten kan opnieuw de mogelijkheid van medicatie besproken worden. Als de klachten na 3 maanden niet over zijn, kan herhaling van diagnostiek nodig zijn. 2182 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46)
Bij vrouwen met bloedverlies in de postmenopauze bij wie tijdens een transvaginale echoscopie een slijmvliesdikte van 4 mm of minder wordt gevonden, voert de huisarts een afwachtend beleid; hij of zij instrueert de vrouw terug te komen als het bloedverlies niet ophoudt of als het opnieuw optreedt. verwijzing Verwijzing naar een gynaecoloog is aangewezen in de volgende gevallen: bij aanhoudende klachten van vaginaal bloedverlies, die onvoldoende verminderen door de genoemde therapie; indien bij een vrouw met vaginaal bloedverlies in de postmenopauze bij transvaginale echoscopie een endometriumdikte van meer dan 4 mm is gevonden; bij persisterend of recidiverend vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Ook als bij transvaginale echoscopie een endometriumdikte 4 mm is gevonden, dient de vrouw verwezen te worden als de klachten niet overgaan of als die terugkomen. In dat geval is het doel van de verwijzing dat goedaardige aandoeningen worden opgespoord en behandeld; bij onregelmatig bloedverlies tijdens hormonale substitutietherapie in de postmenopauze. In deze situatie geeft transvaginale echoscopie geen uitsluitsel en is altijd histologisch onderzoek van het endometrium nodig; bij aanwijzingen voor een stollingsafwijking. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Summary of the Dutch College of General Practitioners practice guideline Vaginal bleeding (first revised version) In the first revised version of the Dutch College of General Practitioners practice guideline Vaginal bleeding a distinction is made between excessive (cyclical), irregular, breakthrough and postmenopausal bleeding. The diagnostic guidelines are aimed at identifying possible causes. However, in a considerable number of patients no underlying cause is found and the bleeding is assumed to be caused by hormonal fluctuations, for instance shortly after the menarche or premenopausal. Other causes can be: myomas, an intra-uterine device (IUD), medication, or endometrial carcinoma. Furthermore, lesions of the perineum, vulva or vagina, a pelvic inflammatory disease, Chlamydia infection, cervical carcinoma, imminent abortion or ectopic pregnancy also have to be excluded. In this practice guideline, the management guidelines are limited to the treatment of bleeding from the endometrium. In most cases bleeding caused by hormonal fluctuations is self-limiting. However, symptomatic treatment with progestogens or sub-50 oral contraceptives is possible. NSAIDs taken during the first three days of menstruation are the secondchoice treatment in women with excessive bleeding. Tranexamic acid or a levonorgestrel-releasing IUD are other possibilities. Postmenopausal women with vaginal bleeding, first of all have to be examined by means of a cervical smear and transvaginal ultrasonography, to exclude an endometrial carcinoma. They can initially be reassured if the ultrasonography reveals an endometrial thickness of 4 mm or less. In the case of persistent or recurrent vaginal bleeding, they should still be referred to a gynaecologist. literatuur 1 Meijer LJ, Zwart S, Wemekamp H, Boukes FS, Burgers JS. NHGstandaard Vaginaal bloedverlies (eerste herziening). Huisarts Wet 2001;44:260-6. 2 Flikweert S, Emanuel MH, Boukes FS, Hemrika DJ, Brölmann HAM, Groeneveld FPMJ, et al. Landelijke transmurale afspraak Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Huisarts Wet 2002;45: 129-32. Aanvaard op 3 september 2002 Voor de praktijk Hoe te handelen bij een patiënt met aanwijzingen voor een besmettelijke virale hemorragische koorts l.g.visser, e.f.schippers, c.m.swaan en p.j.van den broek Koorts is voor patiënten een belangrijke klacht en één van de voornaamste redenen om na terugkomst van een tropische reis medische hulp in te roepen. Een aantal infectieziekten uit de tropen die met koorts gepaard gaan, zoals malaria tropica, kunnen in korte tijd noodlottig verlopen indien ze niet prompt worden herkend en tijdig op de juiste wijze behandeld. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Infectieziekten, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. L.G.Visser, internist; E.F.Schippers en prof.dr.p.j.van den Broek, internisten-infectiologen; C.M.Swaan. Correspondentieadres: prof.dr.p.j.van den Broek (p.j.van_den_broek@ lumc.nl). Zie ook het artikel op bl. 2201. Samenvatting: zie volgende bladzijde. Koorts kan ook de eerste en enige uiting zijn van virale hemorragische koorts bij een patiënt die terugkeert uit een gebied waar deze ziekte voorkomt. Kager gaf eerder een overzicht van virale hemorragische koortsziekten. 1 Vroeg in de ziekte treden bij dergelijke infecties aspecifieke klachten op zoals koorts, algehele malaise, gewrichts- en spierpijn, hoofd- en keelpijn, braken, Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46) 2183